A fenyegető terhességmegszakítás megelőzése és kezelése

A terhességmegszakítás veszélyének mértékét a következők alapján lehet megítélni:

• a nők szubjektív panaszai;
• kolpocitológiai hormonális változások;
• a myometrium összehúzódási aktivitásának változásai, amelyeket tapintással és külső hiszterográfiával rögzítenek;
• külső és belső vizsgálatból származó adatok;
• a méhnyak állapotának változásai;
• véres váladékozás;
• társadalmi-gazdasági tényezők;
• laboratóriumi módszerek (a kollagenáz szintjének meghatározása terhes nő vérszérumában: a granulocita elasztáz meghatározása a cervikovaginális váladékban, valamint az onkofetális fibronektin.

A megszakítás veszélyét a következő jelek alapján kell diagnosztizálni:

• alsó hasi és derékfájdalom, húzó, sajgó vagy görcsös jellegű, feltéve, hogy az összehúzódások 10-15 percnél ritkábban fordulnak elő és kevesebb, mint 20 másodpercig tartanak;
• fokozott ingerlékenység és a méh tónusa;
• véres és serózus váladék a nemi szervekből;
• a méhnyak változásai (rövidülés és lágyulás, a méhnyakcsatorna átjárhatósága a vizsgáló ujj számára);
• a magzat bemutató részének alacsony helyzete a kis medence bejáratához képest.

A szülés megkezdését az alhasi görcsös fájdalmak jelzik, feltéve, hogy az összehúzódások 10 percnél gyakrabban jelentkeznek és 30 másodpercnél tovább tartanak. A méhnyak meredeken rövidült vagy kisimulódott, a méhnyaknyílás 1 cm vagy nagyobb. A méhnyak alsó része vagy a kis medence bejáratához nyomódik, és gyakran véres váladék ürül a nemi szervekből.

A terhességmegszakítás veszélyének mértékének mennyiségi meghatározásához ajánlott a módosított Tsan-Troschinsky index használata.

A várandós nőket orvosuknak tájékoztatnia kell a fenyegető vetélés korai jeleiről: a méhösszehúzódások jelenléte az öntapintás során reggel és este, enyhe fájdalom az alhasban, néha a méh feszülése, ami a menstruációra emlékeztet, ami kellemetlen érzést okoz, enyhe fájdalom a szeméremtájban és kisebb váladékozás megjelenése a nemi szervekből.

A vetélés magas kockázatának kitett terhes nőknél a koraszülés megelőzése és időben történő felismerése érdekében ajánlott hetente egyszer ultrahangvizsgálatot végezni a méhnyakon és a belső hüvely területén, valamint ellenőrizni a méhösszehúzódások jelenlétét vagy a miometrium feszülését a méh elülső és hátsó falán, vagy hetente egyszer belső vizsgálatot a terhesség 26-30. hete és a 34. hét között, azaz a terhesség harmadik trimeszterének korai szakaszában.

A legtöbb várandós nő koraszülést tapasztal, ha 3 tünet jelentkezik:

• a belső szájnyílás 1 cm-rel való megnyitása;
• a nyaki csatorna hossza kevesebb, mint 1 cm;
• fájdalmas méhösszehúzódások jelenléte.

A koraszülés lumineszcens kolpocitológiai osztályozása

A hüvely oldalsó részéből vett és levegőn szárított natív hüvelyi kenetmintákat 100-szoros nagyítású akridinnarancs fluorokrómmal végzett mikroszkóppal ajánlott vizsgálni.

A kenetvizsgálatot a terhesség 36. hetéig célszerű a Schmitt-besorolás szerint elvégezni, amely szerint az 1. reakció éles ösztrogénhiányra, a 2. reakció mérsékelt ösztrogénhiányra, a 3. reakció mérsékelt ösztrogénhatásra, a 4. reakció pedig éles ösztrogénhatásra utal. Egy 300 egészséges nő bevonásával, 28-36 hetes terhességi időszakban végzett hüvelyi kenetvizsgálat a 2. reakciót mutatta ki, amelyet a terhesség ezen szakaszában normának ajánlott tekinteni. A jóllét kritériuma ebben a csoportban a terhességmegszakítás veszélyének hiánya.

Fenyegető koraszülés esetén 9500 nő bevonásával fluoreszcens kolpocitológiai vizsgálatot végeztek. A terhes nők 85%-ánál a hüvelyi kenet 3. és 4. reakcióját észlelték, ami az ösztrogénszint emelkedésére utal. A terhes nők 15%-ánál a laphám degenerációjának tüneteit észlelték, ami az ösztrogénszint csökkenésére utal. A laphám degenerációjára a fluoreszcens kolpocitológiai vizsgálatban a következő morfológiai változások jellemzőek: a sejtkontúrok elmosódása, a sejtmagok kilépése a citoplazmán túlra, homogén sejtkomplexek képződése, leukocita-infiltráció a bennük, gyulladásos sejtes elváltozások hiánya.

A kolpocitológiai vizsgálatok eredményeit figyelembe véve, a hormonális rendellenességek súlyosságától függően a terhességmegszakítás veszélyének a kolpocitológiai adatok szerinti következő osztályozása ajánlott.

Hiperösztrogén formában:

• alacsony fenyegetettségi szint (62%);
• mérsékelt » » (27%);
• éles » » (11%). Hipoösztrogén formában:
• alacsony fenyegetettségi szint (78%);
• mérsékelt » » (16%);
• éles » » (6%).

Így a vetélésveszélyes terhes nők 15%-ánál degeneratív tünetek és a laphám elváltozásai mutatkoznak a hiposztrogénia jeleként, ami a magzati placenta elégtelenségét tükrözi. A koraszülések lumineszcens módszerrel végzett kolpocitogramjainak vizsgálata lehetővé teszi egy fontos diagnosztikai teszt - a laphám degenerációjának - alkalmazását, ami a méhlepény endokrin funkciójának csökkenését és a magzati placenta elégtelenségének kialakulását jelzi.

Kardiotokográfia. Nem szabad elfelejteni, hogy a fenyegető koraszülés korai jelei között a percenként 180 ütést elérő magzati tachycardiát a szervek és rendszerek éretlenségének, és nem hipoxiának kell tekinteni (terhességi 26-32. hét). Adataink szerint a magzati diszfunkció tünetei korrelálnak az oxitocináz-meghatározási adatokkal.

Külföldön egyre elterjedtebb a miometrium-összehúzódás otthoni monitorozása a vetélésveszélyes terhes nőknél.

Szérum oxitocináz aktivitás. A szérum oxitocináz aktivitást Turri és munkatársai módszerével, Babun és munkatársai módosításával határoztuk meg. 120, a terhesség 16. és 36. hete között fenyegető vetélés esetén az oxitocináz aktivitási szint szignifikánsan alacsonyabb volt az ugyanabban az időben (16-32. terhességi hét) fiziológiásan progresszív terhességhez képest. A későbbi szakaszokban, azaz a terhesség 33-36. hetében ez a különbség kevésbé volt kifejezett és megbízhatatlan. A fenyegető vetélés és a magzati alultápláltság kombinációja esetén az oxitocináz aktivitási szint volt a legalacsonyabb.

Azt is figyelembe kell venni, hogy az oxitocináz aktivitás csökkenésével együtt az oxitocináz aktivitás növekedése is megfigyelhető fenyegető szülés esetén. Ezekben az esetekben a gyermekek koraszülöttek voltak, a terhesség 35-36. hetében, súlyos magzati hipoxia jeleivel.

Így az oxitocináz aktivitás szintje a vérszérumban összefügg a méhlepény funkcionális állapotával, ezért az oxitocináz aktivitás meghatározása további funkcionális tesztként alkalmazható a koraszülés során a méhlepény funkcionális elégtelenségével előforduló rendellenességek diagnosztizálására és prognózisára.

Ezenkívül a vérszérum oxitocináz szintje a méhlepény működésének és a magzat állapotának indikátoraként is használható koraszülés esetén, mivel ismert, hogy a méhlepény a specifikus szérum oxitocináz képződésének helye a terhesség alatt. Bizonyított, hogy ez az enzim a méhlepény szincítiális sejtjeiben lokalizálódik, és a bélbolyhok közötti térbe választódik ki.

Az oxitocináz aktivitás lineáris növekedése a fiziológiásan lezajló terhesség jellemzője. A görbe normális lefolyásától való eltérés, mind lefelé, mind felfelé, a méhlepény funkcionális elégtelenségét jellemzi.

Ezért ajánlott az enzim aktivitásának dinamikájának azonosítását használni, mint a leginformatívabb tesztet a méhlepény funkcionális állapotának felmérésére fenyegetett koraszülés esetén.

A magzati légzésmozgások ultrahangos meghatározása. Mint ismeretes, teljes időtartamú terhesség esetén, a születés előtt 24-36 órával a légzésmozgások csökkenése vagy akár teljes eltűnése figyelhető meg.

A koraszülés előrejelzéséhez ajánlott figyelembe venni a magzat légzésmozgásait: ha nincsenek légzésmozgások, a szülés a következő 48 órában megtörténik. Ha koraszülés során légzésmozgások vannak a magzatnál, akkor kezelés nélkül is egy hét vagy több idő múlva megtörténik a szülés.

A méh összehúzódási aktivitása. Célszerű a méh összehúzódási aktivitását rögzíteni a terhesgondozók járóbeteg-ellátásában vetélésveszélyes terhes nők esetében. Otthon, különösen este, a méh öntapintásával, bizonyos esetekben pedig speciális tokodinamométerrel határozzák meg, amelyet főként külföldön végeznek. Ez azzal magyarázható, hogy mind a méh öntapintásával, még a terhes nő gondos utasításai mellett is, mind a tokodinamométer használatával az utóbbi a terhességmegszakítás veszélyének kezdeti szakaszát korábban észleli, mint a terhes nő szubjektív érzései.

Ha óránként 4 vagy több, 40-45 másodpercig tartó méhösszehúzódás van, kórházi kezelésre van szükség. Ez lehetővé teszi a koraszülések 85%-ának megelőzését a kezelés időben történő megkezdésével.

A többcsatornás külső hiszterográfia szerint a fenyegető koraszülésnek négy szakasza van:

• / stádium - kis méhösszehúzódások jelenléte - kevesebb, mint 8 15 perc alatt;
• // stádium - akár 150 másodpercig tartó nagy méhösszehúzódások megjelenése és a kis méhösszehúzódások gyakoriságának csökkenése (mint Alvarez és Braxton-Hicks méhösszehúzódásai);
• III. szakasz - a méh összehúzódási aktivitásának növekedése 150-ről 250 másodpercre, intenzitás - 10-25 mm;
• A fenyegető terhességmegszakítás IV. stádiumát a méhösszehúzódások fokozódása jellemzi, amelyek időtartama meghaladja a 250 másodpercet, intenzitásuk pedig meghaladja a 25 mm-t; nagy, összehangolt összehúzódások figyelhetők meg; megfigyelhető a szemfenéki dominancia és a hármas leszálló gradiens jelensége, és kis összehúzódásokat ritkán észlelnek (1-2 15 perc alatt).

Hüvelyi pH mérése. Mint ismert, a hüvelyi környezet normál savassága esetén a kórokozók létfontosságú aktivitása gátolt. Ha a hüvely pH-értéke < 4,2, a környezet túl savas. Ezért a megszakítás veszélyének megelőzésére egy egyszerű és hatékony módszer a pH-mérés, amelyet pH-elektródával vagy indikátorpapírral végeznek. 4,2-es pH-értéknél, fakultatív kórokozó kimutatása esetén széles spektrumú antibiotikumokkal történő kezelés szükséges.

A szérum relaxinszint a koraszülés potenciális markere. A relaxin koncentrációjának meghatározásakor a vérszérumban a terhesség 30. hetében a magas szintje a szülés veszélyét jelzi - 455 ± 169 pg/ml vagy 75 ± 7 mmol/l. Normális esetben a relaxinszint 327 ± 139 pg/ml vagy 54 ± 4 mmol/l.

A magzatburok repedésének pontos diagnosztikája nagy gyakorlati jelentőséggel bír, mivel a koraszülés kezelésének taktikája és a prognózis ettől függ. A nitrazinpapírral végzett magzatvíz-vizsgálat során lúgos reakciót, a szárított tárgylemezeken pedig páfránymintát észlelnek . Kétes esetekben a magzatvíz mennyiségét ultrahangos adatokkal határozzák meg.

Az amniocentézist széles körben alkalmazzák a koraszülések kezelésében, lehetővé téve a méhen belüli fertőzés kimutatását, amely az esetek 10-20%-ában fordul elő, és egyidejűleg a magzati tüdő érettségi fokának felmérését.

A párolgási tesztet a burokrepedés meghatározására használják, melyet először Iannetta írt le 1994-ben. A módszer a méhnyakcsatornából vett anyag üveg tárgylemezen történő bepárlásán alapul. Ha van magzatvíz , a bepárlás után fehér csapadék marad vissza, ha pedig nincs magzatvíz, akkorbarna csapadék. A teszt eredménye az esetek 89,5%-ában pozitív, 10,5%-ában álnegatív volt. Nem volt álpozitív eredmény, és az esetek 100%-ában valódi negatív eredményt sikerült megerősíteni.

Lumineszcens kolpocitológiai vizsgálatok a magzatvíz ürülésének diagnosztizálására hüvelyi kenet alapján. A magzatvíz ürülésének diagnosztizálásával foglalkozó számos tanulmány arra utal, hogy nincs olyan pontos és könnyen elvégezhető diagnosztikai teszt, amely megbízhatóan jelzi a magzatvíz ürülését.

A hüvelyi tartalomban található magzatvíz elemeinek kimutatására a hátsó hüvelyboltozatból vett keneteket használják, amelyeket vékony rétegben vitnek fel egy üveg tárgylemezre egy fa spatulával vagy egy vastag, végén izzóval ellátott üveg pipettával. Ezenkívül egy vastag csepp hüvelyi tartalmat is felvisznek ugyanarra az üveg tárgylemezre a kristályosodási minták kimutatása érdekében. A keneteket 3-4 percig levegőn szárítják, majd fluoreszcens eszköz alatt, 100-szoros nagyítású mikroszkóp alatt vizsgálják. A fluoreszcencia előállításához akridin-narancs fluorokrómot használnak 1:30 000 hígításban. A magzatvíz kristályosodási mintáinak kimutatására szolgáló fluoreszcens mikroszkópon végzett vizsgálatot kék-ibolya szűrő (FS-1) nélkül, leengedett mikroszkóp kondenzorral végezték. Nem ajánlott fluorokrómot használni a kristályosodási minták kimutatására, mivel ezek a kristályosodási minták jól láthatók a sárga háttéren, de a fluorokróm nem kontrasztos velük.

A javasolt magzatvíz-elemek kimutatására szolgáló módszerek diagnosztikai értékének meghatározásához egyidejűleg elvégeztük a Zeyvang-tesztet, az eozinfestéssel végzett kristályosítási tesztet és az amnioszkópiát.

Az anya laphámjának, leukocitáinak, nyálkahártyájának és hüvelyflórájának hátterében végzett hüvelyi kenetvizsgálat során anukleáris magzati sejteket - laphámsejteket - találunk, amelyek kétségtelenül jelzik a magzatvíz jelenlétét a hüvelyi tartalomban. A kenetben a magzati sejtek - laphámsejtek - egyesével és csoportosan is elhelyezkednek az anya laphámjában. A magzati pikkelyek 1-2-szer kisebbek, mint az anya laphámjának mérete, halványzöld vagy enyhén rózsaszínű színnel világítanak. A fény intenzitása kisebb, mint a hüvelyi kenet többi eleméé. Alakjuk ovális vagy sokszögű. Ha kevés sejt - laphámsejt - van a hüvelyi tartalomban, akkor azok főként a kenet perifériája mentén helyezkednek el.

A magzatvíz kristályosodási tesztje, amely nagymértékben függ a víz mennyiségétől és a vízmentes időszak időtartamától, kevésbé megbízhatónak tűnik számunkra, mint a magzati pikkelyek kimutatása. Hosszú vízmentes időszak (több mint 6-8 óra) esetén a kristályosodási alakzatok kimutatásának diagnosztikai értéke jelentősen csökken. A méhnyaknyák kristályosodásával ellentétben a vizek kristályosodása hópelyhek és csillagok alakzatait alkotja, amelyek egymás mellett helyezkednek el, finom áttört hímzés benyomását keltik. A méhnyaknyák kristályosodása páfránylevelek alakzatait alkotja.

Így a vízrepedés legmegbízhatóbb tesztje a lumineszcens kolpocitológiai módszer, amely magzati sejtek-pikkelyek kimutatását végzi, és az esetek 98%-ában helyes eredményt ad. A módszer megbízhatósága nem függ a vízrepedés mennyiségétől és a vízmentes időszak időtartamától, 33-34 hetes terhességi kor felett alkalmazható, mivel a terhesség korábbi szakaszaiban a magzati felhám kilökődése rendkívül jelentéktelen.

A magzati fibronektin, mint a koraszülés markere. Az utóbbi években széles körben tárgyalják a koraszülés biokémiai markerét, a méhnyak-hüvelyi tartalomban meghatározott magzati fibronektint.

A magzati fibronektin koncentrációjának meghatározására a méhnyakcsatorna és a hüvely váladékában, valamint az anya magzatvízében és vérplazmájában a szerzők érzékeny módszert alkalmaztak monoklonális antitestek meghatározásával. Immunhisztokémiai vizsgálatokat is végeztek a magzati fibronektin eloszlásának meghatározására a méhlepényben, az amnionban és a chorionban. A legalaposabb tanulmányok Lockwood és munkatársai nevéhez fűződnek. Megállapították, hogy a terhesség fiziológiás lefolyása és a szülés ideje alatt a magzati fibronektin nagyon ritkán mérhető a méhnyak-hüvelyi váladékban, legfeljebb 0,05 μg/ml koncentrációban a terhesség 21-27. hete között a méhnyakcsatornából (4%), a hüvelyi váladékban pedig 3%-ban. A magzati fibronektin magas szintjét a magzatvízben, valamint a méhnyak-hüvelyi váladékban határozzák meg magzatburok-repedéssel járó terhes nőknél (93,8%).

A koraszülés veszélyével küzdő terhes nők 50,4%-ánál méh-hüvelyi magzati fibronektint mutattak ki fokozott méhösszehúzódási aktivitás és ép magzati hólyag mellett. A koraszülő terhes nőknél a fibronektint 81,7%-os érzékenységgel és 82,5 %-os specificitással határozták meg. A magzati fibronektint a méhlepényben és a magzatburokban is kimutatták, a méhfallal való érintkezési pontokon.

Így a magzati fibronektin jelenléte a második és harmadik trimeszterben a koraszülés magas kockázatának kitett terhes nők alcsoportját azonosítja. Ez a jelenség a chorion reflexív elválásával magyarázható a méh decidua rétegétől, aminek következtében az extracelluláris mátrix chorionjának ép vagy bomló komponensei a méhnyakcsatornába és a hüvelybe kerülnek.

Meg kell jegyezni, hogy sem a 17-béta-ösztradiol, sem a plazma progeszteron, sem a C-reaktív protein nem a koraszülés markerei. A fibronektin megtalálható a vérplazmában, az extracelluláris mátrixban, a magzatvízben, a méhlepényben, a rosszindulatú sejtekben, az irodalomban „onkofetális doménként” jelölik, és FDS-6 monoklonális antitestekkel detektálják. Vannak feltételezések, hogy a magzati fibronektin a sérült magzatburok területén fellépő gyulladás esetén a méhnyakba és a hüvelybe szabadulhat fel.

A terhesség dinamikájában megállapították, hogy a szövődménymentes terhesség 22. hetéig a magzati fibronektin a terhes nők 24%-ánál található meg a méhnyakcsatornában, 17%-ánál a hüvelyváladékban. A terhesség 37. hete után az esetek 32%-ában, illetve 17%-ában.

A terhesség 21. és 37. hete között a magzati fibronektin a méhnyakváladéknak mindössze 4%-ában, a hüvelyváladéknak pedig mindössze 3%-ában volt kimutatható. A magzati fibronektin átlagos koncentrációja a méhnyakváladékban 0,26 ± 0,22 μg/ml, a hüvelyben pedig 0,27 ± 0,23 μg/ml volt. A fibronektin átlagos koncentrációja az anyai plazmában a terhesség első, második és harmadik trimeszterében 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml, illetve 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml volt. Az anyai plazmában a fibronektin szintje korrelált a terhesség időtartamával.

Prenatális burokrepedés esetén a fibronektin a méhnyak-hüvelyi váladék 93,8%-ában van kimutatható, az átlagos koncentráció 5,5 ± 11,4 μg/ml, illetve 6,9 ± 11,1 μg/ml; teljes időtartamra kihordott terhesség esetén a fibronektin szintje a magzatvízben 27,1 ± 17,3 μg/ml. Fontos megjegyezni, hogy amikor magzati fibronektin található a méhnyak-hüvelyi váladékban és a méhnyak-hüvelyi váladékban, a burokrepedés és a koraszülés között átlagosan 2,1 nap, hiányában pedig 21 nap telt el. Fokozott méhműködés és ép burok mellett a terhes nők 51,3%-a fibronektin jelenlétében, 83,1%-uk pedig anélkül szült a terhesség 37. hete előtt (p < 0,01).

Koraszülések esetén a magzati fibronektin átlagos koncentrációja a cervikovaginális váladékban 2,2 ± 5,7, illetve 2,3 ± 5,7 μg/ml volt, szemben a teljes időtartamra kihordott terhességhez képest - 1,5 ± 3,4 μg/ml, illetve 0,4 ± 1,0 μg/ml. A magzati fibronektin küszöbértéke 0,025-0,075 μg/ml.

Mivel a koraszülések során az alsó méhszegmensben a chorion elválik a deciduális rétegtől, vagy gyulladás alakul ki ezen a területen, a fibronektin a chorion extracelluláris mátrixából szabadul fel a neutrofilek aktiválódásával. Ezért a magzati fibronektin megjelenése a teljes időre szült terhességben a szülés megkezdésének markere, mivel mind az időre szült, mind a koraszülésnél közös változások vannak - a chorion elválása a deciduális rétegtől. Ugyanakkor a magzati fibronektin jelenléte a nyaki-hüvelyi váladékban a terhesség második és harmadik trimeszterében a koraszülés markere. Immunhisztokémiailag kimutatták, hogy a magzati fibronektin a bazális decidua és az intervillosus tér extracelluláris mátrixában határozódik meg.

Ugyanakkor számos kutató kimutatta, hogy a fibronektin szintje megnő a preeklampsziában és az érrendszeri endotélium károsodásában.

A „magzati” fibronektin forrása mindeddig nem teljesen tisztázott. Így Feinberg és Kliman (1992) kimutatták, hogy a magzati fibronektin aktívan szintetizálódik, szekretálódik és a trofoblaszt extracelluláris mátrixában található. Ez arra enged következtetni, hogy az extracelluláris mátrixban található chorion trofoblaszt a fibronektin fontos forrása a cervikovaginális váladékban. Koraszülés esetén a fibronektin proteolitikus lebomlása történhet a chorionban. Egyébként a fibronektin izoenzimek mind nem terhes, mind terhes nőkben megtalálhatók. A szerzők úgy vélik, hogy a fibronektin meghatározása a koraszülés korai és specifikusabb markere a magzati membrán chorionjában zajló gyulladásos folyamat jelenlétében.

A szülés kezdetét a következő tünetek alapján diagnosztizálják:

• görcsös fájdalmak az alsó hasban, feltéve, hogy a összehúzódások 10 percnél gyakrabban fordulnak elő és 30 másodpercnél tovább tartanak;
• a méhnyak élesen lerövidült vagy simított, a méhnyaknyílás 1 cm vagy nagyobb;
• a bemutató rész alacsonyan helyezkedik el, vagy a kis medence bejáratához nyomódik;
• Gyakran véres váladék ürül ki a nemi szervekből.

Figyelembe kell venni, hogy még rendszeres összehúzódások és simított méhnyak esetén is célszerű a tokolitikus terápia hatásának hiányában a terhesség fenntartása érdekében, mivel lehetővé teszi a szülés szabályozását és a szülési trauma megelőzését az anyánál és a magzatnál. Ezenkívül ismert, hogy egy koraszülöttnél 15 óra szükséges az adaptív mechanizmusok kialakulásához. Azt is meg kell jegyezni, hogy a béta-adrenerg agonisták alkalmazása a szülés szabályozása mellett elősegíti a felületaktív anyag termelődését az éretlen magzat tüdőszövetében.

A koraszülés diagnózisának alapját a méhösszehúzódások jelenléte legalább 10-15 percenként, a méhnyak fokozatos rövidülése és simulása, valamint a magzat bemutató részének lesüllyedése koraszülés esetén képezi.

A koraszülést gyakori szülészeti szövődmények jellemzik:

• a membránok idő előtti repedése;
• a magzat helytelen pozíciója;
• a magzat farfekvéses megjelenése;
• méhlepény previa és alacsony tapadás;
• a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása;
• többes terhesség;
• későbbi és korai szülés utáni vérzés.

A szülés során koordinálatlan szülési aktivitás, gyors vagy heves szülés figyelhető meg, ami súlyosbítja a magzat állapotát. Így minden harmadik vajúdó nőnél gyors és heves szülés figyelhető meg, és minden negyedik nőnél gyenge a szülési aktivitás. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a koraszülés a méhlepény hormonális funkciójának kifejezett zavarával jár: megnövekedett méhlepényi laktogén tartalom, a koriongonadotropin, az ösztrogének és a pregnanediol szintjének hirtelen csökkenése.

A fenyegető vetélés kezelésére és megelőzésére irányuló intézkedések komplexumában a legfontosabb helyet a miometrium összehúzódó aktivitását gátló szerek felírása kapja: magnézium-szulfát, metacin, prosztaglandin-gátlók, progeszteron, béta-adrenerg agonisták, különösen szubkután beadásra speciális perfuzorral/készülékkel, GABA-pozitív anyagok (például fenibut) és ezek kombinációja fenazepámmal, oxitocin-antagonistákkal és néhány mással. A szülési gyengeség gyakori kialakulása miatt a koraszülésben szenvedő nőknél a szülés serkentésére a következő lehetőséget ajánljuk. A szülő nőnek 30 g ricinusolajat és tisztító beöntést írnak fel. A belek tisztítása után kinint írnak fel 0,05 g-ot 15 percenként 4 alkalommal, majd oxitocint intramuszkulárisan 0,2 ml-t 30 percenként 5 alkalommal. Ugyanakkor szívmonitorozást végeznek a szülés dinamikájának és a magzat állapotának megfigyelésére. A szülés aktivitásának hirtelen növekedése esetén a szülés stimulálása bármely szakaszban leállítható, vagy a gyógyszerek alkalmazása közötti időközök növelhetők.

Koraszülések esetén minden ötödik vajúdó nőnél fenyegető és kezdődő magzati hipoxia figyelhető meg, amellyel összefüggésben különös figyelmet kell fordítani a magzat intranatális védelmére a szülés során, mivel a nők körülbelül 90%-a a természetes szülőcsatornán keresztül szül. A császármetszés gyakorisága koraterhesség esetén átlagosan körülbelül 10%. A hasi szülés fő indikációja ebben az esetben a normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása, valamint a méhlepény previa, a köldökzsinór-hurkok előesése és a méhheg elégtelensége. A sebészeti szülést elsősorban az anya létfontosságú indikációi esetén, ritkábban a magzat indikációi esetén kell alkalmazni.

A koraszülés lefolyásának jellemzőit elemezve arra a következtetésre juthatunk, hogy a terhesség megőrzése érdekében mindenekelőtt hatékonyabb gyógyszereket, különösen béta-adrenerg agonistákat kell alkalmazni. Eden, Sokol, Sorokin és munkatársai a terhes nők emlőmirigyeinek mellbimbóinak stimulálásával végzett tesztet javasolnak a koraszülés lehetőségének előrejelzésére, és egyidejűleg azt is jelzik, hogy ez a teszt 50%-kal csökkenti a méhösszehúzódási aktivitás jellegének ambuláns monitorozásának szükségességét a vetélés magas kockázatának kitett terhes nőknél. Laros, Kitterman, Heilbron és munkatársai a béta-adrenerg agonistákat szedő és nagyon alacsony születési súlyú (< 1500 g) magzatokat világra hozó terhes nők terhességének és szülésének kimenetelét vizsgálva az izoxszuprin, a ritodrin, a terbutalin és ezek kombinációinak eltérő hatásait mutatták ki az alacsony születési súlyú újszülöttnél. Megállapították, hogy a ritodrin alkalmazásával a terbutalinhoz képest a legkisebb szülési traumát figyelték meg.

Számos hazai és külföldi szülészorvos szolgáltat adatokat e gyógyszerek magas hatékonyságáról.

Jelenleg a terhesség fenntartására főként három gyógyszercsoportot alkalmaznak: magnézium-szulfát oldatot, prosztaglandin-szintetáz inhibitorokat és béta-adrenerg gyógyszereket.

A következő gyógyszerek ajánlottak. Magnézium-szulfát 25%-os oldat formájában, 10 ml intramuszkulárisan, naponta 2-3 alkalommal; a metacint súlyos fenyegetés esetén kezdetben intravénásan írták fel - 2 ml 0,1%-os oldat 500 ml 5%-os glükózoldatban vagy izotóniás nátrium-klorid-oldatban, 20 csepp/perc sebességgel. Ezt követően a metacint intramuszkulárisan, 1 ml 0,1%-os oldat formájában, naponta 2-3 alkalommal írták fel. Kevésbé súlyos fenyegetés esetén a metacint azonnal intramuszkulárisan vagy 0,002 g-os tabletták formájában, naponta 2-3 alkalommal írták fel.

A Partusistent intravénásan, cseppentéssel alkalmazzák, 0,5 mg dózisban, 500 ml 5%-os glükózoldatban vagy izotóniás nátrium-klorid-oldatban oldva. Az adagolás sebessége 10-20 csepp/perc. A gyógyszer intravénás adagolását 6-8 órán át folytatják. Stabil tokolitikus hatás elérése után a Partusisten tablettákat napi 6 alkalommal 5 mg-os dózisban írják fel. Szükség esetén az intravénás tokolitikus adagolást megismételik. A Partusistent a terhesség korai szakaszában lévő nők nem szedhetik. Ha a gyógyszert rosszul tolerálják, nem függesztik fel, hanem intravaginálisan vagy szubkután adják be, és ebben az esetben kifejezettebb tokolitikus hatás figyelhető meg, valószínűleg a béta-adrenerg receptor deszenzitizációjának késleltetett megjelenése miatt. A koraszülés megelőzése érdekében speciális eszköz használata javasolt a tokolitikumok szubkután adagolásához. Megfigyelték a magnézium-szulfát kis dózisú alkalmazásához való visszatérés tendenciáját. Kimutatták, hogy a magnézium-szulfátnak nincs negatív hatása a magzat állapotára és fejlődésére, és hatékony gyógymód a fetoplacentális elégtelenség kezelésében.

Az Alupent-et kezdetben intravénásan kell beadni cseppentéssel - 1 ml 0,05%-os oldatot 500 ml 5%-os glükózoldatban vagy izotóniás nátrium-klorid-oldatban oldva, 10-20 csepp/perc injekciós sebességgel. A stabil tokolitikus hatás elérése után (6-8 óra elteltével) az Alupent-et intramuszkulárisan kell beadni, 1 ml-t naponta négyszer.

Az N-antikolinerg spazmolitint 0,1 g-os por formájában, napi 3-4 alkalommal, az izadrint pedig 0,0025-0,005 g-os tablettákban, napi 3-6 alkalommal írják fel.

Tekintettel a fenyegető és kezdődő koraszülés kezelésében való széles körű alkalmazásra, különös figyelmet kell fordítani a béta-adrenerg agonisták alkalmazásának javallataira és ellenjavallataira.

A béta-adrenerg agonisták alkalmazásának indikációi a következők:

• a myometrium összehúzódó aktivitásának gátlásának szükségessége a késői vetélések és koraszülések megelőzése és kezelése érdekében;
• a szülési aktivitás szabályozása kóros szülés során - túlzott szülési aktivitás, a méh repedésének fenyegetése;
• az isthma-méhnyak elégtelenség, myomecumina és hasonló sebészeti beavatkozások terhesség alatti műtét utáni szövődmények megelőzése;
• méhlepényi elégtelenség kezelése.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy a terhesség késői toxikózisának kezelését is bevonják a javallatok közé.

A béta-adrenerg agonisták alkalmazásának előfeltétele az ellenjavallatok hiánya (terhességi magas vérnyomás, 20/12 kPa vagy 150/90 mm Hg vérnyomással járó magas vérnyomás, veleszületett és reumás szívhibák, inzulin-dependens cukorbetegség, pajzsmirigy-túlműködés, méhlepényleválás vagy méhvérzés, 4 cm-nél nagyobb méhnyaktágulat, magas láz a szülés során, magzati rendellenességek és halvaszületés, chorioamnionitis). Fontos a magzatburok épsége, a méhnyak legfeljebb 4 cm-es nyílása elsőszülőknél és legfeljebb 3 cm-es többszülőknél. A fájások időtartama legfeljebb 30 másodperc. A fájások gyakorisága legfeljebb 10 percenként. A rendszeres fájások időtartama legfeljebb 2-3 óra.

Béta-adrenomimetikumok alkalmazásakor figyelembe kell venni a gyógyszerek farmakodinamikájára jellemző lehetséges kisebb mellékhatásokat. A gyógyszer beadása után akár 120-130 ütés/perc sebességű tachycardia megjelenése és a pulzusszám további növekedése a gyógyszer abbahagyását igényli; ennek a mellékhatásnak a megelőzése érdekében célszerű az izoptint (finoptin, verapamil) a béta-adrenomimetikummal egyidejűleg alkalmazni, 1 tablettát szájon át 1-2 alkalommal.

Az anyai vérnyomás emelkedése nem haladhatja meg a 20 Hgmm-t a kezdeti szinthez képest, és a diasztolés nyomás sem csökkenhet 20 Hgmm-nél kevesebbel. Ezért a gyógyszer beadását, különösen intravénásan, terhes nőnek az oldalán, körülbelül 15°-os szögben kell végezni.

Előfordul, hogy az anyánál hiperglikémia alakul ki. Ezenkívül, ha a gyógyszert intravénásan adják be, 10-20 percenként mérni kell a vérnyomást, a pulzusszámot és a légzésmintát. Ha a vérnyomás, különösen a diasztolés, 20 Hgmm-rel vagy kevesebbel, a szisztolés pedig 30 mm-rel vagy annál nagyobb mértékben csökken, megfelelő gyógyszerkorrekcióra van szükség.

Különböző farmakológiai szerek vizsgálata kimutatta, hogy a magnézium-szulfát és metacin alkalmazása esetén a jelzett szerekkel végzett kezelés abszolút és relatív hatékonysága 54,4% volt. Meg kell jegyezni, hogy a kezelést abszolút hatékonynak tekintik, ha a terhesség 36 hétig meghosszabbodott, és relatívnak, ha a terhesség nem tartott 36 hétig, hanem 10 nappal vagy tovább meghosszabbodott. A Partusisten 95,5%-ban, az alupent 83,5%-ban intravénás és 72%-ban intramuszkuláris alkalmazás esetén; az alupent spazmolitinnal kombinálva 78%-ban, a metacin 78 %-ban, az izadrin 86%-ban és az izadrin spazmolitinnal kombinálva 91,3%-ban volt hatékony.

Az általunk használt módosított Baumgarten és Tsan-Troschinsky indexek kényelmes kritériumok a terhességmegszakítás veszélyének mértékének felmérésére, ami lehetővé teszi a konzerváló terápia eredményeinek objektívebb összehasonlítását a különböző kezelési módszerekkel.

Fontos megjegyezni, hogy a béta-adrenerg agonista alupent és a spazmolitin kombinációja az ajánlott dózisokban a fenyegető és kezdődő koraszülés kezelésében 20%-kal növeli a tokolitikus terápia hatékonyságát egyetlen béta-adrenerg agonista alkalmazásával összehasonlítva, és 30%-kal a magnézium-szulfát és a metacin alkalmazásával összehasonlítva.

Ezek az anyagok a méhlepény és a magzat, azaz a teljes fetoplacentális komplex hormonális működésének megváltoztatásával javítják a magzat állapotát; használatuk után fokozódik az ösztrogének - az ösztron, az ösztradiol és az ösztriol - kiválasztása, ami egyidejűleg a tokolitikus hatás fokozódását okozza. Ebből következik, hogy a béta-adrenerg agonisták a leghatékonyabb tokolitikus szerek, amelyek a terhesség második felében alkalmazhatók a magzatra gyakorolt káros hatásuk kockázata nélkül. Az ebbe a csoportba tartozó készítmények jótékony hatással vannak az uteroplacentális keringésre, elősegítik a tüdősurfaktánsok képződését és a magzati tüdő gyorsabb érését, ami hatékony módszer a hialin membránok megelőzésére, ha a gyermek koraszülött, és emellett ezek az anyagok hozzájárulnak a magzati súly növekedéséhez. Alkalmazásuk a terhesség első felében ellenjavallt az embriotoxikus hatások lehetősége miatt.

A tiroxin alkalmazása a magzat, a méhlepény és az újszülött növekedésében a korai újszülöttkori időszakban ígéretesnek tekinthető. Jelenleg patkányokon végzett kísérletek kimutatták, hogy amikor az anya vérében csökkent a tiroxinszint, a magzat agysejtjei károsodnak, ezért a pajzsmirigyhormonok szükségesek az emlősök agyának normális fejlődéséhez. Ugyanakkor a méhlepény áthatolhatatlan ezek számára az anyagok számára. Embernél ezeket a folyamatokat nem vizsgálták kellőképpen, de ismert, hogy a pajzsmirigyhormonok már egy 7 hetes embrióban, a terhesség 9-10. hetében pedig a magzat agyában meghatározódnak, és ezeket a hormonokat a magzat jól szintetizálja. A tiroxin a magzatban és a terhesség későbbi szakaszaiban is meghatározódik. Kiterjedt kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a tiroxin (T4) 10 mcg-os injekcióban történő beadása vemhes patkányoknak a tiroxin koncentrációjának tízszeres növekedését _{eredményezte} az anya vérében, amely 12 órán át emelkedett maradt, majd 24 óra elteltével visszatért az alapértékre. Ugyanakkor a magzatnál nem észleltek a T4-szint emelkedését _{. A T4 napi 10, 20 és 50 mcgdózisban} történő bevezetése a magzat súlyának 20%-os, a méhlepény súlyának pedig 14,6%-os növekedését eredményezte. Ezenkívül a posztnatális időszakban az újszülött gyorsabb növekedését figyelték meg. A T4 felezési ideje az anya _{vérplazmájában} körülbelül 6 óra, azaz kevesebb, mint a nem vemhes állatoknál. A pajzsmirigy-alulműködés magzati hipotrófiához vezet, amely az idegrendszer érésének zavarával, és ennek megfelelően az agy fejlődésének késleltetésével jár. Megállapították, hogy a pajzsmirigyhormonok nem jutnak át a méhlepényen keresztül az anyától a magzathoz. A modern vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy pajzsmirigy-alulműködés esetén ezek a hormonok bizonyos mértékben átjutnak a magzatba. Valószínűleg a pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő anyánál az anyagcsere másodlagos változásai (még akkor is, ha a hormonok nem jutnak át a méhlepényen keresztül a magzatba) befolyásolhatják a magzati fejlődést. Az újszülöttkori időszakban a pajzsmirigy-alulműködést még nagy tiroxin dózisok esetén sem észlelték. A magzat és a méhlepény tömegének növekedése közvetve is bekövetkezhet a magzatba ilyen körülmények között átjutó tápanyagok mennyiségének növekedésén keresztül, vagy a méhlepényi hormonok képződésének fokozódásán keresztül, amint azt az ösztrogének bevezetése is kimutatta. A magzati tömegnek ez a növekedése nem jár folyadékretencióval vagy a méhben előforduló különféle magzati szöveti hiperplázia formáival. T ₄serkenti az újszülöttek szülés utáni növekedését, amint azt az antiösztrogénekkel végzett kezelés is kimutatta. Ezért a koraszülés magas kockázatának kitett terhes nőknél a tiroxin kis dózisú, valamint más, a magzat és a méhlepény súlyát növelő szerek profilaktikus alkalmazása ígéretes irány lehet a perinatális morbiditás és mortalitás további csökkentésére.

Veszélyeztetett szülés kezelése progeszteronnal

A szakirodalom szerint a progeszteront tartják a fenyegető vetélés leggyakoribb és legbeváltabb kezelési módjának. A kísérlet a progeszteron vajúdásra, a hipotalamusz nagysejtes neuronjainak aktiválódására és az oxitocin mRNS expressziójára gyakorolt hatását vizsgálta patkányok méhében a terhesség végén. Megállapították, hogy a progeszteron intramuszkuláris beadása a terhesség 20. napján 28,2 órával késleltette a szülés megkezdését a kontrollcsoporthoz képest, ami azonban a méh alacsony oxitocin mRNS-tartalma és a hipotalamusz nagysejtes neuronjainak csökkent aktivációja ellenére is bekövetkezett a szülés során. Számos klinikus által végzett modern vizsgálatok azt mutatják, hogy a progeszteron heti 250 mg-tól heti 500, sőt 1000 mg-ig terjedő dózisban történő alkalmazása megelőzheti a koraszülést.

A klinikai gyakorlatban vetélésveszély esetén a progeszteront naponta egyszer 0,01 g-os (1 ml 1%-os oldat) intramuszkulárisan adták és adják fel 10-15 napon keresztül kezelésenként. Hatása azonban nem azonnal, hanem 7-15 nap elteltével jelentkezik, ezért nehéz meghatározni, hogy mi okozta az eredményt: a progeszteron alkalmazása, a hosszú távú kórházi kezelés vagy más gyógyszerek alkalmazása. A vetélésveszély kezelése napi egyszeri 0,01 g-os progeszteronnal intramuszkulárisan, 10-15 napon keresztül a méh fokozott összehúzódási aktivitásának csökkenéséhez vezet, de csak elszigetelt esetekben teszi lehetővé annak normalizálódását. A méh fokozott összehúzódási funkciójának normalizálására nem hatékony. A progeszteronkezelés alacsony hatékonysága a megadott dózisban, kifejezett vetélésveszély esetén, azt mutatja, hogy a patológia kezelését differenciáltan kell alkalmazni, figyelembe véve a terhességi patológia stádiumát.

Súlyos vetélésveszély esetén, különösen funkcionális iszmás-méhnyaki elégtelenséggel kombinálva, a progeszteronkezelést a szokásosnál jelentősen nagyobb dózisokban alkalmazták. Ezt olyan vizsgálatokon alapulták, amelyek kimutatták, hogy a terhes nő szervezetének napi progeszteronszükséglete legalább 0,05 g, és mivel a kívülről bevitt progeszteron gyorsan kiürül a szervezetből, ezt az adagot még tovább kell növelni. A fenyegető koraszülés kezelésében sikeresen alkalmazott gyógyszer az oxiprogeszteron-kapronát volt, amely 1 ml-ben 0,125 g anyagot tartalmazott. A sárgatest hormon különböző készítményeinek egy kezelésre felírt adagjai 2-12 g és magasabbak, a gyógyszeradag injekciónként 0,125 g-tól 0,25 g-ig terjed 5-7 naponta. A kezelést a terhesség 36. hetéig folytatják, a gyógyszer ismételt adagolása között eltérő időközönként. A kezelés hatékonysága 80 és 93% között ingadozik. Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a közelmúltig számos, a nagy dózisú progeszteronnal történő kezeléssel kapcsolatos kérdésben nem határoztak meg szigorú irányelveket. Ez vonatkozik a kezelésre szánt terhes nők kontingensének kiválasztására, az optimális gyógyszeradagok megválasztására stb.

A terhesség korai szakaszában a funkcionális isthmás-méhnyak elégtelenség jelenségeivel járó szokásos vetélés veszélye esetén, a fenti dózisokban progeszteron alkalmazásával együtt, a terhesség korai szakaszában humán koriongonadotropint (Pregnyl) egyidejűleg írnak fel 10 000 NE kezdeti dózisban, majd 5000 NE hetente kétszer a terhesség 12. hetéig, majd 5000 NE hetente egyszer a terhesség 16. hetéig.

A távoli eredmények vizsgálatának eredményei nem mutatták ki a kezelés semmilyen káros hatását a magzat organogenezisére. Mint ismert, a szakirodalomban voltak utalások a gesztagének virilizáló hatására a női magzatra, azonban vannak olyan gyógyszerek, mint az allilesztrenol (gesztanon), amelyeknek nincs ilyen hatásuk. A modern szakirodalmi adatok nem mutattak ki a progeszteron negatív hatását a magzati fejlődésre.

A kezelést hetente kétszer 1 ml 12,5%-os oxiprogeszteron-kapronát oldat (0,125 g) intramuszkuláris injekciójával kell kezdeni, és ha külső hiszterográfia fokozott méhműködést mutat, ezt az adagot megduplázzák (heti 500 mg-ig). Fontos hangsúlyozni az oxiprogeszteron-kapronát kezelés hatékonyságának egyik lényeges jelét - a gyógyszer 3-4 injekciója után a belső szájüreg többé-kevésbé kifejezett szűkülete figyelhető meg, amely korábban néha szabadon átjárható volt a vizsgálóujj számára. Ezzel egyidejűleg a nyaki szövetek turgorának növekedése is megfigyelhető. A fekvőbeteg-kezelést, különösen funkcionális iszmás-méhnyaki elégtelenséggel kombinálva, legfeljebb 3 hétig kell elvégezni, majd ambulánsan, a gyógyszer 250 mg-os dózisban (2 ml 12,5%-os oldat) történő felírásával hetente egyszer, a terhesség 36. hetéig.

Nem volt lehetséges összefüggést megállapítani a kezelés hatékonysága és a kezelés kezdetekor mért terhességi kor között.

A vajúdás mindenféle különlegesség nélkül, a gyermekek születése és későbbi fejlődése oxiprogeszteron-kapronát alkalmazásával zajlott - a normától való eltérések nélkül.

Veszélyeztetett szülés kezelése metacinnal

Klinikai és kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a terhesség 25-34. hetében célszerű napi 2-4 alkalommal 0,002 g metacint alkalmazni. A hiszterográfia kimutatta, hogy a fenyegető vetélés kezdeti szakaszában a fokozott méhösszehúzódások teljes normalizálódása megfigyelhető, és a hormonális gyógyszerekkel ellentétben már a metacin por bevétele után az első 15 percben pozitív hatás figyelhető meg. Meg kell jegyezni, hogy a fenyegető vetélés kifejezett jeleit mutató terhes nőknél a megadott dózisokban (0,002 g) a metacint gyakrabban - naponta legfeljebb 6 alkalommal - kell alkalmazni, vagy reggel és este 1 ml 0,1%-os oldat szubkután vagy intramuszkuláris injekciójával kell kiegészíteni. A metacin alkalmazása lehetővé teszi a fenyegető vetélésben szenvedő betegek kezelésének időtartamának csökkentését a hormonkezelés eredményeihez képest.

A fenyegető és folyamatban lévő szülés kezelése prosztaglandin-szintézis-gátlókkal

A prosztaglandin szintézis inhibitorok közvetlenül szabályozhatják a méhösszehúzódások gyakoriságát és amplitúdóját. Célszerű az egyik leghatékonyabb prosztaglandin szintézis inhibitort - az indometacint - alkalmazni, amelyet leggyakrabban az endogén prosztaglandinok megnövekedett koncentrációja esetén javallnak a szervezetben, ami klinikailag leggyakrabban a méhösszehúzódások magas amplitúdójában és gyakoriságában nyilvánul meg. Az indometacin 1-8 órán át teljesen elnyomja a méhösszehúzódásokat.

Az indometacin alkalmazásának módjaFenyegető és megkezdett koraszülés esetén a következőket kell tenni: az indometacin terápiás adagja nem haladhatja meg a 0,125 g-ot, először 1 tablettát (tablettát vagy jobb kapszulát 0,025 g) szájon át kell bevenni, a második adagot pedig két 0,05 g-os végbélkúp formájában. Ha 1-2 óra elteltével nincs hatás, ismét ajánlott 0,1 g indometacint felírni két 0,05 g-os kúp formájában, majd 2-4 óra elteltével 0,1 g-ot rektálisan és 0,025 g-ot szájon át. A kezelés kezdetén az indometacin adagja 0,2-0,25 g/nap legyen, és nem haladhatja meg a 0,3 g-ot. Az indometacin orális adagolás után gyorsan és szinte teljesen felszívódik a bélből, 90%-a kötődik a plazmafehérjékhez.

Az indometacin 75 mg-os retard gyógyszerformában kapható (indometacin retard, metindol retard).

A gyógyszer hatékony eszköz a terhességmegszakítás veszélyének kezelésére, a terhes nők jól tolerálják, a mellékhatások minimálisak, nincs negatív hatása a szülés későbbi lefolyására, a magzat és az újszülött állapotára. A gyermekfejlődés távoli eredményei jók.

Az indometacin alkalmazása nem ajánlott gyomor-bélrendszeri, vese- és központi idegrendszeri betegségek, valamint fertőzések esetén. A gyógyszer diszpepsziás tünetei csökkenthetők, ha az indometacint étkezés közben vagy 10 mg gyógyszert tartalmazó kúpok formájában alkalmazzák. Megállapították, hogy az 50 mg/kg dózisú fenibut és a 2,5 mg/kg dózisú fenazepám intravénásan csökkentő hatással van a méh összehúzódására nem vemhes és vemhes nyulakban. Ezenkívül kimutatták, hogy a 150 mg/kg dózisú fenibut és a 3 mg/kg dózisú fenazepám nem okoz negatív hatást a magzati fejlődésre patkányokban. Veseszülés veszélye esetén ajánlott a fenibut és a fenazepám klinikai vizsgálata gravidoprotektorként. 100 mg/kg dózisú fenibut adagolása esetén az összehúzódások megszűnnek. A Phenibut szedése az első 2 napban 0,75 mg/kg 8 óránként, a 3. napon 0,5 mg/kg 8 óránként 3-5 napig ajánlott. A kezelés után 5-7 napos szünetet kell tartani. A phenibut hatékonyabb hatása fenepammal kombinálva jelentkezik, az uterolitikus és magzatvédő hatás kölcsönös fokozása eredményeként. Így kifejezett fenyegetés és pszichomotoros izgatottság esetén ajánlott a phenibut 0,5 mg/kg dózisban történő alkalmazása fenepammal együtt 0,001 (1 mg) dózisban, naponta 3-szor 5-7 napig, majd 3-5 napos szünetet tartani. Sürgős tokolízis esetén a phenibutot intramuszkulárisan adják be 1-2 ml 0,1%-os ampullaoldatban.

A fenibut és a fenazepám fiziológiás GABA-erg mechanizmussal gátló méhösszehúzódásokat biztosít. A GABA-pozitív anyagok: a fenibut - egy nootrop és antihipoxiás hatású gyógyszer - és a fenazepám - egy GABA-erg mechanizmusú nyugtató - hatékonyan védik a terhességet.

Más, nemrégiben bevezetett gyógyszerek (magnézium-szulfát, kalcium antagonisták, oxitocin antagonisták, diazoxid) még nem képezték randomizált, kontrollált vizsgálatok tárgyát.

Koraszülött terhes nőknél jelentkező isthma-cervicalis elégtelenség sebészeti kezelése

A traumás eredetű isthma-cervicalis elégtelenség kezelésének fő módszere a sebészeti beavatkozás. 1954-ben V. Shirodkar javasolta először a méhnyak belső záróizmának megerősítését nejlonszálból készült kör alakú varrással. A következő években számos módosítást javasoltak a műtéten.

A műtét legkedvezőbb időpontjának a 12-20 hetes terhességi időszakot tekintik, mivel a sebészeti beavatkozás hatékonysága ebben az időszakban magasabb lesz, mivel a méhnyak megnyílása még nem éri el a jelentős mértéket. Ezenkívül a sebészeti kezelés célszerűségét a terhesség ezen szakaszaiban megerősítik azok az adatok, amelyek a méh érzékenységének növekedését mutatják a méhnyak irritációjával szemben a terhességi időszak növekedésével. Sima terhesség esetén a varrat eltávolítása ajánlott a 36-38. héten, összehúzódások és véres váladék esetén pedig azonnal ezt kell alkalmazni. A Shirodkar-műtét és módosításai azonban csak átmenetileg szüntetik meg az isthmás-méhnyak elégtelenséget. A későbbi terhességek során általában ismételt sebészeti beavatkozásra van szükség.

Műtétre való felkészülés. Este, a műtét előestéjén a várandós nő tisztító beöntést kap. Éjszaka szájon át luminált (0,1 g) és goscholfent (0,025 g) írnak fel. A műtétet viadril vagy tiopentál érzéstelenítésben végzik, a várandós nő medencéje megemelt helyzetben van.

A műtét technikája. A kanál alakú tükrökkel szabaddá tett méhnyak mindkét ajkát Muso csipesszel megfogják és lefelé húzzák. Az elülső hüvelyi boltozat nyálkahártyájának a méhnyakhoz való átmenetének szélén szikével 0,5 cm-es középső hosszanti bemetszést ejtenek a hüvelyi boltozatban. Ezután a méhnyakat felfelé és előre mozgatják. A hátsó hüvelyi boltozat nyálkahártyájának a méhnyakhoz való átmenetének szélén egy második, 0,5 cm-es hosszanti bemetszést ejtenek a hüvelyi boltozatban, az elsővel párhuzamosan. Tompa végű tűvel egy 0,5 cm széles Letilan szalagot vezetnek a hüvelyfal alá, egymás után az elülső és a hátsó bemetszésen keresztül.

A szalag szabad végeit, amelyeket az elülső bemetszésen keresztül vezetnek ki, a belső szájnyílás mögé helyezett, 0,5 cm átmérőjű katéter mentén meghúzzák. A szalag végeit két csomóval kötik össze. A varrat eltávolításának megkönnyítése érdekében a szalag végei 3 cm hosszúak. Ez a műtéti módszer a későbbiekben nem okoz szövődményeket - a burok repedését, vérzést, a szalag elvágását. A posztoperatív időszakban a várandós nőknek az első 3 napban szigorú ágynyugalomra kell törekedniük, megemelt medencében kell lenniük; 2 napig intramuszkulárisan antibiotikumot adnak be, és egyidejűleg 10 napig terápiát (progeszteron, metacin, béta-adrenerg agonisták, magnézium-szulfát) végeznek, amelynek célja a méh ingerlékenységének csökkentése. A posztoperatív időszakban a várandós nők a 4. napon kelhetnek fel az ágyból, a 10. napon pedig hazamehetnek.

Minden terhes nőnél a műtét ilyen módosítása a posztoperatív időszakban nem okoz lázat, felfekvéseket, szövettömörödést, valamint a méhnyak iszkémiáját és ödémáját. A szalag eltávolítása minden nehézség nélkül megtörténik.

Így az isthma-cervicalis elégtelenség miatti koraterhesség módosított Shirodkar-műtéttel történő kezelése a nők 85%-ánál élő gyermek születéséhez járul hozzá. A műtét kedvezőtlen kimenetele gyakrabban fordul elő a magzatburok süllyedése esetén. Ilyen esetekben Scheeier, Lam, Bartolucci és Katz új műtéti technikát fejlesztettek ki a magzatburok süllyedése esetén a kudarc gyakoriságának csökkentésére - a húgyhólyag maximális feltöltését végzik, és fluorotán érzéstelenítés alatt 250 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot adnak be Foley-katéteren keresztül, majd a Shirodkar-műtétet végzik, amelyet a posztoperatív időszakban magnézium-szulfát és ritodrin adagolása követ. Minden terhes nőnél sikert figyeltek meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]