A terhes nők szüléshez való felkészítésének módszerei

A szülésre való felkészültség állapotát leginkább a nő reproduktív rendszerében észlelt változások mutatják.

A méhnyak érettségének meghatározása

A női testben a szülési készség kialakulása során bekövetkező változások diagnosztizálására a következő teszteket használják legszélesebb körben:

• a méhnyak érettségének meghatározása;
• a méhnyaknyálka fizikai és kémiai tulajdonságainak vizsgálata;
• a méh összehúzódási aktivitásának paramétereinek és az oxitocinnal szembeni érzékenységének tisztázása;
• hüvelyi kenetek citológiai vizsgálata és mások. Az összes felsorolt vizsgálat közül azonban a legmegbízhatóbb és legegyszerűbben elvégezhető a méhnyak érettségének tapintásos vizsgálata. Ebben az esetben figyelmet fordítanak a méhnyak állagára (lágyulás mértékére), a hüvelyi szakasz hosszára, a méhnyakcsatorna tátongásának mértékére, a méhnyak medencetengelyhez viszonyított helyzetére. Tátongó méhnyakcsatorna esetén az átjárhatóság mértékét, valamint a hosszát a hüvelyi méhnyak hosszával összehasonlítva határozzák meg: minél kisebb a különbség a jelzett mutatók között, annál kifejezettebb a méhnyak érettsége.

A fent említett tünetek mind képezik a GG Khechinashvili professzor által kidolgozott osztályozás alapját. E besorolás szerint a méhnyakrák következő négy típusát kell figyelembe venni.

1. Az éretlen méhnyak csak a periférián lágyul meg, és a méhnyakcsatorna mentén sűrű, egyes esetekben pedig teljesen sűrű; a hüvelyi rész megmaradt vagy kissé megrövidült. A külső szájnyílás zárt, vagy az ujjbegy átfér rajta; a hüvelyi rész "húsosnak" tűnik, falának vastagsága körülbelül 2 cm. A méhnyak a kis medence üregében helyezkedik el, a medence tengelyétől és annak középvonalától távol, külső szájnyílása a szeméremcsont felső és alsó széle közötti távolság középpontjának megfelelő szinten, vagy akár közelebb annak felső széléhez van meghatározva.
2. Az érő méhnyak nem puhult meg teljesen, a méhnyakcsatorna mentén, különösen a belső nyílás szintjén még mindig látható egy sűrű szövetterület. A méhnyak hüvelyi része kissé rövidült, elsőszülő nőknél a külső nyílás lehetővé teszi az ujjhegy áthaladását, ritkábban a méhnyakcsatorna átjárható ujjal a belső nyílásig, vagy nehezen juthat túl a belső nyíláson. Figyeljük meg a jelentős különbséget (több mint 1 cm) a méhnyak hüvelyi részének hossza és a méhnyakcsatorna hossza között. A belső nyílás területén a méhnyakcsatorna éles átmenetet mutat az alsó szakaszba.

A méhnyak külső része nem tapintható ki elég tisztán a boltozatokon keresztül. A méhnyak hüvelyi részének fala még mindig meglehetősen vastag (akár 1,5 cm), a méhnyak hüvelyi része eltávolodik a medencetengelytől. A külső szájnyílás a szimfízis alsó szélének szintjén vagy kissé magasabban helyezkedik el.

3. Nem teljesen kifejlett méhnyak - szinte teljesen felpuhult, csak a belső szájnyílás területén látható még egy sűrű szövetszakasz, a csatorna minden esetben átjárható egy ujjal a belső szájnyílás mögött, elsőszülő nőknél nehezen. A méhnyakcsatorna átmenete az alsó szakaszba nem zökkenőmentes. A bemutató rész a boltozatokon keresztül jól tapintható.

A méhnyak hüvelyi részének fala észrevehetően elvékonyodik (akár 1 cm-rel), és maga a hüvelyi rész közelebb helyezkedik el a medence tengelyéhez. A külső szájnyílás a szimfízis alsó szélének szintjén, néha alacsonyabban helyezkedik el, de nem éri el az ülőcsontok szintjét.

4. Az érett méhnyak teljesen meglágyult; megrövidült vagy meredeken megrövidült, a méhnyakcsatorna szabadon halad egy vagy több ujjon, nem görbült, simán áthalad a méh alsó szegmensébe a belső szájnyílás területén. A magzat bemutató része a boltozatokon keresztül jól tapintható.

A méhnyak hüvelyi részének fala jelentősen elvékonyodott (akár 4-5 mm-ig), a hüvelyi rész szigorúan a medence tengelye mentén helyezkedik el; a külső szájnyílást az ülőcsontok szintjén határozzák meg.

Ha a méhnyak gyenge vagy nem kellően kifejezett érettségét észlelik (különösen az első és második változatában), a szülés spontán megindulása a közeljövőben nem reális. Szövődménymentes terhesség esetén a méhnyak gyenge vagy nem kellően kifejezett érettségét a szülés megkezdésekor az esetek mindössze 10%-ában észlelik. Mindezen nőknél a spontán megindult szülés kórosan elhúzódó lefolyásúvá válik a méhnyak disztópiájának megnyilvánulásaival járó diszkoordinált szülés kialakulása miatt.

A méh érettségének jelei pontokban fejezhetők ki, és prognózisindex számítható.

Jel	Pontok
	1	2	3
A méhnyak helyzete a medence tengelyéhez képest	A keresztcsonthoz	Középső	A vezetékes vonalban
Nyaki hossza	2 cm és több	1 cm	Kisimítva
Nyaki konzisztencia	Sűrű	Lágyított	Puha
A külső operációs rendszer megnyitása	Zárt	1-2 cm	3 cm
A magzat bemutató részének elhelyezkedése	A bejárat felett	A szeméremcsont felső és alsó széle között	A szeméremcsont alsó széle és alatta

Ha az eredmény 0-5 pont között van, a méhnyak éretlennek tekinthető; ha az eredmény több mint 10 pont, a méhnyak érett (szülésre kész), és alkalmazható a szülés megindítása.

[ 1 ]

A méh tónusának és összehúzódási képességének értékelése

A méh tónusának és összehúzódó aktivitásának regisztrálására terhes nőknél és vajúdó nőknél számos módszert javasoltak, amelyeket külső és belső hiszterográfiai módszereknek neveznek.

A belső hiszterográfiai módszerek lehetővé teszik számunkra, hogy megítéljük a méh összehúzódó aktivitását a méhen belüli nyomásindikátorok alapján.

Kevésbé nehezen használható és teljesen ártalmatlan a külső hiszterográfia (tokográfia) módszerei, amelyek a hasfalra alkalmazott különféle érzékelők használatán alapulnak.

Ezen módszerek túlnyomó többsége nem ad pontos képet a méh tónusáról és összehúzódási aktivitásáról. A külső hiszterográfiai módszerek többnyire csak az összehúzódások gyakoriságát és részben azok időtartamát teszik lehetővé, többcsatornás rögzítéssel pedig a méh különböző részeinek összehúzódásainak koordinációját. Az utóbbi időben a leggyakoribb módszer a kardiotokográfia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A méh oxitocin-érzékenységének meghatározása

Ismeretes, hogy a méh oxitocinnal szembeni reaktivitása fokozatosan növekszik a terhesség előrehaladtával, és közvetlenül a szülés előtt éri el a maximumát. 1954-ben Smith alkalmazta elsőként ezt a jelenséget, és egy speciális tesztet dolgozott ki a miometrium reaktivitásának meghatározására az oxitocin méhösszehúzódást kiváltó küszöbdózisának intravénás beadásával szemben. Ezt követően ezt a dózist oxitocin-tesztnek vagy a méh oxitocinnal szembeni érzékenységének tesztjének nevezte el, amelynek módszere a következő.

A teszt alkalmazása előtt a vizsgált nőnek 15 percig vízszintes helyzetben kell lennie, teljes érzelmi és fizikai nyugalomban, hogy kizárja a méhösszehúzódások lehetőségét különböző tényezők hatására. Közvetlenül a teszt előtt oxitocinoldatot készítenek 0,01 egységnyi hatóanyag/1 ml izotóniás nátrium-klorid-oldat mennyiségben, ebből az oldatból 10 ml-t fecskendőbe szívnak, és intravénás injekciót indítanak. A szerző nem javasolja az oxitocinoldat beadásának megkezdését közvetlenül a vénás vérvétel után, mivel ez utóbbi önmagában is méhösszehúzódásokat okozhat. A szerző azt javasolja, hogy az oldatot 1 ml-es "rántásokkal" adják be, minden egyes beadás között 1 perces időközönként. Általában legfeljebb 5 ml oldat adható be. Az oldat beadását le kell állítani, ha a méh reakciója (összehúzódása) jelentkezik.

A tesztet pozitívnak tekintjük, ha az oxitocin által kiváltott méhösszehúzódás a teszt kezdetétől számított első 3 percen belül, azaz az oldat 1, 2 vagy 3 ml-ének beadásának eredményeként jelentkezik. A méhösszehúzódásokat vagy hasi tapintással, vagy a hiszterográfiai módszerek egyikével rögzítjük.

Smith szerint a pozitív oxitocin teszt a spontán szülés lehetőségét jelzi a nőnél a következő 1-2 napon belül. A szerző az oxitocin teszt alkalmazását javasolja a nő szülési készségének meghatározására is, mielőtt valamilyen okból koraszülés céljából megindítanák a szülést. A méh oxitocinra adott reakciója a teszt alkalmazása során nem függ a vizsgált nő életkorától, illetve attól, hogy először vagy ismételten szül-e.

Az oxitocin teszt széles körben alkalmazható mind a klinikai gyakorlatban, mind a tudományos kutatásban.

Néhány szerző kissé módosította a Smith által kidolgozott oxitocin teszt technikát. Így Baumgarten és Hofhansl (1961) úgy vélik, hogy az oxitocin oldat intravénás beadása nem "robbanásszerűen", hanem fokozatosan, percenként 0,01 E 1 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban adagolva ajánlott. E szerzők szempontjából az oxitocin oldat beadásának ez a módja fiziológiásabb, és megakadályozza a tetanikus méhösszehúzódás lehetőségét. Klimek (1961), Smith eredeti technikáját alapul véve, azt javasolta, hogy a beadott oxitocin oldat (meggyőződhet a méhösszehúzódással) ml-einek száma alapján ítéljék meg, hogy a teszt napjától számított hány nap múlva várható spontán szülés. Így, ha 2 ml oxitocin oldat (0,02 E) intravénás beadása után méhösszehúzódás következik be, a szülésnek 2 napon belül meg kell kezdődnie.

Így a fenti tanulmányok szerint az oxitocin teszt értékes a nő szülési készségének diagnosztizálására és a szülés megindításának feltételeinek meghatározására, ha a terhesség korai megszakítása szükséges.

Az utóbbi időben bevett gyakorlattá vált az úgynevezett oxitocin stresszteszt elvégzése a szülés megindítása előtt, amely lehetővé teszi nemcsak a méh összehúzódási aktivitásra való felkészültségének felmérését, hanem a magzat állapotának meghatározását is.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hüvelyi kenetek citológiai vizsgálata

Ma már általánosan elfogadott, hogy a hüvelyi kenetek citológiai vizsgálatának módszerével meghatározhatók a női test hormonális egyensúlyának kvalitatív eltolódásai a terhesség alatt, és különösen a szülés előtt. Kiterjedt szakirodalom foglalkozik ezzel a kérdéssel.

A terhesség dinamikájában a női hüvelyi tartalom sejtösszetételében bekövetkező minőségi változások teljességének megítéléséhez kenetfestés polikrómiája szükséges, amely lehetővé teszi a cianofil sejtek megkülönböztetését az ösztrogénektől. Általánosan elfogadott, hogy a kenetben túlnyomórészt cianofil sejtek kimutatása a progeszteron aktivitásának ösztrogénekkel szembeni dominanciáját jelzi. És fordítva, az ösztrogéntartalom növekedése az ösztrogén aktivitás növekedését jelzi.

Az utóbbi években a hüvelyi kenetek fluoreszcens mikroszkópos módszere alkalmazást nyert. Azonban a relatív egyszerűség és gyorsaság ellenére ennek a módszernek, valamint a kenetek hagyományos (monokróm) festését alkalmazó módszernek a negatív oldala, hogy egyik sem teszi lehetővé a cianofil és eozinofil sejtek mennyiségi tartalmának változásának megítélését.

Terhesség alatt, különösen a második trimesztertől kezdődően, a hám bazális rétegének proliferációja és a közbenső réteg kitágulása figyelhető meg, miközben a felületes réteg sejtjeinek száma egyidejűleg csökken. Mindezek a változások a méhlepényi szteroidok és különösen a progeszteron fokozódó aktivitásával járnak. Ekkorra megjelennek a terhességre jellemző navikális sejtek, amelyek a hüvelyi hám köztes rétegéből származnak. A navikális sejtek megkülönböztető jellemzője a citoplazma vakuolizációja a glikogén felhalmozódása miatt, valamint a kifejezett cianofília. A fiziológiásan lezajló terhességben 38-39 hétig jelentős a cianofil módon festődő és egymáshoz szorosan kapcsolódó navikális sejtek túlsúlya.

A terhesség 38-39. hetétől kezdődően (körülbelül 10 nappal a várható szülés előtt) megjelennek, majd egyre hangsúlyosabbá válnak a hüvelyi kenet citológiai képében bekövetkező változások, melyek az ösztrogén hormonok aktivitásának növekedésével és a progeszteron aktivitásának egyidejű csökkenésével magyarázhatók. A szülés közeledtével a progresszív terhességre jellemző csónak alakú sejtek száma csökken, a felszíni rétegekben lévő sejtek számának növekedésével, amelyek egyre inkább eozinofil módon festődnek és piknotikus magokat tartalmaznak. Ugyanakkor a sejtes elemek ritkulása, az epiteliális sejtek festékérzékelő képességének csökkenése és a leukociták számának növekedése is megfigyelhető.

A felsorolt sejtelemek értékelése lehetővé teszi annak meghatározását, hogy az egyes vizsgált kenetek a Zhidovsky (1964) osztályozásában megadott négy citotípus egyikéhez tartoznak-e, és megítéljék a nő biológiai felkészültségének mértékét a szülésre.

Az alábbiakban röviden ismertetjük az egyes citotípusokra jellemző hüvelyi kenetek mikroszkópos adatait; egyúttal feltüntetjük az egyes citotípusokra jellemző várható szülésidőt is.

• I. citotípus: a „késői terhesség” vagy a „naviculáris kenet típus” a normálisan lefolyású terhességre jellemző, a második trimesztertől kezdődően. A kenetben a csónak alakú és köztes sejtek dominálnak 3:1 arányban, jellegzetes klaszterek formájában. Az ilyen sejtek citoplazmája élesen cianofil. A kenetben szinte nincsenek felszíni sejtek. Leukociták és nyák általában hiányoznak.

Az eozinofil sejtek átlagosan a nők 1%-ánál, a sejtmagok piknózisával rendelkező sejtek pedig akár 3%-nál is előfordulnak.

A kenetminta ezen citotípusával történő szülés kezdete legkorábban 10 nappal a mintavétel napjától számítva várható.

• II-es citotípus: „röviddel a születés előtt”. Az ilyen típusú kenetben a csónak alakú sejtek számának csökkenése figyelhető meg, miközben a köztes sejtek száma egyidejűleg növekszik, arányuk 1:1. A sejtek elkezdenek elszigeteltebben elhelyezkedni, és nem csoportosulnak, ahogyan az az I-es citotípusra jellemző kenetben megfigyelhető.

A felszíni sejtek száma növekszik, köztük az eozinofil sejtek és a sejtmagok piknózisával rendelkező sejtek száma kismértékben emelkedik (legfeljebb 2%, illetve 6%-ig).

A szülés megkezdése ezzel a kenetvizsgálati típussal 4-8 napon belül várható.

• III. citotípus: "szülési időszak". Az ilyen típusú kenetben a köztes sejtek (akár 60-80%) és a felületes sejtek (akár 25-40%) dominálnak, hólyagos vagy piknózisos magokkal. A csónak alakú sejtek csak 3-10%-ban találhatók. Nincsenek sejtcsoportok, és az utóbbiak elszigetelten helyezkednek el. Az eozinofil sejtek tartalma 8%-ra, a piknózisos magú sejteké pedig 15-20%-ra nő. A nyák és a leukociták mennyisége is nő. A sejtek festődése csökken, kontúrjaik kevésbé kontrasztosak.

A szülés megkezdése ezzel a kenetvizsgálati citotípussal 1-5 napon belül várható.

• IV. citotípus: "bizonyos születési idő"*. A kenetvizsgálatok mutatják a legkifejezettebb regresszív változásokat: a felületes sejtek dominálnak (akár 80%-ban), a csónak alakú sejtek szinte hiányoznak, és a köztes sejtek kis mennyiségben vannak jelen. A felületes eozinofil sejtek néha elveszítik sejtmagjukat, és "vörös árnyékok"-hoz hasonlítanak. A legtöbb esetben a citoplazma gyengén festődik, a sejtek szélei kontraszttalanok, és a kenet "törölt" vagy "piszkos" megjelenést ölt. Az eozinofil sejtek száma 20%-ra, a sejtmagok piknózisával rendelkező sejteké pedig akár 20-40%-ra is nő. A leukociták és a klaszterek formájában lévő nyák száma is észrevehetően megnő.

Ezzel a kenetvizsgálattal a vajúdásnak még aznap, vagy legalábbis a következő három napon belül meg kell történnie.

A méhnyakmirigyek szekréciójának egyes fizikai és biokémiai tulajdonságainak változásai a terhesség végén, mint a nő testének a szülésre való felkészültségének mutatója

A várandós nőknél, ellentétben a nem várandós nőkkel, a méhnyak mirigyes apparátusának kiválasztásában vannak bizonyos sajátosságok. KA Kogai (1976) kimutatta, hogy a terhesség 32-36. hetében, érő méhnyak esetén, azaz ha a méhnyak nem áll készen a szülésre, kevés nyák van a méhnyakcsatornában ("száraz" méhnyak), és nehezen szívódik ki. Ilyen esetekben a nyák átlátszatlan, és száradáskor nem kristályosodik, azaz nincs "páfrány" tünet. Ezenkívül a terhesség ezen szakaszaiban, a későbbiekhez képest, a nyák viszonylag kis mennyiségű összfehérjét tartalmaz. Érő méhnyak esetén a terhesség 32-36. hetében fehérjefrakciók mutathatók ki: albumin, transzferrin, immunglobulin.

Ahogy közeledik a szülés és a méhnyak érettségi foka növekszik, a nyák fizikai és biokémiai tulajdonságaiban jelentős változás figyelhető meg: mennyisége és átlátszósága nő. Minden harmadik nőnél a szülés előtt 1-2 nappal a méhnyaknyák kristályosodása észlelhető.

Majdnem teljes terhesség és érett méhnyak észlelése esetén, a 38-39. héttől kezdődően, a méhnyaknyák teljes fehérjetartalma megnő, és gazdag fehérjespektrumot mutat ki. Így, ha a 32-36. hetes terhesség alatt 1-3 fehérjefrakciót mutatnak ki a nyákban, akkor a szülés előtt 8-10 ilyen frakciót tartalmaz.

Így a méhnyak érése során jelentős változások történnek a méhnyakcsatorna mirigyeinek működésében, ami a kiválasztott nyák teljes mennyiségének jelentős növekedésében, átlátszóságának növekedésében, kristályosodási tünet megjelenésében, a benne lévő teljes fehérjetartalom növekedésében és spektrumának bővülésében nyilvánul meg. A méhnyakmirigyek szekréciós funkciójában jelzett változások látszólag további tesztként használhatók a nő testének szülési készségének felmérésére.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]