A vetélés fertőző okai

A fertőzés etiológiai szerepének kérdését széles körben tárgyalja a szakirodalom. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a fertőzés a vetélés egyik legjelentősebb oka, mind a sporadikus, mind a habituális vetélések esetében, míg mások úgy vélik, hogy a fertőzés szerepet játszhat a sporadikus vetélésben, de nem a habituális vetélésben.

Nagyon számos tanulmány foglalkozik a fertőzés szerepével a koraszülésben, a burok korai megrepedésében, amelyek azt mutatják, hogy a fertőzés a koraszülés fő oka.

A fertőzés a vetélés egyik vezető oka. A rendszeres vetélésben szenvedő nők közel 42%-ánál iszmális-méhnyak elégtelenség áll fenn, még akkor is, ha a vetélés fő oka az APS.

És még APS esetén is az autoimmun betegségek kialakulása összefügg a perzisztáló vírusfertőzéssel.

A terhesség alatti vírusos betegségek anembryoniához, nem fejlődő terhességhez, spontán vetéléshez, a magzat szülés előtti halálához, magzati rendellenességekhez (az élettel kompatibilis és összeegyeztethetetlen) és a posztnatális időszakban megnyilvánuló méhen belüli fertőzéshez vezethetnek. A méhen belüli fertőzés bekövetkezésének terhességi kora nagy jelentőséggel bír a vírusfertőzés okozta rendellenességek jellegében. Minél rövidebb a terhességi kor, annál nagyobb a fejlődési leállás és a fejlődési rendellenességek valószínűsége. A magzati fertőzés a fejlődés későbbi szakaszaiban általában nem vezet durva fejlődési rendellenességek kialakulásához, de megzavarhatja a sejtek és szövetek differenciálódásának funkcionális mechanizmusait.

Ma már megállapították, hogy a vírusok többféleképpen is átjuthatnak a magzatba, de a legfontosabb a transzplacentális fertőzési út.

A méhlepény egy fiziológiai gát, amely megakadályozza a vírus bejutását a magzatba, de a terhesség korai szakaszában a fejlődő trofoblaszt gyorsan osztódó sejtjei, amelyek magas szintű anyagcsere-folyamatokkal rendelkeznek, kiváló környezetet biztosítanak a vírusrészecskék replikációjához, amelyek közvetlen káros hatással lehetnek a méhlepényre.

Fiziológiás terhesség alatt a citotrofoblaszt sejtek nem expresszálják a fő hisztokompatibilitási komplex antigénjét, és immunindifferenciáltak. Ha egy vírus expresszálódik ezeken a sejteken, azok az immunsejtek aktiválódásának kiváltó okává és az immunagresszió célpontjává válnak, ami súlyosbítja a méhlepény károsodását, és ezáltal megzavarja a szerv működését.

A vírusok méhlepényen keresztüli átjutását jelentősen megkönnyítik a különféle károsodások, például a vetélés veszélye, az autoimmun betegségek és a toxikózis.

A méhlepény szinte minden vírus számára áteresztő. A vírusok a véráramlással eljuthatnak a magzatburokhoz, felszívódhatnak rájuk, és megfertőzhetik a magzatvizet, majd a magzatot. A burok és a magzatvizek fertőzése felszálló fertőzéssel is előfordulhat.

Az akut vírusfertőzések közül a leggyakoribb betegség az influenza.

Az influenzás terhes nők betegség- és halálozási kockázata magasabb, mint a nem terhes nőké, és a járványok idején a halálozási kockázat is magasabb. A fertőzötteknél a vetélés gyakorisága, különösen az első trimeszterben, 25-50%. A magzati rendellenességek gyakorisága azonban nem magasabb a populációs adatokhoz képest. Figyelemre méltó, hogy az egészséges, koraszülött primipara nők 30%-ánál a terhesség első trimeszterében akut légúti vírusfertőzés alakult ki. 35%-uknál méhlepényi fejlődési rendellenességek - hordó alakú méhlepény, a köldökzsinór marginális tapadási helye, lebenyes méhlepény stb. - fordultak elő. Mivel létezik inaktivált vakcina az A és B típusú influenza ellen, a magzatra nézve nincs kockázat az oltás során. Járványok idején a terhes nők oltása ajánlott, különösen az extragenitális betegségben szenvedő terhes nők esetében.

A terhesség alatti influenza kezelése csak nem gyógyszeres, házi gyógymódokkal, vitaminokkal megengedett. A rimantadin és az amantadin alkalmazása ellenjavallt az első trimeszterben, mivel teratogén hatás lehetséges. Viferon, Wobenzym és immunglobulinok alkalmazhatók.

Rubeola – terhesség alatt a rubeola megfertőződésének kockázata nem nagyobb a nem terhes nőkhöz képest. Ha egy nő a terhesség első trimeszterében betegszik meg, nagy a vetélés és a veleszületett rendellenességek kockázata, ezért a terhességet meg kell szakítani. A terhesség alatti oltás ellenjavallt, mivel élő, attenuált vakcinát alkalmaznak, és teratogén hatás lehetséges. A WHO ajánlásai szerint a fogamzóképes korú nőket terhesség alatt rubeola elleni antitestek vizsgálatára végzik. Ha antitestek hiányoznak, oltást végeznek.

Kanyaró – terhesség alatt a betegség kockázata nem nagyobb a nem terhes nőkhöz képest. A terhességmegszakítás kockázata megnő, ha az anya beteg, mint például az influenza esetében, de ez a fertőzés nem okoz magzati fejlődési rendellenességeket. Oltást nem végeznek, mivel élő, attenuált vakcinát használnak. A súlyos betegség megelőzésére az első 6 órában történő érintkezés esetén immunglobulin (0,25 mg/testtömegkg) alkalmazható.

Gyermekbénulás – a betegség kockázata és súlyossága a terhesség alatt fokozódik. A beteg anyák magzatainak akár 25%-a is hordozhatja a méhen belüli gyermekbénulást, beleértve a bénulás kialakulását is. Ez a vírus azonban nem okoz magzati fejlődési rendellenességeket. Létezik élő és elölt kórokozókat tartalmazó vakcina a gyermekbénulás ellen. Járvány idején a terhesség alatti oltás elölt kórokozókat tartalmazó vakcinával lehetséges.

Mumpsz - a betegség kockázata nem magasabb, mint a terhességen kívül. Alacsony morbiditási és mortalitási arány jellemző. A magzati fejlődési rendellenességek kockázatát nem erősítették meg. A terhesség alatt nem végeznek oltást, mivel élő, attenuált vakcinát alkalmaznak. Mivel a betegség nem súlyos, a passzív immunizálás nem javasolt.

A hepatitis A egy RNS-vírus, amely orális-fekális úton terjed. Terhesség alatt gyakorlatilag nincsenek szövődmények, kivéve, ha a betegség súlyos. Nincsenek specifikus kezelési módszerek. A súlyos esetek megelőzése érdekében immunglobulint lehet alkalmazni - 0,25 mg/testtömegkilogramm. Endémiás területeken a terhesség alatti oltás lehetséges.

A hepatitis B egy DNS-vírus, amelynek több változata létezik: HBAg, HBcAg, HBeAg. A fertőzés parenterális, perinatális és szexuális úton terjedhet. A lakosság akár 10-15%-a is krónikus hepatitis B hordozó.

A várandós nő a szülés során megfertőzi a magzatot, amikor vér kerül a gyermekre, ezért ha egy terhes nőnél hepatitis B antigén van, a szülés alatti kontroll a magzat fejéből nem ajánlott. Amikor a gyermek vírushordozó anyától születik, a gyermeket meg kell mosni, minden szennyeződést el kell távolítani, immunglobulinnal (0,5 ml intramuszkulárisan) kell beadni, és az élet első napján, valamint egy hónappal később be kell oltani.

A parvavírus egy DNS-vírus, amely a terhesség alatt átjut a méhlepényen, és nem immun eredetű ödéma szindrómát okoz a magzatban. Az anya klinikai képe kiütés, ízületi fájdalom, ízületi gyulladás és átmeneti aplasztikus anémia. A nők 50%-ánál vannak antitestek a parvavírus ellen. Ha a terhes nőnek nincsenek antitestjei, a terhesség elvesztésének legnagyobb kockázata a betegség 20 hét előtti fennállása esetén figyelhető meg. Nincs specifikus kezelés. A magzatban kialakuló ödéma szindróma a vérszegénység okozta szívelégtelenség miatt alakul ki. A súlyos szövődmények megelőzése érdekében immunglobulin alkalmazása javasolt, az oktagám 5,0 g-os intravénás adagolása 2-3 alkalommal ajánlott.

Az akut vírusfertőzések sporadikus vetélést okozhatnak. Ha egy ilyen akut fertőzés esetén fennáll a vetélés veszélye, akkor a terhesség fenntartása nem javasolt.

Sokkal összetettebb és vitathatóbb a perzisztáló vírusfertőzés és a rendszeres vetélés problémája. Elhanyagolható annak a valószínűsége, hogy az akut vírusfertőzés epizódjai minden egyes későbbi terhességgel egyidejűleg jelentkezzenek, és rendszeres vetéléshez vezetjenek. Elméletileg ahhoz, hogy ismételt vetéléseket okozzon, a fertőző ágensnek tartósan jelen kell lennie a nő nemi szervében, és ugyanakkor tünetmentesnek kell lennie ahhoz, hogy elkerülje a kimutatást.

Az irodalmi adatok elemzése és a vetélési osztály tapasztalatai alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a tartós fertőzés, legyen az vírusos vagy bakteriális, a rendszeres vetélés egyik fő tényezője. Még a fertőző ágensek magzatra gyakorolt közvetlen specifikus hatásának hiányában is, a reproduktív rendszer rendellenességei, amelyeket a méhnyálkahártyában való perzisztálásuk okoz, krónikus endometritisz kialakulásával, valamint az egyidejű endokrinopátiákkal és autoimmun betegségekkel jár, az embrió/magzat fejlődésének zavarához és a terhesség megszakításához vezethetnek.

A morfológiailag igazolt, tünetmentes gyulladásos folyamat gyakorisága az endometriumban a habituális vetélésben szenvedő betegeknél 64%, függetlenül a terhességmegszakítás klinikai képétől. Az opportunista mikroorganizmusok tünetmentes perzisztálásának gyakorisága az endometriumban azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében gyulladásos eredetű vetélés szerepel, 67,7%.

Az endometriális mikrocenózisok jellegzetes vonása az obligát anaerob mikroorganizmusok társulásainak jelenléte. A nem fejlődő terhesség típusának megszakításával járó krónikus endometritist vírusok (herpes simplex vírus, citomegalovírus stb.) perzisztenciája okozza.

Mi az oka a fertőző ágensek ilyen magas perzisztenciájának? Egyrészt bizonyítékok vannak arra, hogy a fertőzésre adott immunválasz determinált, másrészt sok vírus immunszuppresszív hatással bír. Így egy ördögi kör jön létre - a fertőzés aktiválódása immunhiányos állapotot okoz, és az immunitás csökkenése viszont hozzájárul a fertőzés aktiválódásához. A perzisztáló vírusfertőzések közül a legfontosabbak a következők:

1. Herpes vírusfertőzések (cytomegalovírus, herpes simplex vírus, herpes zoster).
2. Enterovírus fertőzések (Coxsackie A, B).
3. Humán immunhiányos vírus.
4. Hepatitis B, C
5. Adenovírusok.

Habituális vetélés esetén a következő vírusok perzisztenciáját észlelték: Coxsackie A a betegek 98%-ánál (a kontrollcsoportban 16,7%), Coxsackie B 74,5%-nál (a kontrollcsoportban 8,3%), entero-68-71 47,1%-nál (a kontrollcsoportban 25%), citomegalovírus 60,8%-nál (a kontrollcsoportban 25%), herpes simplex vírus 56,9%-nál (a kontrollcsoportban 25%), rubeola 43,1%-nál (a kontrollcsoportban 12,5%), influenza C 43,1%-nál (a kontrollcsoportban 16,7%), kanyaró a betegek 60,8%-ánál (a kontrollcsoportban 16,7%).

Gyakorlatilag nincsenek olyan, habituális vetélésben szenvedő betegek, akiknél ne lenne jelen több vírus perzisztenciája. Ilyen esetekben nem annyira a perzisztáló vírusokban, hanem a beteg immunrendszerének sajátosságaiban van a probléma. Ilyen esetekben előfordulhat, hogy az egyik perzisztáló vírus túlsúlyba kerül, ahogyan az az egyszerű herpesz esetében is megfigyelhető, és ekkor az adott fertőzés súlyosbodásának klinikai képe alakulhat ki. De általában nincsenek klinikai képek perzisztáló vírusfertőzés esetén. Az immunparaméterek változásai a vírusok perzisztenciája miatt másodlagosan a bakteriális flóra aktiválódásához, autoimmun betegségek kialakulásához stb. vezethetnek, és a terhességmegszakításkor ezeket a másodlagos tényezőket figyelembe veszik és a megszakítás okának tekintik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]