Elektromos agystimuláció depresszió esetén: Mi működik, és mi van még "úton"?

A transzkraniális elektromos stimuláció (tES) – a tDCS, tACS és tRNS gyűjtőfogalma – ismét a figyelem középpontjába került. A Mayo Klinika és kollégái által végzett átfogó szisztematikus áttekintés és metaanalízis 88 randomizált vizsgálatot (5522 résztvevővel) gyűjtött össze, és feltárta, hogy hol, hogyan és kiknél működnek valójában ezek a technikák. A nagy hír: a tACS robusztus hatást mutatott súlyos depresszió esetén, a tDCS mérhető javulást mutatott más pszichiátriai/fizikai betegségekkel összefüggő depresszióban szenvedő betegeknél, és a tDCS + gyógyszerkombináció fokozta a választ a önmagában alkalmazott gyógyszeres terápiához képest. A mellékhatások általában enyhék vagy közepesen súlyosak voltak.

A metaanalízis a 2024. szeptember 17-ig megjelent publikációkat ölelte fel, és egyszerre több kimenetelt is értékelt: a depressziós tünetek súlyosságát, a válaszadási és remissziós arányokat, valamint a biztonságosságot. A szerzők külön elemeztek három stimulációs formátumot és három klinikai „kontextust”: súlyos depressziót (MDD), pszichiátriai társbetegségekkel járó depressziót (DPC) és szomatikus társbetegségekkel járó depressziót (DMC). Ez a felépítés lehetővé tette annak belátását, hogy az „elektromosság” nem egy monolit, hanem különböző feladatokhoz szükséges eszközök halmaza.

Háttér

A depresszió továbbra is az elveszett életévek egyik fő oka a fogyatékossággal élők számára: még a megfelelő terápia mellett is a betegek egyharmada nem reagál a betegségre, és a remisszió még ritkábban érhető el. Az antidepresszánsok mérsékelt hatásúak, és gyakran mellékhatásaik vannak; a pszichoterápia hatékony, de időt és hozzáférhetőséget igényel. Ezért érdeklődnek a nem gyógyszeres neuromodulációs módszerek iránt.

A beavatkozások térképén régóta szerepel az ECT (nagy hatékonyságú, de korlátozott a tolerálhatóság/stigma szempontjából) és a TMS (bizonyított hatású, de a felszerelés és az idő drága). Összehasonlításképpen, a transzkraniális elektromos stimuláció (tES) egy hozzáférhetőbb módszercsoport: kompakt eszközök, egyszerű protokollok, otthoni használatra alkalmas, klinikai felügyelet mellett. A tES ernyője alatt három különböző fiziológiájú technika található:

• tDCS (egyenáram) – finoman megváltoztatja a kéreg ingerelhetőségét; leggyakrabban a bal dorsolaterális prefrontális kérget (DLPFC) célozza meg, amely depresszió esetén hipoaktív.
• tACS (váltakozó áram) - megpróbál rendellenes rezgéseket előidézni a hangulattal, a figyelemmel és az önreferenciával kapcsolatos hálózatokban.
• tRNS (véletlenszerű zaj) - sztochasztikus rezonancia révén növeli a jel-zaj arányt a hálózatokban, de az adatbázis még mindig kicsi.

Az elméleti cél mindegyik esetében ugyanaz: a frontolimbikus hálózatok (DLPFC ↔ cinguláris kéreg ↔ amygdala) munkájának normalizálása, valamint a frontoparietális kontrollhálózat és az alapértelmezett hálózat közötti egyensúly megteremtése. A klinikai szakirodalom azonban a közelmúltig heterogén volt: kis RCT-k, eltérő áramerősségek, időtartamok, elektródaelhelyezések; a populációk vegyesek voltak - „tiszta” súlyos depresszió és depresszió a társbetegségek (fájdalom, stroke utáni állapotok, szorongásos zavarok stb.) hátterében. Ehhez adjuk hozzá a kontroll változékonyságát (az ál-inspekció nem mindig tökéletesen „vak” az elektródák alatti bizsergés miatt) és az eredmények inkonzisztenciáját (összpontszám, válasz, remisszió, hatás időtartama) -, és világossá válik, miért tértek el az egyes vizsgálatok eredményei.

Ezért a következő logikus lépés egy nagyszabású szisztematikus áttekintés és metaanalízis, amely:

1. a hatást módszerek (tDCS, tACS, tRNS) és klinikai kontextusok (MDD, depresszió pszichiátriai és szomatikus társbetegségekkel) szerint bontja le;
2. annak felmérése, hogy a farmakoterápiával/pszichoterápiával való kombináció fokozza-e a klinikai választ;
3. összehasonlítani a módszerek biztonságosságát és szabványosítani a mellékhatások jelentését;
4. irányelveket fog adni a stimulációs paraméterekre (cél, polaritás, ülések száma) vonatkozóan, hogy eltávolodjunk a „protokollok művészetétől” a reprodukálható sémák felé.

A legújabb metaanalízis a következő kérdéseket vizsgálja: segít megérteni, hogy kinek milyen típusú tES-t kellene először felajánlani, hol elegendőek már a bizonyítékok a gyakorlathoz, és hol van még szükség közvetlen tesztelésre és neurofiziológiai markereken alapuló személyre szabásra.

Főbb eredmények

• tACS (váltakozó áram)
  - Jelentős javulás a major depressziós zavar (MDD) tüneteiben: SMD -0,58 (95%-os CI -0,96…-0,20);
  - A válaszadási arány növekedése: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Bizonyítékok minősége - magas.
• tDCS (egyenáramú)
  - Legnagyobb előny társbetegségekkel járó depresszió esetén:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - „Tiszta” MDD esetén a hatás kisebb és statisztikailag határeset;
  - A tDCS + gyógyszeres kezelés kombinációja fokozza a hatást: SMD −0,51 és a válasz OR
  2,25; - A tDCS + pszichoterápia nem mutatott additív hatást;
  - A legjobb protokoll az anód a bal dorsolaterális prefrontális kéreg felett.
• tRNS (véletlenszerű zaj)
  – Még kevés adat áll rendelkezésre, így az előnyökről nem lehet következtetéseket levonni.
• Biztonságosság
  – A mellékhatások gyakoribbak a tES-csoportokban, de enyhék/közepesek (égő érzés, bizsergés, fejfájás). A súlyos események ritkák.

Miért fontos megkülönböztetni a klinikai kontextust? Szomatikus vagy pszichiátriai társbetegségekkel (fájdalom, stroke, szorongásos zavarok stb.) kísért depresszió esetén a depresszió agyi hálózatai „átkonfigurálhatók”, így a lágyáram-moduláció észrevehetőbb klinikai előnyt biztosít. Klasszikus major depresszióban (MDD) a tACS (hálózatok ritmikus hangolása) jobban működhet, mint a tDCS „finom” polarizációja. Ezek a különbségek nem statisztikai apróságok, hanem a stimuláció személyre szabására utalnak.

Mit jelent ez most a gyakorlatban?

• Kinek érdemes megfontolni a tES-t:
  - MDD-ben szenvedő betegeknél, akiknél a gyógyszerek rosszul tolerálhatók/nem hatásosak - tACS, mint nagy bizonyítékokon alapuló lehetőség;
  - Depresszióban és szomatikus/pszichiátriai társbetegségekben szenvedő betegeknél - tDCS, különösen a gyógyszeres kezelés mellett.
• Hogyan válasszunk protokollt:
  - tDCS esetén - az anód a DLPFC felett bal oldalon található, a katód kontralaterális/orbitális (a részleteket a szakember határozza meg);
  - Tervezzen meg egy kúrát (általában 10-20 ülés) és figyelje a toleranciát;
  - Vegye figyelembe, hogy a tRNS még „tanulmány alatt áll”.
• Amire ne számítsunk:
  - Azonnali „ketamin-szerű” hatás;
  - Univerzális válasz: egyes betegek nem reagálnak, rétegzésre és a paraméterek módosítására van szükség.

A pozitív kép ellenére a szerzők óvatosak: a legtöbb kimenetel esetében a bizonyítékok minősége összességében alacsony/közepes (kivéve: tACS major depressziós zavarban). Az okok tipikusak a területre nézve: a protokollok heterogenitása (áramok, elektródák, időtartam), a populációk változékonysága, eltérő kimeneti skálák. Vagyis a szabványosítás és a „finomhangolás” felé vezető út továbbra is prioritást élvez.

Mit kell hozzáfűzni a kutatáshoz

• Készítsen szemközti vizsgálatot: tACS vs. tDCS „tiszta” major depressziós zavarban (MDD) és altípusokban (melankolikus, atipikus stb.);
• Egyéni EEG/neuroképalkotó paraméterek (frekvenciák, elektródaelhelyezés, áramdózisok);
• A „kemény” eredmények (remisszió, a válasz tartóssága, funkcionális felépülés) és a biztonság rögzítése a hosszú távú megfigyelés során;
• A nemkívánatos események jelentésének szabványosítása a módszerek és azok kombinációinak tisztességes összehasonlítása érdekében.

Kontextus: Hol helyezkedik el a tES a nem gyógyszeres beavatkozások térképén?

A depresszió kezelésében az „ideg” technológiákat gyakran hasonlítják a TMS-hez (mágneses stimuláció) és az ECT-hez. A tES-nek más a piaci rése: kevesebb hardverigény, alacsonyabb belépési küszöb, otthoni formátum lehetősége klinikai felügyelet mellett (bizonyítékokon alapuló keretrendszeren belül), potenciális szinergia a gyógyszerekkel és a kognitív tréninggel. Az új jelentés nem „koronázza meg” a tES-t csodaszerként, de egyértelműen megmutatja, hogy a módszer megállta a helyét az arzenálban, különösen adjuvánsként.

Korlátozások

• A stimulációs paraméterek szabálytalansága az RCT-k között;
• A minták és skálák heterogenitása;
• A tRNS esetében túl kevés tanulmány készült ahhoz, hogy klinikai ajánlásokat lehessen tenni;
• A „tDCS monoterápia” hatása a major depressziós zavarra szerénynek tűnik – a farmakoterápiával való kombináció fontos.

Következtetés

A TES már nem egy „divatos kütyü”, hanem egy bizonyítékokkal rendelkező működő eszköz: a tACS segít a súlyos depresszióban, a tDCS - a társbetegségekkel járó depresszióban és gyógyszerekkel kombinálva; a biztonság elfogadható, és a következő feladat a protokollok szabványosítása és az áramerősség beteghez való igazításának megtanulása, és nem fordítva.

Forrás: Ren C. et al. Transzkraniális elektromos stimuláció a depresszió kezelésében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. JAMA Network Open, 2025. június 18.; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459