Zsírleszívás technikája az arcon és a nyakon

A zsírleszívás célja, függetlenül a technikától, a zsírlerakódások kontúrjának helyreállítása a lokalizált zsírlerakódások célzott csökkentésével, miközben minimalizálja a külső egyenetlenségeket és hegesedést. A zsírleszívás technikája viszonylag egyszerűnek és könnyen használhatónak tűnik. Az optimális eredmény elérése, a sima kontúrok létrehozása és a műtét utáni problémák valószínűségének csökkentése érdekében azonban néhány részletet figyelembe kell venni.

A kulcs a nyak és az arc zsírjának gondos, egyenletes csökkentése. Ezeket a területeket nem könnyű elrejteni, ezért fontos a kontúr lehető legnagyobb szimmetriájának megteremtése. Az esztétikai eredmény eléréséhez eltávolítandó zsír mennyiségének alábecslése kisebb rossz lehet, mint a túlságosan agresszív zsíreltávolítás, amely természetellenes mélyedéseket vagy üregeket hoz létre. A túl sok zsír eltávolítása felfedheti a platysma sávokat, ami viszont nyílt platysmaplasztikát igényel, önmagában vagy arcplasztikával kombinálva, az állapot korrigálása érdekében. Például a rhytidectomia esett átesett nőnél a nyaki régióban végzett túlságosan agresszív zsírleszívás férfias megjelenést kölcsönözhet a pajzsmirigy bevágásának skeletonizációja miatt. A bevágás kontúrozása a férfi nyakra jellemző "pszeudoglottikus nyúlványt" hozza létre.

Az arc és a nyak zsírleszívása nyílt és zárt technikával is elvégezhető. Ha a páciens számára optimális esztétikai eredmény a zsírleszívás és az arcplasztika kombinálásával érhető el, akkor a nyílt és zárt technikák kombinációja lehet a megfelelő választás.

Zsírleszívás, mint elsődleges műtét

A szubmentális redőben, a fülcimpa mögötti redőben vagy az orr előcsarnokában ejtett bemetszések jól álcázottak, és kiváló hozzáférést biztosítanak az arc és a nyak minden területéhez. Ultrahanggal segített zsírleszívó rendszer használata esetén hosszabb bemetszésekre lesz szükség a nagyobb átmérőjű kanülök és bőrvédő eszközök behelyezéséhez. A túl kicsi bemetszés, a technikától függetlenül, hajlamosíthat a súrlódási égési sérülésekre vagy a bőr károsodására a szívókanül oda-vissza mozgása miatt. A bemetszések általában 4-8 mm hosszúak. A bemetszésen keresztül kell tudnia férni egy 4-6 ml átmérőjű kanülnek (azaz a legnagyobb átmérőknek, amelyek alkalmasak az arc és a nyak zsírleszívására).

A bemetszés után a közvetlenül körülötte lévő bőrt kis tenotomiás ollóval alámetszik, hogy a kanült a megfelelő síkba pozicionálják, és megakadályozzák a bemetszés területén a posztoperatív egyenetlenségeket. A műtéti beavatkozás helyes síkja közvetlenül a dermális-szubdermális határ alatt található. Az aktív aspiráció megkezdése előtt gyakran előzetes alagútfúrást (a kanül átvezetése a vizsgált területen a szívás bekapcsolása nélkül) végeznek. A nyaki szövetek súlyos fibrózisa esetén vagy korábbi műtétek után a helyes sík meghatározása nehézkes, az alagútfúrás pedig lehetővé teszi a boncolás megfelelő mélységének meghatározását. A boncolás megkezdése után a kanült a bemetszésen keresztül vezetik be. A bemetszés körüli szövettrauma csökkentése érdekében a szívást minden alkalommal ideiglenesen ki kell kapcsolni, amikor a kanült kihúzzák vagy behelyezik a bemetszésbe. Ezt egy asszisztensnek vagy műtősnőnek kell felügyelnie, hogy a sebész a feladatára koncentrálhasson. A hozzáférési helyen fellépő trauma egyszerűen megelőzhető a szívócső rögzítésével és elengedésével.

A kanült a bemetszésen keresztül, magának a sebcsatornának az irányában, azaz a bőr alatti szövetek irányában, a dermisztől elfelé helyezik be. Az arc és a nyak területén végzett zsírleszívás során gyakorlatilag nincsenek javallatok a kanül lumen nyílásainak a dermisz felszíne felé irányítására. A dermisz belső felszínén végzett intenzív szívás a bőr alatti plexus károsodását okozhatja, hegképződéssel és jelentős szabálytalanságokkal a posztoperatív időszakban.

A lipoextrakció a lipodisztrófia területének előzetes alagútrendszerrel történő kivágásával kezdődik egy 2, 3 vagy 4 mm átmérőjű, spatula alakú végű, egylumenes kanüllel. Ezek a kanülök a nyaki zsírleszívás "igáslovai". A szubmentális lipomatózis kezelésekor a preszekciót legyező alakú mintázatban végzik a nyakon, az állkapocs egyik sarkától a másikig. Az alagutak egy ívet írnak le, amely oldalirányban a sternocleidomastoideus izmokig, lefelé pedig a pajzsmirigyporcig terjed. Az eltérő alagutak kiindulópontja a szubmentális redőben lévő bemetszés helye. A legintenzívebb szívást a legnagyobb zsírlerakódás területén kell elvégezni, amelyet preoperatív jelölésekkel jelölnek. Ezután nagyobb kanülöket (3, 4 vagy ritkábban 6 mm átmérőjű) használnak a zsírmennyiség csökkentésére, de ezek túl nagyok és nem megfelelőek lehetnek minden beteg számára, különösen azoknál, akiknek minimális vagy közepes zsírlerakódásuk van. A tompa, kis lumenű kanülökkel végzett beavatkozás segíthet az állkapocs határának kiemelésében, vagy a teljes nyak boncolásában minimális bőr alatti torzulás esetén. Az elsődlegesen vizsgált területtől distalisan végzett zsírleszívás célja az újonnan létrehozott kontúrok simítása kell, hogy legyen, és a legjobb kisebb átmérőjű, egy- vagy kétfuratú kanülökkel elvégezni.

Az előzetes alagútfúrás befejezése után a kanült a szívócsőhöz csatlakoztatják. A zsírt a kanülnek az alagútban lévő területen keresztül, ugyanazon sugárirányban széttartó irányokban történő vezetésével távolítják el. A viszonylag atraumatikus alagútrendszer megőrzi az ér-, ideg- és nyirokrendszer folytonosságát a bőrben és a mélyebb bőr alatti szövetekben. Az alagutak felszíni irányát a kanül végével a bőrnek a bőr alatti szövetektől való elhúzásával tartják fenn. Ezt a bal kézzel (jobbkezes sebész) végzik. Ezzel vezetik a kanült, szívják fel a zsírt a lumenébe és tartják fenn a helyes munkasíkot. A jobb kéz a motor, amely a kanült a szöveten keresztül vezeti. A megfelelő elválasztási szintet és a zsír egyenletes eltávolítását a kanül egyenletes, legyező alakú mozgása biztosítja. A zsír eltávolítását a platysma izom feletti síkban addig folytatják, amíg el nem érik a kívánt eredményt. A fő zsírlerakódás eltávolítása után a kontúr simítását kisebb és kevésbé agresszív kanülökkel végzik. Erre a célra különféle kanülök állnak rendelkezésre; A szerzők a 2 mm átmérőjű, spatula alakú végű és egy vagy két lyukú kanült részesítik előnyben.

Az állkapocs szélének kontúrozásához további két bemetszés szükséges lehet, mindkét fülcimpa mögött, a fülkagyló utáni redőkben elrejtve. Ezeknek a bemetszéseknek függőlegeseknek és elég hosszúaknak kell lenniük ahhoz, hogy egy 2 vagy 3 mm-es kanül áthaladhasson rajtuk. A bőr alatti disszekciós sík létrehozását szintén kis ollóval kezdjük, a bőrt megemelve.

A 2 mm-es és 3 mm-es kanülök egy, kettő vagy három szívólyukkal rendelkezhetnek. Több lyuk agresszívabbá teszi a zsírleszívást, és a kezdeti szakaszban több zsír eltávolítására használható. Az egy- vagy kétlyukú kanüllel történő simítás jobb posztoperatív kontúrt hoz létre.

Az oldalsó posztaurikáris megközelítés a szubmentális megközelítés mellett jobb hozzáférést biztosít az állkapocs szöglete mögötti területhez. A többszörös bemetszéses megközelítés egy nagy, átfedő bőr alatti alagutak hálózatát hozza létre, amely maximális kontúrjavítást tesz lehetővé. A kanült a bőr alatti síkban az „íj és legyező” technikával vezetik előre. A kanül nyílását nem szabad felfelé irányítani, a szívást ebben a zárt technikában általában csak az állkapocs szöglete alatt alkalmazzák, és a szívást le kell állítani, valahányszor a kanül nyílását behelyezik vagy kihúzzák a bemetszésből. Egyesek úgy vélik, hogy nagy arci zsírlerakódások esetén a sebész ésszerűen kiterjesztheti a zsírleszívás területét az állkapocs felett nagyon kis kanülök segítségével.

A szívási terület gyakori ellenőrzése és a csipetnyi-görgető technika alkalmazása segít a sebésznek elkerülni a felesleges zsír eltávolítását. Ez magában foglalja a bőr gyengéd megfogását a hüvelykujj és a mutatóujj között, és a kettő között görgetését. Amikor a sebész egy vékony zsírréteget érez az ujjai között, az azt jelzi, hogy elegendő zsírt távolított el. A eltávolított zsír mennyisége betegenként változó, de a legtöbb esetben 10 és 100 cm3 között van.

A szubplatizmális zsír néha hozzájárul a nyaki szöglet fiatalos kontúrjának elvesztéséhez. Ilyen esetekben a kanült mélyebbre lehet vezetni egy szubmentális bemetszésen keresztül. A zsír ezen a területen történő eltávolításakor kis kockázattal jár az idegi struktúrák, például a mandibuláris ideg marginális ágának károsodása, de lehetséges a kis erek károsodása. Az oldalirányban elhelyezkedő idegi struktúrák károsodásának elkerülése érdekében a kanül disszekcióját a középvonalon belül kell elvégezni. Gyakran előfordul, hogy a nyak erőteljes zsírleszívása után azoknál a betegeknél, akik később arcplasztikán esnek át, nyílt vizsgálat során jelentős mennyiségű zsírt találnak a nyak középvonalában, amely kimetszést igényel. A zsírborotva használata megoldást jelenthet erre a helyzetre, de a jó vérellátás miatt óvatosságra lehet szükség ezen a területen.

Ha a középvonal területén direkt lipektómiára van szükség, direkt vizualizáció alatt további zsírt lehet eltávolítani. A kimetszés ollóval vagy liposhaverrel végezhető. Az akut lipektómia pontosabb elválasztást és valamivel nagyobb bemetszést igényel, ami a neurovaszkuláris kötegek károsodásához vezet. Az elválasztást arcfelvarrás ollóval vagy Bovie koagulációs szívással, alacsony teljesítményen végezhetjük. Elektrokoaguláció alkalmazásakor a bőrt felfelé húzzák és Converse retraktorral rögzítik. Ezután direkt vizualizáció alatt hozzák létre a boncolás síkját.

Az alsó arczsír elsődleges műtétként történő zsírleszívását rendkívüli óvatossággal kell végezni. Ehhez a területhez a fülek mögötti redőkben ejtett bemetszéseken keresztül lehet hozzáférni. Hacsak nem kell a bemetszés és a zsírpárna közötti teljes területet kezelni, a szívást csak a kanül behelyezése után szabad alkalmazni a kívánt zsírpárnába. Ennek elmulasztása jelentős rés kialakulását eredményezheti a bemetszés és a zsírpárnában létrehozott zseb között.

Az állkapocs zsírleszívásának mérlegelésekor rendkívül fontos a páciensek kiválasztása. A túlzott és gyengén rugalmas bőrű pácienseknél esztétikus bőrtáskák maradnak a korábbi zsír helyén. Még a megfelelően kiválasztott, viszonylag fiatal egyéneknél is a túlzott zsírleszívás olyan mélyedésekhez vezethet, amelyek csak öregítik az arcot, és az életkorral összefüggő zsírsorvadás látszatát keltik.

Az arc középső részén végzett izolált zsírleszívás katasztrofális lehet, ha túlzott zsírleszívást végzünk, mivel észrevehető bemélyedéseket és egyenetlenségeket hoz létre, amelyeket nehéz korrigálni. A teljes nasolabiális eminenciák kímélő leszívása kis kanülökkel, intranazális megközelítésen keresztül sikeres lehet.

A beavatkozás elvégzése előtt szükséges a nyak felszínének kontúrjának felmérése. A gödröcskék jelenléte általában azt jelenti, hogy a bőr alatti zsír és a bőr között megmaradnak a kapcsolatok. Elválasztásuk általában megoldja ezt a problémát. A nyak platysma izomának még kis sávjai is láthatóbbá válhatnak a zsírleszívás után. Ennek megelőzése érdekében a sávokat a műtét után egy szubmentális bemetszésen keresztül varrhatják fel, közvetlen kimetszéssel vagy anélkül. Ha megjelenésük kiszámítható, a zsírleszívásnak mérsékeltnek kell lennie, hogy elkerülje a még szembetűnőbb kontúrváltozást. A széttartó platysma izmok varrásához szükség lehet a szubmentális bemetszés meghosszabbítására. Ezt sima oldalirányú hajlítással kell elvégezni, hogy a bemetszés a gyógyulás során ne tolódjon felfelé, az alsó állkapocsra.

Miután a zsírleszívás befejeződött és a végső értékelés (a bőrredők megfogásával és az ujjak között görgetésével) megerősítette a jó szimmetriát, a bemetszéseket rétegesen 6-0-s varratokkal zárják, majd ragasztószalaggal rögzítik. A vér és a szabad zsírcseppek felhalmozódásának elkerülése érdekében a boncolás után visszamaradt tasakok tartalmát kinyomják. A nagy mennyiségű zsír eltávolításán átesett betegeknél a posztoperatív irritáció megelőzése érdekében a bőr összevarrása előtt az üreget átöblítik, eltávolítva a szabad vagy folyékony zsír nagy részét. Az elsődleges beavatkozásként végzett zárt zsírleszívás nem igényel aktív drenázst, de enyhe nyomókötést kell alkalmazni a szövetödéma csökkentése és a bőr újraalkotott felszínhez rögzítése érdekében. Ha nyílt lipektómiát is végeztek, nagyobb nyomást kell alkalmazni. A boncolás feletti bőrt először puha vattával vagy Teflával (Kendall Company, USA), majd Kerlix hálóval (Johnson and Johnson, USA) fedik le. A területet véglegesen Coban rugalmas kötéssel (3M Healthcare, USA) vagy parittyás kötéssel fedik le. A rugalmas kötés mozgatható, kényelmes, és könnyű hozzáférést biztosít a műtéti területhez. A páciens utasítást kap, hogy 36-48 órán keresztül korlátozza a fej- és nyakmozgásokat, hogy a bőr szorosan tapadjon az alatta lévő lágy szövetekhez.

Zsírleszívás, mint kiegészítő beavatkozás

A zsírleszívás megfelelő jelöltjeinek kiválasztása magában foglalhatja annak alkalmazását egy másik elsődleges beavatkozás kiegészítő vagy fokozó beavatkozásaként is. Bár a beteg orvosi látogatásának célja lehet a zsírleszívás megbeszélése, a sebésznek esetleg el kell magyaráznia, hogy miért jobb módja az arcfiatalításnak például az állnagyobbítás, a rhytidectomia vagy a platysmaplasztika. A beteg megfelelő felmérése elengedhetetlen az optimális sebészeti eredmény eléréséhez, és az ehhez szükséges készségeket minden látogatáskor finomítani kell.

• Zsírleszívás állnagyobbítással kombinálva

Amikor a szubmentális lipomatózist micrognathia vagy retrognathia kíséri, az állnagyobbítás önmagában, az ortognathia korrekció önmagában vagy a szubmentális zsírleszívás önmagában nem ad kielégítő eredményeket. Ha ezeket a megközelítéseket kombinálják, az eredmények drámaiak lehetnek. További cél lehet az akut nyaki szög helyreállítása. Azoknál a betegeknél, akiknek hátrahúzódó álluk vagy alacsony az elülső nyelvcsontjuk, előnyös lehet a szubmentális zsír eltávolítása és az áll kiemelésének fokozása.

A kombinált áll alatti zsírleszívás és állnagyobbítás bemetszésének elhelyezése hasonló az izolált zsírleszíváshoz, egy különbséggel. Ha az állat külső megközelítésből növelik, a áll alatti bemetszést kissé meghosszabbítják, hogy illeszkedjen az implantátum méretéhez. A sebész belátása szerint az implantátum orálisan is behelyezhető, külön bemetszéssel az ínyen és az ajakon keresztül. Ebben az esetben a szubmentális és a szubmentális műtéti tér nem érintkezhet. A nyál behatolása a nyaki területre nem kívánatos. Az intraorálisan elhelyezett állimplantátumok hajlamosak felfelé vándorolni, míg a kívülről elhelyezett implantátumok lefelé vándorolnak, ami egy boszorkányállnak nevezett deformitást hoz létre. A varratok rögzítése és a megfelelő méretű zseb létrehozása segít az implantátum helyén tartásában.

• Zsírleszívás a rhytidectomia kiegészítőjeként

A zsírleszívás, amelynek során a nem kívánt zsírt nemcsak a szubmentális területről, hanem a tragusról és az arcról is eltávolítják, jelentősen javíthatja a rhytidectomia eredményeit. Ezen technikák kombinálásának előnye, hogy a kontúrt az alatta lévő ér-ideg struktúrák károsodásának alacsony kockázatával lehet újraalkotni. A zsírleszívás gyakorlatba való bevezetése előtt az arc területéről történő zsírleszívást vagy egyáltalán nem végezték el, vagy kedvezőtlennek tartották az idegkárosodás vagy a túl agresszív szívás vagy trakció miatti egyenetlen kontúr kockázata miatt. Az arc területéhez való hozzáférés egy standard arcplasztikai bemetszéssel nehézkes, és a további bemetszések ötlete ellentmondana a liftinghez kifejlesztett jól rejtett bemetszések technikájának.

Ahhoz, hogy teljes mértékben megértsük a zsírleszívás előnyeit egy arcplasztika során, három kulcsfontosságú szempontot kell figyelembe venni. Először is, a zárt zsírleszívás minimális vérzéssel csökkenti a látható arci zsírlerakódásokat. Másodszor, egy kanül, szívással vagy anélkül, megkönnyíti a lebeny eltávolítását a lifting során. Végül, a nyílt zsírleszívás közvetlen vizuális kontroll mellett teljesen visszaállítja a kontúrt.

A szubmandibuláris, szubmandibuláris és az arc alsó részén található kiemelkedő zsírlerakódások eltávolításához először a standard zárt zsírleszívási technikát alkalmazzák. A szubmandibuláris bemetszés 5-8 mm hosszú; a kezdeti preparálást kis ollóval végzik. Kezdetben 3 vagy 4 mm-es kanül használható; az előzetes alagútvágás hasznos, de nem szükséges. Az arc zsírlerakódásaihoz további hozzáférés lehetséges a fülek mögötti és a fülcimpák alatti bemetszéseken keresztül, a felesleges bőrt pedig egy későbbi rhytidectomia során távolítják el. Mindazonáltal továbbra is ajánlott a zsír eltávolítása során a középarc és az arc területén kíméletes megközelítést alkalmazni. A zsírleszívás túlzott agresszivitása ezen a területen nemkívánatos kontúregyenetlenségekhez vezethet.

Miután zsírleszívással eltávolítottuk a felesleges zsírt a nyakról és az arc alsó részéről, az arclebenyeket a standard módon - ollóval - elválasztjuk. A lebenyek elválasztása tompa kanül használatával általában gyors és egyszerű. Az alagútkezelés során kialakult bőr alatti hidak könnyen azonosíthatók, keresztezhetők, és a lebeny szétválasztása befejeződik. A tompa disszekciós folyamat relatív atraumatikus jellege lehetővé teszi a lebeny elválasztását az orr-ajak közötti redőig anélkül, hogy károsítanánk az ér-ideg struktúrákat.

Miután a lebeny elkészült, felhelyezésre, SMAS átfedő varrásra vagy mély síkbeli emelésre kerül sor (a sebész választásától függően). A végső kidolgozáshoz ismét zsírleszívás alkalmazható. Általában egy 4 vagy 6 mm átmérőjű tompa kanült választanak ki, és ezzel kezelik az összes teltség vagy egyenetlenség területét. A spatula alakú hegy biztosítja a kanül és a lágy szövetek közötti maximális érintkezést, ami a nyitott térben történő szívás során a tömítéshez szükséges. A nem kívánt zsírlerakódásokat úgy távolítják el, hogy a kanül nyílását közvetlenül a bőr alatti rétegre helyezik, és gyorsan előre-hátra mozgatják a létrehozott tasak nyitott felületén. A zsírleszívás alkalmazható a felhelyezés vagy az átfedés előtt a tragus és a fül előtt, hogy biztosítsák a teltség csökkentését azon a területen, ahol az SMAS nagy részét varratok tartják a helyén a korai posztoperatív időszakban. Miután végső felmérést végeztek annak megállapítására, hogy szükség van-e további zsírleszívásra, a rhytidectomia utolsó szakaszát, beleértve a bőr kimetszését is, a szokásos módon végzik. Miután a szokásos arcplasztikai bőrlebenyeket izoláltuk, a bukkális zsírpárnához is hozzáférést biztosítunk; egy nagyon kicsi (1 vagy 2 mm átmérőjű) kanült vizuális kontroll mellett közvetlenül a bukkális zsírba lehet behelyezni alájuk.

[ 1 ], [ 2 ]