Veleszületett tüdőgyulladás: okai újszülötteknél és monitorozása

Az újszülöttek veleszületett tüdőgyulladása egy fertőző tüdőbetegség, amely a születés előtt vagy alatt jelentkezik, amikor a kórokozó fertőzött magzatvízzel, hematogén úton a méhlepényen keresztül vagy a szülőcsatornán való áthaladás során jut be a magzati légutakba. A betegség az élet első óráiban vagy napjaiban légzési elégtelenség jeleivel jelentkezik, és gyakran megkülönböztethetetlen a légzési distressz más okaitól, egyértelmű diagnosztikai megközelítést és korai kezelést igényel. [1]

A jelenlegi elképzelések szerint az első 24 órán belül három klinikai helyzetet különböztetnek meg: valódi veleszületett tüdőgyulladást, szülés közben szerzett tüdőgyulladást és posztnatális eredetű tüdőgyulladást, amely a születés után, de az első 24 órán belül alakul ki kolonizációval és gyors invázióval. Ez a megkülönböztetés fontos a fertőzés útjának felméréséhez, az empirikus antibakteriális terápia kiválasztásához és a prognózis meghatározásához. [2]

A veleszületett tüdőgyulladás klinikai megjelenése szorosan hasonlíthat az újszülöttkori szepszishez, mivel az újszülöttkori légzőszervi tüneteket gyakran szisztémás gyulladásos válasz kíséri. Ezért a feltételezett veleszületett tüdőgyulladás esetén a gyermek kezelésének módja hasonló a korai újszülöttkori szepszishez, kötelező tenyésztési vizsgálatokkal és az empirikus terápia azonnali megkezdésével. [3]

A mellkasröntgen továbbra is az elsődleges képalkotó módszer, de az eredmények gyakran nem specifikusak és nehezen értelmezhetők olyan gyermekeknél, akiknek alapbetegségük van a tüdőben. Az oximetria, a vérgáz mérése, a gyulladásos markerek és a mikrobiológiai vizsgálatok kiegészítik az értékelést, és szükség esetén tüdőultrahangot alkalmaznak sugárzásmentes ágy melletti módszerként. [4]

A betegségek nemzetközi osztályozásában a veleszületett tüdőgyulladást a BNO-10-ben P23, a BNO-11-ben pedig KB24 kóddal jelölik, az altípusok a feltételezett kórokozó alapján alakulnak ki. Ez segíti a diagnózis, a jelentéstétel és a kutatás szabványosítását, valamint hangsúlyozza a betegség egyedi perinatális kontextusát. [5]

1. táblázat. A veleszületett tüdőgyulladás definíciója és osztályozása

Opció	Amikor fertőzés	A fő útvonal	Tipikus kórokozók	A tünetek megjelenésének ideje
Valóban veleszületett	Születés előtt	Hemagén placentaátadás vagy felszálló fertőzés	B csoportú streptococcus, Escherichia coli, Listeria, vírusok, Ureaplasma	Születéstől fogva figyelj
Szülés alatti	Szülés alatt	Fertőzött folyadék aspirációja és érintkezése a szülőcsatorna flórájával	B csoportú streptococcus, Escherichia coli, staphylococcusok	Az első nap
Korai szülés utáni	Születés után gyors fejlődés	Kolonizáció és invázió a környezetből vagy az anyától	Ugyanazok a kórokozók, gyakran Gram-negatívak	Az első nap
Forrás: klinikai áttekintésekből összegezve. [6]

Epidemiológia és kockázati tényezők

A veleszületett és korai újszülöttkori tüdőgyulladás előfordulása a kritériumoktól és a populációtól függően változik. Időre született csecsemőknél az előfordulás körülbelül 1%, míg koraszülötteknél elérheti a 10%-ot, ami a tüdő és az immunrendszer éretlenségét, valamint az olyan kockázati tényezők nagyobb arányát tükrözi az anyánál, mint az elhúzódó vízmentes időszak és a chorioamnionitis. [7]

A legnagyobb kockázatok az anya perinatális fertőzésével járnak: a burokrepedés 18 óránál tovább tart, chorioamnionitis, láz a szülés alatt, valamint a B csoportú streptococcus bakteriális kolonizációja. Ezek a körülmények növelik a fertőzött magzatvíz aspirációjának és az újszülött tüdejének korai fertőzésének valószínűségét. [8]

További tényezők közé tartozik a magzat premorbid állapota és a szülés sajátosságai. A koraszülöttség és az alacsony születési súly növeli a tüdőgyulladás és a súlyos szövődmények kockázatát, különösen akkor, ha méhen belüli hipoxiával, magzati distresszel és a magzatvíz mekóniumos szennyeződésével kombinálódik. [9]

A magzati burok felszálló fertőzését és gyulladását elősegítő körülmények patogenetikailag jelentősek. A chorioamnionitis és a burok elhúzódó repedése növeli a magzatvíz bakteriális terhelését és annak valószínűségét, hogy a magzat az első légzésmozgások során aspirálja azt. [10]

Azokban a populációkban, ahol bevezették az anyai B csoportú streptococcus szűrést és az időben történő intravénás antibiotikum-profilaxist a szülés alatt, a korai invazív fertőzések és a tüdőgyulladás előfordulása alacsonyabb, ami a szülészeti szintű megelőzés fontosságát mutatja. [11]

2. táblázat. Főbb kockázati tényezők

Tényezők csoportja	Specifikus tényezők	Hozzászólások
Anyai	Chorioamnionitis, szülés közbeni láz, B csoportú streptococcus bakteriális kolonizációja	Növeli a magzatvíz bakteriális terhelését
Szülészet	18 óránál hosszabb ideig tartó burokrepedés, vajúdás nélküli császármetszés, mekóniummal teli folyadék	Felszálló fertőzés és aspiráció elősegítése
Magzati tényezők	Koraszülöttség, alacsony születési súly, méhen belüli hipoxia	A betegség súlyosságával és a szövődményekkel összefüggésben
Források: ismertetők és útmutatók. [12]

Etiológia és patogenezis

Az etiológiai spektrum magában foglalja a baktériumokat, vírusokat és mikoplazmákat. A baktériumok közül a B csoportú streptococcus dominál az időre született csecsemőknél, míg az Escherichia coli gyakoribb a nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél. A staphylococcusok, a Listeria és más Gram-negatív baktériumok ritkábbak. Vírusos ágensek és az Ureaplasma is előfordulhatnak, különösen hosszan tartó intraamnionális perzisztencia esetén. [13]

A fertőzés útjai változatosak. Hematogén fertőzés anyai bakteremiával fordul elő, amikor a kórokozó átjut a méhlepényi bolyhokon. A felszálló fertőzés és a fertőzött magzatvíz aspirációja gyakrabban fordul elő, és klinikailag a tüdőtünetek dominanciáját eredményezi a gyermeknél. [14]

A patogenezisben jelentős szerepet játszik a patogén faktorok által okozott közvetlen szövetkárosodás és a gazdaszervezet immunválaszának szabályozási zavara. A gyulladásos váladék, a felületaktív réteg károsodása és az egyenetlen ventiláció atelektáziához, shunthöz, a ventiláció-perfúzió kapcsolatának zavarához és hipoxémiához vezet. [15]

Súlyos esetekben a tüdőgyulladást az újszülött perzisztáló pulmonális hipertóniája kísérheti, amely refrakter hipoxémiában nyilvánul meg, és speciális értágítókkal, elsősorban inhalációs nitrogén-monoxiddal végzett terápiát igényel optimalizált lélegeztetés mellett. [16]

Maga a mekóniumaspiráció általában nem fertőző, de a gyakorlatban gyakran fertőző komponenssel társul. Ezért mekóniumfolyadék és gyulladás jeleinek jelenlétében empirikus antibakteriális terápiát fontolóra vesznek, amíg negatív tenyészetet nem kapnak. [17]

3. táblázat. Kórokozók és a fertőzés útjai

Útvonal	Valószínűsíthető ügynökök	Sajátosságok
Hematogén a méhlepényen keresztül	B csoportú streptococcus, Listeria, vírusok	Gyakran szisztémás megnyilvánulások
Felszálló fertőzés és aspiráció	B csoportú streptococcus, Escherichia coli, staphylococcusok, Ureaplasma	A tüdőtünetek dominanciája
Kapcsolat szülés közben	A szülőcsatorna flórája, beleértve a klamidiát és a staphylococcusokat	Kezdje az első napon
Forrás: klinikai áttekintések. [18]

Klinikai kép

A tünetek jellemzően az élet első óráiban jelentkeznek: szapora légzés (percenként több mint 60 légvétel), kilégzési nyögések, az orrjáratok kitágulása, mellkasi összehúzódások, cianózis és pulzoximetriával mért hipoxémia. Gyakran megfigyelhető letargia, étvágytalanság és hőmérséklet-ingadozás. [19]

Az auscultatio leletei a gyengült légzési hangoktól a krepitációig és a nedves szörtyzörejekig terjednek. A tüdőhangok nem zárják ki az alapbetegséget, és a hangsúlyos szörtyzörejek hiánya nem zárja ki a tüdőgyulladást újszülöttnél, ezért a klinikai képet mindig átfogóan értékelik. [20]

Korai B csoportú streptococcus fertőzések esetén fulmináns forma is előfordulhat, súlyos légzési elégtelenséggel és állapotromlással az első néhány órában. Ilyen esetekben nagy a valószínűsége az egyidejű szepszisnek, amely kiterjedt diagnosztikai vizsgálatokat és azonnali kezelést igényel. [21]

A koraszülöttség és az alacsony születési súly a betegség súlyosabb lefolyásával, a légzéstámogatás szükségességével és a szövődmények fokozott kockázatával jár. Ez a surfactant rendszer éretlenségét és a tüdő korlátozott kompenzációs kapacitását tükrözi. [22]

Fontos megjegyezni, hogy a veleszületett tüdőgyulladás tünetei gyakran átfedésben vannak az újszülöttkori distressz egyéb okaival, és pontos diagnózis nem állítható fel műszeres és laboratóriumi ellenőrzés nélkül. Ezért a diagnosztikai algoritmust a terápiával párhuzamosan indítják el. [23]

4. táblázat. A leggyakoribb klinikai tünetek

Kategória	Jelek	Hozzászólások
Légzőszervi	Tachypnoe, nyögdécselés, orrdugulás, orrretraktiók, cianózis	A súlyosság korrelál a hipoxiával
Általános	Letargia, rossz szopás, hőmérséklet-ingadozás	Gyakran a szepszis hátterében
Háttér	Koraszülöttség, alacsony születési súly	Növeli a szövődmények kockázatát
Források: klinikai irányelvek. [24]

Diagnosztika

Az alapvető lépések közé tartozik a perinatális kórelőzmény összegyűjtése, a fizikális vizsgálat, a pulzoximetria és a mellkasröntgen. A röntgenfelvétel jellemzően új, perzisztáló infiltrátumokat mutat, de egyes gyermekeknél a leletek nem specifikusak lehetnek, vagy elfedhetik azokat a mögöttes bronchopulmonális patológia. [25]

A mikrobiológiai ellenőrzés magában foglalja a vérvételt az antibiotikum-kezelés megkezdése előtt, lehetőség szerint az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatát, intubált betegeknél pedig Gram-festéssel végzett légcsőtenyésztést. A kórokozó izolálása steril biotópból célzott terápiát és pontosabb prognózist tesz lehetővé. [26]

A laboratóriumi markerek, mint például a C-reaktív protein és a prokalcitonin, segítenek dinamikusan felmérni a gyulladásos aktivitást, és meghatározni az antibiotikum-kezelés leállításának biztonságos időpontját negatív tenyészetek esetén. Izolált diagnosztikai értékük a betegség kezdetén korlátozott. [27]

A tüdő ultrahangvizsgálatának jelentősége gyorsan növekszik a neonatológiában, mint sugármentes, ágy melletti vizsgálati módszer. Javítja a diagnosztikai pontosságot a légzési distressz differenciálásában, és kiegészítheti a radiográfiát, különösen a dinamika monitorozásában. [28]

Súlyos hipoxémia és gyanított perzisztáló pulmonális hipertónia esetén echokardiográfiát végeznek a pulmonális artériás nyomás felmérésére és a veleszületett szívhibák kizárására, amely meghatározza a légzés- és vazoaktív támogatás taktikáját. [29]

5. táblázat. Diagnosztikai minimum

Irány	Mit kell tenni	Miért
Megjelenítés	Mellkasröntgen, szükség esetén tüdő ultrahangvizsgálat	Az infiltrátumok megerősítése, dinamika
Laboratórium	Hematopoietikus vizsgálat, lehetőség szerint agy-gerincvelői folyadéktenyésztés, gyulladásos markerek vizsgálata	Etiológia és aktivitásértékelés
Monitoring	Pulzoximetria, vérgázok	Hipoxémia és lélegeztetés szabályozása
Kardiológia	Echokardiográfia hipoxiában	Pulmonális hipertónia kimutatása
Források: kézikönyvek és ismertetők. [30]

Differenciáldiagnózis

A koraszülöttek légzési distressz szindrómáját diffúz retikulogranuláris mintázat és levegőbronchogram jellemzi a röntgenfelvételen, ami surfactant adagolásával javul. A veleszületett tüdőgyulladás hasonló mintázatokat produkálhat, de gyakrabban kísérik fertőzés jelei és egyéb anamnesztikus kockázati tényezők. [31]

Az újszülöttek átmeneti tachypnoéja jellemzően időre született csecsemőknél alakul ki császármetszés után, vajúdás nélkül, és 24-72 órán belül elmúlik. A röntgenfelvételek gyakran mutatnak hiperinflációt és folyadékot az interlobáris fissurákban, ami segít megkülönböztetni a tüdőgyulladástól. A tüdő ultrahangvizsgálata szintén jellegzetes tüneteket mutat. [32]

A meconium aspirációja fertőzéssel társulhat, de önmagában is atelektáziát és hiperinflációt mutat makroszkopikus infiltrátumokkal. A veleszületett szívhibákat szívelégtelenséggel és perzisztáló pulmonális hipertóniával együtt szintén ki kell zárni, echokardiográfiát igényelve. [33]

Koraszülötteknél figyelembe veszik a bronchopulmonális dysplasiát és a hosszan tartó lélegeztetés következményeit, amelyek megnehezítik a röntgenfelvételek értelmezését. Itt hasznosak a dinamikus összehasonlítás, a laboratóriumi adatok és a mikrobiológiai vizsgálatok. [34]

A legvalószínűbb szorongás okainak fokozatos kizárásával és a fertőzés igazolásával történő szisztematikus megközelítés lehetővé teszi mind a tüdőgyulladás túldiagnosztizálásának, mind a valódi fertőzés esetén a terápia veszélyes késleltetésének elkerülését. [35]

6. táblázat. A légzési distressz fő okainak összehasonlítása

Állami	Indul	Röntgen	Kulcsjelzők	Dinamika
Veleszületett tüdőgyulladás	Születéstől fogva figyelj	Új beszűrődések, változóak	Gyulladásos markerek, tenyészetek	Az antibiotikumok fejlesztése
Koraszülöttek légzési nehézségei	Koraszülöttek születésétől fogva	Retikulogranuláris mintázat, bronchogram	Javulás felületaktív anyag után	Lépésről lépésre történő légzéstámogatás
Átmeneti tachypnea	Közvetlenül a születés után	Hiperinfláció, folyadék a repedésekben	Nincsenek fertőzésre utaló jelek	Regresszió 24-72 órán belül
Források: ismertetők és útmutatók. [36]

Kezelés

A terápia a klinikai gyanú felmerülése után azonnal megkezdődik, és empirikus antibiotikum-kezelést, valamint a gázcsere fenntartását foglalja magában. A perinatális transzmisszióval összefüggő korai formák esetén a standard kezelési rend az ampicillin és egy aminoglikozid kombinációja, amely a B csoportú streptococcusok és számos Gram-negatív kórokozó ellen hatásos. A tenyésztési eredmények rendelkezésre állása után a kezelési rendet egy célzottabb kezelési rendre szűkítik. [37]

Az antibakteriális terápia időtartama a klinikai és mikrobiológiai jellemzőktől függ. Gyors klinikai válasz és a steril tenyészetekben tapasztalható növekedés hiánya esetén rövidebb kúrát mérlegelnek, míg igazolt bakterémia vagy szövődmények esetén jellemzően körülbelül 7-10 napos kúrát alkalmaznak, az adott elváltozástól függően módosítva. A döntést a neonatológus hozza meg az összesített adatok alapján. [38]

A légzéstámogatást egyénre szabottan alkalmazzák, az orrkanülön keresztül adagolt oxigéntől a nem invazív folyamatos pozitív légúti nyomású lélegeztetésen (CPAP) át a súlyos légzési elégtelenség esetén alkalmazott invazív lélegeztetésig. Időre született és koraszülött csecsemők perzisztáló pulmonális hipertóniája esetén inhalációs nitrogén-monoxidot alkalmaznak, ha teljesülnek az echokardiográfiai kritériumok. [39]

A felületaktív anyagot adjuvánsnak tekintik súlyos légzési elégtelenség és gyulladás okozta felületaktív inaktiváció jeleinek esetén. A fertőző és gyulladásos tüdőbetegségben szenvedő újszülöttek esetében a bizonyítékok korlátozottak, de a klinikai sorozatok és az egyéni vizsgálatok a kiválasztott betegek oxigénellátásának javulását mutatják. [40]

A támogató terápia magában foglalja a hőmérséklet szabályozását, a vércukorszint szabályozását, a hemodinamikai változások szabályozását, a keringő vérmennyiség korrekcióját, a táplálási támogatást és a szövődmények megelőzését. Központi idegrendszeri érintettség vagy atípusos kórokozó gyanúja esetén a terápiát a vizsgálati eredmények alapján bővítik. [41]

7. táblázat. Empirikus kezelési megközelítések

Összetevő	Korai perinatális eredetű tüdőgyulladás	Késői vagy nozokomiális variánsok
Antibiotikumok	Széles spektrumú béta-laktám B-csoportú streptococcus elleni és aminoglikozidos, kultúraspecifikus	Figyelembe véve a helyi rezisztenciát, szükségessé válhat a Staphylococcus és a Pseudomonas aeruginosa baktériumok elleni védekezés.
Légzéstámogatás	Oxigén, non-invazív lélegeztetés, szükség esetén invazív	Ahogy jeleztük, gondos megfigyelés mellett
Adjuvánsok	Belélegzett nitrogén-monoxid pulmonális hipertónia esetén, felületaktív anyag a javallat szerint	A jelek szerint interdiszciplináris
Források: kézikönyvek és ismertetők. [42]

Megelőzés és prognózis

A legfontosabb megelőző intézkedés a terhesség és a szülés ellátása a perinatális átvitel megelőzése érdekében. A nők általános, 36-37. héten történő B csoportú streptococcus szűrése és az időben történő intravénás profilaxis a szülés alatt jelentősen csökkenti az újszülöttek korai invazív fertőzéseinek, beleértve a tüdőgyulladást is, kockázatát. [43]

Az élet első hónapjaiban a szezonális légúti fertőzések megelőzésére irányuló intézkedések magukban foglalják a légzőszervi syncytial vírus (RSV) elleni védelmet. Két megközelítés áll rendelkezésre: a terhes nőnek jóváhagyott vakcina beadása a harmadik trimeszterben, vagy monoklonális antitest profilaktikus beadása a gyermeknek a születés után, a nemzeti ajánlásoknak megfelelően. [44]

A szülészetben fontos a magzatvízben lévő baktériumok számának csökkentése, a szükséges esetekben a gyors szülések lebonyolítása, az aszeptikus és antiszeptikus technikák betartása, valamint az invazív beavatkozások körültekintő alkalmazása. Ezek az intézkedések csökkentik a magzatvíz baktériumterhelését, és megakadályozzák a fertőzött tartalom magzati aspirációját. [45]

A prognózis a terhességi kortól, a születési súlytól, a kórokozótól és a megfelelő terápia megkezdésének gyorsaságától függ. Időben megszületett csecsemőknél az esetek többségében felépülés történik, míg koraszülötteknél nagyobb a perzisztáló pulmonális hipertónia, a hosszan tartó lélegeztetés és a szisztémás szövődmények kockázata. [46]

A légzésfunkció, a növekedés és a neurológiai állapot felméréséhez szükség van a kontrollvizsgálatokra, különösen azoknál a gyermekeknél, akik súlyos hipoxiát vagy hosszan tartó légzéstámogatást tapasztaltak. A kontrollvizsgálatok segítenek a késői szövődmények időben történő azonosításában és kezelésében. [47]

8. táblázat. Megelőző intézkedések

Szint	Intézkedések	Várható hatás
Szülészeti	B csoportú streptococcus szűrés és antibiotikum-profilaxis a vajúdás alatt	Korai invazív fertőzések csökkentése
Oltás	Várandós nők oltása légúti syncytial vírus ellen indikációk és szezonalitás szerint, vagy monoklonális antitestek csecsemők számára	A vírusos alsó légúti fertőzések súlyosságának csökkentése
Szervezeti	Aszepszis, a vízmentes időszak csökkentése, racionális taktikák mekóniumtartalmú vizek esetén	A felszálló fertőzés és aspiráció csökkentése
Források: CDC, ACOG és áttekintő publikációk. [48]

Gyakran ismételt kérdések

Hogyan lehet megkülönböztetni a veleszületett tüdőgyulladást a koraszülöttek átmeneti szapora légzésétől és légzési distresszétől?
Felmérik a terhességi és szülési kórtörténetet, a fertőzés jeleit, valamint a mellkasröntgent és az ultrahangot. Az időre született csecsemők átmeneti szapora légzése jellemzően 24-72 órán belül elmúlik, és specifikus radiológiai tüneteket mutat, míg a tüdőgyulladást gyulladásos markerek és pozitív tenyészetek kísérik. [49]

Milyen antibiotikumokat írnak fel kezdetben?
Korai stádiumokban egy B csoportú streptococcus ellen ható béta-laktám antibiotikum és egy aminoglikozid kombinációját alkalmazzák, majd a tenyésztési eredmények alapján szűkítik a spektrumot. Az adagot, az intervallumokat és a kúra időtartamát egy neonatológus határozza meg, figyelembe véve a terhességi kort, a testsúlyt és a vesefunkciót. [50]

Mindig szükséges a radiográfia?
Igen, a radiográfia továbbra is az elsődleges módszer az infiltrátumok megerősítésére. Az eredményeket azonban óvatosan kell értelmezni, és tüdőultrahanggal és laboratóriumi vizsgálatokkal kell kiegészíteni, különösen koraszülöttek és társbetegségben szenvedő gyermekek esetében. [51]

Mikor kell inhalációs nitrogén-monoxidot alkalmazni?
Időre született és késői koraszülöttek pulmonális hipertónia okozta tartós hipoxémia esetén a lélegeztetés és a keringő vértérfogat optimalizálása után, lehetőleg echokardiográfiás diagnózis megerősítésével. [52]

Szükséges-e a felületaktív anyag fertőző tüdőgyulladás esetén?
Súlyos légzési elégtelenségben és a felületaktív anyag inaktivációjának jeleivel küzdő gyermekek egy részénél a beadása javítja az oxigénellátást, de a bizonyítékok bázisa korlátozott, és a döntést egyénileg hozzák meg, figyelembe véve a kockázatokat és az előnyöket. [53]

Mi csökkenti igazán a betegség kockázatát?
A várandós nők B csoportú streptococcus szűrése, a szülés alatti profilaktikus antibiotikum-terápia, ha indokolt, a szigorú aszeptikus technika, valamint a légúti syncytial vírus megelőzésének modern stratégiái újszülötteknél. [54]

ICD-kódok

Számviteli és statisztikai célokra: ICD-10 P23 altípusokkal kórokozó szerint, ICD-11 KB24 veleszületett tüdőgyulladás perinatális állapotként. A kódválasztás a klinikai tünetek és a laboratóriumi ellenőrzés alapján történik. [55]