Akut balanoposthitis: manifesztációk

Az akut balanoposthitis a pénisz makkjának (balanitis) és a fityma (poszthitis) gyulladása; gyakran együtt fordulnak elő, ezért praktikusabb „balanoposthitisnek” nevezni őket. Önmagában nem diagnózis, hanem egy szindróma, amelyet számos tényező okoz: fertőzések (leggyakrabban Candida gombák, ritkábban baktériumok és vírusok), dermatózisok (ekcéma, pikkelysömör, lichen sclerosus), irritáció (szappan, spermicidek, gyógyszerek) és trauma. Az esetek túlnyomó többségében az állapot jóindulatú, és a megfelelő megközelítéssel jól reagál a kezelésre. [1]

Miért kellene részletesen tárgyalni? Először is, ez a körülmetéletlen férfiak és fiúk körében a látogatások gyakori oka: a körülmetéletlen egyének körében az előfordulási gyakoriság az élet különböző szakaszaiban elérheti a 20%-ot. Másodszor, egyes okok szexuális úton terjedő fertőzésekkel hozhatók összefüggésbe, és vizsgálatot, valamint etiotróp terápiát igényelnek. Harmadszor, a visszaesések vagy a nem megfelelő kezelés szövődményekhez vezethet (phimosis, paraphimosis, a hús szűkülete), és egyes krónikus dermatózisok rákmegelőző elváltozásokkal (PeIN) járnak. [2]

A jelenlegi irányelvek strukturált megközelítést javasolnak: először alapos kivizsgálás, anamnézisgyűjtés (higiénia, tisztálkodás, gyógyszerek, szexuális előzmények, cukorbetegség), majd mikrobiológiai ellenőrzés az indikációk szerint (kenet/PCR/KOH mikroszkópia, tenyésztés), dermatózisok kizárása, és szükség esetén biopszia. A kezelés az októl függ: gombaellenes szerek, antibiotikumok, vírusellenes szerek, enyhe szteroidok dermatózisok esetén, ellátás és néha körülmetélés. [3]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-ben az akut (és egyéb) balanoposthitist N47.6 „Balanoposthitis” kóddal jelölik (külön bejegyzés, N48.1 „Balanitis” tartozik az izolált balanitiszhez). Szükség esetén egy további kórokozókódot (B95-B97) is feltüntetnek. Specifikus okok esetén speciális kódokat használnak (pl. gonorrhoea, chlamydia stb.). [4]

Az ICD-11 tartalmazza a GB06.0 „Balanitis vagy balanoposthitis” klinikai csomópontot a következő altípusokkal: GB06.01 (irritáló), GB06.02 (fertőző), valamint a nem meghatározott/egyéb formák specifikációs kódjait. Specifikus fertőzések esetén a megfelelő etiológiai csomópontokat használják, például az 1F23.11 „Candida balanoposthitis”. Ez a megközelítés mind a tünetet, mind az okot tükrözi. [5]

1. táblázat. Gyakori forgatókönyvek kódolása

Klinikai helyzet	BNO-10	BNO-11
Akut balanoposthitis (meghatározatlan)	N47.6	GB06.0Z
Balanitis postitisz nélkül	N48.1	GB06.0 (balanitisz)
Fertőző kandidózis	N47.6 + B37.* (kiegészítő kórokozó kód)	1F23.11
Ingerlékeny	N47.6	GB06.01
Bakteriális (nem specifikus)	N47.6 + B95-B96 (kórokozó által)	GB06.02

Járványtan

A balanoposthitis gyakoribb a körülmetéletlen férfiaknál és fiúknál; a kockázat fimózissal, nem megfelelő vagy éppen ellenkezőleg, túlzottan agresszív higiéniával és cukorbetegséggel nő. Áttekintések szerint a makk és a fityma gyulladásának kumulatív prevalenciája a körülmetéletlen férfiak körében elérheti a 20%-ot, fiúknál pedig az óvodáskorban és a pubertáskorban nő a látogatások gyakorisága. [6]

A fertőző okok között az első helyen a candidiasis áll, ezt követik a bakteriális formák (A csoportú streptococcusok, staphylococcusok, anaerobok), és ritkábban a vírusos okok (nem az ajakherpesz okozza a problémát; a herpes simplex vírusról beszélünk). A nem fertőző okok aránya jelentős: mosószer-irritáció, kontakt allergiás reakciók, bőrgyulladások (ekcéma, pikkelysömör, lichen sclerosus) és gyógyszer okozta fixált eritéma. [7]

A kiújuló betegségben szenvedő férfiaknak ellenőrizniük kell a vércukorszintjüket, mivel a balanoposthitis a cukorbetegség első megnyilvánulása lehet. A körülmetélés hiánya növeli a kiújulás kockázatát; a gyulladás ritkábban fordul elő körülmetélt férfiaknál. [8]

Okok

A fertőző okok közé tartoznak: a kandidózis (gyakran antibiotikumok után, cukorbetegeknél, immunszuppresszióval együtt), a streptococcus és staphylococcus fertőzések, a kevert anaerob flóra (gyakran bűzös váladékkal), a herpes simplex vírus (fájdalmas eróziók/fekélyek), és ritkábban a szifilisz és más nemi úton terjedő betegségek. A megfelelő terápia kulcsa az ok helyes megállapítása. [9]

Nem fertőző okok: irritáló anyagok és allergének (agresszív szappanok, antiszeptikumok, latex, spermicidek), dermatózisok (atópiás/kontakt dermatitis, pikkelysömör, lichen sclerosus/szklerotizáló lichen, plazmasejtes balanitis), trauma/súrlódás, nedves maceráció. Ezek a változatok gyulladásnak tűnnek, de nem igényelnek antibiotikumot, hanem a kiváltó ok megszüntetését és gyulladáscsökkentő helyi terápiát. [10]

Kockázati tényezők

A főbb tényezők közé tartozik a körülmetélés hiánya, a phimosis/subphimosis, a cukorbetegség (különösen a dekompenzált), a közelmúltbeli antibakteriális terápia, az immunszuppresszió, a sűrű smegma és az agresszív termékekkel végzett hiperhigiénia. Gyermekeknél - pelenkák, illatosított szappan; felnőtteknél - spermicid óvszerek, intim dezodorok, illatosított síkosítók. [11]

2. táblázat. Mi növeli a kockázatot, és hogyan csökkenthető

Tényező	Mechanizmus	Hogyan segíthetünk
Fimózis/szűk fityma	Smegma pangás, trauma	Gyengéd visszahúzás, ápolás; kiújulás esetén körülmetélés
Cukorbetegség/glükózuria	Candida növekedés, fertőzés	Glikémiás kontroll, relapszusok szűrése
Agresszív higiénia	Irritáció/dermatitisz	Meleg víz, enyhe tisztítószerek
Antibiotikumok	Diszbiózis → kandidózis	Probiotikumok/monitorozás; korai felismerés
Szexuális úton terjedő betegségek kockázata	Fertőző okok	Akadályvédelem, tesztelés az utasításoknak megfelelően

Patogenezis

Általános minta: a bőrbarrier károsodása (maceráció, súrlódás, kémiai irritáló anyag) → mikroorganizmusok kolonizációja vagy "steril" gyulladás dermatózisokban → ödéma, bőrpír, fájdalom és váladékozás. Fimózis esetén a rossz szellőzés és a váladékok pangása tartja fenn a gyulladást. A kandidózis a nedves, meleg környezetet részesíti előnyben; az A csoportú streptococcus súlyos bőrpírt és fájdalmat okoz; az anaerobok gyakran bűzös váladékot termelnek. [12]

A krónikus dermatózisok (pl. lichen sclerosus) a bőr elvékonyodásához, hegesedéshez és tartós phimosishoz vezetnek; a hosszú távú lefolyás a pénisz intraepiteliális neoplázia (PeIN) kockázatával jár, ezért fontos felismerni és kezelni őket (néha körülmetélés is indokolt). [13]

Tünetek

A klasszikus tünetek közé tartozik a bőrpír, duzzanat, fájdalom/égő érzés, bevonat/váladékozás a fityma alatt, kellemetlen szag, a fityma visszahúzásának nehézsége, valamint a fájdalom vizelés és közösülés közben. A herpesz tünetei közé tartoznak a fájdalmas eróziók/fekélyek; a candidiasis tünetei közé tartozik a fehéres bevonat és a viszketés; a streptococcus tünetei pedig az élénkvörös, fájdalmas bőrpír. [14]

Gyermekeknél pelenkakiütés és fájdalmas duzzanat is jelentkezhet; a cukorbeteg idősek gyakran visszatérő Candida-fertőzésekkel küzdenek. A láz, az erős fájdalom és a fityma szoros „beszorulása” a makk mögött (parafimózis) sürgősségi állapotnak számít. [15]

Formák és szakaszok

Az időtartam alapján az állapotot akut (napoktól hetekig tartó) és krónikus/visszatérő (hónapokig tartó, ismételt exacerbációkkal) kategóriába sorolják. Az etiológia alapján lehet fertőző (Candida, baktériumok, vírusok) vagy nem fertőző (irritáló anyagok, allergiák, dermatózisok). A súlyosság az enyhe bőrpírtól és kellemetlenségtől a súlyos duzzanatig, eróziókig és phimosisig terjed. Ez az osztályozás segít a vizsgálatok és kezelések kiválasztásában. [16]

Komplikációk és következmények

A gyakori kiújulások vagy a kezeletlen betegség fő kockázatai a phimosis/paraphimosis, a külső húgycsőnyílás szűkülete (meatostenosis), húgycsőgyulladás, másodlagos bakteriális fertőzés és a cukorbetegeknél a glikémiás kontroll romlása. Krónikus dermatózisok (különösen lichen sclerosus) társulhatnak a PeIN-hez, amelyek megfigyelést és néha biopsziát igényelnek. [17]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Azonnal – súlyos fájdalom, a fityma visszahúzásának képtelensége (parafimózis), láz, gennyes váladékozás, súlyos duzzanat vagy vizelési nehézség (gyermekeknél fájdalmas duzzanat a kantár területén) esetén. A következő napokban – ha a tünetek 2-3 napig gyengéd ápolással nem enyhülnek, visszaesések, szexuális úton terjedő betegségek gyanúja vagy cukorbetegség esetén. Ütemezett – enyhe, higiéniával megoldott epizódok esetén a visszaesés megelőzésének megbeszélése érdekében. [18]

Diagnosztika

1. Vizsgálat és kórtörténet. Az orvos áttekinti a higiéniai szokásokat, az új testápolási termékeket/óvszereket, a gyógyszereket, a közelmúltbeli antibiotikum-kezelést, a szexuális kapcsolatot és a cukorbetegséget. A vizsgálat során felmérik a kiütés jellegét (bőrpír, plakk, eróziók, fissurák, szemölcsszerű elemek) és a phimosis mértékét. [19]
2. Gyorstesztek az indikációk szerint. Kandidiázis gyanúja esetén - kenetvizsgálat/KOH-kenetvizsgálat; bakteriális kép esetén - kenetvizsgálat mikroszkópiához és tenyésztéshez; eróziók/fekélyek esetén - HSV PCR; STI-k kockázata esetén - gonorrhoea/chlamydia (húgycső), szifilisz (szerológia) vizsgálatok. Relapszusok → vércukorszint. [20]
3. Bőrgyulladás jelei esetén (fehéres plakkok, hegek, krónikus lefolyás) mérlegelni kell a biopsziát a lichen sclerosus/PeIN kizárására. Súlyos ödéma esetén gyermekeknél és felnőtteknél ki kell zárni a paraphimózist/tályogot. [21]
4. A hardveres módszerek általában nem szükségesek; bonyolult esetekben urológiai vizsgálat szükséges (kérdés a műtéttel kapcsolatban).

3. táblázat. Mit és mikor kell vizsgálni

Forgatókönyv	Minimális	A leolvasások szerint
Feltételezett kandidózis	Ellenőrzés	KOH mikroszkópia, gombatenyésztés
Kellemetlen szagú/gennyes váladék	Ellenőrzés	Mikroszkópia + bakteriális tenyésztés (aerob/anaerob)
Fekélyek/eróziók	Ellenőrzés	HSV PCR; szifilisz szerológia
Relapszusok felnőtteknél	Ellenőrzés	Vércukorszint/cukorbetegség szűrés
Feltételezett dermatózis/rákmegelőző állapot	Ellenőrzés	A terület biopsziája

Differenciáldiagnózis

Szükséges megkülönböztetni a következőket: candidiasis (viszketés, fehéres bevonat, összetéveszthető a maszturbációval/antibiotikumokkal/cukorbetegséggel), bakteriális strepto/staphylococcus (erős fájdalom és bőrpír, néha repedések), anaerob (szag, szürkéssárga váladékozás), herpeszes (fájdalmas eróziók/fekélyek), szifiliszes chancre (általában fájdalommentes), valamint dermatózisok (ekcéma, pikkelysömör, lichen sclerosus, Zoon plazmasejtes balanitis) és fixált gyógyszer okozta erythemák. Az IUSTI irányelvei részletesen leírják a klinikai különbségeket és az ajánlott ellenőrzést. [22]

4. táblázat: „Hasonló – nem hasonló”

Jel	Kandidiázis	Bakteriális	Herpesz	lichen sclerosus
Viszkető	Gyakran	±	±	Ritkán
Rajtaütés	Fehéres	Genny/pörkösödés	Eróziók/fekélyek	Fehér atrófiás plakkok
Szag	Általában nem	Lehet, hogy	Nem	Nem
Fimózisra való hajlam	Relapszusok esetén	Relapszusok esetén	Nem	Magas

Kezelés

Alapellátás. Az októl függetlenül: meleg vízzel való lemosás (erős szappanok vagy antiszeptikumok nélkül), a fityma gyengéd visszahúzása (ha fájdalommentes), alapos szárítás a higiénia után, laza pamut alsónemű viselése és a nemi élettől való tartózkodás a tünetek elmúlásáig. Gyermekek esetében vízfürdő és az irritáló anyagok (ápolószerek) eltávolítása ajánlott. [23]

Etiotróp terápia.

• Candidiasis: helyi imidazolok (pl. 1%-os klotrimazol naponta kétszer 7-14 napig) ± 1%-os hidrokortizon rövid ideig, ha súlyos gyulladás lép fel; súlyos esetekben orális flukonazol (az orvos meghatározása szerint). Egyidejűleg kezelje/vizsgálja meg a partnert a hüvelyi candidiasis jeleinek szempontjából a kiújulás csökkentése érdekében. [24]
• Bakteriális formák: A csoportú streptococcus esetén - penicillinek/cefalosporinok; anaerob kép/szag esetén - metronidazol hozzáadása; ótvarszerű elváltozások esetén - helyi antibakteriális szerek vagy szisztémás hatásúak (érzékenységtől függően). A szisztémás terápiáról az orvos dönt. [25]
• Herpesz: aciklovir/valaciklovir a standard kezelési rend szerint, fájdalomcsillapítás, ellátás. [26]
• Bőrbetegségek/irritáló anyagok: a kiváltó ok megszüntetése, enyhe helyi szteroidok (1%-os hidrokortizon) rövid ideig; relapszusok esetén kalcineurin-gátlók (takrolimusz/pimekrolimusz) adására lehetsőség van szakorvos felügyelete mellett; felnőttek lichen sclerosusában körülmetélést fontolgatnak. [27]

Sebészeti lehetőségek. A körülmetélés javallt visszatérő balanoposthitis esetén, amely phimosishoz, hegesedéssel járó lichen sclerosushoz és ismételt súlyos epizódokhoz, amelyek konzervatív terápiára nem reagálnak. Gyermekeknél egyes esetek növekedéssel és enyhe retrakcióval megoldódnak; a döntést gyermek urológus hozza meg. [28]

5. táblázat. Gyors etiológiai táblázatok (irányelvek az orvossal való megbeszéléshez)

Etiológia	Első sor	Alternatívák/Kiegészítők
Kandidiázis	Klotrimazol 1% helyileg 7-14 napig	Súlyos esetekben szájon át szedhető flukonazol; súlyos gyulladás esetén rövid ideig 1%-os hidrokortizon
Streptococcus/staphylococcus	Penicillin/cefalosporin érzékenység szerint	Helyi antibakteriális szerek; anaerobok ellen - + metronidazol
Herpesz	Aciklovir/valaciklovir	Fájdalomcsillapítás, ápolás
Irritáló anyagok/dermatózisok	Triggercsillapító + 1% hidrokortizon	Takrolimusz/pimekrolimusz (felnőtteknél), bőrgyógyász

Kezelés gyermekeknél. A NICE meleg irrigációt/fürdőt, rövid ideig tartó 1%-os hidrokortizon kúrát javasol gyulladás esetén, és helyi gombaellenes szereket feltételezett kandidózis esetén. Az antibiotikumokat a klinikai leletek és a tenyésztési eredmények alapján írják fel. Erős szteroidokat és gyakori antiszeptikumokat gyermekeknél nem alkalmaznak, kivéve, ha indokolt. Relapszusok és phimosis esetén konzultáljon gyermek urológussal. [29]

Megelőzés

Gyengéd higiénia: meleg víz erős szappan nélkül, gyengéd visszahúzás (erőszak nélkül) és alapos szárítás. Kerülje az illatosított géleket, dezodorokat és erős antiszeptikumokat. Védőréteg a nemi aktus során, a partner hüvelyi candidiasisának gyors kezelése. Cukorbetegek esetén ellenőrizni kell a vércukorszintet. [30]

Ha fennáll a visszaesés veszélye: elemezze a szokásokat (új óvszerek/síkosítók?), váltson hipoallergén termékekre, előzze meg a macerációt (szárítás, vatta), csökkentse a súrlódást (illatmentes síkosítók). A fimózis miatti tartós visszaesések esetén a körülmetélést megelőző módszerként tárgyalják. [31]

Előrejelzés

A legtöbb esetben az akut balanoposthitis megfelelő ellátás és etiotróp terápia mellett 1-2 héten belül teljesen elmúlik. Felnőtteknél a relapszusok leggyakrabban kezeletlen okokkal (cukorbetegség, phimosis, irritáló tényezők) járnak együtt – korrekciójuk drámaian csökkenti az exacerbációk gyakoriságát. A krónikus dermatózisok monitorozást igényelnek; lichen sclerosus esetén a körülmetélés csökkenti a phimosis és a szövődmények kockázatát. [32]

GYIK

1) Mindenkinek kell antibiotikumot/antiszeptikumot használnia?
Nem. Kandidózis esetén gombaellenes szerek ajánlottak; dermatitisz esetén az irritáló anyag eltávolítása és enyhe szteroidok alkalmazása; bakteriális fertőzések esetén antibiotikumokat írnak fel. Az antiszeptikumokkal történő öngyógyítás gyakran súlyosbítja az irritációt. [33]

2) Mit tegyek, ha évente 3-4 alkalommal kiújul a betegségem?
Keresse a kiújulás okait: vércukorszint, phimosis, személyes higiéniai termékek, nemi úton terjedő betegségek. Ha a phimosis tartós/gyakori, fontolja meg a körülmetélést. [34]

3) Fertőző a partneredre?
Attól függ, mi okozza. A kandidózis pároknál is előfordulhat; a herpesz és a nemi úton terjedő betegségek fertőzőek. Az irritált bőrgyulladás vagy dermatitis nem fertőző. Ha fertőzésre gyanakszol, tartózkodj a gyógyulásig, majd végeztess tesztet. [35]

4) Mikor szükséges biopszia?
Atípusos, kezelhetetlen gyulladás, fehéres plakkok/hegek (gyanús lichen sclerosus/PeIN) esetén – bőrgyógyász/urológus beutalásával. [36]

5) Visszahúzhatják-e a gyermekek fitymáját profilaxis céljából?
Nem. Az erőltetett visszahúzás traumatikus és növeli a gyulladás kockázatát. Csak óvatosan, és a fityma természetes leválásának függvényében végezze. Probléma esetén forduljon gyermek urológushoz. [37]

6. táblázat. Riasztójelzések: Azonnal forduljon orvoshoz

Jel	Miért fontos?
A fityma helyére való visszahelyezésének képtelensége (parafimózis)	Fejnekrózis veszélye, sürgős ellátás szükséges
Magas láz, hidegrázás, súlyos fájdalom	Gyanított súlyos fertőzés/tályog
Gennyes, bűzös váladék, duzzanat, vizelési nehézség	Anaerob fertőzés/urethritis lehetséges
Felnőtteknél visszaesések, különösen szomjúság/fogyás esetén	Zárja ki a cukorbetegséget

7. táblázat. Műveleti algoritmus (röviden)

Lépés	Mit csinálunk?
1	Ápolás: víz, szappan nélkül, szárazon, nem szabad szexuálisan pihenni
2	Klinika szerint: KOH/tenyészet/PCR (Candida, baktériumok, HSV, STI-k)
3	Etiotróp terápia (lásd 5. táblázat)
4	Ellenőrizzük a kockázati tényezőket: cukorbetegség, phimosis, irritáló anyagok
5	Relapszusok/fimózis esetén - urológus (kérdés a körülmetélésről)