Augmentin torokfájás esetén: mikor írják fel, és a kezelés menete

Az akut mandula-garatgyulladás a mandulák és a garat gyulladása. Leggyakrabban vírusok okozzák, amelyek hatástalanok az antibiotikumokkal szemben, és növelik a mellékhatások kockázatát. A bakteriális okok leggyakrabban az A csoportú béta-hemolitikus streptococcushoz kapcsolódnak. A kulcs a vírusfertőzés és a streptococcus fertőzés megkülönböztetése, és az antibiotikumok felírása csak akkor, ha bakteriális fertőzést igazolnak vagy erősen gyanítanak. [1]

A diagnózis magában foglalja a klinikai valószínűségi pontszámokat, mint például a módosított Centor-indexet vagy a FeverPAIN-t, valamint a laboratóriumi megerősítést gyors streptococcus antigénteszttel vagy toroktenyésztéssel. A pozitív teszt antibakteriális terápia szükségességét jelzi, míg a negatív teszt tüneti kezelést jelez. [2]

Még igazolt streptococcus fertőzés esetén is a fenoximetilpenicillin vagy az amoxicillin marad a választott gyógyszer, mivel ezek rendkívül célzott, hatékony és biztonságos hatásúak. A spektrum kiszélesítése szükségtelenül növeli a mellékhatások kockázatát, és nem csökkenti a kezelés kudarcának arányát. [3]

Az antibiotikumok körülbelül 1 nappal lerövidítik a torokfájás időtartamát, és csökkentik a korai gennyes szövődmények és a ritka immunológiai szövődmények, például az akut reumás láz kockázatát. Ez nem vonatkozik a vírusos formákra, ahol az antibiotikumok hatástalanok. [4]

1. táblázat. Mikor indokolt antibiotikum felírása akut mandulagyulladás esetén?

Helyzet	Mit kell tenni
Pozitív gyors streptococcus teszt vagy pozitív tenyésztés	Írjon fel egy antibiotikumot
A Centor vagy a FeverPAIN szerint magas klinikai valószínűség és a vizsgálat lehetetlensége	Klinikai megítélés alapján mérlegelje az antibiotikum-kiválasztást vagy a halasztott felírást
Alacsony klinikai valószínűség, negatív teszt	Csak tüneti terápia
Feltételezett szövődmény, például peritonsilláris tályog	Sürgősségi vizsgálat és antibiotikum-terápia a protokollok szerint

Forrás: Klinikai gyakorlati irányelvek torokfájás és streptococcus okozta torokgyulladás esetén. [5]

Az amoxicillin és a klavulánsav helye

Az amoxicillin plusz klavulánsav az aminopenicillin és egy béta-laktámáz inhibitor kombinációja. Hatékony a béta-laktámázt termelő törzsek ellen, és a tipikus, szövődménymentes streptococcus torokfájás esetén szükségesnél szélesebb spektrumot fed le. Ezért izolált streptococcus mandula-garatgyulladás esetén a fenoximetilpenicillin vagy az amoxicillin továbbra is az első vonalbeli terápia. [6]

A kombináció olyan klinikai helyzetekben megfelelő, ahol valószínűsíthető a béta-laktamázokat tartalmazó vegyes flóra jelenléte, például visszatérő mandulagyulladás, egyidejű akut bakteriális arcüreggyulladás, középfülgyulladás, sztómaképződéssel járó folyamatok vagy az amoxicillin előzetes kúrájának sikertelensége a kezelési rend betartása ellenére. A választásnak mindig összhangban kell lennie a helyi epidemiológiával és az antimikrobiális éberség elveivel. [7]

A szélesebb spektrumú terápia nem csökkentette a kezelési kudarcarányt a szűk spektrumú terápiához képest szövődménymentes streptococcus okozta torokgyulladás esetén, de növeli a hasmenés és a candidiasis kockázatát. Ezért a lefedettség szélesítését specifikus indikációkkal kell igazolni. [8]

Amennyiben amoxicillin és klavulánsav együttes alkalmazása mellett döntenek, a mellékhatások kockázatának minimalizálása érdekében szigorúan be kell tartani az adagolást, a kezelés időtartamát, valamint a vese- és májfunkciót. [9]

2. táblázat. Első vonalbeli gyógyszerek és az amoxicillin plusz klavulánsav helye

Klinikai forgatókönyv	Választott gyógyszer	Alternatíva az intoleranciára	Megjegyzés
Megerősített, szövődménymentes streptococcus okozta torokgyulladás	Fenoximetilpenicillin vagy amoxicillin	Cephalexin vagy cefadroxil anafilaxia nélküli intolerancia esetén; klindamicin vagy makrolid valódi allergia esetén	A keskeny spektrum előnyösebb
Visszatérő mandulagyulladás vagy egyidejű akut bakteriális arcüreggyulladás vagy középfülgyulladás	Amoxicillin plusz klavulánsav	Az indikációknak megfelelően, alternatívák a helyi protokollok szerint	A spektrum bővítése indokolt
Az amoxicillin-kezelés sikertelensége megerősített együttműködés mellett	Amoxicillin plusz klavulánsav	A leolvasások szerint	Zárja ki az egyéb okokat

Források: CDC, IDSA, országos és regionális antibiotikum-felírási irányelvek.[10]

Adagolási rend felnőtteknek

40 kg-os vagy annál nagyobb testsúlyú felnőttek és serdülők esetében általában két egyenértékű adagolási rend egyikét alkalmazzák: 875 mg plusz 125 mg 12 óránként, vagy 500 mg plusz 125 mg 8 óránként. A kezelési rend megválasztása a fertőzés súlyosságán, a tolerálhatóságon és az egyidejűleg fennálló tényezőkön alapul. [11]

A streptococcus okozta torokgyulladás béta-laktám terápiája jellemzően 10 napig tart, ami csökkenti a kiújulás és a szövődmények kockázatát. A kúrát akkor is be kell fejezni, ha a tünetek korán javulnak. [12]

Súlyos esetekben, gyakori relapszusok vagy az orrmelléküregek érintettsége esetén gyakoribb adagolási rend lehet indokolt. A döntést az orvos hozza meg, figyelembe véve a helyi protokollokat és a tolerálhatóságot. [13]

Károsodott vesefunkció esetén az adagokat módosítani kell, és a 875 mg plusz 125 mg-os adagot kerülni kell, ha a glomeruláris filtrációs ráta percenként 30 ml alatt van. A vesefunkció és a mellékhatások monitorozása különösen fontos időseknél. [14]

3. táblázat. Felnőtt adagok amoxicillin és klavulánsav kombináció kiválasztásakor

Rendszer	Dózis	Sokaság	Tipikus időtartam
Standard	875 mg plusz 125 mg	12 óránként	10 nap
Alternatív	500 mg plusz 125 mg	8 óránként	10 nap
Veseelégtelenség, glomeruláris filtrációs ráta 10-30 ml/perc	500 mg vagy 250 mg	12 óránként	Súlyosság szerint
Veseelégtelenség, glomeruláris filtrációs ráta 10 ml/perc alatt	500 mg vagy 250 mg	24 óránként	Súlyosság szerint

Forrás: hivatalos utasítások és a veseelégtelenségben szenvedő betegek dózismódosításáról szóló rész. [15]

Gyermekeknek szánt adagolás

3 hónapos és idősebb gyermekek esetében az adagot a testtömeg alapján számítják ki. Az amoxicillin standard adagja napi 25-45 mg/kg, 12 óránként 2 adagra elosztva, vagy napi 20-40 mg/kg, 8 óránként 3 adagra elosztva. A maximális napi adag nem haladhatja meg a felnőtt adagot. [16]

Visszatérő mandulagyulladás esetén az „alacsony” dózistartományok elfogadhatók, míg kombinált felső légúti fertőzések, például középfülgyulladás vagy akut bakteriális arcüreggyulladás esetén gyakran „magas” dózistartományokat alkalmaznak, a pneumococcus fertőzések elleni védekezésre összpontosítva. Az orvos a helyi érzékenységi adatok alapján választ. [17]

40 kg vagy annál nagyobb testsúlyú gyermekek esetében felnőtt adagokat alkalmaznak. Fix arányú készítmények esetén a megfelelő adagolási formát kell kiválasztani, és meg kell jegyezni, hogy a különböző tabletták és rágótabletta formák nem felcserélhetők. [18]

A streptococcus okozta torokgyulladás kezelésének időtartama gyermekeknél szintén 10 nap, kivéve, ha a helyi protokoll másképp rendelkezik. A kúra befejezése csökkenti a kiújulás és a szövődmények kockázatát. [19]

4. táblázat. Gyermekek hozzávetőleges adagjai testtömeg szerint

Testsúly	Az amoxicillin napi adagja 12 óránként	Példa a recepcióra való felosztásra
10 kg	250-450 mg naponta	125-225 mg kétszer
20 kg	500-900 mg naponta	250-450 mg kétszer
30 kg	750-1350 mg naponta	375-675 mg kétszer
40 kg és több	Lásd a felnőtt adagolást	Felnőtt rendszerek szerint

Források: hivatalos utasítások és országos adatok a gyermekgyógyászati adagolásról. [20]

Ellenjavallatok, figyelmeztetések és dózismódosítások

Ellenjavallt súlyos penicillinekre és más béta-laktám antibiotikumokra adott túlérzékenységi reakciók esetén, valamint olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében amoxicillin és klavulánsav kombinációjának alkalmazásával összefüggő kolesztatikus sárgaság vagy májműködési zavar szerepel. Ha azonnali allergiás reakció jelei jelentkeznek, a gyógyszer szedését abba kell hagyni, és sürgősségi ellátást kell nyújtani. [21]

Súlyos veseelégtelenség esetén dózismódosítás szükséges. A 30 ml/perc alatti glomeruláris filtrációs rátával rendelkező betegeknek nem szabad 875 mg plusz 125 mg-os adagot felírni. Májműködési zavarban szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni, és a paramétereket monitorozni kell. [22]

Figyelembe kell venni a ritka, de súlyos bőrreakciókat, mint például a Stevens-Johnson szindróma, a toxikus epidermális nekrolízis, az eozinofíliával és szisztémás manifesztációkkal járó gyógyszerreakció, valamint az akut generalizált exantémás pustulosis. Ha szisztémás manifesztációkkal járó kiütés jelentkezik, a gyógyszer szedését abba kell hagyni. [23]

Fennáll a gyógyszer okozta májkárosodás kockázata, amely gyakoribb idősebb férfiaknál és hosszan tartó használat esetén. A károsodás általában visszafordítható, de súlyos, elhúzódó sárgasággal járó esetekről is beszámoltak. Fontos az előny-kockázat arány felmérése, különösen a kiterjesztett spektrumú kezelés egyértelmű javallatai hiányában. [24]

5. táblázat. Kinek ellenjavallt a gyógyszer, és mikor szükséges az adag módosítása?

Helyzet	Akció
Valódi penicillinallergia vagy súlyos reakció más béta-laktámokra	Ne írjon fel
amoxicillin/klavulánsav kombinációs terápia következtében kialakult, már meglévő kolesztatikus sárgaság	Ne írjon fel
Glomeruláris filtrációs ráta 30 ml/perc alatt	Kerülje a 875 mg-os és 125 mg-os adagot, módosítsa az adagot
Májműködési zavar	Óvatosan használja, monitorozza

Forrás: Hivatalos utasítások és adatbázis a gyógyszer okozta májkárosodásról. [25]

Gyógyszerkölcsönhatások

A kombináció orális antikoagulánsokkal történő egyidejű alkalmazás esetén meghosszabbíthatja a protrombin időt. Szükséges a nemzetközi normalizált arány monitorozása és szükség esetén az antikoaguláns adagjának módosítása. [26]

Az allopurinollal való egyidejű alkalmazás növeli a bőrkiütés kockázatát. Probeneciddel való kombináció nem javasolt a megnövekedett amoxicillin-koncentrációk miatt. [27]

Az orális hormonális fogamzásgátlók hatékonyságára gyakorolt hatásáról szóló átfogó adatok vegyesek. Egy randomizált vizsgálat nem mutatott ki szignifikáns hatást a nemzetközi normalizált arányra fertőzés hiányában warfarint szedő betegeknél, és a legtöbb antibiotikum esetében, beleértve ezt a kombinációt is, nincs elegendő bizonyíték a fogamzásgátló hatékonyság csökkenésére. A gyakorlatban súlyos hasmenés vagy hányás esetén kiegészítő fogamzásgátlás ajánlott. [28]

Laboratóriumi vizsgálatok elvégzése során bizonyos immunológiai tesztek esetében előfordulhatnak álpozitív eredmények. Ezt a szempontot figyelembe vesszük a tesztek értelmezésekor. [29]

6. táblázat. Főbb interakciók és taktikák

Drog vagy helyzet	Lehetséges hatás	Mit kell tenni
Szájon át szedhető antikoagulánsok	A protrombin idő megnyúlása	Az antikoaguláns monitorozása és dózisának módosítása
Allopurinol	Fokozott kiütés kockázat	Kerülje a kombinációt, vagy figyeljen oda
Probenecid	Megnövekedett amoxicillin koncentráció	Ne keverje össze
Szájon át szedhető fogamzásgátlók	Elméletileg csökkent hatékonyság bélrendszeri rendellenességekben	Kiegészítő fogamzásgátlók hányás vagy hasmenés esetén

Forrás: Hivatalos gyógyszercímke és interakciós áttekintések.[30]

Mellékhatások és biztonságosság

A leggyakoribb mellékhatások a hasmenés, hányinger, hasi fájdalom, kiütés és a candidiasis. Ritka esetekben súlyos, klostridioidokkal összefüggő hasmenés alakul ki, amely a gyógyszer azonnali abbahagyását és specifikus kezelést igényel. [31]

Vannak leírások gyógyszer okozta májkárosodásról epeúti sárgasággal. A változások általában visszafordíthatók, de a felépülés elhúzódhat. A kockázat nagyobb időseknél és hosszú távú használat esetén. [32]

A súlyos bőrreakciók, mint például a Stevens-Johnson-szindróma és a toxikus epidermális nekrolízis, rendkívül ritkák, de potenciálisan veszélyesek. Progresszív kiütés, láz és nyálkahártya-elváltozások kialakulása a gyógyszer azonnali leállítását és orvoshoz fordulást igényel. [33]

Fertőző mononukleózisban szenvedő betegeknél az aminopenicillinek alkalmazása gyakran generalizált kiütést okoz, ezért a gyógyszer ilyen esetekben nem ajánlott. [34]

7. táblázat. Mellékhatások és a betegek teendői

Reakció	Tipikusság	Mit kell tenni
Enyhe hasmenés	Gyakran	Ivási rendszer, megfigyelés
Súlyos hasmenés vérrel vagy lázzal	Ritkán	Azonnal forduljon orvoshoz, és hagyja abba a gyógyszer szedését.
Viszkető kiütés, duzzadt ajkak, légzési nehézség	Ritkán	Azonnal hagyja abba a gyógyszer szedését, és hívja a mentőszolgálatot.
A vizelet sötétedése, a bőr sárgás elszíneződése	Ritkán	Hagyd abba a szedését, és vizsgáltasd meg a májadat.

Forrás: Hivatalos címke és biztonsági profil.[35]

Hatékonyság, időtartam, szövődmények megelőzése

Igazolt streptococcus fertőzések esetén a béta-laktámok csökkentik a tüneteket és a szövődmények, köztük a reumás láz kockázatát. Azonban a szűk spektrumú terápia előnyösebb, mivel a széles spektrumú terápiák nem csökkentik a kudarc kockázatát, de nagyobb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat. [36]

Az orális béta-laktámokkal történő kezelés ajánlott időtartama gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt 10 nap. A kezelést nem szabad abbahagyni konzultáció nélkül, még akkor sem, ha a tünetek korábban megszűnnek. [37]

Gyakori relapszusok és kezelési kudarcok esetén fontos értékelni a kezelési rend betartását, kizárni a hordozást, figyelembe venni az orrmelléküregekben és a szájüregben található egyidejű fertőzési gócokat, és a helyi érzékenység figyelembevételével újragondolni a taktikát. [38]

A szövődmények megelőzése magában foglalja a kezelés időben történő megkezdését a diagnózis megerősítése után, valamint a teljes körű kezelést, ami csökkenti a peritonsilláris tályog és a gyulladásos posztstreptococcus szövődmények kockázatát. [39]

8. táblázat.

Lépés	Akció
1	Vírusfertőzés klinikai valószínűségének felmérése skála és tünetek alapján
2	Szükség esetén végezzen gyors streptococcus tesztet és tenyésztést.
3	Ha megerősítést nyer, írjon fel egy szűk béta-laktámot 10 napra; intolerancia esetén fontolja meg az alternatívákat.
4	Az amoxicillin és a klavulánsav kombinációját csak akkor szabad alkalmazni, ha egyértelműen indokolt.
5	Figyelje a tüneteket és a toleranciát, és fejezze be a kúrát

Források: CDC, NICE, IDSA. [40]

Gyakran ismételt kérdések

Biztonságos-e kombinált kezelést kezdeni torokfájás esetén vizsgálat nélkül?
Nem. A legtöbb eset vírusos eredetű. Az antibiotikumok nem gyorsítják fel a vírusos okokból való felépülést, és növelik a mellékhatások kockázatát. A diagnózist vizsgálattal vagy tenyésztéssel kell megerősíteni. [41]

Hány napig kell szednem?
A streptococcus okozta torokgyulladás béta-laktám antibiotikumainak ajánlott kúrája gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt 10 nap. A teljes kúra befejezetlenül hagyása növeli a kiújulás és a fertőzés terjedésének kockázatát. [42]

Mi alkalmazható penicillinallergia esetén?
Anafilaxia hiányában a cephalexin vagy a cefadroxil adása mérlegelhető. Valódi allergia esetén a makrolidokkal szembeni növekvő rezisztencia miatt a klindamicin vagy egy makrolid ajánlott. [43]

Használjunk makrolid antibiotikumot „csak a biztonság kedvéért”?
Nem. Az osztályok javallatok nélküli kombinálása növeli a kockázatokat és nem javítja a kimenetelt a standard mandulagyulladás esetén. A gyógyszerválasztásnak célzottnak és megalapozottnak kell lennie. [44]