Fájdalom a bal borda alatt: fontos tudni

A bal felső negyedben jelentkező fájdalom, vagy bal bordafájdalom, nem különálló rendellenesség, hanem egy tünet, amely a hasi szervekből, a mellkasfalból vagy a mellkasfalból eredhet. Az Amerikai Radiológiai Kollégium szerint az ilyen fájdalom közvetlenül összefügghet a léppel és az adott területen lévő fertőzésekkel, vagy utalhat a gyomorból, a belekből, a hasnyálmirigyből vagy a veséből származó fájdalomra. A Merck Manual továbbá megjegyzi, hogy a felső hasi fájdalom gyakran a gyomorból, a nyombélből és a hasnyálmirigyből ered, és nem csak „a borda alatti területről”. [1]

A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy ugyanaz a fájdalom helye nagyon különböző állapotokat rejthet: az izomhúzódástól és a gázfelhalmozódástól a vastagbél léphajlatában az akut hasnyálmirigy-gyulladáson, vesekólikán, lépinfarktuson, pneumothoraxon és akár az akut koszorúér-szindrómán is. Ezért az értékelésnek nem az „ahol fáj, ott a probléma” elven kell alapulnia, hanem a fájdalom helyének, jellegének, kiváltó okainak, kísérő tüneteinek és a személy általános állapotának kombinációján. [2]

Klinikai szempontból különösen fontos különbséget tenni az akut és a visszatérő fájdalom között. A Merck Manual hangsúlyozza, hogy az akut és súlyos hasi fájdalom szinte mindig azonnali kivizsgálást igényel, mivel ez lehet a súlyos hasüregi patológia egyetlen korai jele. Ezzel szemben a hosszan tartó, visszatérő fájdalom esetén az ok jelentős részét funkcionális bélrendellenességek, elsősorban irritábilis bél szindróma okozza, amelyben a fájdalmat a széklet változása és puffadás kíséri. [3]

Egy másik gyakori hiba, hogy a bal borda alatti fájdalmat „gyomorfájdalomnak” tulajdonítják. Valójában a kardiológiai irányelvek egyértelműen kimondják, hogy az ischaemiás fájdalom nemcsak a mellkas közepén érezhető, hanem a vállban, a hátban, a nyakban, az alsó állkapocsban és a has felső részében is. Ezért a bal borda alatti fájdalom légszomjjal, hideg izzadsággal, gyengeséggel, mellkasi nyomással vagy testmozgás okozta kellemetlenséggel való kombinációját nem szabad automatikusan gyomorhurutnak vagy bordaközi neuralgiának tulajdonítani. [4]

Ezt a panaszt anatómiailag „határeseti” tünetként érdemes tekinteni. A gasztroenterológia, a hasi sebészet, a sürgősségi kardiológia, a pulmonológia, az urológia és a traumatológia találkozik itt. Ezért az új cikk erőssége nem a diagnózisok hosszú listájában rejlik, hanem abban a képességben, hogy gyorsan meg lehessen különböztetni a veszélyes forgatókönyvet a viszonylag jóindulatútól. [5]

1. táblázat. Mely struktúrák okoznak leggyakrabban fájdalmat a bal borda alatt?

A fájdalom forrása	Mi történhet?	Tipikus tippek
Gyomor és nyombél	Reflux, gyomorhurut, gyomorfekély	Égő érzés, étellel kapcsolatos érzés, gyomorégés, hányinger
Hasnyálmirigy	Akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás	Súlyos, állandó fájdalom, amely gyakran kisugárzik a hátba, hányás
Lép	Megnagyobbodás, infarktus, tályog, repedés	Sérülés utáni fájdalom, láz, gyengeség, néha fájdalom a bal vállban
Bal vese és húgyvezeték	Kő, pyelonephritis	Fájdalom az oldalon és a hát alsó részén, vér a vizeletben, vizelési nehézség, láz
Tüdő, mellhártya, rekeszizom	Tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, pneumothorax	A fájdalom fokozódik belégzéskor, köhögéskor, légszomj esetén
Szív	Akut koronária szindróma, szívburokgyulladás	Mellkasi nyomás, izzadás, légszomj, besugárzás
Hasfal és bordák	Zúzódás, izomhúzódás, idegfájdalom	Fájdalom forduláskor, köhögéskor, nyomáskor

Forrás: [6]

Fő okok

A gyomorral és a savtermeléssel kapcsolatos okok valóban a leggyakoribbak közé tartoznak. Peptikus fekélybetegség és egyes diszpepsziás állapotok esetén a fájdalmat jellemzően égőnek, sajgónak vagy „éhségszerűnek” írják le, gyakran az ételbevitelhez, a savlekötőkhöz és a napszakhoz kötve. A Merck Manual szerint a peptikus fekélyek leggyakrabban a Helicobacter pylori fertőzéssel és a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával járnak, és a kellemetlen érzés gyakran az ételtől függ. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium jelenlegi, a Helicobacter pylori kezelésére vonatkozó irányelvei azt is hangsúlyozzák, hogy megerősített fertőzés esetén teljes eradikáció szükséges, és a klaritromicinnel végzett empirikus hármas kezelést nem szabad alapértelmezettnek tekinteni. [7]

A hasnyálmirigy a bal borda alatti súlyos fájdalom egyik leggyakoribb oka. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium 2024-es irányelveiben megjegyzi, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás a gasztroenterológiai kórházi kezelések egyik leggyakoribb oka, és a diagnózist jellemzően akkor állítják fel, ha három kritérium közül kettő teljesül: jellegzetes fájdalom, az amiláz vagy lipáz szintjének a normálérték felső határának több mint háromszorosára való emelkedése, valamint jellegzetes képalkotó vizsgálatok eredményei. Ez a fájdalom jellemzően állandó, erős, a has felső részében található, és gyakran a hátra sugárzik. [8]

A lép ritkábban fordul elő, de patológiája gyakran klinikailag veszélyessé teszi a bal borda alatti fájdalmat. A Merck Manual szerint a megnagyobbodott lép teltségérzetet és fájdalmat okozhat a bal felső negyedben, a hirtelen fellépő, súlyos fájdalom pedig lépinfarktusra utal. A traumás lépsérülés fájdalmat okozhat a bal felső negyedben, amely a bal vállba sugárzik, szédülést és vérveszteség jeleit tapasztalhatja. Ez különösen fontos esés, oldalra ütés, autóbaleset vagy a bal alsó bordák törése után. [9]

A vese eredetű okok gyakran nem szigorúan a derékban érezhetők, hanem előre és felfelé, a borda alatt sugároznak. Az Európai Urológiai Társaság azt javasolja, hogy akut derékfájdalom esetén először ultrahangvizsgálatot alkalmazzanak, majd szükség esetén kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálattal erősítsék meg a diagnózist; azonnali képalkotás különösen szükséges láz, egyetlen vese vagy nem egyértelmű diagnózis esetén. Ha akut pyelonephritis a kiváltó ok, és nem kő, az Amerikai Radiológiai Kollégium azt javasolja, hogy ne minden betegnél legyen szükség kezdeti képalkotásra, de a magas kockázatú betegeknél CT-t, MRI-t és ultrahangot alkalmaznak. [10]

A mellkasi és szív eredetű okokat sem szabad figyelmen kívül hagyni. A mellhártyagyulladás és a tüdőgyulladás gyakran éles fájdalmat okoz, amely belégzéskor és köhögéskor fokozódik. A MedlinePlus és az NHLBI adatai szerint a mellhártya-rendellenességeket jellemzően szúró fájdalom jellemzi légzéskor, köhögés és légszomj, míg a tüdőgyulladást láz, köhögés, légszomj, valamint fájdalom légzéskor vagy köhögéskor. Továbbá az ischaemiás eredetű mellkasi fájdalom a has felső részén jelentkező kellemetlenségként is érezhető, ezért a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező felnőtteknél a bal felső negyedben jelentkező mellkasi fájdalmat soha nem szabad önmagában kezelni. [11]

2. táblázat. Mely jelek utalnak leggyakrabban az okra?

A fájdalom természete	Valószínűbb okok
Égő érzés, étvágy, gyomorégés	Reflux, gyomorhurut, gyomorfekély
Állandó, súlyos fájdalom, ami a hátba sugárzik	Akut hasnyálmirigy-gyulladás
Éles fájdalom sérülés után, vállfájdalom, gyengeség	Lép sérülés
Hullámszerű fájdalom oldalról előre, vér a vizeletben	Húgyvezeték kő
Fájdalom belégzéskor, köhögés, légszomj	Mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás, pneumothorax
Nyomás vagy kellemetlen érzés izzadással és stresszel összefüggésben	Akut koronária szindróma
Fájdalom a test forgatásakor vagy nyomáskor	Izmok, bordák, bordaközi idegek
Égő, egyoldali fájdalom, majd kiütés	Övsömör

Forrás: [12]

Hogyan lehet leszűkíteni az okokat a tünetek alapján

A fájdalom és az étel közötti kapcsolat az egyik leghasznosabb támpont. Az éhgyomorra, éjszaka vagy irritáló ételek fogyasztása után fokozódó fájdalom, különösen gyomorégéssel, savas refluxszal és hányingerrel együtt, a felső gyomor-bél traktus diagnózisára utal. A Merck Manual a gyomorfekély fájdalmát égő gyomortáji fájdalomként írja le, amely gyakran étellel társul, és az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium gastrooesophagealis reflux betegségre vonatkozó irányelvei megerősítik, hogy a refluxpanaszok tipikusan a gyomorégés és a regurgitáció köré szerveződnek, nem pedig a belégzéskor jelentkező szúró fájdalom köré. [13]

Ha a fájdalom éles, szúró, és mély belégzésre, köhögésre, tüsszentésre vagy mellkasmozgásra észrevehetően fokozódik, akkor a mellhártya, a tüdőgyulladás, a pneumothorax vagy a rekeszizom irritációja felé tolódik el. A MedlinePlus és az NHLBI szerint a mellhártyagyulladás olyan fájdalmat okoz, amely légzéssel és köhögéssel fokozódik. A tüdőgyulladás belégzéskor jelentkező fájdalomként is megnyilvánulhat, különösen, ha a gyulladás a mellhártyát is érinti. [14]

Ha a fájdalom súlyos, tartós, ismételt hányással jár, és hátra sugárzik, az egyik fő diagnózis az akut hasnyálmirigy-gyulladás. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium irányelvei hangsúlyozzák, hogy a jellegzetes fájdalom és az emelkedett enzimszintek kombinációja leggyakrabban azonnali CT-vizsgálat nélkül teszi lehetővé a diagnózist. Ez azért fontos, mert sok beteg tévesen minden „elviselhetetlen” fájdalmat a fekély jelének tekint, bár a bal borda alatti fájdalommal járó hasnyálmirigy-gyulladás gyakran még valószínűbb. [15]

Ha a fájdalom sérülés, különösen a bal oldali vagy a bal alsó bordákat ért ütés után kezdődik, és gyengeséggel, szédüléssel, vérnyomáseséssel vagy a bal vállban jelentkező fájdalommal jár, akkor elsősorban a lépet kell megvizsgálni. A Merck Manual és a Mayo Klinika egyetért abban, hogy a bal felső negyedben jelentkező, a vállba kisugárzó fájdalom és az instabilitás jelei aggasztó kombinációt jelentenek a léprepedéssel és a belső vérzéssel kapcsolatban. Ez már nem ok arra, hogy „holnapig” várjunk. [16]

A puffadással és a székletváltozással járó visszatérő fájdalom, különösen, ha a székletürítés után elmúlik, gyakran funkcionális bélrendszeri rendellenességre utal. Az Amerikai Nemzeti Diabétesz és Emésztőrendszeri és Vesebetegségek Intézete, valamint a Merck Manual szerint az irritábilis bél szindrómát a székletürítéssel és a székletváltozással járó visszatérő hasi fájdalom jellemzi, a puffadás pedig gyakori kísérő tünet. A léphajlat területén ilyen fájdalom különösen a bal borda alatt érezhető. [17]

3. táblázat. Mely tünetegyüttesek különösen riasztóak?

Kombináció	Mire kell először gondolni
Étkezés utáni fájdalom, gyomorégés, savanyú böfögés	Reflux, gyomorhurut, gyomorfekély
Hányással járó és hátba kisugárzó fájdalom	Akut hasnyálmirigy-gyulladás
Fájdalom sérülés után és fájdalom a bal vállban	A lép repedése vagy zúzódása
Köhögéssel járó fájdalom, amely belégzéskor fokozódik	Mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás
Hirtelen fellépő légszomjjal járó fájdalom	Pneumothorax, akut koronária szindróma
Fájdalom hideg izzadsággal és nyomással a mellkasban	Miokardiális ischaemia
Fájdalom dysuriával vagy vérvizeléssel	Húgyvezetékkő, húgyúti fertőzés
Egyoldali égő fájdalom a kiütés előtt	Övsömör

Forrás: [18]

Amikor sürgős segítségre van szükség

A legfontosabb gyakorlati kérdés nem az, hogy „mi lehet ez”, hanem az, hogy „mik a közvetlen kockázatok”. A Merck Manual szerint az akut és súlyos hasi fájdalom szinte mindig azonnali vizsgálatot igényel, mivel egyes sebészeti szövődmények nagyon gyorsan progrediálnak. Ez különösen igaz a bal borda alatti fájdalomra a belső vérzés lehetősége miatt, az akut hasnyálmirigy-gyulladásra, az akut koszorúér-szindrómára és a pleurális szövődményekre. [19]

Sürgősen mentőt kell hívni hirtelen fellépő, súlyos fájdalom, sérülést követő fájdalom, ájulással járó fájdalom, súlyos gyengeség, vérnyomásesés, zavartság vagy progresszív légszomj esetén. Ezek a kombinációk veszélyes helyzeteket teremtenek a léprepedés, a belső vérzés, a tenziós pneumothorax, a súlyos tüdőgyulladás és a szív eredetű okok miatt. A léprepedés és a pneumothorax tüneteit részletesen ismerteti a Merck Manual, a MedlinePlus és a Mayo Klinika. [20]

Azonnali kórházi kezelésre van szükség akkor is, ha a fájdalmat vérhányás, fekete széklet, tartós, ismétlődő hányás, magas láz hidegrázással vagy progresszív kiszáradás kíséri. Ilyen esetekben ki kell zárni a vérző fekélyeket, a szövődményes hasnyálmirigy-gyulladást, a tályogokat, a tüdőgyulladást, a pyelonephritist és más szisztémás folyamatokat. Az Amerikai Radiológiai Kollégium irányelvei az akut pyelonephritist kifejezetten potenciálisan súlyos fertőzésnek tekintik, amely szepszishez, sokkhoz és halálhoz vezethet. [21]

Különös óvatossággal kell eljárni idősek, cukorbetegek, szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező betegek, rákos betegek, immunhiányos betegek és terhes nők esetében. Ezeknél a betegeknél a fájdalom kevésbé lehet tipikus, és a személyes vizsgálat küszöbértékének alacsonyabbnak kell lennie. Ez különösen igaz a miokardiális ischaemiára, mivel a jelenlegi kardiológiai irányelvek azt javasolják, hogy az „atipikus” fájdalom kifejezést ne használják megnyugtató címkeként: a felső has is lehet az iszkémia helyszíne. [22]

Ha a fájdalom mérsékelt, légszomj nélkül, vérzés nélkül, trauma nélkül, szisztémás gyengeség nélkül és nem súlyosbodó, akkor a következő néhány órán vagy 1-2 napon belül sürgős, de nem feltétlenül sürgősségi személyes vizsgálat elfogadható. Azonban még ebben az esetben is a visszatérő vagy fokozódó fájdalom diagnosztikai vizsgálatot igényel, mivel a bal borda alatti terület túl nem specifikus az öndiagnózishoz. [23]

4. táblázat. A bal borda alatti fájdalomra utaló vörös zászlók

Jel	Miért veszélyes ez?	Akció
Hirtelen elviselhetetlen fájdalom	Akut sebészeti vagy érrendszeri folyamat	Sürgős segítség
Fájdalom sérülés után	Lehetséges lépkárosodás és vérzés	Sürgős segítség
Fájdalom légszomjjal	Pneumothorax, tüdőgyulladás, miokardiális ischaemia	Sürgős segítség
Hideg verejtékezéssel járó fájdalom, mellkasi nyomás	Akut koronária szindróma	Sürgős segítség
Véres hányás vagy fekete széklet	Felső gyomor-bélrendszeri vérzés	Sürgős segítség
Magas láz és hidegrázás	Fertőzés, tályog, pyelonephritis, tüdőgyulladás	Sürgős ellenőrzés
Ájulás, zavartság, vérnyomásesés	Sokk, vérveszteség, súlyos szepszis	Sürgős segítség
Ismétlődő hányás és kiszáradás	Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás vagy más akut betegség	Sürgős segítség

Forrás: [24]

Diagnosztika

A diagnózist nem egy képalkotással, hanem egy klinikai képpel kell kezdeni. Az orvos tisztázza a fájdalom kezdetét, hogy volt-e sérülés, hogy függ-e az ételtől, légzéstől, testmozgástól, testmozgástól, és hogy van-e hányinger, hányás, vér a székletben, láz, köhögés, légszomj, vér a vizeletben, vizelési problémák, fogyás és szív- és érrendszeri kockázati tényezők. Ez a megközelítés azért fontos, mert a fájdalom lokalizációja önmagában nem elég pontos. [25]

A laboratóriumi vizsgálatokat a hipotézis alapján választják ki. Hányással járó fájdalom és hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén lipáz vagy amiláz szintjét mérik. Fertőzés gyanúja esetén teljes vérkép és gyulladásos markerek vizsgálata szükséges. Vesekólika és húgyúti fertőzés esetén vizeletvizsgálat szükséges. Miokardiális ischaemia gyanúja esetén elektrokardiogramot és troponin tesztet végeznek. Emésztőrendszeri vérzés esetén fontos a hemoglobin, a hemodinamikai paraméterek és a további endoszkópos vizsgálatok. [26]

A képalkotást is célzottnak kell tekinteni. Az Amerikai Radiológiai Kollégium akut bal felső negyedi fájdalomra vonatkozó irányelvei szerint a has és a medence intravénás kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálata általában alkalmas a patológiák széles körének azonosítására, és ha splenomegalia gyanúja merül fel, a hasi ultrahang ésszerű kezdeti alternatíva lehet. Kövek esetén az Európai Urológiai Társaság először ultrahangvizsgálatot javasol, majd kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálattal történő kőmegerősítést. [27]

Hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén a CT-vizsgálat nem mindig szükséges azonnal. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium azt javasolja, hogy a CT-vizsgálatot csak olyan esetekben végezzék, amikor a diagnózis nem egyértelmű, vagy a beteg állapota a kezelés megkezdését követő 48-72 órán belül nem javul. Tipikus fájdalom és enzimaktivitás esetén az elsődleges hangsúly nem a korai CT-vizsgálaton, hanem a klinikai vizsgálaton, az ok meghatározására szolgáló ultrahangvizsgálaton és az állapot súlyosságának monitorozásán van. [28]

Savval összefüggő patológia gyanúja esetén az özofagogastroduodenoszkópia továbbra is a vezető megerősítő módszer, és ha a Helicobacter pylori jelenlétét igazolják, a kezelésnek modern eradikációs módszereken kell alapulnia. A székletváltozással járó, visszatérő fájdalom esetén, riasztó jelek nélkül, az irritábilis bél szindróma „pozitívabb” megközelítése lehetséges, ahelyett, hogy a klinikai logika nélküli, végtelenül bővített vizsgálatokat alkalmaznánk. [29]

5. táblázat. Milyen vizsgálatokra van általában szükség?

Tanulmány	Mi segít azonosítani	Mikor különösen hasznos?
Teljes vérkép	Gyulladás, vérszegénység, vérveszteség	Láz, gyengeség, feltételezett vérzés
Vér biokémia és lipáz	Hasnyálmirigy-gyulladás, májműködési zavar	Súlyos felső hasi fájdalom, hányás
Vizeletvizsgálat	Kő, húgyúti fertőzés	Oldalfájdalom, vér a vizeletben, dysuria
Elektrokardiográfia és troponin	Miokardiális ischaemia	Fájdalom légszomjjal, izzadással és stresszel
A has ultrahangvizsgálata	Lép, vesék és néhány ok a hasüregben	Stabil beteg, kezdeti vizsgálat
A has komputertomográfiája	Az akut okok széles skálája	Homályos, súlyos fájdalom, sérülés, szövődmények
Mellkasröntgen	Tüdőgyulladás, mellhártya-elváltozások, pneumothorax	Fájdalom belégzéskor, köhögés, légszomj
Endoszkópia	Fekélyek, eróziók, vérzés	Gyomorégés, égő érzés, feltételezett gyomorfekély

Forrás: [30]

Kezelés

A bal borda alatti fájdalom kezelése nem lehet „univerzális pirula”, mivel a tünet több okból is kialakulhat. A helyes megközelítés etiológiai és súlyossági alapú. Az elsődleges feladat mindig annak eldöntése, hogy a betegnek sürgősségi ellátásra, sürgős személyes kivizsgálásra vagy járóbeteg-ellátásra van-e szüksége. A hemodinamikai instabilitással, feltételezett lépsérüléssel, akut koronária szindrómával, pneumothoraxszal, súlyos fertőzéssel vagy szövődményes hasnyálmirigy-gyulladással járó súlyos fájdalom kórházi probléma, nem pedig otthoni kezelési probléma. [31]

Savval összefüggő betegségek esetén a kezelés fő eleme a protonpumpa-gátlók, és ha a Helicobacter pylori fertőzést igazolják, teljes eradikációs terápia ajánlott. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium 2024-es irányelvei hangsúlyozzák, hogy a klaritromicinnel végzett standard hármas kezelést nem szabad empirikusan alkalmazni megerősített fogékonyság nélkül, és a kezelési rend megválasztásának összhangban kell lennie a jelenlegi ajánlásokkal. Ez fontos a visszatérő fájdalommal küzdő betegek számára, akiket korábban gyakran „véleményen alapuló” rövid kúrákkal kezeltek. [32]

Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a támogató kezelés a sarokköve: korai folyadékpótlás, megfelelő fájdalomcsillapítás, a tolerálható táplálásra való korai áttérés és a kiváltó ok kezelése. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium 2024-es irányelvei kifejezetten hangsúlyozzák a korai táplálás fontosságát, valamint azt, hogy a profilaktikus antibiotikumok nem mindenkinek javallottak. A komputertomográfia nem minden beteg számára van fenntartva azonnal, hanem elsősorban azoknál, akiknél a diagnózis nem egyértelmű, vagy nincs klinikai javulás. [33]

Urolitiázis esetén elengedhetetlen a gyors fájdalomcsillapítás, a klinikailag megfelelő hidratáció fenntartása és a megfelelő képalkotás. Az Európai Urológiai Társaság azt javasolja, hogy egyes disztális ureterális kövek esetén gyógyszeres eltávolító terápia alkalmazható, míg láz, egyetlen vese vagy kétes diagnózis esetén a vizsgálatot fel kell gyorsítani. Ha a fájdalmat láz és elzáródás kíséri, ez urológiai vészhelyzet. [34]

Ha a fájdalom a mellhártyához, tüdőgyulladáshoz vagy pneumothoraxhoz kapcsolódik, a terápia teljes mértékben az októl függ: a tüdőgyulladás antibakteriális kezelésétől a klinikailag jelentős pneumothorax mellhártya-dekompressziójáig. Ha az ok mozgásszervi fájdalom, bordasérülés vagy bordaközi irritáció, akkor a hangsúly a gyomor-bélrendszeri kezelés helyett a gyengéd kezelésen, a fájdalomcsillapításon és a fokozatos felépülésen van. Herpes zoster esetén fontos felismerni a korai, égő, egyoldali fájdalmat, mielőtt a kiütések megjelennének, mivel a vírusellenes terápia a kiütések megjelenése után korán a legelőnyösebb. [35]

Végül, a funkcionális bélfájdalom és az irritábilis bél szindróma esetében a legfontosabb kezelési módok nem az antibiotikumok vagy a sürgősségi műtét, hanem az étrend korrekciója, a kiváltó okok kezelése, a székletürítés normalizálása, és ha indokolt, a gyógyszeres kezelés a szakorvosi ajánlások szerint. A tünetnapló vezetése, a fájdalom, a székletürítés és az ételek közötti kapcsolat nyomon követése, valamint az alapos, nem pedig kaotikus vizsgálati megközelítés különösen hasznos ebben az esetben. [36]

6. táblázat. Hogyan változik a kezelés az októl függően

Ok	Alapvető taktikák	Mikor van szükség kórházi kezelésre?
Reflux, gyomorhurut, gyomorfekély	Protonpumpa-gátlók, Helicobacter pylori vizsgálat, endoszkópia szükség szerint	Vérzés, perforáció, súlyos vérszegénység
Akut hasnyálmirigy-gyulladás	Infúziók, fájdalomcsillapítás, korai táplálás, az ok keresése	Súlyos lefolyás, szövődmények, kiszáradás, szervkárosodás
Húgyvezeték kő	Fájdalomcsillapítás, vizualizáció, néha gyógyszerkiűző terápia	Lázzal járó elzáródás, egyetlen vese, csillapíthatatlan fájdalom
Pyelonephritis	Antibakteriális terápia a klinikai helyzettől függően	Szepszis, hányás, kiszáradás, magas kockázatú
Tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás	Légzőszervi okok kezelése	Légzési elégtelenség, súlyos lefolyású
Pneumothorax	Megfigyelés vagy drenázs a mennyiségtől és a tünetektől függően	Jelentős vagy stresszes folyamatban
Lép sérülés	Megfigyelés vagy sebészeti megközelítés	Vérzés, instabilitás
Funkcionális bélfájdalom	Diéta, triggerkontroll és irritábilis bél szindróma kezelése	Általában nem szükséges, kivéve, ha vannak figyelmeztető jelek

Forrás: [37]

Megelőzés és prognózis

A megelőzés az októl függ, de léteznek általános elvek. A felső gyomor-bél traktus esetében fontos a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek ellenőrizetlen használatának korlátozása, a Helicobacter pylori kezelése, ha a fertőzés megerősítést nyer, az alkoholfogyasztás mértékletessé tétele, valamint a tartós gyomorégés és a visszatérő fájdalom azonnali felmérése. Ezek az intézkedések csökkentik a fekélyek, eróziók és egyes szövődmények kockázatát. [38]

A hasnyálmirigy és a máj esetében különösen fontos az alkohol és az anyagcsere-tényezők kontrollálása. Kőképződés és egyes urológiai okok esetén előnyös a megfelelő hidratáció és a kiújulás megelőzése, amelyet az urológus a kő típusának meghatározása után javasol. Szív- és érrendszeri okok esetén kritikus fontosságú a vérnyomás, a lipidek és a vércukorszint monitorozása, valamint a dohányzás abbahagyása. A bal borda alatti fájdalom néha az első jele ennek az alábecsült szív- és érrendszeri kockázatnak. [39]

Visszatérő funkcionális fájdalom és irritábilis bél szindróma esetén kulcsfontosságú a diéta, a stresszkezelés, az alvásmódosítás és az élelmiszer-kiváltó okok monitorozása. A nemzeti gasztrointesztinális források hangsúlyozzák, hogy az ilyen típusú betegség esetén a tünetek gyakran a bélérzékenység, a motilitás és a stresszfaktorok kombinációja miatt súlyosbodnak, nem pedig egyetlen „rejtett végzetes diagnózis” miatt. Ez segít csökkenteni a felesleges szorongást, de csak miután a figyelmeztető jeleket kizárták. [40]

A prognózis általában kedvező mozgásszervi, funkcionális és néhány savval összefüggő ok esetén, feltéve, hogy a diagnózist azonnal felkeresik, és a fájdalomcsillapítókat nem írják fel önállóan az ok ismerete nélkül. A prognózis drámaian megváltozik, ha a lép megrepedése, az akut koronária szindróma, a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás, a pneumothorax vagy a szeptikus urológiai szövődmények nem kerülnek felismerésre. Ezért a jó kimenetel kulcsa a veszélyes tünetek tolerálásának elkerülése és a fájdalom „házilag kitalált” magyarázatainak túlzott hangsúlyozása. [41]

A gyakorlatban a legjobb algoritmus a vészjelzők felmérése, a mellkasi és szívtünetek figyelmen kívül hagyása, a trauma figyelmen kívül hagyása, a fájdalom „gyomorfájdalomként” való elutasítása, és visszatérő, jóindulatú epizódok esetén gasztroenterológiai vagy urológiai diagnózis felállítása. A test ezen területén a hiba leggyakrabban nem az okok ritkaságából, hanem a túl gyors és túl szűk körű következtetésből fakad. [42]

GYIK

1. A bal borda alatti fájdalmat mindig a gyomor okozza?
Nem. Az okok a gyomorból, a hasnyálmirigyből, a lépből, a veséből, a vastagbélből, a tüdőből, a mellhártyából, a szívből és a mellkasfalból származhatnak. [43]

2. Mikor kell mentőt hívni?
Hirtelen fellépő, nagyon erős fájdalom, sérülés utáni fájdalom, légszomjjal, hideg izzadsággal, ájulással, vérnyomáseséssel, véres hányással vagy fekete széklettel járó fájdalom esetén. [44]

3. Mindenkinek szüksége van CT-vizsgálatra?
Nem. A képalkotási módszer megválasztása a klinikai hipotézistől függ. Nem tisztázott akut fájdalom esetén a CT-vizsgálat gyakran nagyon hasznos, de kövek és bizonyos stabil állapotok esetén a vizsgálat másképp kezdődik, hasnyálmirigy-gyulladás esetén pedig gyakran nincs szükség azonnali CT-vizsgálatra. [45]

4. Érezhet a szívroham fájdalomként a bal borda alatt?
Igen. A mellkasi fájdalomra vonatkozó jelenlegi irányelvek szerint iszkémiás fájdalom érezhető a has felső részén is. [46]

5. Ártalmatlan lehet az ok?
Igen. Izomfájdalom, bordairritáció, funkcionális bélfájdalom, reflux és egyéb, közvetlen életveszélyes következményekkel nem járó állapotok is előfordulhatnak. Ez a következtetés azonban a kockázati forgatókönyvek felmérése után vonható le. [47]

6. Mit kell tennie, mielőtt orvoshoz fordul?
Kerülje a túlevést, az alkoholfogyasztást és az erős fájdalomcsillapítók szedését orvosi felügyelet nélkül. Mérje fel a hőmérsékletét, pulzusát, hányását, véres székletét, légszomját, valamint a fájdalom összefüggését az étkezéssel, a légzéssel és a mozgással. A vészjelzések azonnali orvosi ellátást igényelnek, nem pedig otthoni megfigyelést. [48]

Szakértők főbb pontjai

Dr. Scott M. Tenner, MPH, JD, FACG, klinikai orvosprofesszor és gasztroenterológus, valamint az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium akut hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkozó irányelveinek egyik szerzője.
Fő üzenet: A bal borda alatti súlyos, hányással járó és hátra kisugárzó fájdalmat nem szabad alábecsülni, mivel az akut hasnyálmirigy-gyulladás továbbra is az egyik leggyakoribb és klinikailag legjelentősebb oka ennek a fájdalomtípusnak, és a diagnózist gyakran klinikailag és enzimek segítségével, azonnali CT-vizsgálat nélkül állítják fel. [49]

Dr. William D. Chey, MACG, AGAF, FACP - H. Marvin Pollard, a gasztroenterológia professzora, a Michigani Egyetem Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztályának vezetője; az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium Helicobacter pylori kezelésére vonatkozó irányelveinek szerzője.
Fő tézis: a bal felső negyedben ismétlődő, emésztési zavarral és étellel összefüggő fájdalom esetén a „gasztritisz” gyakori diagnózisa nem korlátozódhat az otthoni diagnózisra; modern gasztroenterológiai logikára van szükség, amely megerősíti a Helicobacter pylori jelenlétét, és korszerű kezelési módokkal kezeli, nem pedig elavult empirikus kombinációkkal. [50]

Martha Gulati, MD, MS, FACC, FAHA, MASPC, FESC, a Cedars-Sinai kardiológia professzora, a preventív kardiológia igazgatója és a 2021-es mellkasi fájdalomértékelési irányelvek elnöke.
Fő üzenet: A has felső részén és a bal borda alatti kellemetlenséget nem szabad automatikusan „atipikusnak és ezért ártalmatlannak” nyilvánítani; a szívizom ischaemia így jelentkezhet, különösen azoknál az embereknél, akiknél fennállnak a kockázati tényezők, és légszomjjal vagy verejtékezéssel járnak. [51]

Dr. Ihab R. Kamel PhD radiológus professzor és a Colorado Anschutz Egyetem Radiológiai Tanszékének vezetője; társszerzője az Amerikai Radiológiai Kollégium állásfoglalásának az akut bal felső negyedi fájdalomról.
Fő üzenet: a bal oldali borda alatti fájdalom nem igényel „semmilyen képalkotást”, hanem a megfelelő képalkotást; nem tisztázott akut fájdalom esetén a kontrasztanyagos CT gyakran a leginformatívabb, míg lépnagyobbodás gyanúja vagy bizonyos urológiai esetek esetén más kezdeti megközelítés fontos. [52]

Darwin L. Conwell, MD, MSc, FACG - tanszékvezető, Belgyógyászati Tanszék, Kentucky Egyetem; az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium akut hasnyálmirigy-gyulladásra vonatkozó irányelveinek társszerzője.
Főbb pont: a bal bordafájdalom esetén az egyetlen helyre való összpontosítás különösen veszélyes; amint hányás, szisztémás gyengeség vagy szövődmény jelei kísérik a fájdalmat, nemcsak a gyomrot, hanem a hasnyálmirigyet is figyelembe kell venni, az állapot súlyosságát és a fekvőbeteg-ellátás szükségességét. [53]