Antibiotikumok streptoderma esetén gyermekeknél: mikor van szükségük rájuk?

A gyermekeknél előforduló streptoderma klinikailag az ótvarnak felel meg, amely egy felületes bakteriális bőrfertőzés, és leggyakrabban óvodáskorú gyermekeknél fordul elő. A leggyakoribb kórokozók a Streptococcus pyogenes és a Staphylococcus aureus. A nem bullózus formát gyakran mindkét mikroorganizmus okozza, míg a bullózus formát gyakrabban a Staphylococcus aureus hozza összefüggésbe. A klinikai szcenárió helyes azonosítása határozza meg a helyi terápia és az orális antibiotikumok közötti választást. [1]

A gyermekek és serdülők számára készült jelenlegi irányelvek lépésről lépésre haladó stratégiát kínálnak. Klinikailag stabil állapotú gyermekek lokalizált, nem bullózus elváltozásai esetén az első lehetőség az 1%-os hidrogén-peroxid krém 5 napig történő alkalmazása. Ha az antiszeptikumok ellenjavalltak, hatástalanok, vagy az elváltozások a szem körül helyezkednek el, rövid helyi antibiotikum-kúrát alkalmaznak. Kiterjedt elváltozások, bullózus elváltozások vagy szisztémás tünetek esetén rövid, szájon át szedhető antibiotikum-kúrát írnak fel. [2]

Ugyanazon epizód esetén nem ajánlott helyi és szájon át szedhető antibiotikum-kezelést kombinálni, mivel ez nem javítja a hatékonyságot, és növeli a rezisztens törzsek kiválasztásának kockázatát. Ha a kúra befejezése után nem tapasztalható javulás, ismételt vizsgálatot végeznek, szükség esetén mikrobiológiai vizsgálatra kenetet vesznek, és ha lehetséges, a kezelési rendet egy specifikusabb gyógyszerre módosítják. Ez a megközelítés csökkenti a szükségtelen antibiotikum-használat kockázatát. [3]

A legtöbb gyermek számára elegendőnek tekinthetők a rövid, 5 napos kúrák, amelyek a léziók súlyosságának és számának klinikai értékelése alapján 7 napra meghosszabbíthatók. Ez az időtartam összhangban van az antibiotikumok körültekintő alkalmazásának elveivel, és klinikai irányelvek, valamint áttekintő publikációk is alátámasztják. [4]

Hogyan válasszunk kezelési stratégiát egy gyermek számára?

A kezdeti kezelési stratégia a betegség típusán, az elváltozások prevalenciáján és a gyermek általános állapotán alapul. Gyermekeknél a szisztémás reakció jeleit nem mutató, lokalizált, nem bullózus esetekben elfogadható 5 napig 1%-os hidrogén-peroxid alapú fertőtlenítővel kezdeni a kezelést, ami lehetővé teszi az antibiotikumok használatának csökkentését. Ha a beteg intoleráns az fertőtlenítőszerre, ha az elváltozás a szem körül lokalizálódik, vagy ha nincs válasz, rövid, helyi antibiotikum-kúrát írnak fel. [5]

Az elterjedt, nem bullózus forma esetén, valamint a nagy területeken való alkalmazás egyszerűségét figyelembe véve, rövid ideig tartó helyi vagy orális antibiotikumos kúrát alkalmaznak. A választást a szülőkkel megbeszélik, figyelembe véve az alkalmazás praktikusságát, a szuszpenziók ízét, a mellékhatások kockázatát és a helyi antibiotikumok korábbi alkalmazását, mivel az ismételt kúrák során gyorsabban kialakul a rezisztencia velük szemben. [6]

Bullózus formák, szisztémás tünetek, immunhiány vagy a szövődmények magas kockázata esetén Staphylococcus aureus ellen hatékony orális antibiotikumra van szükség. Amennyiben streptococcus etiológia megerősítést nyer, megengedett a specifikusabb gyógyszerekre való áttérés. Az osztályválasztás a helyi rezisztenciaadatokon alapul. [7]

Szisztematikus áttekintések kimutatták, hogy gyermekek korlátozott elváltozásai esetén a helyi antibiotikumok gyakrabban biztosítanak klinikai gyógyulást, mint a placebo, és hatékonyságuk és tolerálhatóságuk tekintetében összehasonlíthatók vagy jobbak a szisztémás terápiánál. Ez indokolja a helyi terápia előnyben részesítését a lokalizált elváltozások, valamint az orális terápia előnyben részesítését kiterjedt elváltozások és a bullózus változat esetén. [8]

1. táblázat. Gyors taktikaválasztás gyermekkori ótvar esetén

Klinikai helyzet	Első sor	Alternatív	Hozzászólások
Lokalizált, nem bullózus forma, a gyermek klinikailag stabil	1%-os hidrogén-peroxid krém, naponta 2-3 alkalommal, 5 napig	Helyi antibiotikum, ha a fertőtlenítőszer intoleranciája fennáll, a szem környékén, vagy ha hatástalan	Segít csökkenteni az antibiotikum-fogyasztást
Gyakori, nem bullózus forma szisztémás reakció nélkül	Rövid, 5 napos helyi vagy szájon át szedhető antibiotikum-kúra	Klinikai vizsgálat alapján legfeljebb 7 nappal meghosszabbítható	Vegye figyelembe a nagy területeken való alkalmazás egyszerűségét
Bullózus forma és/vagy szisztémás tünetek, magas szövődménykockázat	Szájon át szedhető antibiotikum Staphylococcus aureus ellen, 5 napos alkalmazásra	Klinikai vizsgálat alapján legfeljebb 7 nappal meghosszabbítható	Egyidejű helyi és orális terápia nem szükséges.

Helyi terápia gyermekeknél: antiszeptikumok és antibiotikumok

A kockázati tényezők nélküli gyermekek lokalizált elváltozásainak kezelésére 1%-os hidrogén-peroxid krém ajánlott kezdeti kezelés. A krémet naponta 2-3 alkalommal kell alkalmazni 5 napon keresztül. Ez a megközelítés csökkenti az antibiotikumok szükségességét és a rezisztencia kialakulásának kockázatát. Ha bőrirritáció lép fel, a krém hatástalan, vagy az elváltozások a szem körül lokalizálódnak, helyi antibiotikumot kell alkalmazni. [9]

A gyermekek számára helyileg alkalmazható fő antibiotikumok a 2%-os fuzidinsav és a 2%-os mupirocin. Mindkét szert jellemzően naponta háromszor, öt napon keresztül alkalmazzák, és a placebóhoz képest hatékonynak bizonyultak. Ha fuzidinsavval szembeni rezisztencia áll fenn vagy gyanítható, a mupirocin az előnyösebb. Az ismételt és hosszan tartó kúrák növelik a rezisztencia kockázatát, ezért lehetőség szerint kerülni kell őket. [10]

Az Ozenoxazine 1% egy modern, helyi alkalmazású antibiotikum, amelyet 2 hónapos és idősebb betegek ótvarának kezelésére engedélyeztek. Az alkalmazás egy vékony réteg naponta kétszer 5 napon keresztül; 12 év alatti gyermekeknél a kezelt felület korlátozott. A gyógyszer hatékonyságát és jó tolerálhatóságát bizonyította gyermekek és felnőttek klinikai vizsgálataiban. Az elérhetőség országonként eltérő. [11]

A retapamulin 1%-át 9 hónapos és idősebb gyermekek számára engedélyezték, és naponta kétszer, 5 napon keresztül kell alkalmazni. A vizsgálatokban ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a fuzidinsav, és jobbnak, mint a placebo. A helyi kezelések közötti választás a gyógyszer elérhetőségén, költségén, helyi rezisztenciáján és a családi kényelmen alapul. [12]

2. táblázat. Gyermekeknek szánt helyi gyógyszerek: kezelési módok és jellemzők

Készítmény	Alkalmazási mód és időtartam	Korhatárok	Megjegyzések
1%-os hidrogén-peroxid krém	Naponta 2-3 alkalommal, 5 napig	Gyermekkortól kezdve, a klinikai értékelés szerint	Első vonalbeli kezelés lokalizált elváltozások esetén
2% fuzidinsav	Naponta 3 alkalommal, 5 napon keresztül	Egy adott termékre vonatkozó utasítások szerint	Vegye figyelembe a helyi stabilitást
Mupirocin 2%	Naponta 3 alkalommal, 5 napon keresztül	Az alacsonyabb korú licencek termékenként eltérőek.	Előnyben részesítendő, ha gyanítható a fuzidinsav-rezisztencia
Ozenoxazin 1%	Naponta kétszer, 5 napig	2 hónapos kortól	A kezelési terület korlátozása kisebb gyermekek esetében
Retapamulin 1%	Naponta kétszer, 5 napig	9 hónapos kortól	Hatékony a lokalizált elváltozások esetén

Orális antibiotikumok gyermekeknek: mikor és milyen adagokban

Kiterjedt kiütések, hólyagos elváltozások, szisztémás tünetek vagy a szövődmények magas kockázata esetén rövid, szájon át szedhető kúra javasolt. A flukloxacillint számos protokollban első vonalbeli kezelésként alkalmazzák gyermekeknél, míg valódi penicillinallergia esetén klaritromicint vagy bizonyos esetekben eritromicint alkalmaznak. A kúra időtartama jellemzően 5 nap, amely klinikai vizsgálat alapján 7 napra meghosszabbítható. [13]

Empirikus szelekció esetén fontos a Staphylococcus aureus bullózus formái és kiterjedt elváltozásai esetén a vizsgálat. Streptococcus etiológia megerősítést nyert, és specifikusabb gyógyszerre kellett áttérni. Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus gyanúja esetén a kezelési rendet a helyi ajánlások alapján és mikrobiológussal folytatott konzultációt követően kell kiválasztani. [14]

Az alábbiakban a flukloxacillin és a klaritromicin életkor szerinti adagolási irányelvei találhatók, gyermekgyógyászati alkalmazásra adaptálva. A tényleges adagolást a testtömeg és az adagolási forma, valamint az adott gyógyszerre vonatkozó utasítások alapján kell meghatározni. Ha nehézséget okoz a kapszulák lenyelése, fontos ellenőrizni, hogy a folyékony forma elérhető-e a helyi gyógyszertárban. [15]

Kerülni kell a helyi és szájon át szedhető antibiotikumok egyidejű alkalmazását ugyanazon célból, mivel ez nem növeli a gyógyulás esélyét, hanem a rezisztencia kockázatát. Ha a kezdeti kezelés hatástalan, a diagnózis újraértékelése, az elváltozás kenetvizsgálata és az eredmények alapján a terápia módosítása szükséges. [16]

3. táblázat. Szájon át szedhető antibiotikumok gyermekeknél: életkorspecifikus adagolási irányelvek és kúra

Kor	Flukloxacillin, naponta négyszer	Klaritromicin valódi penicillinallergia esetén	Tanfolyam időtartama
1 hónap-1 év	62,5-125 mg naponta négyszer	Adagok testsúly és életkor szerint	5 nap, klinikai állapotfelmérés alapján 7 napra meghosszabbítható
2-9 év	125-250 mg naponta négyszer	Adagok testsúly és életkor szerint	5 nap
10-17 éves	250-500 mg naponta négyszer	250 mg naponta kétszer, súlyos esetekben 500 mg naponta kétszer	5 nap
Tizenéves terhesség	Eritromicin életkor és testtömeg szerint	Az eritromicin előnyösebb	5 nap

Biztonság, ellenőrzés és mikor van szükség tesztekre

Tipikus klinikai képpel rendelkező gyermekeknél nincs szükség rutinszerű kenetvizsgálatokra. Mikrobiológiai vizsgálatot írnak elő, ha a kezelés befejezése után nem tapasztalható javulás, ha gyakoriak a relapszusok, ha meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus gyanúja merül fel, vagy immunhiányos betegeknél. Az eredményeket felhasználják a szűkebb kezelési rendre való áttéréshez, ami csökkenti a mellékhatások és a rezisztencia kockázatát. [17]

A kúrákat rövidre kell fogni. A legtöbb gyermek számára 5 nap elegendő, de súlyos esetekben az orvos belátása szerint a kúra 7 napra meghosszabbítható. Ez a kezelési rend összhangban van a racionális antibiotikum-használat elveivel, és a bőr- és lágyrészfertőzések kezelésére vonatkozó speciális irányelvek is alátámasztják. [18]

A mellékhatások a gyógyszercsoporttól függenek, és helyi kezelés esetén bőrirritációt, orális terápia esetén pedig gyomor-bélrendszeri tüneteket okozhatnak. Valódi penicillinallergia esetén a makrolid antibiotikumokat az életkornak megfelelő dózistartományokban alkalmazzák, figyelembe véve a lehetséges kölcsönhatásokat. Fontos a helyi szerek helyes alkalmazási technikája és az orális gyógyszerek ajánlott adagolási gyakoriságának betartása. [19]

Fontos megjegyezni, hogy a helyi antibiotikumokkal szembeni rezisztencia gyorsabban alakul ki ismételt és hosszan tartó használat esetén. Ezért a lokalizált elváltozások esetén a legjobb, ha fertőtlenítővel kezdünk, és csak indokolt esetben váltunk helyi antibiotikumokra. Ez csökkenti a kiújulás kockázatát, növeli a gyógyulás esélyét az első kúrán belül, és fenntartja a gyógyszerek hatékonyságát. [20]

4. táblázat. Mikor kell kenetvételt végezni és a taktika felülvizsgálatát

Helyzet	Következő lépések
5-7 napos kezelés után nincs javulás	A diagnózis felülvizsgálata, kenetvétel az elváltozásból, a vizsgálati terv megváltoztatása
Gyakori visszaesések	Kenetvétel az elváltozásból, ha szükséges, a kocsi fertőtlenítése a helyi protokoll szerint
Feltehetően meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus	Mikrobiológussal való konzultáció, alternatív gyógyszerek kiválasztása
Az immunhiány jelenléte	Mikrobiológiai küszöb csökkentése és szakorvoshoz való beutalás

Visszatérés a gyermekcsoporthoz és a terjedés megakadályozása

Az antibiotikumok csökkentik a fertőzőképességet és felgyorsítják a gyógyulást. A gyermekek általában 12 órával az antibiotikum-kúra megkezdése után térhetnek vissza a közösségbe, feltéve, hogy a sérüléseket kötéssel fedik, vagy 48 órával később, a helyi egészségügyi rendszer előírásaitól függően. Az egyes időközök országonként és szervezetenként eltérőek, ezért kérjük, tekintse meg az Ön joghatóságában érvényes irányelveket. [21]

Otthon, a kezelés első napjaiban ajánlott naponta cserélni a gyermek törölközőit, párnahuzatait és ruházatát, magas hőmérsékleten mosni, és kerülni a személyes higiéniai eszközök megosztását. A gyermeket tájékoztatni kell arról, hogy a varasodás vakarása és piszkálása meghosszabbítja a betegséget, és növeli mások megfertőzésének kockázatát. Fontos, hogy a szülők biztosítsák a gyógyszerek megfelelő alkalmazását és a sérülések kötszerekkel való befedését. [22]

Ha a fertőzés súlyosbodásának jelei jelentkeznek – fokozódó fájdalom és duzzanat a léziók körül, láz vagy fájdalmas bőrpír kialakulása –, személyes vizsgálatra van szükség mélyebb bőrfertőzés esetén. A hólyagos formában szenvedő csecsemőknél a korai szakorvosi beutalás javasolt. Csoportos járványkitörések esetén a rövid antibiotikum-kúrák gyorsabban csökkenthetik a vírus terjedését, de a szervezési döntéseket a helyi előírásoknak megfelelően hozzák meg. [23]

Az antibiotikumok körültekintő és körültekintő használata kulcsfontosságú a rezisztencia alacsony szinten tartásához. A rövid kúrák, a szükségtelen kombinációk elkerülése, a kenetvizsgálat eredménye után egy adott gyógyszerre való áttérés, valamint a lokalizált fertőzések esetén antiszeptikummal történő kezelés megkezdése olyan gyakorlatok, amelyek évekig fenntartják a kezelés hatékonyságát. [24]

5. táblázat. Mikor térhet vissza egy gyermek a csoportba

Forrás	Felvételi feltételek
Speciális ajánlások kockázati csoportok és oktatási intézmények számára	12 órával az antibiotikum-kezelés megkezdése után, feltéve, hogy a sérüléseket kötéssel fedik, vagy a helyileg megállapított időközönként
Számos ország nemzeti egészségügyi szolgálata	48 órával a kezelés megkezdése után, vagy miután a kéreg megszáradt, a jelenlegi előírásoknak megfelelően

Gyakorlati ábrák: Minden egy oldalon szülőknek

Klinikailag stabil állapotú gyermekek lokalizált, nem bullózus elváltozásai esetén a kezelés 1%-os hidrogén-peroxid krémmel kezdődik, napi 2-3 alkalommal, 5 napon keresztül. Ha intolerancia áll fenn, az elváltozások a szem körül lokalizálódnak, vagy nincs válasz, 5 napig helyi antibiotikumot alkalmaznak. Kiterjedt elváltozások, bullózus elváltozások és/vagy szisztémás tünetek esetén 5 napig szájon át szedhető antibiotikumot írnak fel, amely az orvos belátása szerint 7 napra meghosszabbítható. [25]

Helyi antibiotikumok gyermekeknek: 2%-os fuzidinsavat és 2%-os mupirocint kell alkalmazni naponta 3 alkalommal 5 napig. 1%-os ozenoxazint kell alkalmazni naponta 2 alkalommal 5 napig 2 hónapos és idősebb gyermekeknél, és 1%-os retapamulint kell alkalmazni naponta 2 alkalommal 5 napig 9 hónapos és idősebb gyermekeknél. A választás a rendelkezésre állás, a költségek, az életkor és a helyi rezisztenciaadatok alapján történik. [26]

Szájon át szedhető antibiotikumok gyermekeknek: flukloxacillin, az életkornak megfelelő dózistartományban, 5 napig. Valódi penicillinallergia esetén a klaritromicint az életkor és a testsúly alapján alkalmazzák, terhes serdülőknél az eritromicin az előnyösebb. Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus gyanúja esetén a kezelési rendet egyénileg, a helyi protokolloknak megfelelően, mikrobiológussal folytatott konzultációt követően választják ki. [27]

Ha 5-7 napon belül nem tapasztal javulást, a diagnózis újraértékelése, az elváltozásból kenetvétel és a kezelési rend megváltoztatása szükséges. Gyakori relapszusok esetén mérlegelik a hordozói státuszt, és a kezelést a helyi protokollok szerint kezdik meg. Gyermekcsoportokban kitörések esetén az adott egészségügyi rendszer szabályait kell követni. [28]

6. táblázat. Családi ellenőrzőlista 7 napra

A kezelés napja	Mit kell otthon csinálni
1. nap	Kezdje el az előírt kezelési rendet, fedje le a sérüléseket kötéssel, magyarázza el a gyermeknek a vakarás tilalmát
2. nap	Cserélje ki az ágyneműt és a törölközőket, ügyeljen az alkalmazás és/vagy a fogadás gyakoriságára
3. nap	Értékelje a nedvedzés és a pörkösödés csökkenését, folytassa a kézhigiéniát, és ne ossza meg másokkal a személyes higiéniai eszközeit.
4. nap	Ellenőrizze a toleranciát; ha bőrirritáció lép fel, beszéljen orvosával a csere lehetőségéről.
5. nap	Fejezd be a kúrát, értékeld az eredményeket; ha maradó elváltozások vannak, beszéld meg a kúra 7 napra való meghosszabbítását.
6-7. nap	Ha nem tapasztal javulást, forduljon orvoshoz, és végeztessen mikrobiológiai kenetvizsgálatot.

7. táblázat. Figyelmeztető jelek és ésszerű intézkedések

Jel	Mit kell tenni
A fájdalom, a duzzanat és a bőrpír gyors növekedése a sérülések körül	Azonnal forduljon orvoshoz, hogy kizárja a mély fertőzés lehetőségét.
Láz, letargia, az ivás megtagadása	Személyes értékelés, taktikaváltás lehetséges
A gócok terjedése nagy területeken a terápia során	A diagnózis felülvizsgálata, kenetfelvétel, átállás orális kezelésre
Bullous forma csecsemőknél	Korai beutalás szakorvoshoz

Rövid következtetés

Lokalizált, nem bullózus ótvarban szenvedő gyermekeknél ésszerű 1%-os hidrogén-peroxid krémmel kezdeni 5 napig. Ha egy antiszeptikum ellenjavallt, hatástalan, vagy a szem környékét érinti, akkor 5 napig helyi antibiotikumot kell alkalmazni. Kiterjedt elváltozások, bullózus formák vagy szisztémás tünetek esetén 5 napig szájon át szedhető antibiotikumot írnak fel, amely a klinikai vizsgálat alapján akár 7 napra is meghosszabbítható. A helyi és szájon át szedhető antibiotikumok kombinálása ugyanarra a célra nem ajánlott; ha egy kúra után nem tapasztalható javulás, ismételt vizsgálat és kenetvizsgálat szükséges. A munkába való visszatérés általában az antibiotikum-kúra megkezdése után 12-48 órával lehetséges, ha az elváltozások bezáródtak, a helyi irányelveknek megfelelően. [29]