Hepatitis B elleni védőoltás

Az akut hepatitis B előfordulása Oroszországban, amely a század elejéig folyamatosan nőtt, 2001-ben 42-ről 100 000 lakosra vetítve 2007-re 5,26-ra csökkent. Gyermekkorban még nagyobb csökkenést figyeltek meg az előfordulásban.

Az előfordulási gyakoriság gyors csökkenése az újszülöttek és serdülők hepatitis B elleni oltásainak magas lefedettségének következménye. A múltbeli magas előfordulási gyakoriság azonban még sokáig éreztetni fogja hatását: az újonnan diagnosztizált krónikus hepatitisz esetek száma jóval magasabb, mint az akut hepatitis B esetek száma: 2004-ben körülbelül 75 000 volt, 15 000 akut esettel, 2006-ban pedig a megfelelő számok 20 000 és 10 000 voltak. Ehhez hozzá kell adni a hepatitis B vírus 68 000 újonnan diagnosztizált hordozóját. 2006-ban 417 krónikus hepatitisz esetet és 1700 HBsAg hordozót észleltek gyermekek körében.

Oroszországban a hepatitis B hordozók teljes száma meghaladja a 3 millió embert. A HBeAg-hordozó anyák újszülöttjeinek körülbelül 90%-a fertőződik meg szülés során; ha az anya csak HBsAg-hordozó, a vírus vertikális átvitelének kockázata az újszülöttre alacsonyabb, de mindegyiküknél magas a fertőzés kockázata szoptatás és az anyával való szoros kapcsolat során. Újszülötteknél a hepatitis B az esetek 90%-ában, az esetek 50%-ában, ha az élet első évében fertőződik meg, és felnőtteknél az esetek 5-10%-ában válik krónikussá. Ezért nyilvánvaló a hepatitis B vertikális átvitelének megelőzésének fontossága a gyermekek hepatitis B elleni oltásával az élet első napján. Ez összhangban van a WHO stratégiájával.

A hepatitis B elleni oltást az élet első napján 2005-re az országok 80%-ában vezették be, beleértve azokat is, ahol alacsony a HBV-fertőzés endemiája (USA, Svájc, Olaszország, Spanyolország, Portugália). A terhes nők HBsAg-szűrésének eredményeire hagyatkozni és csak a hordozó anyák gyermekeit oltani megbízhatatlan: ahogy az Oroszországban végzett vizsgálatok kimutatták, a hordozók mintegy 40%-át nem észlelték rutinvizsgálattal (országos szinten ez 8-10 ezer gyermek) - és ez nagyon magas vizsgálati minőség mellett történt (mindössze 0,5%-os hibaarány). Ezért teljesen jogos az első hepatitis B oltást a gyermek életének első 12 órájában fenntartani, a 2007-es nemzeti naptár előírásainak megfelelően. Ugyanezt az intézkedést vezették be az Egyesült Államokban 2006-ban, mivel az Egyesült Államokban évente mintegy 2000 gyermek születik HBsAg-hordozó anyáktól, akiket a születés előtti időszakban nem azonosítottak.

Az élet első napján történő oltással szembeni kifogások a szervezés bonyolultságával, valamint más oltásokkal való lefedettség esetleges csökkenésével voltak összefüggésben. Ezzel szemben a tanulmányok kimutatták, hogy a hepatitis B elleni születéskori oltás növeli mind ennek az oltási sorozatnak, mind más naptári oltásoknak az időben történő befejezésének arányát. Az újszülött korban beadott BCG és HBV kölcsönhatását nem igazolta a Mantoux-teszt mérete, az oltási heg mérete, a HBsAg elleni antitestek szintje vagy a szövődmények száma. A vírusos hepatitis B második dózisának beadási helyéről az egyik régióban fellépő vérzés eseteit az újszülöttek vérzéses betegsége okozta, akik nem kaptak profilaktikusan K-vitamint.

A hepatitis B elleni oltás a gyermek életének első napján nem növeli az injekció beadásának mennyiségét, mivel a 0-3-6 hónapos oltási ütemterv szerint kombinált vakcinák alkalmazhatók.

[ 1 ], [ 2 ]

A hepatitis B elleni oltási programok céljai

A WHO Európai Hepatitis B Irodájának célkitűzése, hogy „a célpopulációkban 2005-re vagy korábban 90%-os hepatitis B elleni vakcinációval lefedettséget érjenek el”, Oroszországban teljesült. A tömeges oltás révén elért incidenciacsökkenés lenyűgöző. Tajvan és Dél-Korea tapasztalatai azt mutatják, hogy az újszülöttek tömeges oltása drámaian csökkenti a májrák előfordulását a gyermekeknél. Az 55 éves korig minden személy tömeges oltása megteremti a feltételeket a fertőzés terjedésének megállításához, amelynek rezervoárja a nagyszámú HBsAg-hordozó és a krónikus hepatitis B-ben szenvedő beteg.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatitis B oltás: Vakcinakészítmények

A géntechnológiával módosított vakcinák inaktiváltak és csak vakcinafehérjét tartalmaznak. Alumínium-hidroxidra szorbeáltak, számos vakcinában nem használnak tiomerzált tartósítószert, és az újszülötteket ezekkel kell oltani. A HBV+DPT kombinált vakcinák előnyösebbek 3 és 6 hónapos korban. A HBV+ADS-M vakcina felnőtteknél lehetővé teszi a hepatitis B elleni oltás és a diftéria elleni rutinszerű emlékeztető oltás kombinálását. A vakcinákat 2-8°C-on tároljuk.

A hepatitis B elleni vakcinák magas immunogén tulajdonságokkal rendelkeznek, a beoltottak 95-99%-ánál védő titerű antitestek képződnek, a védettség 8 évig vagy tovább tart. A 2 kg-nál kisebb testsúlyú koraszülöttek immunválasza legyengült lehet, ezért az oltásukat 2 hónapos kortól kezdik. Ha az anya a vírushordozó, az oltást az élet első napján adják be, 100 NE specifikus immunglobulin egyidejű adagolásával. Az immunglobulint posztexpozíciós profilaxisra is alkalmazzák. A Twinrix-szel a hepatitis A vírus szerokonverziója az első adag után 1 hónappal eléri a 89%-ot, a második adag után pedig a 100%-ot, a hepatitis B vírusé pedig 2 hónap után 93,4%-ot, 6 hónap után pedig 97,7%-ot.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatitis B oltási módszerek és ütemtervek

Minden vakcina gyermekeknek és felnőtteknek egyaránt szól, beleértve a kockázati csoportokat is, és életkornak megfelelő dózisban, intramuszkulárisan adják be. Minden vakcina felcserélhető. 2008 óta az 1 éves gyermekeket a 0-3-6 hónapos oltási rend szerint oltják, míg a kockázati csoportba tartozó gyermekeket a 0-1-2-12 hónapos oltási rend szerint. Az oltatlan gyermekeket, serdülőket és felnőtteket a 0-1-6 hónapos oltási rend szerint oltják. Az Engerix B-vel történő sürgősségi oltást (például nagy mennyiségű vérátömlesztéssel járó műtét előtt) a 0-7-21 napos oltási rend szerint végzik, 12 hónap elteltével az ismételt oltással. A második adag előtti időköz 8-12 hétre meghosszabbítható, de kockázati csoportokban jobb, ha 4-6 hétre korlátozzák. A harmadik adag időzítése még jobban változhat - akár 12-18 hónappal az első adag után. Kombinált vakcinák alkalmazásakor a 0-2-6 hónapos és a 0-3-6 hónapos oltási rendek indokoltak, ezeket Spanyolországban, az USA-ban és Kazahsztánban alkalmazzák.

Oroszországban regisztrált monovalens hepatitis B vakcinák

Vakcina	Tartalom, tartósítószer	Adagolás
Rekombináns élesztő ZAO Combiotech, Oroszország	20 mcg 1 ml-ben. Kapható thimerosallal vagy anélkül.	18 év feletti személyeknek 20 mcg (1 ml), 18 év alatti személyeknek 10 mcg (0,5 ml) adagot adnak be. Hemodialízisben részesülő személyeknek a felnőtt adag dupla - 2,0 ml - adagját kell beadni.
Regevak, ZAO MTX, Oroszország	20 mcg/1 ml, tartósítószer - mertiolát 0,005%.
Biovac-V, Wockhard Kft.	20 mcg/1 ml, tartósítószer - mertiolát 0,025 mg
Eberbiovac NV, Géntechnológiai Központ, Kuba	20 mcg 1 ml-ben, 0,005% tiomerzált tartalmaz
"Engerix V" Oroszország; SmithKline Beecham-Biomed,	Lipidmátrixszal bevont részecskék (20 nm) - 20	Ugyanaz, de 16 éves kortól
Hepatitis B vakcina rekombináns (rDNS) Serum Institute Ltd, India	20 mcg/1 ml, tartósítószer - mertiolát	10 év felettieknek 20 mcg (1 ml), 10 év alattiaknak 10 mcg (0,5 ml) adagban adják be.
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg/1 ml, tartósítószer - mertiolát 0,005%
Euvax B, LG Life Sciences, Dél-Korea, a Sanofi Pasteur ellenőrzése alatt	20 mcg 1,0 ml-ben, timerozál legfeljebb 0,0046%	16 év feletti személyeknek 20 mcg (1,0 ml) adható be, gyermekeknek 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Hollandia	5 mcg 0,5 ml-ben, 10 mcg/ml - 1 és 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (hemodialízisben részesülők számára). Tartósítószermentes.	Felnőttek 10 mcg, 11-19 éves serdülők - 5 mcg, 10 év alatti gyermekek - 2,5 mcg. Hordozó anyák gyermekei - 5 mcg

A HEP-A+B-in-VAC oltást 3 év feletti gyermekek és felnőttek hepatitisz A és B elleni egyidejű oltására használják a 0-1-6 hónapos oltási sorozat szerint, Twinrix - 1 éves kortól ugyanazon oltási sorozat szerint vagy sürgősségileg (0-7-21 nap + negyed adag 1 év után).

Számos országban a HBsAg-pozitív anyáktól született gyermekeknek ajánlott, hogy az oltással egyidejűleg (más helyen) 100 NE dózisú specifikus immunglobulint kapjanak, ami 1-2%-kal növeli a hatékonyságot; ezt a sémát figyelembe kell venni azoknál a gyermekeknél, akiknek az édesanyjánál a HBsAg mellett HBeAg is van.

Emlékeztető oltás. Az oltás után az antitestek akár 20 évig is fennmaradhatnak, és a védelmet az immunológiai memória is biztosítja, még antitestek hiányában is. Ezért a WHO nem javasolja az emlékeztető oltást, legalább 10-15 évig, csak az egészségügyi dolgozóknak (7 évente) és a veszélyeztetett személyeknek (hemodialízisben részesülők, immunhiányos betegek) javallt.

A vakcináció előtti szerológiai szűrés nem szükséges, mivel a HBsAg-hordozóknak a vakcina beadása nem veszélyes, és a hepatitis B vírussal szembeni antitestekkel rendelkező egyének számára a vakcináció emlékeztető oltásként működhet. Az antitestek jelenlétének vizsgálata indokolt a kockázati csoportokban (immunhiányos, hordozó anyák gyermekei) az utolsó adag után 1 és 3 hónappal; ha az anti-HBs szint 10 mIU/ml alatt van, akkor a vakcina újabb adagját adják be.

Oroszországban regisztrált kombinált vakcinák

Vakcina	Tartalom, tartósítószer	Adagolás
Bubo-M - diftéria-tetanusz-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Oroszország	1 adagban (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF diftéria és 5 EU tetanusz toxoid, tartósítószer - 2-fenoxietanol, 0,005% timerozál	6 év feletti személyek oltására használják
Bubo-Kok - pertussis-diphtheria-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Oroszország	1 adagban (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 milliárd szamárköhögés elleni mikroba, 15 LF diftéria és 5 EU tetanusz toxoid, tartósítószer - mertiolát 50 mcg	5 év alatti gyermekeknél alkalmazzák
Twinrix - Hepatitis A és B vakcina, Gpaxo SmithKlin, Anglia	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag 1,0 ml-ben (felnőtt vakcina) tartósítószer - 2-fenoxietanol, formaldehid kevesebb, mint 0,015%	A 16 év feletti személyek felnőtt adagot (1,0 ml), az 1 és 15 év közötti gyermekek pedig gyermek adagot (0,5 ml) kapnak a vakcinából.
Hep-A+B-in-VAC - hepatitis A+B divaccine, Oroszország	1 ml 80 egység ELISA AG HAV-ot és 20 μg HesAg-t tartalmaz (a regisztrációs fázisban)	1,0 ml-t 17 év feletti személyeknek, 0,5 ml-t 3-17 éves gyermekeknek adnak be.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oltási reakciók és szövődmények

A hepatitis B vakcinák alacsony reaktivitásúak, egyes beoltott személyeknél (akár 17%-uknál) az injekció beadásának helyén hiperémia és indusztrálás alakulhat ki, rövid távú egészségromlás; 1-6%-nál láz is emelkedhet. Az élet első évében a DPT + OPV + HBV, illetve csak a DPT + OPV vakcinák alkalmazásakor nem találtak különbséget a reakciók gyakoriságában, az interkurrens morbiditásban és a fizikai fejlődésben.

1980 óta több mint 1 milliárd adag hepatitis B vakcinát adtak be, elszigetelt esetekben anafilaxiás sokkot (1:600 000), csalánkiütést (1:100 000), kiütést (1:30 000), ízületi fájdalmat, izomfájdalmat és erythema nodosumot jelentettek. Alkalmanként anafilaktoid reakciót figyeltek meg egy élesztő-intoleranciában (kenyérallergiában) szenvedő gyermeknél. Leírtak egy mesangiális-proliferatív IgA glomerulonephritis esetet, amely HBsAg lerakódással járt a glomerulusban és a tubulusokban, és vérvizeléssel kezdődött 2 héttel a HBV második adagja után.

A hepatitis B immunprofilaxis és a sclerosis multiplex, valamint más demyelinizációs betegségek kialakulása közötti összefüggésről megjelent publikációkat ismételt gondos vizsgálatok után elvetették; valószínűleg a sclerosis multiplex kialakulásának és a vakcinációnak az időbeli egybeesésére vonatkozó hipotézist.

A Bubo-Kok reaktogenitása összehasonlítható a DPT-vel, a Twinrix szintén alacsony reaktogenitású. A specifikus immunglobulin beadása az injekció beadásának helyén bőrpírt és akár 37,5 fokos lázat okozhat.

A hepatitis B elleni oltás ellenjavallatai

Élesztőgombával és a gyógyszer egyéb összetevőivel szembeni fokozott érzékenység, szív- és érrendszeri, valamint tüdőbetegségek dekompenzált formái. Akut fertőző betegségben szenvedő személyeket a gyógyulás után oltják be.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hepatitis B posztexpozíciós profilaxisa

A hepatitis B elleni oltás a fertőzés utáni korai beadás esetén megelőzi a fertőzést. Az oltatlan egészségügyi dolgozókat és más olyan személyeket, akik kapcsolatba kerültek vagy kerülhettek beteg, hordozó vagy ismeretlen státuszú személy (mindig HBsAg-hordozónak tekintendő) vérével vagy váladékaival, az első napon be kell oltani, lehetőleg specifikus immunglobulin egyidejű beadásával (legkésőbb 48 órán belül) a test különböző részeibe, testtömeg-kilogrammonként 0,12 ml (legalább 6 NE) dózisban. Az oltási ütemterv 0-1-2-6 hónap, lehetőleg a hepatitis markerek monitorozásával (legkorábban 3-4 hónappal az immunglobulin beadása után). Korábban oltott egészségügyi dolgozóknál az antitestszintet a fertőzés után azonnal meg kell határozni; 10 mNE/ml vagy annál magasabb titer esetén profilaxist nem végeznek; ha nincs, akkor 1 adag vakcinát és immunglobulint adnak be (vagy 2 adag immunglobulint 1 hónapos időközönként).

Az akut hepatitis B-ben szenvedő beteg szexuális partnerének, ha nincsenek hepatitisz markerei, 1 adag specifikus immunglobulint kell kapnia (hatása valószínűleg nem tart tovább 2 hétnél), és azonnal meg kell kezdenie az oltást. Az intézkedés hatékonyságát 75%-ra becsülik.

Az akut hepatitis B-vel fertőzött családi kontaktusokból származó, részben beoltott csecsemőknek folytatniuk kell az oltási ütemtervet. Az oltatlan személyeknek 100 NE specifikus immunglobulint és a vakcinát kell kapniuk. A fennmaradó kontaktusokat beoltják, de azoknak, akik kapcsolatba kerültek a beteg vérével, ugyanazokat az intézkedéseket javasolják, mint az egészségügyi dolgozóknak.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Hepatitis B elleni oltás krónikus és onkohematológiai betegségekben szenvedők számára

A krónikus betegségben szenvedők a remisszió időszakában beolthatók; van tapasztalat krónikus glomerulonephritisben, krónikus bronchopulmonális betegségekben stb. szenvedő gyermekek hepatitis B elleni oltásával. Különleges indikáció a krónikus hepatitis C.

Az ismételt vérátömlesztést igénylő onkohematológiai betegségekben a hepatitis B vakcina akut időszakban történő beadása nem váltja ki a szükséges immunválaszt, bár a hepatitis B elleni ismételt oltás végső soron az esetek több mint 60%-ában szerokonverzióhoz vezet. Ezért passzív védelemmel kell kezdeni specifikus immunglobulinnal, a remisszió időszakában beadva az oltást.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]