Hepatitis B elleni oltás: Kinek és mikor van szüksége rá?

A hepatitis B egy vírusos májfertőzés, amely lehet akut vagy krónikus, és májzsugorhoz és májsejtes karcinómához vezethet. A védőoltás továbbra is a legmegbízhatóbb megelőzési módszer, mivel hosszú távú védelmet nyújt, és megszakítja a vírus vertikális és horizontális átvitelét. A legtöbb ország a születéstől kezdődően tartalmazza a hepatitis B elleni védőoltást a nemzeti oltási listájában. [1]

A jelenlegi ajánlások hangsúlyozzák az újszülöttek egyetemes oltását, az első adagot az élet megkezdése után 24 órán belül beadva, ami különösen fontos a csecsemők krónikus fertőzésének magas kockázata miatt. Ez a „születési” adag posztexpozíciós profilaxisként is szolgál, ha az anya fertőzött. [2]

Egyetemes stratégia van érvényben a felnőttek számára: az oltás minden 19-59 éves korosztály számára ajánlott, valamint a 60 év felettieknek, akiknél fennállnak a kockázati tényezők, vagy akik védelmet igényelnek. Ezt a stratégiát hivatalos ajánlások is átvették, és tükrözi az oltatlan felnőttek növekvő arányát. [3]

Az immunkompetens egyéneknél a teljes oltási kúra utáni immunitás évtizedekig fennmarad, és az újraoltás szükségessége bizonyos kockázati csoportokra korlátozódik, például a hemodialízisben részesülő betegekre és egyes immunhiányos betegekre. [4]

A vakcináció epidemiológiai hangsúlyai és céljai

Az évtizedek óta tartó immunizációs programok ellenére a hepatitis B vírus továbbra is jelentős oka a krónikus májbetegségeknek és a májráknak világszerte. A „születési dózis” politikája és a gyermekkori sorozatok magas szintű lefedettsége hatékonynak bizonyult az új esetek, különösen az anyáról gyermekre történő átvitel csökkentésében. [5]

Az európai régióban a legtöbb ország bevezette az egyetemes oltást, beleértve a terhes nők szűrését és a vertikális átvitel megelőzését. Becslések szerint az Európai Unió és az Európai Gazdasági Térség 27 országa javasolja az egyetemes hepatitis B elleni oltást, a gyermekek három dózisú lefedettsége magas, de országonként változó. [6]

A hepatitis B felszámolásának kulcsa egy háromágú megközelítés: az újszülöttek 24 órán belüli oltása, az oltási sorozat befejezése csecsemőkorban, és az immunizálatlan felnőttek oltása. Ezt a stratégiát egészíti ki a felnőttek legalább egyszeri életük során történő szűrése és az aktív posztexpozíciós profilaxis. [7]

A támogató intézkedések, mint például a parenterális átvitel kockázatának csökkentése és a krónikus formák kezelése, fontosak, de a védőoltás továbbra is a legelterjedtebb és legköltséghatékonyabb megelőző eszköz. [8]

Oltások és azok státusza

Számos rekombináns hepatitis B vakcina kapható a piacon: klasszikus háromadagos sorozat és egy kétadagos vakcina felnőtteknek. Ezen programok életképességét a hepatitis B felszíni antigénen (HBsAg) alapuló, bevált márkák biztosítják, amelyeket mind egykomponensű vakcinaként, mind kombinált termékekben gyártanak. [9]

A felnőtteknek szóló kétadagos oltási rend az adjuvánssal kiegészített Heplisav-B vakcinán alapul. 18 éves és idősebb betegeknél alkalmazzák, és a 0. és 1. hónapban adják be, így kényelmes a pótoltáshoz és az utazás előtt. A hemodialízisben részesülő betegek esetében a gyártó megjegyzi, hogy nem állnak rendelkezésre elegendő hatékonysági adatok; ezeknél a betegeknél gyakrabban alkalmazzák a klasszikus vakcinák három- vagy négyadagos oltási rendjét. [10]

2024-ben a PreHebbrio tripla antigénes vakcina gyártója pénzügyi okokból önkéntesen beszüntette a tevékenységét és kivonta a terméket a piacról, anélkül, hogy bármilyen hatékonysági vagy biztonságossági állítást tett volna. Ez hatással volt az adott vakcina elérhetőségére, de nem az oltások általános elérhetőségére. [11]

Felnőttek számára elérhető kombinált hepatitis A és hepatitis B vakcina, amely standard háromadagos és gyorsított négyadagos oltási sorozatban kapható, ami akkor hasznos, ha az utazás előtt kevés az idő, és mindkét fertőzés elleni védelemre van szükség.[12]

1. táblázat. Elérhető hepatitis B vakcina lehetőségek és főbb jellemzőik

Vakcina	Kor	Rendszer	Sajátosságok
Engerix-B	születése óta	3 adag	hemodialízisben részesülő felnőtteknél, gyakran 4 adag az utasításoknak megfelelően
Recombivax HB	születése óta	3 adag	11-15 éves serdülők számára a felnőtt forma két adagjának alternatív adagolási rendje lehetséges.
Heplisav-B	18 éves kortól	2 adag	1 hónapos sorozat, nem elegendő adat a hemodialízisről
Kombinált hepatitis A + hepatitis B vakcina	18 éves kortól	3 vagy 4 adag	gyorsított oltási ütemterv 0, 7, 21-30 nap, plusz adag 12 hónapos korban
Forrás: hivatalos kézikönyvek és naptárjegyzetek. [13]

Ki jogosult oltásra?

Újszülöttek és gyermekek. Minden gyermek az első adagot a születést követő 24 órán belül kapja meg, majd csecsemőkorban befejezi a sorozatot. A 2000 grammnál kisebb testsúlyú gyermekek esetében az oltási ütemtervet módosítják: a nem fertőzött anyáktól született ilyen gyermekeknél az első adagot 1 hónapos korban vagy a kórházi elbocsátáskor adják be, amit dokumentálnak. [14]

Serdülők és 19 éves korig fiatal felnőttek. Az oltatlan személyek három dózisú oltási sorozatot kapnak standard időközönként. 11–15 éves serdülők számára a Recombivax HB vakcina alternatív, két dózisú, felnőtt adagolású oltási ütemezése megengedett, amennyiben a helyi irányelvek ezt javasolják. [15]

19–59 éves felnőttek. Az oltás mindenkinek ajánlott, függetlenül a klasszikus kockázati tényezők meglététől. Ez lehet egy kétadagos Heplisav-B sorozat, vagy egy háromadagos Engerix-B vagy Recombivax HB sorozat, a minimális időközök betartásával. [16]

60 év feletti felnőttek. Az oltás ajánlott a kockázati tényezőkkel rendelkezőknek, valamint a védelem iránti kérelem esetén. A döntést az alapbetegségek és a rendelkezésre álló oltási rend alapján hozzák meg. [17]

2. táblázat. Kinek javallt az oltás?

Csoport	Ajánlás
Újszülöttek	adag az élet első 24 órájában, majd egy sorozat a naptár szerint
Oltatlan gyermekek és serdülők	a teljes sorozatot 3 adagban kell befejezni; az egyes korosztályoknak megfelelő speciális kezelési módok megengedettek
19-59 éves felnőttek	oltás mindenkinek, két- vagy háromadagos sorozat
60+ éves felnőttek	oltás kockázat vagy tetszés szerint
Forrás: Frissített irányelvek. [18]

Sémák, intervallumok és minimális időtartamok

A felnőtteknél alkalmazott, egykomponensű vakcinák standard háromadagos sorozatát a 0., 1. és 6. hónapban adják be, a dózisok közötti minimális időközök a következők: legalább 4 hét az 1. és 2. dózis között, legalább 8 hét a 2. és 3. dózis között, és legalább 16 hét az 1. és 3. dózis között. Ha az oltási ütemterv megszakad, a sorozatot nem indítják újra, hanem a minimális időközök figyelembevételével folytatják. [19]

A felnőtteknek szánt kétadagos Heplisav-B sorozat két injekcióból áll, amelyeket legalább 4 hét különbséggel adnak be. Ez kényelmes a felzárkóztató immunizáláshoz és olyan esetekben, amikor fontos a kúra rövid időn belüli befejezése. [20]

A kombinált hepatitis A és hepatitis B vakcina beadható a standard háromadagos oltási ütemterv szerint a 0., 1. és 6. hónapos korban, vagy egy gyorsított négyadagos oltási ütemterv szerint a 0., 7. és 21–30. napon, kötelező emlékeztető oltással 12 hónapos korban. Ez egy fontos lehetőség az időhiányban szenvedő utazók számára.[21]

Hemodialízisben részesülő betegeknél nagyobb dózisokat és négyadagos, egykomponensű vakcinákat alkalmaznak, mivel immunválaszuk alacsonyabb. A specifikus adagolást és időközöket a gyógyszer utasításai és a naptárakban található klinikai feljegyzések tartalmazzák. [22]

3. táblázat. Felnőttek oltási ütemterve

Vakcina	Rendszer	Minimális intervallumok	Megjegyzések
Engerix-B, Recombivax HB	0, 1, 6	4 hét, 8 hét, 16 hét	hemodialízis esetén - 4 adag az utasításoknak megfelelően
Heplisav-B	0, 1	legalább 4 hét	csak 18 éves kortól
Kombinált A+B	0, 1, 6	4 hét, 5 hónap	gyorsított ütemterv: 0, 7, 21-30 nap plusz 12 hónap
Forrás: Naptárjegyzetek és útmutató. [23]

Speciális csoportok: terhesség, dialízis, immunhiányos betegek

A terhesség nem ellenjavallata a hepatitis B elleni oltásnak. Immunitás hiányában a terhes nőket be kell oltani, mivel a vakcinák nem fertőző felületi antigént tartalmaznak, és nem jelentenek fertőzési kockázatot a magzatra nézve. A felhalmozott adatok alapján a Heplisav-B 2024 végétől kezdődően jóváhagyásra kerül a terhes nők számára. [24]

A hemodialízisben részesülő betegek gyengébb választ mutatnak, ezért nagyobb dózisokra és további injekciókra van szükségük, valamint rendszeresen ellenőrizni kell a hepatitis B felszíni antigén (anti-HBs) elleni antitestszintet az emlékeztető oltások időben történő beadásának biztosítása érdekében. A részletes adagolási rendet a gyógyszer betegtájékoztatója és a speciális ajánlások határozzák meg. [25]

Immunhiányos egyének esetében az oltási rendet egyénileg határozzák meg, gyakran további adagokkal és a sorozat befejezése után a védettség kötelező szerológiai megerősítésével. Alacsony válasz esetén alternatív vakcinával ismételt sorozatra lehet szükség. [26]

HBsAg-pozitív anyáktól született újszülöttek esetében létfontosságú az első adag és a hepatitis B specifikus immunglobulin beadása a születést követő 12 órán belül, különböző injekciós helyekre, majd a sorozat befejezése és a 9–12 hónapos korban szerológiai kontroll elvégzése.[27]

4. táblázat. Különleges körülmények közötti taktikák

Helyzet	Megközelítés
Terhesség immunitás nélkül	A vakcináció elfogadható, nincsenek replikálódó komponensek
Hemodialízis	megnövelt dózisok és 4 dózis, anti-HBs monitorozás
Immunszuppresszió	a kezelés individualizálása, szerológiai kontroll
HBsAg-pozitív anya újszülöttje	vakcina plusz immunglobulin az első 12 órában, majd sorozat és kontroll
Forrás: klinikai irányelvek. [28]

Posztexpozíciós profilaxis

A szülőszobán kívüli esetleges fertőzés esetén a stratégia a forrás állapotától és az oltandó személy állapotától függ. Az oltatlan egyéneknek a lehető leghamarabb ajánlott megkezdeni az oltást és specifikus hepatitis B immunglobulint beadni. Ideális esetben ezt az első 24 órán belül meg kell tenni, de a felső határidők a forgatókönyvtől függenek. [29]

Az immunglobulin adagja 0,06 milliliter testtömegkilogrammonként intramuszkulárisan, a térfogatot a testsúly alapján számítják ki. Az immunglobulint egy másik végtagba adják be, mint a vakcinát. Bizonyos esetekben két immunglobulin adag is beadható egy hónapos különbséggel, a nem reagálók adagolási rendje szerint. [30]

A kórházak és klinikák standard döntési táblázatokat használnak: ismert-e a forrás HBsAg-je, hogy a kontakt fél befejezte-e a teljes kúrát, és ismert-e az anti-HBs szint. Ha az anti-HBs szint a teljes sorozat után legalább 10 nemzetközi egység milliliterenként, a személy védettnek tekinthető, és a megfigyelésen kívül nincs szükség más intézkedésre. [31]

Fertőzött anyák újszülöttjei esetében a posztexpozíciós profilaxis maximális: vakcina plusz immunglobulin az első 12 órában. A kombináció hatékonysága magasabb, mint az immunglobulin önmagában történő alkalmazásáé, elérve a körülbelül 94%-ot [32].

5. táblázat. Posztexpozíciós profilaxis felnőtteknél és serdülőknél

Kapcsolat állapota	A HBsAg forrása pozitív	A HBsAg forrása ismeretlen.	A HBsAg forrása negatív
Oltatlan vagy be nem fejezett sorozat	immunglobulin 0,06 ml/kg, plusz a sorozat kezdete	kockázatértékelés szerinti immunglobulin sorozat kezdete	teljessé tenni a sorozatot
Beoltott, anti-HBs szint ismeretlen	Határozza meg az anti-HBs-t, és az eredmények alapján járjon el	kezdj el egy sorozatot vagy elemzést, a helyzettől függően	megfigyelés
Nem reagál 2 epizód után	immunglobulin, fontolja meg a második adagot 1 hónap múlva	kockázatalapú immunglobulin	nincsenek intézkedések
Forrás: táblázatok orvosi szervezetek számára. [33]

Szerológiai monitorozás, nem reagálók és emlékeztető oltások

Az anti-HBs-szintet a magas kockázatú csoportokban, elsősorban az egészségügyi személyzetnél, a hemodialízisben részesülő betegeknél és a fertőzött anyáktól született gyermekeknél monitorozzák. A legalább 10 nemzetközi egység/milliliter anti-HBs-szintet, amelyet a sorozat befejezése után 1-2 hónappal mérnek, védő hatásúnak tekintik. [34]

Ha az anti-HBs szint a védő szint alatt van, további dózis beadása és ismételt tesztelés javasolt. Ha nincs válasz, az ismételt sorozatot be kell fejezni, és a szintet 1-2 hónap múlva újra kell mérni. Ha két teljes sorozat után sem tapasztalható válasz, a személyt nem reagálónak tekintik, és az expozíció alatt immunglobulint alkalmaznak. [35]

Immunkompetens, megerősített védő titerrel rendelkező egyéneknél nincs szükség újraoltásra és időszakos monitorozásra. A titerek időbeli csökkenése nem jelzi az immunmemória elvesztését. Kivételt képeznek a csökkent immunválaszú csoportok, ahol szükség esetén emlékeztető oltásra lehet szükség. [36]

HBsAg-pozitív anyáktól született csecsemők esetében a sorozat befejezése után 9-12 hónapos korban HBsAg és anti-HBs tesztet végeznek a fertőzés hiányának és a megfelelő védelemnek a biztosítása érdekében, és szükség esetén megismételik az algoritmust. [37]

6. táblázat. A szerológiai eredmények értelmezése a vakcináció után

Eredmény	Értelmezés	Műveletek
anti-HBs ≥ 10 mU/ml	elért védelem	nincs szükség intézkedésekre
anti-HBs < 10 mU/ml	elégtelen válasz	további adag és kontroll vagy ismételt sorozat
Két teljes kurzus válasz nélkül	nem reagáló	immunglobulin expozíciók során
Fertőzött anyák csecsemőinek: HBsAg negatív, anti-HBs ≥ 10	védelem és a fertőzés hiánya	megfigyelés
Forrás: klinikai irányelvek. [38]

Gyermekkori horoszkópok és a „születési” dózis

Minden újszülött az első adagot az élet megkezdését követő 24 órán belül megkapja. A nem fertőzött anyák időre született csecsemőinél az oltási sorozat 1-2 és 6-18 hónapos korban folytatódik. A 2000 grammnál kisebb testsúlyú koraszülöttek esetében az első adagot 1 hónapos korig vagy a kórházból való elbocsátásig elhalasztják, ha az anya HBsAg-negatív. Ha azonban az anya HBsAg-pozitív, a vakcinát és az immunglobulint az első 12 órán belül beadják, a testsúlytól függetlenül. [39]

Nemzetközi áttekintések kimutatták, hogy az időben beadott „születési” dózis minden forgatókönyv esetén jelentősen növeli a szerológiai védelmet és csökkenti az átvitel kockázatát, míg az első beadás későbbi időpontra halasztása rontja az eredményeket. Ezt megerősíti a szakértői bizottság anyagainak nemrégiben frissített áttekintése is. [40]

A gyakorlatban a „születési” adag nemcsak az oltási ütemterv része, hanem az újszülöttek posztexpozíciós profilaxisának kritikus eleme is. Minél korábban, az első napon adják be a vakcinát, annál nagyobb a hatékonyság immunglobulinnal kombinálva a fertőzött anyánál. [41]

A folyamat magában foglalja a várandós nők HBsAg-státuszának szűrését, a vakcina szülőszobában való elérhetőségének logisztikáját, valamint a személyzet képzését. Ez minimalizálja az első adagok kihagyását és növeli a lefedettséget. [42]

7. táblázat. Gyermekek időbeosztása: ki, mikor és hogyan

Forgatókönyv	Első adag	További adagok	Sajátosságok
HBsAg-negatív anyától időre született	az első 24 órában	1-2 és 6-18 hónapos korban	standard tanfolyam
2000 g-nál kisebb testsúlyú, az anya HBsAg negatív	1 hónappal vagy a távozásig	tovább a naptárban	a "születési" adagot tolerálják
Bármilyen tömeg, az anya HBsAg-pozitív	vakcina és immunglobulin az első 12 órában	tovább a naptárban	szerológiai kontroll 9-12 hónapos korban
Az anya állapota ismeretlen.	Oltás az első 12-24 órában, az anya sürgős vizsgálata	immunglobulint adjunk hozzá, ha a fertőzést megerősítik	eredményeken alapuló algoritmus
Forrás: Gyermeknaptári jegyzetek. [43]

Biztonság és tolerálhatóság

A rekombináns hepatitis B vakcinák jól tolerálhatók. A leggyakoribb mellékhatások a helyi reakciók az injekció beadásának helyén és a rövid távú szisztémás tünetek. A súlyos mellékhatások rendkívül ritkák, és nem hasonlíthatók össze magának a fertőzésnek a kockázataival. [44]

Ellenjavallat a korábbi adaggal vagy a vakcina összetevőivel, például az élesztőfehérjékkel szembeni súlyos allergiás reakció. A vakcináció biztonságos a terhes és szoptató nők számára, mivel nem fertőző antigént használ, a hivatalos irányelveknek megfelelően. [45]

A kétdózisú Heplisav-B vakcina CpG adjuvánst használ, amely gyorsított szerológiai védelmet biztosít. A megfigyelések nem mutattak ki új biztonságossági jeleket, és terhesség alatti alkalmazását 2024-ben engedélyezik opcióként. A választás egyéni alapon történik, figyelembe véve a rendelkezésre állást és az időzítést. [46]

Más inaktivált vakcinákkal nincsenek specifikus kölcsönhatások. Megengedett a test különböző részeibe történő egyidejű beadás, és újszülötteknél immunglobulinnal kombinálva az injekciókat különböző végtagokba adják be. [47]

8. táblázat. Mellékhatások és intézkedések

Reakció	Frekvencia	Mit kell tenni
Fájdalom, bőrpír, tömörödés	gyakran	tüneti megfigyelés
Rövid távú láz	Néha	lázcsillapítók szükség szerint
Allergiás reakció	rendkívül ritka	azonnali segítségnyújtás, orvosi felmentés az ismételt adag alól
Terhes nőknél	kedvezőek az adatok	Immunitás hiányában is engedélyezett a védőoltás
Forrás: Hivatalos biztonsági áttekintések.[48]

Gyakorlati válaszok a gyakran ismételt kérdésekre

Szükséges-e a felnőtteknek antitestvizsgálatot végezni az oltás előtt? Az egyetemes ajánlások lehetővé teszik az oltást előzetes vizsgálat nélkül. A veszélyeztetett csoportok és a személyzet esetében, ahol fontos a dokumentált védelem, az oltási sorozat után szerológiai vizsgálatot végeznek. [49]

Szükségesek-e emlékeztető oltások évek elteltével? Az immunkompetens egyéneknek, akik dokumentáltan befejezett oltási sorozattal rendelkeznek, nincs szükségük emlékeztető oltásokra, még akkor sem, ha az anti-HBs titer a küszöbérték alá esett, mivel az immunmemória megmarad. Kivételt képeznek a dialízis és bizonyos immunhiányos állapotok. [50]

Lehetséges a sorozat befejezése egy másik oltással? Igen, szükség esetén megengedett a sorozat befejezése egy rendelkezésre álló, egykomponensű vakcinával, feltéve, hogy betartják a minimális időközöket. Kombinált oltások esetén a sorozat befejezésére az utasításoknak megfelelően van lehetőség. [51]

Léteznek gyorsított oltási ütemtervek? Az egykomponensű vakcinák esetében nincsenek gyorsított oltási ütemtervek, kivéve a felnőtteknek szánt kétadagos Heplisav-B sorozatot. A kombinált vakcina négyadagos gyorsított oltási ütemterve gyors védelmet nyújt mind a hepatitis A, mind a hepatitis B ellen. [52]

9. táblázat. Minimális intervallumok és diagramárnyalatok

Paraméter	Jelentés
Az 1. és 2. adag között egy háromadagos sorozatban	legalább 4 hét
A 2. és 3. adag között egy háromadagos sorozatban	legalább 8 hét
Az 1. és 3. adag között egy háromadagos sorozatban	legalább 16 hét
Kétadagos sorozat Heplisav-B	legalább 4 hetes intervallum
Gyorsított kombinált rendszer	0, 7, 21-30 nap, majd 12 hónap
Forrás: naptárjegyzetek. [53]

Rövid következtetések

1. A hepatitis B elleni oltás minden újszülött számára kötelező, amelyet az első 24 órán belül kell beadni, és a teljes oltási sorozatot be kell fejezni. Ez egy kritikus intézkedés a vertikális vírusátvitel ellen. [54]
2. Az általános oltás a 19–59 éves felnőttek számára ajánlott, a 60 év felettiek számára pedig a magas kockázatú helyzetekben és kérésre oltás érhető el. Két- és háromadagos változatok is elérhetők. [55]
3. A posztexpozíciós profilaxis az immunglobulin és az algoritmikus oltási megkezdés kombinációja, és különösen fontos a fertőzött anyák újszülöttjei számára. [56]
4. A szerológiai vizsgálat nem mindenkinek szükséges, de bizonyos kockázati csoportok és fertőzés esetén kötelező. A legalább 10 nemzetközi egység/milliliter anti-HBs szint védő hatásúnak tekinthető. [57]
5. A vakcinák biztonságosak, a terhesség nem ellenjavallat; a Heplisav-B 2024 óta engedélyezett terhes nők számára alternatívaként. [58]