Anya-magzati Rhesus konfliktus: valószínűség, amikor előfordul, mennyire veszélyes, mit kell tennie

A szervezet humorális immunitásának része a vér antigének rendszere. Így az eritrociták plazmamembránjain glikoprotein korpuszkuláris antigének találhatók, amelyek közül közel ötven a terhesség alatti rhesus-konfliktust leggyakrabban az agglutinogén D vagy a rhesus-faktor (Rh) okozza.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Úgy vélik, hogy az európai lakosság legfeljebb 15%-a rendelkezik negatív Rh-faktorral, azaz körülbelül minden tizedik várandós anya Rh-.

A spanyol baszkok körében az Rh-negatív vér prevalenciája eléri a 35%-ot; az afrikaiak körében - 4%; Közép-Ázsia lakosai körében - 2-4%; Délkelet-Ázsia és az ázsiai-csendes-óceáni térség lakossága körében - kevesebb mint 1%.

A hivatalos adatok szerint az USA-ban a fehérek 16-17%-ánál, az afroamerikaiak 7-8%-ánál és az amerikai indiánok 2-3%-ánál fordul elő Ph-. Ugyanakkor, ahogy az Amerikai Terhességi Társaság szakértői állítják, az Rh-inkompatibilis terhességek, amelyek izoimmunizációhoz (alloimmunizációhoz) és Rh-konfliktushoz vezetnek, az összes terhesség közel 20%-át teszik ki az országban. Száz házasságból 13-ban Rh-faktoros anyáktól, Rh+ apáktól születnek gyermekek; ezredik csecsemőből egy magzati hemolitikus betegséggel születik.

Európában az újszülöttek körülbelül 13%-ánál fennáll az Rh-inkompatibilitás veszélye, és felénél szövődmények is jelentkeznek, de megelőző kezeléssel ez a szám nem haladja meg az 1%-ot.

Az ABO vércsoport-konfliktus kockázatát a terhesség alatt különböző forrásokban eltérően becsülik: 2% és 16% között.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz Rh konfliktus

Az anya és a magzat közötti Rh-inkompatibilitás előfordulásának feltételei, azaz a terhesség alatti Rh-konfliktus okai azzal a ténnyel függnek össze, hogy a várandós nő negatív Rh-vércsoporttal (Rh-) rendelkezik, míg a születendő gyermek, akárcsak az apa, pozitív Rh-vércsoporttal (Rh+) rendelkezik.

Bár a populáció többsége Rh+, egyes emberek vérében egyszerűen hiányzik ez a rendkívül immunogén agglutinogén D (CD240D differenciálódási klaszter). Ez egy recesszív tulajdonság, amely az RHD gén d-alléljával öröklődik, amely a vörösvértestek RhD transzmembrán fehérjéjét kódolja.

A D-antigén jelenléte a születendő gyermek vérében inkompatibilitást okoz a magzat és az anya között – Rh-konfliktust. A vér Rh-faktorának öröklődését a gyermek által és a Rh-konfliktus valószínűségét a táblázat szemlélteti:

Az anya Rh-faktora	Az apa Rh-faktora	A gyermek Rh-faktora	Rhesus-konfliktus valószínűsége
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) vagy Ph- (25%)	Hiányzó
Ph-	Ph+	A terhességek 50%-ában Ph+, 50%-ában Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ vagy Ph-	Hiányzó
Ph-	Ph-	A terhességek 100%-ában Ph-	Hiányzó

Az Rh-faktor az ABO vércsoport egyik legfontosabb tényezője, és nemcsak a szülészetben van elsődleges jelentősége. Rh-konfliktus léphet fel vérátömlesztés során: amikor egy Rh- faktorral rendelkező beteghez Rh+ donorvért transzfundálnak. Ez a vörösvérsejt-antigénekkel szembeni antitestek termelődéséhez vezet, és fokozott humorális immunitást (szenzibilizációt) okoz, ami a vérplazma későbbi transzfúziója során a vörösvértestek agglutinációját provokálja, és vérátömlesztési sokkot okozhat.

Ezenkívül az inkompatibilitás az ABO vércsoportbeli konfliktusként is felmerülhet. Ez a vörösvértest-antigének rendszere figyelembe veszi az antitestek jelenlétét, amelyek endogén alloagglutininok: G-globulin antigének A (α-agglutinin) vagy B (β-agglutinin). Ezek bármely terhesség alatt termelődhetnek, beleértve az elsőt is. Ellentétben az Rh-antitestek képződésével egy Rh-konfliktus során, ezeknek nincs szükségük egy második konfliktusterhességből származó ingerre, azaz a szervezet számára szenzibilizáló tényezőre.

Az ABO vércsoportokat tartalmazó táblázat képet ad a gyermek vércsoportjának öröklődéséről, valamint az anya és az apa vércsoportjainak azon kombinációiról, amelyek az anya és a magzat közötti inkompatibilitást okozzák. Emlékezzünk vissza, hogy a nulla (0) vércsoport a hagyományos I-es, az A-II-es, a B-III-as és az AB-IV-es vércsoportoknak felel meg.

Az anya vércsoportja	Az apa vércsoportja	A gyermek vércsoportja	Konfliktus valószínűsége
0	0	0	Hiányzó
Egy	0	A vagy 0	Hiányzó
BE	0	B vagy 0	Hiányzó
AB	0	A vagy B	Hiányzó
0	Egy	0 vagy A	Legfeljebb 50%
Egy	Egy	0 vagy A	Hiányzó
BE	Egy	0, A, B vagy AB	Legfeljebb 50%
AB	Egy	A, B vagy AB	Hiányzó
0	BE	0 vagy B	Legfeljebb 50%
Egy	BE	0, A, B vagy AB	Legfeljebb 50%
BE	BE	0 vagy B	Hiányzó
AB	BE	0, B vagy AB	Hiányzó
0	AB	A vagy B	Magas
Egy	AB	A, B vagy AB	Legfeljebb 50%
BE	AB	A, B vagy AB	Legfeljebb 50%
AB	AB	A, B vagy AB	Hiányzó

Ráadásul kiderül, hogy a negatív Rh-faktorral rendelkező betegek akár 30%-ánál sem mutatkoznak izoszerológiai inkompatibilitási jelek, még akkor sem, ha jelentős mennyiségű Rh-pozitív vér kerül a véráramba.

Az első terhesség utáni Rh-szenzibilizáció kockázatát az ABO vércsoport egyidejű inkompatibilitása (közel 5%-kal) csökkenti, ami - ahogy a hematológusok sugallják - az inkompatibilis vörösvértestek gyors felhasználásának és a D-antigénre gyakorolt teljes hatás gyengülésének eredménye lehet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kockázati tényezők

Az anya saját negatív Rh-faktora és a magzat pozitív Rh-faktora, valamint a nulla vércsoportja és az apa A vagy B vércsoportja mellett a szülész-nőgyógyászok a szenzibilizáció kialakulásának és az azt követő Rh-konfliktus előfordulásának kockázati tényezőit olyanoknak nevezik, mint a korábbi vetélések, méhen kívüli (extrauterin) vagy befagyott terhesség; az abortusz után, a méhlepényleválás után kialakuló Rh-konfliktus; a szülés utáni, valamint a császármetszéssel végzett szülés utáni Rh-konfliktus; az invazív prenatális diagnosztikai beavatkozások után (a magzatburok szúrása és a magzatvíz gyűjtése vizsgálat céljából stb.).

Jelentős az Rh-konfliktus kockázata, ha a terhes nő kórtörténetében Rh-pozitív vérplazma transzfúziója, valamint tompa hasi trauma (súlyos zúzódások) szerepel.

Klinikai megfigyelések szerint a terhességek 15-50%-ában figyelhető meg magzatvízi intrauterin vérzés, gyakoriságuk a terhesség előrehaladtával növekszik, és a legtöbb esetben a szülés során jelentkezik.

A helyzetet bonyolítja a transzplacentális vérzés jelentős mennyisége és az anya nagyon magas fokú immunreaktivitása.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenezis

Az embrió és a magzat keringési rendszeréből származó Rh+ faktorral rendelkező vér bekerülhet az Rh- faktorral rendelkező anya véráramába, amit az orvosok az embrionális eritrociták transzplacentális áthaladásának neveznek. Az Rh-konfliktus patogenezise az, hogy a D-antigén hiánya az anya vérében allergiás reakcióhoz hasonló reakciót vált ki a magzat vérében való jelenlétére – szenzibilizációval és RhD IgG antitestek képződésével.

Az Rh-konfliktus fő immunglobulinja az IgG, amely a másodlagos immunválaszt biztosító összes szérum antitest izotípusának közel 80%-át teszi ki. Minél nagyobb a D-antigén sűrűsége és antigéndeterminánsa a magzati eritrociták felszínén, annál kifejezettebb az anyai immunrendszer reakciója - izoimmunizáció (izoszerológiai inkompatibilitás vagy alloimmunizáció). Olvassa el a cikket is - Rh-szenzibilizáció terhesség alatt

A jelenlegi és az összes későbbi terhesség alatt az antitestek képesek behatolni a magzat vérébe, és ha szintjük elég magas, antigén-antitest komplexek képződnek Rh-pozitív embrionális eritrocitákkal, és a gyermek vérében lévő eritrociták hemolízise (pusztulása) következik be. A magzatnál magzati hemolitikus anémia alakul ki Rh-konfliktussal.

Ugyanakkor az első terhesség alatti Rh-konfliktus általában nem jelent veszélyt, és a szülők Rh-faktorainak különbsége nem okoz problémát a gyermek egészségére nézve. Az immunológusok ezt azzal magyarázzák, hogy az első gyermek kihordásakor a várandós anya szervezetének egyszerűen nincs ideje a megfelelő antitestek előállítására (emlékezzünk a terhességi időszakra jellemző fiziológiai immunszuppresszióra). Ez azonban csak akkor fordulhat elő, ha a terhes nő kórtörténetében nem szerepeltek bizonyos körülmények (melyek a Kockázati tényezők részben találhatók).

A legtöbb esetben az Rh-konfliktus a második terhesség alatt, az Rh-konfliktus a harmadik alatt stb. alakul ki. Ez azzal a ténnyel függ össze, hogy az izoimmunizáció idővel történik: az Rh- faktorral rendelkező nő vére már elegendő antitestet termel, amelyek megtámadhatják a gyermek vörösvértesteit. És minden alkalommal a problémák súlyosbodhatnak. A kockázat többes terhesség esetén nő, amikor Rh-konfliktus alakul ki ikerterhesség alatt – ha az apa Rh+ faktora öröklődik.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek Rh konfliktus

Rögtön meg kell jegyezni, hogy a terhes nőnél az Rh-konfliktus tünetei hiányoznak, azaz a várandós anya izoimmunizációja semmilyen módon nem nyilvánul meg, és az Rh-inkompatibilitása a magzattal semmilyen módon nem mutatkozik meg. Az Rh-konfliktusos terhesség lefolyása fiziológiai szempontból gyakorlatilag nem különbözik attól, ahogyan a terhesség lezajlik az Rh+ faktorral rendelkező nőknél. A gyermekvállalás időszakára jellemző hormonális változások is előfordulnak, az Rh-konfliktusos toxikózis vagy a lágy szövetek duzzanata nem erősödik stb.

Az Rh-konfliktusos terhesség kezelése azonban nemcsak magas professzionalizmust igényel a szülész-nőgyógyásztól, hanem a várandós anya állapotára való maximális figyelmet és a terhes nő általi összes orvosi előírás szigorú betartását, különösen az időben történő vérvizsgálatokat. Mivel a kialakuló probléma egyetlen objektív bizonyítéka az Rh-konfliktusos antitestek megnövekedett száma, amelyek a várandós anya testében kezdenek termelődni a magzat vérében lévő D-antigénnel szemben (lásd alább - Rh-konfliktus diagnózisa terhesség alatt).

A rhesus-konfliktus a terhesség korai szakaszában (6-8 héttől kezdődően) lehetséges, mivel a magzatban a vértermelés körülbelül három héttel az embrió méhbe történő beültetése után kezdődik, és az Rh-antigént a vörösvértestek membránjain már korai szakaszban, a fogantatás után 40 nappal azonosítják.

Általában az RhD IgG antigénre adott kezdeti válasz lassú, néha öt-hat hónap után jelentkezik. Ebben az esetben az Rh-konfliktust a terhesség késői szakaszában diagnosztizálják. A későbbi terhességekben azonban az anyai antigének hatása a magzati eritrocitákra 4-8 héttel korábban kezdődik.

Egy hozzáértő szakembernek mindenképpen aggályai lesznek a második trimeszter végén kialakuló Rh-konfliktussal kapcsolatban a polihidramnion (a magzatvíz megnövekedett térfogata) miatt, ami a magzat Rh-szenzibilizációjára és a magzati eritroblasztózis kialakulására jellemző.

Az Rh-konfliktusos szülés általában (más patológiák okozta ellenjavallatok hiányában) természetes úton történik. Súlyos gyermekállapot esetén azonban tervezett császármetszést írnak elő Rh-konfliktus esetén (37. héten). Mindkét esetben tilos az Rh-konfliktusos szoptatás.

A magzat Rh-konfliktus kialakulásának első jelei meghatározhatók a belső szervek, például a lép, a máj, a szív állapotának ultrahangvizsgálatával (ezek megnagyobbodnak). A méhlepény is vastagabb lehet, és a magzat hasüregében felhalmozódott folyadék ultrahanggal láthatóvá válik.

Komplikációk és következmények

Természetesen a terhesség alatti Rh-konfliktus legnegatívabb és életveszélyesebb következményeit és szövődményeit a gyermek teste tapasztalja.

A gyermekre gyakorolt következmények (mind a méhen belüli fejlődés, mind az újszülött, mind a csecsemőkor során) IgG-közvetített hematológiai rendellenességekben nyilvánulnak meg:

• újszülöttkori hemolitikus betegség vagy magzati eritroblasztózis (P55 az ICD-10 szerint);
• A magzat és az újszülött Rh izoimmunizációja (P55.0 az ICD-10 szerint);
• A magzat és az újszülött ABO izoimmunizációja (P55.1 az ICD-10 szerint).

Rh-konfliktus, szívelégtelenség és vízkór esetén vérszegénység alakul ki - a magzat fejének bőr alatti szöveteinek, a test lágy szöveteinek ödémájával, pleurális és perikardiális folyadékgyülemekkel és ascitessel. Súlyos esetekben a hemolízis extramedulláris vérképzéshez és az embrionális eritrociták retikuloendoteliális clearance-éhez vezethet - hepatosplenomegaliával és csökkent májfunkcióval (a vérfehérjék csökkent termelése).

A szérumban kissé emelkedett bilirubinszint az Rh-konfliktusos újszülöttek sárgaságának kialakulásában nyilvánul meg, de a bilirubin (a vörösvértestek pigmentje, hemolízisük terméke) szintjét folyamatosan ellenőrizni kell.

Az Rh-konfliktusos újszülötteknél jelentősen megemelkedett bilirubinszint nukleáris sárgasághoz vezethet (P57.0 az ICD-10 szerint), amely nemcsak a bőr és az ínhártya sárgulásában, izommerevségben, görcsökben, táplálkozási nehézségekben stb. nyilvánul meg.

Az újszülöttkori nem konjugált hiperbilirubinémia agykárosodáshoz és részleges diszfunkcióhoz vezethet. Ez a vérben lévő magas bilirubinkoncentráció neurotoxikus hatásának köszönhető az agy szürkeállományára. A károsodás lehet enyhe vagy halálos, ami halálos kimenetelű lehet.

A terhesség alatti Rh-konfliktus következményekkel jár az anyára nézve. Először is, az RhD IgG antitestek termelése az egész életen át folytatódik, és negatív hatással van az összes későbbi terhességre - feltéve, hogy a születendő gyermek Rh-pozitív. Ez pedig a magzat és az újszülött súlyosabb eritroblasztózisának lefolyását veszélyezteti.

Másodszor, a terhesség első hónapjaiban fellépő magzati ödéma miatt gyakran vetélés következik be az Rh-konfliktus miatt. A méhen belüli magzati halált - az Rh-konfliktus miatti befagyott terhességet - a szülészek az esetek 8-10%-ában észlelik.

Egyébként Rh-konfliktus esetén is lehetséges IVF-et végezni, azonban terhesség esetén ugyanazok a problémák merülhetnek fel, mint a természetes fogantatásnál.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics Rh konfliktus

A vércsoport- és Rh-faktor vizsgálatot egyszer végzik el – a terhességgel kapcsolatos első terhesgondozói látogatás során. Ha a nő Rh-faktora negatív, a gyermek apjának is vérvizsgálatot kell végeznie, és pontosan meg kell határoznia az Rh-faktort.

A terhesség alatti rhesus-konfliktus diagnosztizálását a várandós anya vérének számos laboratóriumi vizsgálata alapján végzik.

Az Rh-inkompatibilitás vérvizsgálata a Coombs-antiglobulin teszt, amelyet a terhes nő vénás véréből végeznek; ez a teszt az anya szérumában a magzati D-antigénnel szembeni antitesteket mutatja ki, és pozitív eredménye az Rh-inkompatibilitás jele. Az Rh-inkompatibilitású újszülötteknél ezt a tesztet közvetlenül a születés után végzik el a hemolitikus anémia kimutatására.

Melyik héten kell Rh-konfliktusra vizsgálatot végezni? A szülész-nőgyógyász első vizsgálatakor az Rh-faktorral rendelkező terhes nőket külön nyilvántartásba veszik, és beutalót kapnak egy vérvizsgálatra, amely Rh-konfliktus esetén antitesteket mutat. A vizsgálatot 7-8 héten kell elvégezni.

Rh-konfliktus esetén az orvos rendszeresen méri a titereket, ezzel figyelemmel kísérve az Rh-szenzibilizáció kialakulását és annak intenzitását. Ha a kezdeti eredmény negatív (az elemzés nem mutatott ki IgG-anti-D antitestek jelenlétét), akkor a terhesség 20. hetében meg kell ismételni a tesztet. A következő 10 hétben a titereket négyhetente; a 30. és 36. hét között kéthetente; az utolsó hónapban pedig hetente határozzák meg.

Az alábbi táblázat az RhD IgG antitest titereket mutatja Rh-konfliktus esetén (a mutatók standard értelmezésével):

1:4	A terhes nő rhesus szenzibilizációját határozzák meg
1:8 felett	Az Rh-szenzitizáció szintjének növelése invazív diagnosztikai beavatkozás nélkül
1:16	Fokozott kockázat a magzati életre; magzatvíz-vizsgálat (amniocentézis) szükséges
1:32	Méhen belüli hemolízis és magzati hidropszia kialakulása, magas a magzati halálozás kockázata; amniocentézis és köldökzsinórvér-vizsgálat szükséges a bilirubin kimutatására
1:64 és felette	A magzati középső intrakraniális artéria Doppler-áramlásmonitorozása szükséges; terhességmegszakításra vagy koraszülésre lehet szükség.

A köldökzsinórvér vizsgálatával meghatározzák a magzat vércsoportját és Rh-faktorát; a hematokritot; a hemoglobin, a bilirubin és a ferritin szintjét a vérben, valamint az albumin, a retikulociták, a vérlemezkék és a neutrofilek mennyiségét. Szükséges lehet a magzatvíz bilirubintartalmának vizsgálata is.

Az instrumentális diagnosztika magában foglalja a Doppler-vizsgálatot, a Doppler-véráramlási sebesség mérését (a magzat szívében, köldökzsinórjában és intrakraniális artériáiban); CTG-t (kardiotokográfiát) végeznek a magzati szív munkájának felmérésére.

A 18. héttől kezdve ultrahangvizsgálatot végeznek Rh-konfliktus esetén - legalább öt-hat alkalommal, és szükség esetén többször is, a magzat állapotának megfigyelése, a romlás (fokozott duzzanat) hiánya és a terhesség korai megszakításának - az Rh-konfliktus miatti abortusz - elkerülése érdekében.

További információk az anyagban - Rhesus-konfliktus terhesség alatt - Diagnosztika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kezelés Rh konfliktus

Mit jelent az Rh-konfliktus kezelése terhesség alatt? Ezek olyan intézkedések, amelyek célja az Rh-inkompatibilitás következményeinek megelőzése az anyában és a hemolitikus betegség kialakulásának megelőzése a magzatban.

Az anyai szenzibilizáció és az Rh-konfliktus okozta antitestek termelődése humán Rh-immunoglobulin – RhO(D) – bevezetésével állítható meg. Ez egy speciálisan az Rh-konfliktus megelőzésére létrehozott immunglobulin, amely emberi vérplazma IgG antitestjeiből áll, és képes áthatolni a méhlepényen. A hatásmechanizmusa az, hogy megakadályozza az emberi immunrendszer Rh-antigén felismerését.

A gyógyszer kereskedelmi nevei: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D stb. Intramuszkulárisan adják be – 300 mcg; az egyszeri adag hatástartama 2-4 hét. A gyógyszert általában a 26. és 28. hét között, rendszeres időközönként írják fel a terhesség második felében, valamint a szülés utáni első három napban. Lehetséges mellékhatások közé tartozik az injekció beadásának helyén fellépő fájdalom, allergiás reakciók, láz, fejfájás, a vörösvértestek számának csökkenése a vérben.

A rhesus-konfliktus megelőzését a terhesség alatt kórházban olyan esetekben végzik, amikor a vizsgálat kimutatta az antitest titerek növekedését, és szükséges az anya vérének megtisztítása tőlük, azaz plazmaferézis elvégzése rhesus-konfliktus esetén.

Ezenkívül a klinikán Rh-konfliktus esetén intrauterin vérátömlesztést végeznek a magzatnak, ami a köldökvénán keresztül történő pótló hematotranszfúzió, és az elmúlt három évtizedben a szülészeti gyakorlatban a választott módszernek számít. A végrehajtás időszaka a terhesség 22. és 34. hete között van.

Az újszülöttek hemolitikus betegségének kezelése közvetlenül a születés után kezdődik. Tudjon meg többet erről - Az újszülött hemolitikus betegsége

Megelőzés

Napjainkban a terhesség alatt fellépő Rh-konfliktus megelőzése ugyanazon immunglobulin, az RhO(D) alkalmazásából áll.

Egyesek azt gondolhatják, hogy ez egy oltás vagy injekció az Rh-konfliktus ellen terhesség alatt. De ez nem így van. Ezt az immunglobulint az Rh-pozitív vérrel szembeni immunválasz megelőzésére írják fel Rh-negatív vérrel rendelkező embereknél. A gyógyszer az immun trombocitopéniás purpura kezelésére is alkalmazható.

Az immunglobulint Rh-faktorral rendelkező nőknek közvetlenül abortusz, vetélés, méhen kívüli terhesség és bármilyen más, a fogantatással és az izoimmunizáció veszélyével kapcsolatos manipuláció után adják be. Hatása 4-6 hétre korlátozódik.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Előrejelzés

A modern orvostudomány minden vívmánya ellenére lehetetlen 100%-ban pozitív prognózist adni egészséges gyermekek születésére olyan pároknál, ahol a nő negatív, a férfi pedig pozitív Rh-vércsoporttal rendelkezik. Végül is az Rh-konfliktus a vér immunrendszerének reakciójának következménye, és az eritrociták nemcsak oxigént szállítanak a szövetekbe, eltávolítják onnan a szén-dioxidot, adenozin-trifoszfátot (ATP) biztosítanak a szervezet összes biokémiai folyamatához, hanem immunmoduláló aktivitást is mutatnak.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]