Meningitis kezelése

A meningitis kezelésének megkezdése előtt a feltételezett diagnózissal rendelkező betegeknek lumbálpunkción kell átesniük (a diagnózis megerősítésének fő módszere).

Vírusos agyhártyagyulladás kezelése

Mivel a vírusos agyhártyagyulladást nem életveszélyes betegségnek tekintik, az antivirális terápiát nagyon takarékosan alkalmazzák. Az antivirális gyógyszerek alkalmazásának indikációi az agyhártyagyulladás súlyos szövődményei vagy kiújulása. A herpes simplex vírus okozta agyhártyagyulladás kezelésére az aciklovirt felnőtteknél 10 mg/kg dózisban 8 óránként, gyermekeknél pedig 20 mg/kg dózisban 8 óránként alkalmazzák. Az enterovírusok okozta agyhártyagyulladás kezelésére a plekonarilt, a pikonavírusok kis molekulatömegű inhibitorát alkalmazzák. Meg kell jegyezni, hogy klinikai vizsgálatai folyamatban vannak, mivel kisebb klinikai vizsgálatokban megfigyelték a fejfájás időtartamára gyakorolt pozitív hatását a placebóhoz képest.

Vírusos meningoencephalitis kezelése

Jelenleg léteznek olyan vírusellenes gyógyszerek, amelyek hatékonyak az 1-es és 2-es típusú herpeszvírusok, a herpes zoster vírus, a citomegalovírus és a HIV ellen. Az aciklovir 21 napon át történő alkalmazása (10 mg/kg felnőtteknek és 20 mg/kg gyermekeknek 8 óránként intravénásan) jelentősen, 70%-ról 40%-ra csökkentette a generalizált herpeszfertőzésben és herpeszes encephalitisben szenvedő betegek halálozási arányát. A túlélő betegek neurológiai rendellenességeinek mértéke 90%-ról 50%-ra csökkent. Az aciklovir hatástalanságát nem lehetett pontosan megbecsülni, de úgy vélik, hogy körülbelül 5%.

Az aciklovir (10 mg/kg felnőtteknek és 20 mg/kg gyermekeknek 8 óránként intravénásan) 21 napon át történő együttes alkalmazása a herpes zoster vírus elleni specifikus immunglobulinnal jelentősen csökkentette a szövődmények előfordulását újszülött gyermekeknél és immunszuppresszált betegeknél. Annak ellenére, hogy nincsenek megbízható bizonyítékok az aciklovir magas hatékonyságára encephalitis esetén, általában a mindennapi gyakorlatban alkalmazzák.

A ganciklovirt (5 mg/kg intravénásan 12 óránként 14 napig, majd 5 mg/kg intravénásan 24 óránként) és a foszkarnet-nátriumot (90 mg/kg intravénásan 12 óránként 14 napig, majd 90 mg/kg intravénásan 24 óránként) HIV-fertőzött betegek citomegalovírus encephalitisének kezelésére alkalmazzák, bár a hatékonyságukra vonatkozóan a mai napig nincsenek megbízható bizonyítékok. Ezenkívül nem világos, hogy a kezelés lehetséges pozitív hatása a vírus központi idegrendszerre gyakorolt hatásának elnyomásával, az immunrendszer működésére gyakorolt pozitív hatással (a vírusterhelés csökkentése) vagy az opportunista fertőzések negatív hatásának csökkenésével jár-e együtt.

Nincsenek megbízható adatok az immunmoduláló terápia hatékonyságáról vírusos encephalitisben szenvedő betegeknél. A gyakorlatban egyes orvosok immunmodulátorokat próbálnak alkalmazni a központi idegrendszer citotoxikus aktivitású T-sejtek általi pusztulásának korlátozására. A szerzők általában az általuk kidolgozott módszer hatékonyságára mutatnak rá, és sajnos nem jelzik a hatástalan alkalmazás eseteinek számát és a kezelés során felmerülő iatrogén szövődményeket, amelyek a fertőzés kedvezőtlen kimeneteléhez is vezethetnek.

Bakteriális agyhártyagyulladás és meningoencephalitis kezelése

A központi idegrendszer bakteriális fertőzéseinek kezelésére vonatkozó ajánlásokat többször felülvizsgálták, ami összefügg a változó epidemiológiai helyzettel, a kórokozók etiológiai szerkezetének változásaival és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységükkel. A központi idegrendszer bakteriális fertőzéseinek kezelésére vonatkozó jelenlegi ajánlásokat táblázatok mutatják be. Az antimikrobiális terápiás kezelési rendek bizonyítékszintjei zárójelben szerepelnek.

Ajánlások a gennyes agyhártyagyulladás antimikrobiális terápiájára a beteg életkora és a társbetegségek alapján

Hajlamosító tényező	A legvalószínűbb kórokozó	Antimikrobiális terápia
Kor
<1 hónap	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaxim, ampicillin + aminoglikozidok
1-23 hónap	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3. generációs cefalosporinok ab
2-50 év	N. meningitidis, S. pneumoniae	3. generációs cefalosporinok
>50 év	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerob Gram-negatív pálcák	3. generációs cefalosporinok + ampicillin ab
A patológia típusa
Az alap törése	S. pneumoniae H. influenzae, A csoportú ß-hemolizáló streptococcusok	3. generációs cefalosporinok
Áthatoló traumás agysérülés	Staphylococcus aureus, koaguláz-negatív staphylococcusok (különösen a Staphylococcus epidermidis), aerob Gram-negatív baktériumok (beleértve a Pseudomonas aeruginosa-t)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Idegsebészeti műtétek után	Aerob Gram-negatív baktériumok (beleértve a P. aeruginosa-t is), S. aureus, koaguláz-negatív staphylococcusok (különösen a S. epidermidis)	Cefepim + vankomicin/linezolid, ceftazidim + vankomicin/linezolid meropenem + vankomicin/linezolid
Központi idegrendszeri shuntök	Koaguláz-negatív staphylococcusok (különösen S. epidermidis), S. aureus, aerob Gram-negatív baktériumok (beleértve a Pseudomonas aeruginosa-t) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomicin/linezolid B, ceftazidim + vankomicin/linezolid B meropenem + vankomicin/linezolid B

• a - ceftriaxon vagy cefotaxim,
• b - egyes szakértők rifampicin kiegészítő alkalmazását javasolják,
• c - a vankomicin monoterápia újszülötteknek és gyermekeknek írható fel, ha a Gram-festés nem mutat Gram-negatív mikrobákat

A vankomicin/linezolid szerepe

Az elsődleges, közösségben szerzett bakteriális agyhártyagyulladás kezelési rendjében gyógyszereket alkalmaznak a multirezisztens Streptococcus pneumoniae elnyomására, mivel az S. pneumoniae benzilpenicillinnel szembeni rezisztenciája esetén a 3. generációs cefalosporinok a legmegfelelőbb kezelési rend. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a multirezisztens S. pneumoniae bakteriális agyhártyagyulladás etiológiai struktúrájában betöltött szerepére vonatkozó epidemiológiai adatokat nem vizsgálták kellőképpen, a vankomicin bevonásának célszerűségét a kezdeti terápiába ebben a betegcsoportban a megfelelő kezdeti terápia rendkívüli fontossága indokolja. Egyes hazai szerzők szerint azonban a multirezisztens S. pneumoniae előfordulási gyakorisága a bakteriális agyhártyagyulladás etiológiai struktúrájában kevesebb, mint 1%, ami kétségeket vet fel a vankomicin alkalmazásának célszerűségével kapcsolatban azokban a régiókban, ahol az ilyen pneumococcus törzsek alacsony előfordulási gyakoriságáról vannak információk.

A traumás agysérüléssel vagy idegsebészeti műtétekkel összefüggő másodlagos agyhártyagyulladás kezelésében vankomicin/linezolid kombinációt alkalmaznak az oxacillinre rezisztens staphylococcusok ellen. Az ilyen típusú rezisztencia leküzdése ß-laktám antibiotikumokkal (penicillinek, cefalosporinok, karbapenemek) lehetetlen, ezért a vankomicin alkalmazását kényszerített intézkedésnek kell tekinteni. A meticillin-érzékeny staphylococcus törzsek tekintetében a ß-laktám antibiotikumok klinikai hatékonysága jelentősen magasabb, ezért célszerű ezt a csoportot, elsősorban az oxacillint alkalmazni, és a vankomicin adását abba kell hagyni.

Ajánlások a bakteriális agyhártyagyulladás antimikrobiális terápiájára mikrobiológiai adatok és antibiotikum-érzékenységi vizsgálatok alapján

Izgató, érzékenység

Standard terápia

Alternatív terápia

Streptococcus pneumoniae

A benzilpenicillin MIC-értéke <0,1 μg/ml	Benzilpenicillin vagy ampicillin	3. generációs cefalosporinok és klóramfenikol
Benzilpenicillin MIC értéke 0,1-1,0 μg/ml	3. generációs cefalosporinok A	Cefepim, meropenem
Benzilpenicillin MIC >2,0 μg/ml	Vancomycin + 3. generációs cefalosporinok av	Fluorokinolonok g
A cefotaxim vagy ceftriaxon MIC-értéke >1 mcg/ml	Vankomicin + 3. generációs cefalosporinok	Fluorokinolonok g

Neisseria meningitidis

A benzilpenicillin MIC-értéke <0,1 μg/ml	Benzilpenicillin vagy ampicillin	3. generációs cefalosporinok és klóramfenikol
A benzilpenicillin MIC-értéke 0,1-1,0 mcg/ml	3. generációs cefalosporinok A	Kloramfenikol, fluorokinolonok, meropenem
Listeria monocytogenes	Benzilpenicillin vagy ampicillin D	Ko-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzilpenicillin vagy ampicillin D	3. generációs cefalosporinok
Escherichia coh és más Enterobacteriaceae sündisznó	3. generációs cefalosporinok (AP)	Fluorokinolonok meropenem, ko-trimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd vagy ceftazidim (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

ß-laktamáz termelés nélkül	Ampicillin	3. generációs cefalosporinok, cefepim, klóramfenikol, fluorokinolonok
ß-laktamáz termeléssel	3. generációs cefalosporinok (AI)	Cefepim, klóramfenikol, fluorokinolonok

Staphylococcus aureus

Oxacillin-érzékeny	Oxacillin	Meropenem
Oxacillinre vagy meticillinre rezisztens	Vankomicin e	Linezolid, rifampicin, ko-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomicin e	Linezolid

Enterococcus fajok

Ampicillin-érzékeny	Ampicillin + gentamicin
Ampicillin-rezisztens	Vankomicin + gentamicin
Ampicillinre és vankomicinre rezisztens	Linezolid

• a - ceftriaxon vagy cefotaxim,
• b - ceftriaxonra és cefotaximra érzékeny törzsek,
• c - ha a ceftriaxon MIC-értéke >2 mcg/ml, rifampicin is felírható,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglikozidok is felírhatók,
• e-rifampicin is felírható,
• f - a gyógyszer kiválasztása kizárólag in vitro törzsérzékenységi vizsgálat alapján

Antibiotikum adagok bakteriális agyhártyagyulladás esetén

Antimikrobiális gyógyszer	Napi adag, adagolási intervallum
	Újszülöttek, életkor, napok		Gyermekek	Felnőttek
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 gramm (4)
Vankomicin w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75–100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linezolid	Nincsenek adatok	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 gramm (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicillin	0,15 millió egység/kg (8-12)	0,2 millió egység/kg (6-8)	0,3 millió egység/kg (4-6)	24 millió darab (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) nap	600 mg (24)
Tobramicin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol és			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 gramm (8)
Cefotaxim	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - alacsony születési súlyú (<2000 g) csecsemőknél alacsonyabb dózisok vagy hosszabb adagolási időközök alkalmazhatók,
• b - szükséges a csúcs- és reziduális plazmakoncentrációk monitorozása,
• - a pneumococcus okozta agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél a maximális adag ajánlott,
• g - nincsenek adatok az optimális adagolásról bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél,
• d - maximális napi adag 600 mg,
• e - az adag a trimetoprim mennyiségén alapul,
• g - a maradék koncentráció 15-20 mcg/ml legyen 

Az agyhártyagyulladás antibakteriális kezelésének időtartama

Az optimális időtartam ismeretlen, és valószínűleg a mikroorganizmus jellemzőivel függ össze. A meningococcus okozta agyhártyagyulladás kezelésének időtartama általában 5-7 nap, a H. influenzae okozta agyhártyagyulladás esetén 7-10 nap, a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás esetén pedig 10 nap. Immunrendszeri rendellenességek és listeriózisos agyhártyagyulladás etiológiája nélküli betegeknél 14 nap, immunszuppresszió jelenlétében 21 nap, ugyanez az időtartam ajánlott Gram-negatív flóra okozta agyhártyagyulladás esetén is. Az antibakteriális terápia indokolt leállításának általános szabálya a cerebrospinális folyadék (CSF) fertőtlenítése, a citosztikus szint 100 sejt/μl alá csökkenése és limfocitás jellege. A fenti, az antibakteriális terápia időtartamára vonatkozó ajánlások csak akkor racionálisak, ha a fertőzés diagnosztizálása után azonnal a később izolált kórokozó ellen hatásos antibiotikumot írtak fel, és a betegség stabil pozitív klinikai dinamikája volt megfigyelhető. Az agy ödémájának és diszlokációjának, kamragyulladásnak, intracerebrális vérzéseknek és ischaemiás károsodásnak a szövődményei esetén, amelyek korlátozzák az antibiotikum fertőző gyulladás helyére történő leadásának hatékonyságát, az antibakteriális terápia időtartamát a klinikai és laboratóriumi adatok kombinációja alapján, a felelős döntés meghozatalához elegendő tapasztalattal rendelkező szakorvosi tanács határozza meg.

Késleltetett antibakteriális gyógyszerek felírása

Etikai okokból nem végeztek speciális vizsgálatokat. Azonban a bakteriális agyhártyagyulladás atipikus klinikai tüneteivel küzdő betegek kezelési eredményeinek vizsgálata során kimutatták, hogy a késleltetett diagnózis és kezelés az állapot romlásához és a halálozási arány növekedéséhez vezetett. A szövődmények előfordulása és a halálozási arány összefüggésben állt az életkorral, az immunológiai rendellenességek jelenlétével és a diagnózis felállításakor fennálló tudatzavar szintjével is. Külön meg kell jegyezni, hogy az empirikus terápiás kezelés során a fertőző ágenssel szemben inaktív gyógyszerek felírását az antibakteriális gyógyszerek felírásának késleltetésének egyik lehetőségének kell tekinteni.

Eredeti és generikus antibakteriális gyógyszerek alkalmazása bakteriális agyhártyagyulladás kezelésére. Az agyhártyagyulladás életveszélyes állapot, és az antibakteriális terápia a hatékony kezelés alapjának tekinthető. A fent említett antibakteriális terápiás kezelési rendek mindegyikét originális gyógyszerekkel vizsgálták. A generikus gyógyszerek alkalmazásának lehetőségének megjelenése jelentősen csökkentheti az antibiotikumok alkalmazásával járó költségeket. A flóra antibakteriális gyógyszerek hatóanyagával szembeni érzékenységének in vitro meghatározása azt az illúziót kelti, hogy az összes azt tartalmazó gyógyszer azonos hatékonyságú. Az originális és a generikus gyógyszerek összehasonlító hatékonyságáról azonban nem végeztek vizsgálatokat. Ezért a nem védett kereskedelmi nevű gyógyszerek különböző okokból csak originális gyógyszerek hiányában alkalmazhatók a piacon.

Kereskedelmi (védett) nevek és a megfelelő nemzetközi nem védjegyzett nevek jegyzéke

Nemzetközi nem védjegyzett név	Eredeti kereskedelmi név	Alternatív megoldás az eredeti gyógyszer piaci hiánya miatt
Amikacin	Amikin
Vankomicin	Vancocin	Editsin
Gentamicin		Belföldi analóg
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepim	Maxipim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexametazon a bakteriális agyhártyagyulladás kezelésében

A glükokortikoidok hatékonyságát bizonyították a H. influenzae okozta agyhártyagyulladásban szenvedő gyermekek neurológiai szövődményeinek (halláskárosodás) csökkentése, valamint a S. pneumoniae okozta agyhártyagyulladásban szenvedő felnőttek halálozásának csökkentése tekintetében. A dexametazon alkalmazása 0,15 mg/kg dózisban ajánlott 6 óránként 4 napon keresztül. Nem szabad elfelejteni, hogy a dexametazon segít csökkenteni az antibiotikumok gyulladás következtében fellépő fokozott penetrációját a szubarachnoidális térbe.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]