Az agyi erek Dopplerográfiája

Az agy ultrahangvizsgálatát az egyik legbiztonságosabb és egyben leghatékonyabb módszernek tekintik. Ezt az eljárást mind gyermekek, mind felnőttek esetében elvégzik. Az ultrahangdiagnosztika segítségével már a fejlődés kezdeti szakaszában is azonosítani lehet a súlyos betegségeket, és előírni a kezelésüket.

A színes duplex ultrahangvizsgálat elsődleges célja az ateroszklerotikus elváltozások okozta szűkület mértékének meghatározása és számszerűsítése olyan betegeknél, akiknek panaszaik vannak, és akiknek a kórtörténetében átmeneti ischaemiás roham vagy stroke szerepel. A vizsgálatnak meg kell állapítania a szűkület mértékét és az érintett érszakasz kiterjedését. A kollaterális rendszert a műtét vagy a beavatkozás előtt fel kell mérni a szövődmények kockázatának meghatározása érdekében. A vizsgálathoz az agyi érrendszer anatómiájának és a normál ultrahangképalkotásnak az ismerete szükséges, amelyeket ebben a fejezetben tárgyalunk, mielőtt bemutatnánk a carotis és a vertebrális artéria medencéinek cerebrovaszkuláris betegségeinek szemiotikáját.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A nyaki verőérrendszer ultrahanganatómiája, kutatási módszerek

Sok orvos szívesebben ül a beteg feje mögött, miközben a beteg fekszik. A szkennelés elölről is elkezdhető, a jelátalakítót a középvonal közelében helyezve, és a közös carotis artéria keresztmetszetét megjelenítve. Ez az ér a vena jugularis interna mögött és mediálisan helyezkedik el. A vena jugularis átmérője Valsalva-manőver elvégzésével növelhető, ami általában az ér azonnali megjelenítését eredményezi B-módban. A keresztmetszet az alábbiak szerint jelenik meg, a jobb és a bal oldal felcserélve.

Amikor a jelátalakítót 90°-kal elforgatjuk a hossztengely mentén, a kép jobb oldala alul, a bal oldala pedig felül van, akárcsak a hasi ultrahangvizsgálatnál. Figyeljük meg a szemredők fiziológiai elválását, amely a közös carotis artéria elágazásának és a belső carotis bulbusába való átmenet szintjén jelentkezik. Ez a hirtelen kiszélesedés egy lekerekített örvényt hoz létre, amelyet nem szabad összetéveszteni a kóros posztsztenózisos visszaáramlással, turbulenciával vagy elmosódással.

A közös carotis artéria Doppler-spektruma jellemzően kismértékben megnövekedett szisztolés csúcssebességet mutat a belső carotis artériához képest, a viszonylag alacsony intrakraniális perifériás ellenállás miatt. Ez a minta eltér a külső carotis artériától, amely viszonylag magas szisztolés és alacsony diasztolés sebesség mellett "sípoló" hangjelet mutathat. A külső carotis artériából háromfázisú spektrum nyerhető, amely magában foglalja a fordított áramlás egy komponensét. A felső pajzsmirigy artéria itt színes módban látható.

Anatómiai orientáció

Hosszanti tengely mentén vizualizálva a belső carotis artéria normális esetben a vizsgálófej mögött és oldalirányban helyezkedik el, míg a külső carotis artéria nagy távolságra is közel marad hozzá. Ha kétség merül fel az ér elhelyezkedésével kapcsolatban, a felületes temporális artéria ismételt összenyomása oszcillációkhoz vezet a külső carotis artéria spektrumában. A belső jugularis véna könnyen megkülönböztethető a belső carotis artériától a véráramlás iránya és a lapos spektrális görbe alapján.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A belső carotis artéria szűkületes elváltozása

Az ateroszklerotikus lerakódások nem mindig tartalmaznak árnyékkal járó meszesedéseket. A „lágy plakkok” hipoekogén, félhold vagy kör alakú üregekként jelennek meg a színes lumenben az érfal mentén. Színes duplex ultrahanggal a plakk kraniokaudális kiterjedése pontosan meghatározható. Gyakran látható excentrikusan megnövekedett véráramlás.

Az érfal rétegződése

Az érfal rétegei közötti vérrel történő boncolódása egy speciális állapot, amely általában spontán módon jelentkezik, de nyaki traumához vagy fizikai túlterheléshez is társulhat bármely életkorban. Jellemzője a hipoekogén intramurális hematóma jelenléte, amely jelentős véráramlási zavarokat okoz.

A fali aneurizma általában szövődményként alakul ki. Az intimális lebeny elzárhatja az eredeti ér lumenét, ami ultrahangon hegyesszögben végződik. A rekanalizáció több hét elteltével bekövetkezhet, és színes duplex ultrahanggal pontosan dokumentálható.

A csigolyaartéria-rendszer ultrahanganatómiája, kutatási módszertan

A csigolyaartériát anterolaterális megközelítésből, hanyatt fekvő betegnél, az eredetétől (V0) kiindulva, hosszmetszetben szkennelik, és a vizsgálatot a _C1 csigolyahurok _{régiójában lévő pontig folytatják (beleértve aV2} szegmenst is). A legjobb, ha változtatható frekvenciájú (5,0-7,5 MHz) lineáris jelátalakítót használnak. A csigolyaforamina V2 intraforaminális szegmense _a legjobban hozzáférhető a duplex szkenneléshez. A nyakcsigolyatestek akusztikus árnyékai között a kísérő vénával együtt jól látható.

Hipopláziás csigolyaartéria esetén leggyakrabban az egyik artéria (általában a jobb oldali) átmérője kisebb, mint 2,5 mm, míg a szemközti artéria átmérője több mint 4 mm (az eltérés több mint 1:1,7). A csigolyaartéria normál átmérője körülbelül 3,8 ± 0,5 mm. Hipopláziás csigolyaartéria esetén a véráramlás végdiasztolés komponensének (Vdiast) csökkenése figyelhető meg. Néha nehéz megkülönböztetni a hipoplasztikus csigolyaartériát a disztális szűkülettől vagy elzáródástól, mivel minden esetben csökken a Vdiast. A szűkület kedvelt helyei a csigolyaartéria eredése a kulcscsont alatti artériából, valamint a C1 csigolya szintjén lévő terület, amelyet a mastoid folyamat mögül, hátulról szkennelnek. A legjobb, ha egy 5,0 MHz-es jelátalakítót használunk, amelyet közvetlenül a mastoid folyamat alá és hátrafelé helyezünk, és a fej enyhe elfordításával az ellenkező szemüreg felé döntünk.

A V4 szegmenst egy 2,5 vagy 2,0 MHz-es szektorátalakítóval szkennelik, amely a nyakszirtcsont alatt helyezkedik el, és a szemüreg felé néz.

Meg kell jegyezni, hogy a csigolyaartéria szűkületének mértékének meghatározására nincsenek jelentős kritériumok, ellentétben a carotis artériával.

A csigolyaartéria normál átjárhatósága esetén kétfázisú spektrum figyelhető meg, tiszta spektrális ablakkal, míg a szűkületet a véráramlás jelentős növekedése és a spektrális ablak kitöltődése jellemzi.

A csigolyaartéria boncolása trauma után embolikus agyi iszkémiához vezethet, ami stroke-kal végződik. A színes duplex ultrahangvizsgálat eredményei nagyon változatosak lehetnek - az intramurális hematómától az artéria érintett szakaszának elzáródásáig. Néha maga a levált intima lebeny is látható.

A halántékcsont vékony, laphámszerű része biztosítja a legjobb akusztikus ablakot a Willis-kör 2,0 MHz-es jelátalakítóval történő szkenneléséhez.

A basilaris artéria transzcervikális vizsgálata

A transzcervikális szkennelés elvégezhető ülő helyzetben, előrebillentett fejjel, vagy hanyatt fekvő helyzetben, oldalra fordított fejjel. Ez lehetővé teszi, hogy mindkét V4 szegmens látható legyen, ahol az artéria basilarisba egyesülnek.

Az agyi erek anatómiája

A Willis-kört normális esetben a carotis (elülső medence) és a vertebrális (hátsó medence) artériák alkotják. Az ateroszklerotikus plakkok ritkán képződnek a közös carotis artéria eredésének helyén, amely jobb oldalon az aortaívből, bal oldalon pedig a truncus brachiocephalicusból ered. A szűkület általában a közös carotis artéria internába és a külső carotis artériába való elágazásánál alakul ki. A belső carotis artéria első intrakraniális ága a szemészeti artéria. Közvetlenül utána a belső carotis artéria a középső agyi artériára és az elülső agyi artériára oszlik.

A csigolyaartériák az esetek 4%-ában az aortaívből erednek, de forrásuk általában a kulcscsont alatti artéria. A bal oldali csigolyaartéria gyakran proximálisabban kezdődik, mint a jobb. Minden csigolyaartéria 5 szegmensre oszlik. Az eredéstől kiinduló proximális szegmenst Vo-nak nevezik. A Vi szegmens a C6 csigolya harántnyúlványáig folytatódik, de néha az artéria a Cs szintjén jut be a foramenbe. A V2 szegmens a nyak közepén a legkönnyebben hozzáférhető vizsgálat céljából. A csigolyaartéria hurka az első nyakcsigolya szintjén megfelel a V3 szegmensnek. A V4 szegmens a koponyán belül található, és disztális szegmenséből ered a hátsó alsó kisagyi artéria. Bizonyos szegmensekben vagy teljes lefutása mentén a csigolyaartéria hipoplasztikus lehet. A jobb és a bal oldali csigolyaartéria egyesül, létrehozva a baziláris artériát, amely jobb és bal oldali hátsó agyi artériákra oszlik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kollaterális útvonalak

1. A belső carotis artéria súlyos szűkülete vagy elzáródása. A külső carotis artériától a belső carotis artéria medencéjéig vezető fő oldalirányú útvonalon keresztül a vér retrográd módon jut be az agyba a supratrochleáris és az ophthalmikus artériákon keresztül. A belső carotis artéria súlyos szűkületének kompenzálására egy másik módszer a keresztáramlás az elülső kommunikátor artérián keresztül. A műtét során a kockázatok elkerülése érdekében a sebésznek tisztában kell lennie az elülső agyi artéria proximális A1 szegmensének hipoplaziájának vagy apláziájának lehetőségével. A csigolyaartéria-rendszer oldalirányú véráramlást kaphat a hátsó kommunikátor artérián keresztül, ha a megfelelő oldalon a hátsó agyi artéria P1 szegmense nem fejletlen.
2. A csigolyaartéria súlyos szűkülete vagy elzáródása. A csigolyaartéria proximális szűkületében a kollaterálisok lehetnek a nyak mély artériája, amely a thyrocervicalis törzsből indul ki, vagy az artéria occipitalis ága, amely a külső carotis artéria medencéjéből ered. Az artéria basilaris szűkülete esetén az egyetlen kollaterális útvonal a hátsó összekötő artériák vagy a középső agyi artéria medencéjéből kiinduló leptomeningeális anasztomózisok. Ilyen esetekben a P szegmens apláziája, azaz a hátsó agyi artéria, amelyből a hátsó agyi artéria közvetlenül a belső carotis artériából ered, pozitív oldallal rendelkezik.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

A belső carotis artéria szűkületének kvantitatív értékelése

A szűkület lokális mértéke keresztmetszetileg számítható ki az intrastenotikus színes reziduális lumen (Ag) mérésével, és azt az érintett területen lévő ér eredeti transzverzális átmérőjéhez (AN) viszonyítva a keresztmetszeti terület csökkentési képlete segítségével. Az érzékenyebb Power Doppler módot a reziduális perfundált lumen keresztmetszeti területének pontos meghatározására használják.

Mindkét képen a lumenben található hipoekogén plakk egyértelműen elkülönül a hiperekogén meszesedésektől.

A szűkület mértéke longitudinális szkenneléssel is felmérhető, a csúcsáramlási sebességek szögkorrekcióval történő mérésével. A digitális szubtrakciós angiográfia például nem képes felmérni az áramlási sebességet. A mai napig legnagyobb multicentrikus vizsgálatban (észak-amerikai tüneti carotis endarterektómiás vizsgálat: NASCET) alkalmazott módszer a carotis szűkületét a szűkület legszűkebb részén lévő lumen átmérőjének (ds) és a szűkülettől distalisan lévő normál carotis átmérő arányának meghatározásával mérte.

A színes duplex szonográfia szűkület-vizsgálati alkalmazásának mérlegelésekor kimutatták, hogy a szűkület mértéke nagy pontossággal meghatározható ezzel a technikával. Fontos megkülönböztetni az elzáródás előtti „pszeudo-elzáródást” a valódi elzáródástól a megfelelő kezelés megtervezése érdekében. Intravénás kontrasztanyaggal néha egy fonalszerű maradék lumen mutatható ki, amely a natív képeken láthatatlan. Nem szabad elfelejteni, hogy a kontrasztanyag beadása után néha magasabb csúcs véráramlási sebesség is meghatározható. A színes duplex szonográfia lehetővé teszi a carotis thromboendarterectomia vagy stent beültetése utáni non-invazív monitorozást is, a kiújuló szűkület kizárására. Számos multicentrikus vizsgálat kimutatta, hogy a thromboendarterectomia csökkenti a stroke egyéni kockázatát a klinikailag nyilvánvaló, magas fokú (>70%) carotis interna szűkületben szenvedő betegeknél.

Intima-media vastagság a carotis artéria rendszerben

Hosszú távú epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a carotis intima-media vastagsága prognosztikai tényező a stroke vagy a miokardiális infarktus szempontjából, miután minden más kockázati tényezőt (hiperkoleszterinémia, magas vérnyomás, dohányzás stb.) figyelembe vettünk. Hogyan határozzák meg ezt?

A vizsgálatot 7,5 MHz-nél nagyobb frekvenciájú lineáris vizsgálófejjel végzik, 60 dB-es kompresszióval rögzítve a képeket, és szisztolés ereket mérve. Harmonikus komponenseket és artefaktuális kontrasztanyagokat nem használnak. Ha a vizsgálatot a carotis artéria lumenéből indítják, az első ultrahanggal meghatározott réteg a vér és az intima echogén átmenete, ezt követi az intima-media hipoechogén képe, végül a media és az adventitia. Fizikai okokból az intima-media vastagsága a távoli falon (4=) pontosabban mérhető, mint a közeli falon, ahol az átmenet kevésbé egyértelműen definiált. A távoli fal intima-media vastagságát a teljes komplexum teljes vastagságaként mérik, mivel a két réteg pontos külön-külön történő mérése lehetetlen.

Kutatásokban gyakori, hogy a carotis artéria három szegmensében – a közös carotis artériában, a bifurkációs régióban és a bulbus carotis internában – 5-10 mérést végeznek, és mindhárom szegmens átlagértékét kiszámítják. Ezek a vizsgálatok gyakran félautomata feldolgozó modulokat használnak, amelyek szürkeárnyalatos módszerrel egymás után több IMT-értéket rögzítenek, ami javítja a mérések reprodukálhatóságát.

A technika gyakorlati alkalmazásához a vizsgálatot a közös carotis artéria egy szegmensére kell korlátozni. Az egyik protokoll egy jól látható, 10 mm hosszú szegmens méréséből, 5-10 egyedi mérésből és az átlagérték kiszámításából áll. A kapott adatok az életkortól függenek, és korrelálnak a megállapított kockázati tényezőkkel. Megállapították, hogy a szív- és érrendszeri kockázati tényezők 1-2 éves hatékony beavatkozása csökkenti az intima-media vastagságát.

Az intrakraniális érrendszeri elváltozások ultrahangos szemiotikája

Nagyfokú carotis interna stenosis vagy egyoldali elzáródás esetén fontos meghatározni a retrográd oldalirányú véráramlás jelenlétét a szemészeti artérián keresztül a külső carotis artéria medencéjéből, a nullával vagy normálissal ellentétesen. Az intrakraniális kollateralizáció képe az artériák Doppler-spektrumainak összehasonlításával értékelhető.

A belső carotis artériák kétoldali elzáródása esetén a mellékvéráramlás a csigolyaartériás rendszerből származik az ép Willis-körön vagy az orbitális oldalágakon keresztül. A hibás értelmezés elkerülése érdekében mindig meg kell vizsgálni a Willis-kör összes fő artériáját, amelyek Doppler ultrahanggal hozzáférhetők.

A megnövekedett véráramlás a szűkületen kívül más okokból is előfordulhat. Például a vérszegénység funkcionálisan megnövekedett véráramlást okozhat a belső carotis artériában, amint azt ez a beteg is mutatja, akinek a hemoglobinszintje mindössze 6,2 g/l. Megnövekedett véráramlás aneurizmákkal is előfordulhat, amelyek színes duplex ultrahanggal kimutathatók, ha 5-10 mm-nél nagyobbak és a szkennelés számára hozzáférhető területeken helyezkednek el.

Kritikus értékelés

A nyaki verőerek – felszíni elhelyezkedésük és a magas frekvenciákon jó felbontású szkennelési lehetőségük miatt – ideálisak a nem invazív színes duplex ultrahangvizsgálattal történő vizsgálatokhoz. Bizonyos mértékig ugyanez vonatkozik a csigolyaartériákra is. A színes duplex ultrahangvizsgálattal meglehetősen nehéz vizualizálni a bal csigolyaartéria eredését, amely gyakran meglehetősen alacsony szinten található. Hasonló probléma áll fenn az esetek 4%-ában, amikor a csigolyaartéria az aortaívből ered. Alternatív non-invazív vizsgálati technika a csigolya- vagy nyaki verőér boncolásának kizárására az MR-angiográfia (MRA), amely repülési idő módban vagy kontrasztanyag bevitelével is elvégezhető.

Egy másik, invazívabb módszer a digitális szubtrakciós angiográfia. Fő előnyei a lassú véráramlás kimutatása nagyon szűk lumenű szűkületekben, valamint a kis intrakraniális erek lumenének azonosítása. Ebben az esetben egy kis aneurizmát észleltek. A digitális szubtrakciós angiográfia a vénás sinus trombózis kizárása esetén a kollaterálisok és a vénás drainage meghatározására is alkalmas.

Az esetek 15%-ában a Doppler-vizsgálat során az ultrahang behatolása annyira nehézkes (például a boltozat vastag csontjaival), hogy kontrasztanyagokat kell használni.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]