Akut rákos fájdalom kezelése

Évről évre fokozódik az érdeklődés a rákos megbetegedésekben szenvedő akut fájdalom, beleértve a posztoperatív fájdalom szindrómát is, kezelésének kérdése iránt. Ez az élettan és a farmakológia területén végzett új alapkutatásoknak köszönhető. A hazai és külföldi szakirodalomban ez a kérdés nagy figyelmet kap, és a rákos megbetegedésekben szenvedő akut fájdalom farmakoterápiáját a vezető szakértők szerint az aneszteziológia és az újraélesztés önálló irányának kell tekinteni.

A rákos megbetegedések akut fájdalmának kezelése különös figyelmet érdemel, és ez számos tényezőnek köszönhető. Jelenleg a rosszindulatú daganatok legtöbb esetben kombinált vagy komplex kezelési módszereket alkalmaznak, mivel az onkológiai intézményekbe felvett betegek több mint felénél lokálisan előrehaladott folyamat áll fenn, a daganat az elsődleges gócon túlra terjed, érinti a regionális nyirokcsomókat, vagy a daganat benő a környező szervekbe és szövetekbe.

Mindez feltételezi a műtét előtti sugár- vagy kemoterápiás kezelés, bizonyos esetekben pedig ezek kombinációjának szükségességét. Köztudott azonban, hogy a fenti kezelési módszerek mellékhatásokat okozhatnak, mint például sugár- és toxikus reakciók, reszorpciós endotoxikózis, amelyek súlyossága a kemoterápiás kezelési rendtől, a besugárzási zónától és a beteg szervezetének egyéni jellemzőitől függ.

Az aneszteziológia és az újraélesztés jelenlegi fejlettségi szintje lehetővé teszi a sebészeti kezelés ellenjavallatainak jelentős csökkentését még a kiterjedt tumoros folyamatban és rákos mérgezési szindrómában szenvedő betegeknél is (minden klinikai és laboratóriumi manifesztációval együtt), akiket korábban a homeosztázis kifejezett változásai és a súlyos egyidejű és versengő betegségek ellenére sem műthetőnek tartottak. Az utóbbi években, hatalmas tumoros folyamatok esetén egyre gyakrabban végeznek maximális "citoredukciót" a tumorszövet nagy részének eltávolítása, a szervek, szövetek és fő erek dekompressziója, a palliatív posztoperatív sugárterápia vagy gyógyszeres terápia feltételeinek megteremtése és a betegek életminőségének javítása érdekében.

Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy az onkológiai betegeket már a tumoros folyamat kezdeti formáiban is hemokoagulációs, hemoreológiai, antioxidáns védelmi, immunológiai mutatók zavarai jellemzik, nem is beszélve a szélesebb körben elterjedt folyamatokról. Ezért a vezető szakértők szerint kíméletes, patogenetikailag megalapozott megközelítéseket kell alkalmazni az onkológiai betegek OBS-ének kezelésére szolgáló fájdalomcsillapító módszerek és komponensek kiválasztásában. Az ilyen taktikák különösen relevánsak a széles körben elterjedt tumoros folyamatokban, mivel nagy a valószínűsége a betegség kiújulásának vagy a folyamat további progressziójának egy idő után, és így az opioidokkal történő további fájdalomterápia szükségességéhez vezet.

Az akut fájdalom szindróma kezelésének alapelvei az onkosebészetben

Bármely műtét különböző súlyosságú agressziót jelent a beteg szervezetére nézve. Minél nagyobb az agresszió mértéke, annál nagyobb és esetleg korábbi védelemre van szüksége a betegnek. Az onkológiai sebészeti beavatkozások a nem onkológiai klinikákon végzett műtétektől nagy traumatitásukban és reflexogén hatásukban különböznek. Még kis daganatos elváltozások esetén is a sebészeti kezelés nemcsak magának a daganatnak az eltávolítását jelenti, hanem széles nyirokcsomó-boncolást és ennek megfelelően denervációt is.

Ezért az onkológiai betegek akut fájdalmát aligha szabad csak az egyik fajtájának (zsigeri, szomatikus, neuropátiás stb.) keretében vizsgálni. Beszélnünk kell a vegyes eredetű akut fájdalomról, amelyben az egyik vagy a másik komponens dominál, és multimodális megközelítést kell alkalmazni a szindróma kezelésében. Azt a tényt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy már az onkológiai intézménybe való felvételkor, a diagnózis felállítása előtt, a beteg pszichológiai stresszt tapasztal, ami súlyos következményekkel járhat.

Kísérleti vizsgálatok megerősítették, hogy a stresszes körülmények felgyorsítják a daganat növekedését. Ebben az időszakban (amelyet az antinociceptív védelem első szakaszának nevezhetünk) van szüksége a betegnek időben történő farmakológiai védelemre, hogy elkerülje a súlyos alvászavarok és depressziók kialakulását, amelyek neuroendokrin rendellenességekhez vezetnek, és valójában a későbbi akut fájdalom "előhírnökei" a rákban. A viselkedési reakciók ebben az időszakban egyéniek, súlyosságukban és irányukban eltérőek, a magasabb idegi aktivitás típusa, az élettapasztalat, az akarat, a neveltetés és egyéb tényezők határozzák meg őket, de a legtöbb beteget a közelgő műtéttől, annak kimenetelétől és a fájdalomtól való félelem uralja, ami szintén neuroendokrin stressz kialakulásához vezethet.

Mindez tükröződik a Nemzetközi Fájdalomkutató Társaság (IATA) fájdalomfogalom-definíciójában, amely szerint a fájdalom nemcsak kellemetlen érzés, hanem érzelmi élmény is, amely meglévő vagy lehetséges (ami nem kevésbé fontos) szövetkárosodással kombinálódik, vagy ilyen károsodással írható le. Ezért úgy vélik, hogy ebben az időszakban (az onkológiai klinikára utalás után és a teljes diagnosztikai időszakban) van szükségük a betegeknek egyéni gyógyszeres védelemre.

Akut rákos fájdalomcsillapításra szolgáló gyógyszerek

Jó eredményeket adnak a növényi alapanyagokon, például valerianán, anyafűn és más különféle gyógynövénykeverékeken alapuló nyugtatók, amelyek ilyen komponenseket tartalmaznak. Egyes betegeknek úgynevezett nappali nyugtatókat (medazepam, lizopam stb.) kell felírni, mivel bizonyos klinikai és instrumentális vizsgálatok során meglehetősen gyors és koncentrált reakcióra van szükségük. Az onkológiai betegek vizsgálata során az alvászavarok korrigálására előnyösebb az imidazopiridin csoportba tartozó, nem benzodiazepin alapú nyugtatók (zolpidem) felírása, amelyek a benzodiazepin receptor komplex parciális agonistáinak csoportjába tartoznak. Mivel szelektíven kötődnek az ω1-altípusú receptorokhoz, gyakorlatilag nincsenek ismert, a benzodiazepin receptor agonista gyógyszerekre jellemző mellékhatásaik. Az imidazopiridin gyógyszerek nem bontják meg az alvás szerkezetét, de ha már vannak alvásszerkezeti zavarok, segítenek helyreállítani az alvásfázisok és szakaszok normális arányát. Ezek a gyógyszerek nem okoznak posztszomnikus zavarokat (letargia, álmosság, depressziós hangulat stb.) a reggeli ébredés után, és így nem befolyásolják a betegek teljes nappali ébrenlétét.

Ugyanilyen fontos szakasz a közvetlen érzéstelenítés előtti előkészítés (premedikáció), mivel a posztoperatív fájdalomszindróma-terápia hatékonysága (az antinociceptív védelem második szakasza) nagymértékben függ annak patogenetikai fókuszától. A nociceptív stimuláció megelőzése (azaz a rákos megbetegedésekben az akut fájdalom patogenezisének fő láncszemeire gyakorolt megelőző vagy megelőző hatás) és a fájdalomszindróma kialakulása sokkal egyszerűbb és kevesebb gyógyszert igényel, mint a már kialakult súlyos fájdalom leküzdése.

1996-ban, a Vancouverben megrendezett Fájdalom Világkongresszuson a preemptív fájdalomcsillapítás módszerét ígéretes iránynak ismerték el a fájdalom szindrómák patogenetikai terápiájában; jelenleg széles körben alkalmazzák a legprogresszívebb klinikákon. E célból a premedikációhoz (műtét előtt 30-40 perccel) alkalmazott benzodiazepin gyógyszerek mellett perifériás fájdalomcsillapítókat is felírnak (például ketoprofen, paracetamol, diklofenák), bár néhányuk (ketoprofen) központi fájdalomcsillapító mechanizmussal is rendelkezik. Preventív (preemptív) fájdalomcsillapítóként figyelmet érdemel a vegyes hatású és közepes hatékonyságú narkotikus fájdalomcsillapító - a tramadol. Felírása a rövid távú sebészeti beavatkozások előtt a legrelevánsabb, ami lehetővé teszi az általános érzéstelenítés fő összetevőinek fogyasztásának csökkentését és a teljes posztoperatív fájdalomcsillapítást.

A beteg testének védelmének következő, harmadik szakasza a korai posztoperatív időszak (a műtét után legfeljebb 3 napig), és legfontosabb összetevője az érzéstelenítés utáni közvetlen időszak (a műtét után 2-4 óra), mivel ezekben az órákban szűnik meg az érzéstelenítés védőhatása, és fokozódnak a nociceptív impulzusok a test fő funkcióinak hiányos helyreállításával. Úgy vélik, hogy a posztoperatív időszak első napján a nem hatékony fájdalomcsillapítás esetén nagy a valószínűsége a krónikus fájdalom szindróma (KRS) kialakulásának a betegeknél, ami a beteget hosszan tartó szenvedésre kárhoztatja (akár 3-6 hónapig). A fájdalomcsillapítás területének vezető szakértői szerint a KRS, amely a rákos megbetegedések akut fájdalmának nem megfelelő terápiája következtében jelentkezik, a központi idegrendszer plasztikus változásain alapul. A fájdalomcsillapításra szolgáló gyógyszerek megválasztása ebben a szakaszban nagymértékben függ az alkalmazott érzéstelenítés típusától, az érzéstelenítés összetevőitől, valamint a műtét által érintett térfogattól, traumától és anatómiai területtől. Az aneszteziológia és az újraélesztés jelenlegi fejlettségi szintjén optimálisnak tekinthető a posztoperatív fájdalomcsillapítás multimodális megközelítése, amely a nociceptív impulzusok különböző láncszemeire gyakorolt hatást feltételez. A különböző külföldi és hazai iskolák képviselői azonban némileg eltérnek a rákos megbetegedések akut fájdalmának kezelésével kapcsolatos nézeteikben.

Mint korábban, az opioid fájdalomcsillapítók fontos szerepet játszanak a posztoperatív fájdalom szindróma kezelésében - mind a tiszta μ-opioid receptor agonisták (morfin, trimeperidin, omnopon, szufentanil, fentanil stb.), mind az opiát receptor agonista-antagonisták (buprenorfin, butorfanol, nalbufin, dezocin, tramadol stb.).

A narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazásának lehetőségei változatosak lehetnek, de leggyakrabban más gyógyszerekkel kombinálják őket. Az opioid fájdalomcsillapítók beadási módja a sebészeti beavatkozás területétől, mennyiségétől, bizonyos gyógyszerformák elérhetőségétől és a klinika prioritásaitól függ.

Intramuszkuláris és intravénás adagolás (bólusban vagy infúziós pumpák segítségével), orális, bukkális és szublingvális tabletták formájában, transzdermális, epidurális (bólusban vagy infúzióban) alkalmazásra kerül. Jó eredményeket értek el a modern helyi érzéstelenítők (ropivakain) epidurális alkalmazásával és azok narkotikus fájdalomcsillapítókkal (morfin, trimeperidin stb.) vagy adrenopozitív gyógyszerekkel való kombinációjával.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (ciklooxigenáz-gátlók) és néhány más perifériás fájdalomcsillapító nagy jelentőséggel bírnak a posztoperatív fájdalomcsillapításban. Egyes NSAID-ok nemcsak intramuszkuláris, hanem intravénás alkalmazásra is engedélyezettek (ketoprofen, lornoxicam stb.). Különböző tablettaformák és kúpok léteznek, amit rendkívül fontos figyelembe venni a különböző betegcsoportok fájdalomcsillapítása során.

Az antinociceptív aktivitással rendelkező gyógyszerek közül különös figyelmet érdemel az adrenopozitív klonidin nevű gyógyszer, amely az átviteli és modulációs folyamatokat befolyásolja. A klonidin stimulálja az α1 (szegmentális szint) és α2 (központi idegrendszeri) adrenoreceptorokat, azaz perifériás és centrális hatásmechanizmussal rendelkezik. A gyógyszernek emulált és tabletta formája létezik. A gyógyszer intramuszkuláris, intravénás és epidurális adagolása akut fájdalom kezelésére szolgál rákos megbetegedésekben.

Az antinociceptív védelemben jelentős szerepet játszanak a polivalens proteázgátlók (aprotinin stb.), amelyek enzimgátló komplexek képzésével inaktiválják a vérplazma és a szövetek sejtes elemeinek proteázait (tripszin, kimotripszin, kallikrein stb.), azaz közvetlenül a fájdalom beadásának helyén fejtenek ki védőhatást. A gyógyszert intravénásan (bólusban vagy infúzióban) adják be.

Az utóbbi években a műtét utáni fájdalomcsillapításra aktívan alkalmazzák az ingerlő savak antagonistáit (tizanidin - tabletta formák, ketamin - intravénás infúziók) és az antikonvulzív szerek - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica) - antagonistáit, amelyek kölcsönhatásba lépnek a (α2-delta-protein) feszültségfüggő kalciumcsatornákkal, és így fájdalomcsillapító hatást mutatnak. Ezen gyógyszerek hatásmechanizmusát nyilvánvalóan nem vizsgálták teljes mértékben, azonban az első jó eredményeket neuropátiás komponenssel járó OBS kezelésében érték el.

Miután részletesen tanulmányoztuk az OBS-terápia területén vezető szakemberek munkáit, bemutathatunk például néhány lehetséges gyógyszerkombinációt a posztoperatív fájdalomcsillapító sémák kidolgozásához. Ezenkívül valószínűleg nem szükséges részletesen foglalkozni a műtét előtti (vizsgálati időszak) farmakológiai védelem szükségességével és a patogenetikailag indokolt premedikáció kinevezésével, mivel ezt a kérdést fentebb már kellő részletességgel tárgyaltuk. A posztoperatív fájdalomcsillapításra szolgáló gyógyszerek beadási módjai a műtét területétől függően változhatnak (intramuszkulárisan, intravénásan, epidurálisan, orálisan stb.). Bizonyos sémák felírásakor figyelembe kell venni, hogy a fájdalomra adott reakció szigorúan egyéni és változó a különböző betegeknél; szükség esetén a betegnek felírt sémák bármelyike kiegészíthető.

Az onkológiai folyamat prevalenciájától (stádiumától), lokalizációjától, az eltávolított vagy reszekált szövet térfogatától, a sebészeti beavatkozás reflexogenitásától függően, kellő mértékű konvencionalitás mellett, a beteg testének szöveteire gyakorolt trauma mértéke szerinti összes műtét látszólag kis, közepes és nagy traumájú műtétekre osztható.

Az enyhe traumával járó műtétek közé tartozik például az emlő- vagy pajzsmirigy-reszekció, a lágyrészdaganatok eltávolítása stb., míg a közepes traumával járó műtétek közé tartozik a tüdő-, gyomor- vagy vastagbél-reszekció, valamint más, traumát tekintve hasonló műtétek.

A súlyosan traumatikus műtétek közé tartozik a gasztrektómia és a tüdőeltávolítás kiterjesztett nyirokcsomó-eltávolítással, a végbél abdominoperineális eltávolítása, az egylépcsős reszekció és a nyelőcső plasztikai sebészet.

Különösen traumatikusak a kiterjedt daganatos elváltozások citoreduktív műtétei és a hatalmas (például retroperitoneális) daganatok eltávolítására irányuló sebészeti beavatkozások, beleértve a lágy szövetek és csontszerkezetek nagy daganatainak eltávolítását a keletkezett defektus egyidejű pótlásával revaszkularizált autografttal. Ez a feltételes felosztás azt hivatott ismételten hangsúlyozni, hogy minél agresszívabb a sebészeti beavatkozás, annál erősebb antinociceptív védelemre van szükségük a betegeknek.

Az alábbiakban néhány lehetséges gyógyszerkombinációt mutatunk be a posztoperatív fájdalomcsillapító sémák létrehozására. Nyilvánvaló, hogy nem lehet felsorolni az összes lehetséges sémát, ezért csak néhány példát mutatunk be.

Lehetséges gyógyszerkombinációk posztoperatív fájdalomcsillapítási kezelésekhez

Előkészületek	A műtét traumatikus jellege
	kicsi	átlagos	magas
Perifériás fájdalomcsillapítók (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Megjegyzés: P/P - az indikációk szerint, ha neuropátiás komponens van, ± - vagy-vagy (egyes gyógyszerek és alkalmazási módok kombinációi lehetségesek).

Az elmúlt évek publikációi szerint a beteg testének posztoperatív antinociceptív védelmére szolgáló gyógyszerek patogenetikailag megalapozott kiválasztása és alkalmazási módjai (beleértve az összes stádiumot is) lehetővé teszik:

• hogy a betegek számára kényelmesebb körülményeket biztosítsanak,
• teljes fájdalomcsillapítás elérése a posztoperatív időszakban,
• jelentősen csökkenteni a kábítószerek, köztük az opiátok fogyasztását,
• csökkentse a mellékhatások kialakulását,
• jelentősen csökkenti a krónikus szívbetegség kialakulásának valószínűségét,
• a betegek korábbi aktiválása érdekében,
• számos posztoperatív szövődmény megelőzése.

A vezető tudósok és klinikusok által felhalmozott tapasztalatok azt mutatják, hogy a preventív és multimodális fájdalomcsillapítás modern, ígéretes irány a rákos megbetegedések posztoperatív fájdalmának kezelésében, amely kiváló minőségű fájdalomcsillapítást biztosít.