Az ágyéki csigolyatestek kompressziós törései: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprított törései az ágyéki csigolyatestek töréseinek független és súlyosabb klinikai formái. A kompressziós ék alakú törésekkel ellentétben mindig a szomszédos csigolyaközi porckorongok károsodásával és a csigolyatestek különálló darabokra töredezésével járnak. Jellegüknél fogva ezek a sérülések stabil sérülések közé tartoznak.

Az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprított törései az összes ágyéki gerincsérülés 14,7%-át, az ágyéki csigolyatestek kompressziós ék alakú töréseinek pedig 19,9%-át teszik ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza az ágyéki csigolyák kompressziós töréseit?

Ezek a csigolyatest-sérülések szigorúan meghatározott - kompressziós - erőszakmechanizmussal jelentkeznek, azaz olyan esetekben, amikor a nyomóerő függőlegesen hat, és a csigolyatestek egy függőleges vonalban helyezkednek el. Az ágyéki csigolyatestek ilyen elrendezése olyan esetekben lehetséges, amikor az ágyéki gerinc mérsékelten hajlított helyzetben van, és a gerinc ezen szakaszára jellemző lordózis eltűnik. Leggyakrabban a kompressziós aprított törések az első és harmadik ágyéki csigolya régiójában lokalizálódnak. Törések akkor fordulnak elő, amikor a sérült kiegyenesített lábra vagy fenékre esik az ágyéki régió enyhe hajlításával, vagy amikor jelentős súly esik az áldozat vállára vagy hátára, aki enyhén ferde helyzetben van. AG Karavanov (1946) hasonló sérülést írt le az első ágyéki csigolyán egy rádiós lövésznél repülőgép zuhanása során. Ilyen törések katapultáláskor is lehetségesek.

Sokáig azt hitték, hogy az ágyéki csigolyatestek kompressziós szilánkos törései a gerinc túlzott hajlításával következnek be, és csak az erőszak kvantitatív jellemzői vezetnek ezeknek a sérüléseknek az előfordulásához. 1941-ben Lob elsőként vetette fel és igazolta a porckorong „robbanásszerű” erejének elméletét ezen sérülések eredetében. Hangsúlyozta, hogy a porckorong robbanásszerű ereje a porckorong magasságától függ. A kompressziós szilánkos törések előfordulási mechanizmusát Roaf (1960), klinikánkon pedig E. A. Kovalenko (1965) vizsgálta részletesen.

Roaf szerint, amikor függőleges erőszakot alkalmaznak a függőleges irányban kiegyenesített ágyéki gerincre, kezdetben a koponya véglemezének jelentős hajlása és kiemelkedése következik be a testbe, valamint a rostos gyűrű enyhe előrenyúlása anélkül, hogy a nucleus pulposus alakja megváltozna. Az ebből eredő intravertebrális nyomásnövekedés miatt vér szivárog a csigolyatestekből a paravertebrális térbe, amit a vérnyomás jelentős csökkenése kísér (a "sokk-adszorpciós" mechanizmus). Az erőszak ezt követő hatása egyre jelentősebb nyomást gyakorol a koponya véglemezére, és végül annak repedéséhez vezet. A nucleus pulposus a lemez hibájába rohan, ami a hidraulikus hatás törvényei szerint a csigolyatestet különálló darabokra tépi. Általában a csigolyatestek összenyomódásának mértéke ennél a mechanizmusnál elhanyagolható, mivel az erőszak teljes ereje a test repesztésére fordítódik.

Így az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprított törései, mind a bekövetkezési mechanizmusuk, mind a morfológiai változások miatt, a gerinc speciális sérülését jelentik. A sérülés jellemzői a csigolyatest súlyos széttöredezése különálló, többszörös töredékekre, amelyek között általában két legnagyobb van - az elülső és a hátsó. Általában a szomszédos csigolyaközi porckorongok repedése és a sérült porckorongok anyagának a két fő töredék közé való beékelődése következik be. A hátsó töredék gerincvelői csatorna felé történő elmozdulásának és jelentős vérzésnek a lehetősége gerincvelői szövődményeket okozhat. A csigolyatest csontállományának károsodásának súlyossága negatívan befolyásolja regenerációs képességét. Az ilyen törés gyógyulása sokkal tovább tart, mint a test szokásos kompressziós ék alakú törésének gyógyulása.

Az ágyéki csigolyák kompressziós törésének tünetei

A sérülés körülményeinek tisztázása és az erőszak mechanizmusának tisztázása lehetővé teszi számunkra, hogy gyanakodjunk az ágyéki csigolyatest kompressziós aprított törésének jelenlétére. A fő klinikai tünetek hasonlóak az ágyéki csigolyatestek kompressziós ék alakú töréseinek klinikai megnyilvánulásaihoz. Azonban ezeknek a tüneteknek az intenzitása és súlyossága sokkal kifejezettebb.

A sérült panaszai és az objektív klinikai vizsgálat adatai hasonlóak az ágyéki csigolyatestek kompressziós éktöréseinél leírtakhoz. A sérültek általános állapota súlyos, gyakrabban enyhe sokk, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága figyelhető meg. Jelentősen gyakrabban figyelhető meg a hashártya irritációja, a bélbénulás és a vizeletretenció. Ezt a sokkal nagyobb mennyiségű retroperitoneális vérzés magyarázza. Ezeknél a sérüléseknél néha sürgősségi laparotomiát végeznek a belső szervek feltételezett károsodása miatt. A sérült tipikus pozíciója az oldalfekvés, a csípő behajlítva és a hashoz húzva.

Az ágyéki csigolyakompressziós törések neurológiai tünetei az ágyéki csigolyakompressziós törésben szenvedők 88,2%-ánál figyelhetők meg. Fontos megjegyezni, hogy a konzervatívan kezelt ágyéki gyökérkompressziós törésben szenvedő betegeknél a neurológiai tünetek súlyosbodása szinte elkerülhetetlen. Egyes betegeknél, akiknél az akut időszakban enyhe vagy semmilyen neurológiai tünet nem jelentkezik, hosszú távon súlyos radikuláris vagy gerincvelői rendellenességek alakulnak ki.

Az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprózódott töréseinek diagnózisa

Két tipikus vetület általában átfogó képet ad a kár jellegéről. Ebben az esetben egy nagyon tipikus és egyedi kép bontakozik ki.

Az ágyéki gerinc egyenesebb a normálisnál. Ezt az alsó ágyéki gerinc csigolyaközi tereinek tisztasága határozza meg. Ez hangsúlyozza a tövisnyúlványok elhelyezkedését minden szinten - ezek a csigolyatestek árnyékához képest centráltabbak. A törött csigolya oldalsó marginális testei túlnyúlnak a szomszédos ágyéki csigolyák testeinek oldalsó kontúrjain, a törött test keresztmetszetben szélesebbnek tűnik. A törött testtel szomszédos csigolyaközi terek magasságának csökkenése figyelhető meg. A csigolyatest magasságának csökkenése nem figyelhető meg. Csak a harántátmérőjének növekedése miatt tűnik kevésbé magasnak a szomszédos testekhez képest.

A profilspondylogram a törött csigolyatest anteroposterior méretének növekedését mutatja. Ventrális felszíne túlnyúlik a megmaradt csigolyatestek elülső szélén. A törött csigolyatest hátsó kontúrja hátrafelé - a gerinccsatorna felé - eltolódik, és kisebb-nagyobb mértékben deformálja a gerinccsatorna elülső falát alkotó egyenes vonalat. A test kraniális és farokvéglemezei megszakadnak, integritásuk károsodik. A törött test elülső és hátsó töredékei között egy rés látható, amely a spondylogramon a törés síkját mutatja. Néha ez a rés nem látható a törés síkjának a központi sugárral való eltérése miatt. Ilyenkor egy szabálytalan alakú, elmosódott kontúrokkal rendelkező megvilágosodási területként jelenik meg. A törött csigolyatest elülső töredéke a test felével is egyenlő lehet, de nem olyan ritkán annak egyharmadát is teheti ki. A törött csigolya kisebb töredékei általában nem láthatók a spondylogramon. Az oldalsó spondylogramon jól látható a szomszédos csigolyaközi terek magasságának csökkenése. Bizonyos esetekben az elülső töredék magasságának csökkenése is megfigyelhető.

Ez az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprított töréseinek legtipikusabb röntgenképe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az ágyéki csigolyatestek kompressziós aprózódott töréseinek kezelése

A szalagos apparátus, különösen az elülső és hátsó hosszanti szalagok megőrzése kompressziós aprított törések esetén számos szerzőnek jogot ad arra, hogy a konzervatív kezelés mellett érveljen, amely egylépcsős kényszerrepozícióból, majd 3-4 hónapos (Holdswortli) - 9-12 hónapos (AV Kaplan) immobilizációból áll.

Az egylépcsős kényszerredukció technikája hasonló ahhoz, amit a kompressziós éktörések kezelésénél leírtunk.

A fűző viselésének időtartamát az elülső hosszanti szalag meszesedése miatti spontán elülső csontblokk kialakulásának időpontja határozza meg.

A spontán elülső csontblokádhoz vezető konzervatív kezelés gyakran nem hoz felépülést a sérültnek. Amint azt a régi kompressziós, apródott csigolyatest-törések sebészeti beavatkozásai során számos megállapítás kimutatta, a fájdalom és egyéb szövődmények oka még az elülső spontán csontblokk kialakulása esetén is a szakadt porckorongok tömegeinek beékelődése a törött test töredékei közé. Az ilyen beékelődés jelenléte ahhoz vezet, hogy a törött csigolyának csak az elülső töredéke forr össze a szomszédos csigolyák testével. A funkcionálisan legfelelősebb hátsó töredék marad mozgékony. A mozgékony töredék jelenléte, valamint a sérült porckorongok maradványai okozzák a fájdalmat és egyéb késői szövődményeket. Ezért a hátsó spondylodesis ezekben az esetekben sem hatásos.

Részleges csigolyatest-pótló műtét

A törött csigolyatest részleges reszekciójának és a részleges pótlási típusú elülső spondylodesisnek a indikációja a csigolyatest kompressziós aprított törése.

A sebészeti beavatkozás célja, hogy megteremtse a feltételeket az elülső csontblokk kialakulásához a törött csigolya testének hátsó része és a szomszédos csigolyák testei között, megszüntetve a szakadt porckorongok meglévő közbeesését; eltávolítva a sérült porckorongok maradványait; helyreállítva a sérült elülső gerinc normális magasságát és normalizálva a csigolyák hátsó elemeinek anatómiai viszonyait.

Minél korábban végzik el a beavatkozást, technikailag annál könnyebb és egyszerűbb elvégezni. A beavatkozás ideje minden egyes esetben a sérült állapotától, a korábbi sérülés általános jelenségeinek kifejeződési fokától, az egyidejű sérülések meglététől vagy hiányától függ. Ellenjavallatok hiányában a sebészeti beavatkozás optimális ideje a sérülés bekövetkezésétől számított 5-7 nap.

A fájdalomcsillapítás legjobb módja az endotracheális érzéstelenítés izomlazítókkal. Az ilyen típusú fájdalomcsillapítással elért izomlazítás és spontán légzésleállás jelentősen megkönnyíti a műtét technikai végrehajtását. A vérveszteség időben történő, alapos és aprólékos pótlása kötelező.

A sérült pozíciója a műtőasztalon a választott sebészeti megközelítéstől függ.

Az ágyéki csigolyákon alkalmazott meglévő sebészeti megközelítések három csoportra oszthatók: hátulsó és posztero-exterális, elülső transzperitoneális, elülső és elülső-exterális extraperitoneális megközelítések.

A hátulsó megközelítést legszélesebb körben alkalmazzák az ortopédiában és a traumatológiában. Ez a megközelítés elegendő teret biztosít a tövisnyúlványok, a harántnyúlványok és az ízületi nyúlványok, valamint az ágyéki csigolyák íveinek manipulálásához.

A posztero-external megközelítést (lumbotranszverzektómia) széles körben alkalmazzák a füsszakári sebészek a lézió radikális beavatkozására ágyéki tuberkulózisos spondylitis esetén. Tapasztalataink megerősítik azt a véleményt, hogy ez a sebészeti megközelítés csak "kisebb" beavatkozásokat tesz lehetővé a csigolyatesteken, mint például az elváltozás kürettálása, biopszia, mivel nem teremt elegendő teret a manipulációkhoz, és nem teszi lehetővé azok vizuális kontrollját. Egyes sebészek az elülső transzperitoneális sebészeti megközelítést alkalmazzák. Hensell (1958) szerint ez a megközelítés nem terjedt el széles körben a dinamikus bélelzáródás és a mesenterialis erek trombózisának formájában jelentkező gyakori szövődmények miatt. 1932-ben V. D. Chaklin egy bal oldali anterior-external extraperitoneális megközelítést javasolt az alsó ágyéki csigolyákhoz. Ezt a megközelítést később módosították a felső ágyéki csigolyákhoz. Hensell (1958) egy paramedian bemetszésen keresztül végrehajtott anterior extraperitoneális megközelítést írt le.

Az optimális sebészeti beavatkozási módok a következők.

1. Az elülső extraperitoneális paramedián megközelítést alkalmazzák a lumbosacralis gerinc és az ágyéki csigolyák elérésére, beleértve a második ágyéki csigolya faroki részét is.

A gerinc ezen szakaszainál V. D. Chaplin szerint anterior-external extraperitoneális bal és jobb oldali hozzáférés is alkalmazható. V. D. Chaklin megközelítésének hátránya a magas traumatikus jellege.

2. Ha a 2. ágyéki csigolyán és az 1. ágyéki csigolyaközi porckorongon, beleértve az 1. ágyéki csigolya testének faroki részét is, manipulációkra van szükség, bal oldali extraperitoneális anterior-external megközelítést alkalmazunk az egyik alsó borda reszekciójával.

Szükség esetén ez a sebészeti megközelítés könnyen átalakítható extraperitoneális transthoracalis megközelítéssé, lehetővé téve az ágyéki és a háti gerinc egyidejű manipulációját.

3. Az első ágyéki csigolyához, ha a második ágyéki csigolya koponyaszakaszán és a második ágyéki csigolya testén kell beavatkozást végezni - transzpleurális hozzáférés diaphragotomiával. Egyes egyéneknél ez a sebészeti hozzáférés lehetővé teszi a beavatkozást a harmadik ágyéki csigolya koponyaszakaszán.
4. Transzpleurális sebészeti hozzáférés az alsó háti, középső és felső háti csigolyákhoz, jobb és bal oldalon egyaránt.

Csigolyamanipulációk. Az egyik sebészeti megközelítés a törött csigolya testének és a szomszédos sérült csigolyaközi porckorongok feltárására szolgál. A csigolyák kényelmes manipulálásához szükséges, hogy a törött csigolya teste, a csigolyaközi porckorong és a felette fekvő csigolya faroki fele, a csigolyaközi porckorong és az alatta fekvő csigolya koponyaközi fele teljesen szabaddá váljon. A nagy ereket széles, ívelt emelőszerkezetekkel mozgatják és védik, amelyeket az elülső hosszanti szalag és a prevertebrális fascia közé helyeznek. Az erek feszültségét időszakosan fel kell oldani, hogy helyreálljon a normális véráramlás bennük. A paravertebrális szöveteket általában a sérüléskor kiömlött vér rögzíti. Az elülső hosszanti szalag hosszirányban rétegzett lehet, de soha nem szakad el keresztirányban. A szakadt csigolyaközi porckorongoknak általában hiányzik a saját turgoruk, és nem tűnnek ki jellegzetes gerincek formájában. A harmadik ágyéki csigolya szintjén a rekeszizom bal középső crusa rostjai befonódnak az elülső hosszanti szalagba. A rekeszizom keresztcsontját ideiglenes ligatúrával összevarrjuk és elvágjuk. Nem szabad elfelejteni, hogy a veseartéria a mediális széle mentén halad. A csigolyatestek elülső felszínén haladó két pár ágyéki artériát és vénát izolálunk, lekötjük és preparáljuk. Az elülső hosszanti szalagot kötényszerűen preparáljuk, és a jobb oldali tövénél jobbra hajtjuk. Bemetszését a törött csigolya testének bal oldalsó felszíne, a szomszédos porckorong, a felette fekvő csigolya farokoldali fele és az alatta fekvő csigolya koponyaoldali fele mentén ejtjük, a szimpatikus törzs határával párhuzamosan és attól kissé befelé. Nem szabad elfelejteni, hogy az elülső hosszanti szalag szorosan kapcsolódik a csigolyatestekhez, és szabadon fut a porckorongokon.

Az elülső hosszanti szalag jobbra hajtása és szétválasztása után a csigolyatestek anterolaterális felszíne szabaddá válik. A töredékeket csipesszel távolítják el. Általában a törött csigolya testének elülső részéből egy nagy töredék marad meg, amely alatt kisebb töredékek, fibrinrögök, csigolyaközi porckorongok közbeeső tömegei találhatók. A csonttöredékek viszonylag könnyen eltávolíthatók, csak rostos szövetek kapcsolódnak a csigolyához. A sérülés jellegétől függően a törött csigolya nagyobb vagy kisebb részét távolítják el. Gyakran csak a törött csigolya oldalsó és hátsó része marad meg. A szakadt porckorongokat teljesen el kell távolítani. A felette fekvő csigolya faroklemezét és az alatta fekvő csigolya koponyalemezét eltávolítják. Az összes sérült szövet eltávolítása után téglalap alakú defektus alakul ki, amelynek falai a törött csigolya hátsó és oldalsó részei, valamint a szomszédos csigolyák testének farok- és koponyafelszínei. Mindegyiket vérző szivacsos csont alkotja. Szükség esetén elülső dekompresszió is végezhető a törött csigolya hátsó részének eltávolításával.

Az elülső dekompresszió szükségessége bonyolult törések esetén merül fel. A törött csigolya hátsó része hátrafelé mozdul el, és a gerincvelőt deformálva a gerincvelőt összenyomja. Ilyen esetekben a gerincvelő lumenébe benyúló törött test hátsó részét vizuális kontroll mellett eltávolítják, és a csigolyatest teljes pótlására irányuló műtétet végeznek.

Posztoperatív kezelés

A műtét után a sérültet hanyatt fektetik egy pajzsos ágyba. Mérsékelten hajlított pozíciót kap. Ezt úgy érik el, hogy a térd- és csípőízületeket enyhén behajlítják a térdízület alá helyezett hengeren. A sérült az első 10-12 napot ebben a pozícióban tölti. Ezt követően egy előre elkészített gipszágyba fektetik, amely a gerinc normális fiziológiai görbületeit követi. A sérült 3-4 hónapig marad ebben az ágyban. Ágyéki lordózis a korábban leírt függőágyakkal is kialakítható.

Az intravénás folyadékinfúziót (vér, poliglucin) a vérnyomás stabilizálódása után leállítják. Az indikációknak megfelelően fájdalomcsillapítókat, szívgyógyszereket és oxigént adnak be. Az extubációt a spontán légzés helyreállítása után végzik. Általában a műtét végére vagy a befejezését követő néhány órában minden paraméter normalizálódik. A posztoperatív időszakban antibiotikum-kezelés ajánlott.

24 óra elteltével a bőr alatti szövetbe helyezett gumicsöveket eltávolítják. Előfordulhat bélbénulás és vizeletretenció.

Általában 2-3 nap végére-elejére a sérült állapota javul. 3-4 hónap elteltével egy nagyméretű gipszfűzőt helyeznek fel. A sérültet járóbeteg-ellátásra engedik. 4-6 hónap elteltével a fűzőt eltávolítják. Ekkorra a törött és a szomszédos csigolyák közötti csonttömböt radiológiailag már meghatározzák.

Nem szabad elfelejteni, hogy röntgenfelvételen általában csak a transzplantátum kérgi része látható jól, és nagy szivacsos része elveszik a csigolyatestek tömegében.

Így a zárt, kompressziós, zúzott, áthatoló ágyéki csigolyatest-törésekben szenvedő áldozatok korai primer sebészeti kezelése, amelyet az általunk javasolt és fent leírt módszer szerint végeznek, jó hatást ad. A beavatkozás segítségével megteremtik a feltételeket a csontblokk leggyorsabb kialakulásához. A sérült porckorongok eltávolítása kizárja a gerincvelő elemeiből eredő késői szövődmények lehetőségét. A törött csigolya testének részleges, és szükség esetén teljes pótlása lehetővé teszi a gerinc nem natív sérült szakaszának normális magasságának fenntartását, és megakadályozza a gerinc axiális deformációjának kialakulásának lehetőségét. A csontfúzió kialakulása a sérült és a szomszédos csigolyák területén kizárja a gerinc későbbi funkcionális leállásának előfordulását.