Az osteoarthritis radiológiai diagnózisa

Annak ellenére, hogy az elmúlt években gyorsan fejlődtek az olyan modern orvosi képalkotó módszerek, mint az MRI, a röntgen komputertomográfia, valamint bővültek az ultrahangos diagnosztikai lehetőségek, az oszteoartrózis röntgendiagnosztikája továbbra is a leggyakoribb objektív módszer az oszteoartrózis kezelésének diagnosztizálására és hatékonyságának monitorozására. Ez a módszer elérhetőségének, a kutatás egyszerűségének, a költséghatékonyságnak és a bőséges információtartalomnak köszönhető.

Az oszteoartrózis radiográfiai diagnosztikája általánosságban az ízületi rés szűkületének, a porc alatti oszteoszklerózisnak és az oszteofitáknak (OF) a kimutatásán alapul, ahol az elsődleges diagnosztikai jelentőséggel az ízületi rés szűkületének mértéke bír. Az ízületi röntgenfelvételeken az ízületi tok elcsontosodási területei láthatók (késői oszteoarthrosis). Az oszteoarthrosis noduláris formájában a legnagyobb diagnosztikai jelentősége az oszteofiták kimutatásának van, amelyeket néha az ízületi felszínek súlyos károsodása (az úgynevezett erozív artrózis) kísér.

A röntgenfelvételen látható ízületi rés, amely porccal és ízületi folyadék réteggel van kitöltve, amelyek nem adnak képet a röntgenfelvételeken, átlátszóbb csíknak tűnik az ízületi felszínek között.

A röntgenfelvételeken az ízületi porc teljes vastagságát a csontepifízisek ízületi felszínei közötti röntgen ízületi rés szélességének mérésével határozzák meg. Meg kell jegyezni, hogy a röntgen ízületi rés szélessége továbbra is a fő indikátor az osteoarthritis diagnózisában, és a WHO és az ILAR a térdízületek standard röntgenfelvételét direkt és laterális vetületben ajánlja a klinikai gyógyszervizsgálatok során az ízületi porc változásainak dinamikájának értékelésére választott módszerként. A röntgen ízületi rés szűkülete az ízületi porc térfogatának csökkenését jelenti, a porc alatti oszteoszklerózist és az ízületi felszínek szélein található oszteofiták kialakulását pedig a legtöbb kutató a csontszövet reakciójának tekinti az ízület mechanikai terhelésének növekedésére, ami viszont a degeneratív változások és az ízületi porc térfogatának csökkenésének az eredménye. Ez nemcsak az osteoarthritis diagnózisa szempontjából fontos, hanem a betegség progressziójának és a kezelésnek a felmérése szempontjából is.

A jelzett radiológiai tünetek az osteoarthritisre specifikusnak tekinthetők, és a betegség diagnosztizálására szolgáló radiológiai kritériumok listájában szerepelnek a klinikai kritériumok mellett.

Az osteoarthritis radiológiai diagnosztikájának optimalizálására szolgáló módszerek

Amint azt már említettük, az osteoarthritis progressziójának felmérésére szolgáló módszerek az ízületek radiográfiai dinamikájának azonosításán alapulnak. Figyelembe kell venni, hogy az osteoarthritis radiográfiai változásainak dinamikáját lassú ütem jellemzi: a gonartrózisban szenvedő betegeknél a radiográfiai ízületi rés szűkülésének sebessége körülbelül 0,3 mm évente. A térdízületi osteoarthritisben szenvedő, nem hormonális gyulladáscsökkentő kezelésben részesülő betegek radiográfiai változásainak hosszú távú vizsgálatainak eredményei azt mutatták, hogy a betegség radiográfiai progressziója nem volt megfigyelhető 2 év megfigyelés után, és minimális különbségek voltak a kezelt betegcsoportok és a kontrollcsoport között. A hosszú távú vizsgálatokban a megbízható változások hiánya okot ad arra, hogy feltételezzük, hogy az osteoarthritis radiográfiai tünetei az ízületek standard radiográfiájában hosszú ideig viszonylag stabilak maradnak. Ezért a változások dinamikájának felméréséhez előnyösebb érzékenyebb röntgentechnológiákat alkalmazni, amelyek egyike az ízületek mikrofókuszos radiográfiája.

A mikrofókuszos röntgengépek speciális röntgencsöveket használnak pontszerű sugárforrással. A közvetlen képnagyítással végzett kvantitatív mikrofókuszos radiográfia kellő érzékenységet mutat a csontszerkezet apró változásainak kimutatásában. Ezzel a módszerrel az osteoarthritis progressziója és a kezelés hatása viszonylag rövid idő alatt rögzíthető és pontosan mérhető a vizsgálatok között. Ezt a vizsgálat szabványosításával és radiográfiai mérési eljárás alkalmazásával érik el, javítva a közvetlen képnagyítással készült ízületi röntgenfelvételek minőségét, ami lehetővé teszi a standard röntgenfelvételeken láthatatlan szerkezeti csontrészletek rögzítését. A WHO/ILAR azt javasolja, hogy a radiográfiai ízületi rés szélességét manuálisan, Lequesne-módszerrel, nagyítólencse segítségével mérjék meg, és a radiográfiai ízületi rés szélességét különböző pontokon számítsák ki. Az ilyen mérések azt mutatják, hogy az ismételt mérések variációs koefficiense 3,8%. A mikrokomputeres és képelemző technológia fejlődése pontosabb értékelést biztosít az ízületi anatómia változásairól, mint a manuális módszerek. Az ízület röntgenképének digitális feldolgozása lehetővé teszi az ízületi rés szélességének automatikus mérését számítógép segítségével. A kutatói hiba gyakorlatilag kizárt, mivel az ismételt mérések pontosságát maga a rendszer állítja be.

A diagnosztikai hatékonyság, az egyszerűség és a könnyű kezelhetőség szempontjából különösen érdekesek a világgyakorlatban széles körben elterjedt, több pozícióban állítható C-karú állvánnyal rendelkező mobil röntgendiagnosztikai eszközök. Az ebbe az osztályba tartozó eszközök lehetővé teszik a beteg bármilyen vetületben történő vizsgálatát anélkül, hogy megváltoztatná a helyzetét.

Figyelmet érdemel a térdízületek funkcionális röntgenvizsgálatának módszere, amely a térdízület két egymást követő röntgenfelvételének elvégzéséből áll, a beteg közvetlen elülső vetületben áll, túlnyomórészt a vizsgált végtagra támaszkodva (az első kép - teljesen kiegyenesített térdízülettel, a második - 30°-os szögben hajlítva). Az 1. és 2. röntgenfelvételről a röntgen-ízületi rést alkotó csontelemek kontúrjait papírra vitték át, és szkenner segítségével egymás után számítógépbe vitték, majd a térdízület hialinporcának károsodásának mértékét az 1. és 2. röntgenfelvétel közötti laterális és mediális területek arányának különbsége alapján határozták meg (az oszteoartrózis stádiumát Hellgen szerint értékelték). Normális esetben ez 0,05 ± 0,007; I. stádiumban - 0,13 ± 0,006; II. stádiumban - 0,18 ± 0,011; III. stádiumban - 0,3 ± 0,03. Szignifikáns különbség van a normál értékek és az I. stádiumú értékek között (p<0,001): az I. és II. stádium között a különbség megbízható (p<0,05), az osteoarthritis II. és III. stádiumában pedig szignifikáns (p<0,001).

A kapott adatok azt mutatják, hogy a térdízület röntgen-planimetriája a funkcionális radiográfia során objektíven mutatja a térdízület oszteoartrózisának stádiumát.

A terheléses funkcionális radiográfia módszerével megállapították, hogy 8 betegnél, akiknél a hagyományos radiográfia nem mutatott ki kóros elváltozásokat, kezdeti csökkenést figyeltek meg a radiográfiai ízületi rés magasságában. 7 betegnél súlyosabb károsodást állapítottak meg. Így 15 betegnél (12,9+3,1%) módosult a diagnózis.

A térdízület röntgenvizsgálatának hagyományos módszere – a térdízület standard vetületekben történő vizsgálata a beteg vízszintes helyzetben – mellett létezik egy módszer az ízület függőleges helyzetben történő vizsgálatára is. V. A. Popov (1986) szerint a térdízületről vízszintes helyzetben készített kép nem tükrözi az ízület valós mechanikai állapotát testsúlyterhelés alatt. Azt javasolta, hogy a térdízületet ortosztatikus helyzetben vizsgálják, a vizsgált végtag túlnyomórészt történő megtámasztásával. S. S. Messich és munkatársai (1990) azt javasolták, hogy az osteoarthritis diagnosztizálására a legjobb pozíció a térd 28°-os hajlítása, függőleges helyzetben lévő betegnél, szintén a vizsgált végtag túlnyomórészt történő megtámasztásával, mivel a biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy a térdízület hialinporcának kezdeti károsodása a combcsont condylusainak hátsó részében figyelhető meg, amelyek a sagittális síkban 28°-os szögben helyezkednek el, mivel ebben a helyzetben hat a porcra nehezedő fő mechanikai terhelés (a térdízület fiziológiai helyzete). H. Petterson és munkatársai (1995) egy terheléses térdízületi radiográfiai vizsgálati technikát javasolt, amelyben a lábszár alsó része 5-10°-os szöget zár be a film síkjával, és az ízületet ezenkívül 10-15°-os szögben behajlítják. A szerzők szerint ebben a helyzetben a központi sugár érintőlegesen mutat a sípcsont condylusának síkjára, és az ízületi rés helyesen jelenik meg a képen.

Így a klasszikus radiográfiai képességek célzott alkalmazása, figyelembe véve a klinikai tüneteket, sok esetben lehetővé teszi a térdízület szalag-meniszkusz komplexumának egy adott szerkezetének károsodásának megerősítését vagy legalábbis gyanítását, és a beteg további vizsgálatának szükségességéről dönteni más orvosi képalkotó eszközökkel.

Radiográfiai tünetek, amelyek szükségesek az elsődleges osteoarthritis diagnózisának felállításához

A röntgenfelvételen látható ízületi rés szűkülete az egyik legfontosabb röntgenfelvételen látható tünet, amely közvetlen összefüggésben áll az ízületi porcban bekövetkező kóros elváltozásokkal. Az ízület különböző részein a röntgenfelvételen látható ízületi rés szélessége eltérő, ami az ízületi porc térfogatának egyenetlen csökkenésének köszönhető az ízületi felszín különböző területein. A WHO/ILAR ajánlásai szerint a röntgenfelvételen látható ízületi rés szélességét a legszűkebb területen kell mérni. Úgy vélik, hogy egy kórosan megváltozott ízületben ez a terület éri a maximális mechanikai terhelést (térdízületnél ezek leggyakrabban a mediális szakaszok, csípőízületnél a szupermediális, ritkábban a szuperolaterális szakaszok). A nagy ízületek röntgenfelvételein az ízületi rés mérésére használt anatómiai tereptárgyak a következők:

• konvex felületek (a combcsont feje és kondilusai) esetén - a csont ízületi felületének véglapjának kortikális rétege;
• konkáv felületek esetén (az acetabulum széle, a sípcsont proximális kondilusai) - az ízületi felület széle a glenoid üreg alján.

A szubkondrális oszteoszklerózis a közvetlenül az ízületi porc alatt elhelyezkedő csontszövet tömörödése. Ez a röntgentünet általában a szabadon lévő, egyenetlen ízületi csontfelületek egymáshoz súrlódásának következménye. Az oszteoartrózis késői stádiumában észlelhető, amikor az ízületi rés meredeken beszűkül. Ez a tünet az ízületi porcban mély degeneratív-roncsoló folyamatra, vagy akár annak eltűnésére utal. Az ízületi porc integritásának megsértése, amely megelőzi annak mennyiségi csökkenését, a porc alatt közvetlenül elhelyezkedő kortikális és trabekuláris csontszövet tömörödésének eredménye lehet. A csontok ízületi felszínein a szubkondrális csontszövet tömörödését az ízületi szél mentén három, egymástól egyenlő távolságra lévő ponton mérik; a mérési eredmények átlagolhatók.

Az oszteofiták különböző formájú és méretű, korlátozott kiterjedésű, kóros csontkinövések, amelyek a csonthártya produktív gyulladásával jelentkeznek a csontok ízületi felszíneinek szélein - az osteoarthritis jellegzetes radiológiai tünete. Az osteoarthritis kezdeti szakaszában élezéseknek vagy apró (akár 1-2 mm-es) csontképződményeknek tűnnek az ízületi felszínek szélein és az ízületek saját szalagjainak tapadási pontjain (a térdízületekben - a sípcsont interkondiláris tuberkulózisának szélei mentén, a keresztszalagok tapadási pontjain; a csípőízületekben - a combfej árokának szélei mentén, annak mediális felszínén, a combfej saját szalagjának tapadási pontján).

Ahogy az osteoarthritis súlyossága fokozódik és az ízületi rés szűkül, az osteophyták mérete növekszik, különböző formákat öltenek "ajak" vagy "gerincek", egyenes vonalú vagy "buja" csontkinövések formájában széles vagy keskeny alapon. Ebben az esetben az ízületi fej és az ízületi üreg átmérője jelentősen megnőhet, tömegesebbé és "laposabbá" válhat. Az osteophyták száma külön-külön vagy összesen is megszámolható mindkét ízületben, méretük pedig a tőnél mért szélesség és a hossz alapján határozható meg. Az osteophyták számának és méretének változása érzékeny mutatója az osteoarthritis progressziójának és a kezelés hatékonyságának nyomon követésének.

A primer osteoarthritis diagnózisához nem szükséges radiológiai lelet

Periartikuláris marginális csontdefektus. Bár ezt a röntgenfelvételt, amely osteoarthritisben is megfigyelhető, RD Altman és munkatársai (1990) az „ízületi felszín eróziójaként” definiálták, a „periartikuláris marginális csontdefektus” kifejezés előnyösebb, mivel ezeknek a radiológiailag kimutatható elváltozásoknak nincs pontos szövettani jellemzése. A marginális csontdefektusok az osteoarthritis korai szakaszában is megfigyelhetők, és megjelenésüket az ízületi membrán gyulladásos elváltozásai okozhatják. Hasonló elváltozásokat írtak le nagy ízületekben és a kéz ízületeiben is. Osteoarthritisben ezek a defektusok jellemzően kis méretűek, a bázison osteoszklerózisos területtel. A reumatoid artritiszben észlelt valódi eróziókkal ellentétben, amelyeknél nincsenek szklerotikus elváltozások a bázison, és gyakran a periartikuláris osteoporosis hátterében határozzák meg, a periartikuláris marginális defektust körülvevő csontszövet nem ritka az osteoarthritisben.

A szubkondrális ciszták a csontszövet felszívódása következtében alakulnak ki a nagy ízületi nyomású területeken (az ízületi felszín legnagyobb terhelésének helyén). Röntgenfelvételeken a szubkondrális csontban található trabekuláris csontszövet gyűrű alakú defektusaira hasonlítanak, egyértelműen meghatározott szklerotikus peremmel. A szubkondrális ciszták leggyakrabban az ízületi rés legszűkebb részén helyezkednek el, és a betegség súlyosbodása során jelentkeznek. A csípőízületek osteoarthritisére jellemzőek, és mind a combcsont fejében, mind az acetabulum tetején előfordulhatnak. A szubkondrális ciszták változásainak dinamikáját számuk és méretük alapján ítélik meg.

Az ízületen belüli elmeszesedett kondroma a nekrotikus ízületi porc területeiről képződik, lehet csontszövet-fragmentum (osteophyta), vagy az ízületi membrán termeli. Általában kis méretűek, a csontok ízületi felszínei között vagy a csontepifízis oldalán helyezkednek el, különböző formájúak (kerek, ovális, hosszúkás) és egyenetlen, pettyes szerkezetűek, ami a kalciumtartalmú anyagok porcszövetben való lerakódásának köszönhető. Általában legfeljebb 1-2 kondroma található egy ízületben.

A térdízületben a térdhajlati árokban található szezámcsont (fabella) összetéveszthető egy meszes porcszövettel, amely a térdízület osteoarthritisében megváltoztatja alakját, helyzetét és méretét. A fabella deformitás a térdízület osteoarthritisének egyik tünete.