A beteg állapotának súlyosságának értékelése és a kimenetel előrejelzése

WA Knauss és munkatársai (1981) kidolgozták és bevezették az APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) osztályozási rendszert, amely felnőttekre és idősebb gyermekekre alkalmazható, és amely lehetővé teszi a rutin paraméterek használatát az intenzív osztályon, és célja az összes főbb fiziológiai rendszer felmérése. Ennek a skálának a megkülönböztető jegye az volt, hogy a szervrendszeri diszfunkció specifikus paramétereit használó értékelések ezen rendszerek betegségeire korlátozódnak, míg a beteg állapotáról átfogóbb információkat nyújtó rendszerek értékelése kiterjedt invazív monitorozást igényel.

Az APACHE skála kezdetben 34 paramétert tartalmazott, és az első 24 órában kapott eredményeket használták az akut időszak fiziológiai állapotának meghatározására. A paramétereket 0-4 pontig értékelték, az egészségi állapotot A-tól (teljes egészség) D-ig (akut többszervi elégtelenség) határozták meg. A valószínűsíthető kimenetelt nem határozták meg. 1985-ben, a felülvizsgálat után (APACHE II) a skála 12 fő paraméterrel maradt, amelyek meghatározták az életfunkciók fő folyamatait (Knaus WA et al., 1985). Ezenkívül kiderült, hogy számos mutató, például a plazma glükóz- és albuminkoncentrációja, a centrális vénás nyomás vagy a diurézis, csekély jelentőséggel bír a skála súlyosságának felmérésében, és inkább a kezelési folyamatot tükrözi. A Glasgow-skála mutatóját 0-12 pontig, a karbamidot helyettesítő kreatinint pedig 0-8 pontig értékelték.

Az artériás vér oxigénszintjének közvetlen meghatározását csak 0,5-nél kisebb Fi02 értéknél kezdték el végezni. A többi kilenc paraméter értékelése nem változott. Az általános egészségi állapotot külön értékelik. Ezenkívül a műtét nélküli vagy sürgősségi műtéten átesett betegeknél szignifikánsan kisebb volt a túlélési esély a tervezett betegekhez képest. Az életkor és az általános egészségi állapot teljes értékelése nem haladhatja meg a 71 pontot; a 30-34 pontig terjedő értékeléssel rendelkező egyéneknél a halálos kimenetel valószínűsége szignifikánsan magasabb, mint a magasabb értékeléssel rendelkező betegeknél.

Általánosságban elmondható, hogy a halálos kimenetel kialakulásának kockázata a különböző betegségekben változó. Így az alacsony kimenetelű szindrómában szenvedők halálozási aránya magasabb, mint a szepszisben szenvedő betegeké, azonos skálán történő értékelés mellett. Lehetőség van olyan együtthatók bevezetésére, amelyek figyelembe veszik ezeket a változásokat. Viszonylag kedvező kimenetel esetén az együttható nagy negatív értékű, kedvezőtlen prognózis esetén pedig pozitív. Egy adott szerv patológiája esetén is egy bizonyos együttható érvényesül.

Az APACHE I pontszám egyik fő korlátja, hogy a halálozási kockázat előrejelzése az intenzív osztályos betegek 1979 és 1982 közötti eredményein alapul. Ezenkívül a pontszámot eredetileg nem egyetlen beteg halálának előrejelzésére tervezték, és a kórházi halálozás előrejelzésében körülbelül 15%-os hibaszázalékot mutatott. Egyes kutatók azonban az APACHE II pontszámot használták egy adott beteg prognózisának meghatározására.

Az APACHE II skála három blokkból áll:

1. akut fiziológiai változások értékelése (akut fiziológiai pontszám-APS);
2. életkor-meghatározás;
3. krónikus betegségek felmérése.

Az „Akut fiziológiai változások felmérése” blokk adatait a beteg intenzív osztályra történő felvételét követő első 24 órában gyűjtik. Az ebben az időszakban kapott legrosszabb értékelési opció kerül be a táblázatba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akut fiziológiai rendellenességek és krónikus rendellenességek értékelési skálája

Akut fiziológia és krónikus egészségértékelés II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Akut fiziológiai pontszám (APS)

Jel	Jelentés	Pontok
Végbélhőmérséklet, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Átlagos artériás nyomás, Hgmm	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Pulzusszám, perc	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Jel	Jelentés	Pontok
Oxigénezés (A-a002 vagy Pa02)	А-аD02 > 500 és РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 és Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 és Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 és Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 és Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 és Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 és Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 és Fi02 > 0,5	+4
Artériás vér pH-értéke	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33–7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
Szérum nátrium, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Szérum kálium, mmol/l	>7.0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Jel	Jelentés	Pontok
	>3,5 nyitott felület nélkül	+4
	2.0-3.4 OPN nélkül	+3
	1,5-1,9 OPN nélkül	+2
	0,6-1,4 OPN nélkül	0
Kreatinin, mg/100 ml	> 0,6 OPN nélkül	+2
	>3,5 s NYITOTT	+8
	2.0-3.4 OPN-nel	+6
	1,5–1,9 másodperces nyíltsebesség	+4
	0,6-1,4 OPN-nel	0
	>0,6 s nyitott idő	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematokrit, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leukociták	15-19.9	+1
(mm3 × 1000 sejt)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Glasgow-i értékelés	3-15 pont Glasgow-ban

Megjegyzés: A szérum kreatininszint becslését megduplázzák, ha a betegnek akut veseelégtelensége (AKI) van. Az átlagos artériás nyomás = ((szisztémás vérnyomás) + (2 (diasztás vérnyomás))/3.

Ha nem állnak rendelkezésre vérgázadatok, szérum-hidrogén-karbonát használható (a szerzők az artériás pH helyett ennek a paraméternek a használatát javasolják).

Jel	Jelentés	Pontok
Bikarbonát (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

A beteg életkorának felmérése

Kor	Pontok
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Egyidejűleg fennálló krónikus betegségek felmérése

Sebészeti beavatkozás	Kapcsolódó patológia	Pontok
Nem operált betegek	Súlyos szervelégtelenség VAGY immunhiányos állapot a kórtörténetben	5
	Súlyos szervi elégtelenség vagy immunhiányos állapot nem szerepel a kórtörténetben.	0
Betegek sürgősségi műtétek után	Súlyos szervelégtelenség VAGY immunhiányos állapot a kórtörténetben	5
	Súlyos szervi elégtelenség vagy immunhiányos állapot nem szerepel a kórtörténetben.	0
Betegek a tervezett műtétek után	Súlyos szervelégtelenség VAGY immunhiányos állapot a kórtörténetben	2
	Súlyos szervi elégtelenség vagy immunhiányos állapot nem szerepel a kórtörténetben.	0

Jegyzet:

• A jelenlegi kórházi kezelést szerv- (vagy rendszer-) elégtelenség vagy immunhiány előzte meg.
• Immunhiányos állapotról akkor beszélünk, ha: (1) a beteg olyan terápiát kapott, amely csökkenti az immunrendszer működését (immunszuppresszív
• terápia, kemoterápia, sugárterápia, hosszú távú szteroidhasználat vagy rövid távú, nagy dózisú szteroidhasználat), vagy (2) olyan betegségben szenved, amely elnyomja az immunfunkciókat, például rosszindulatú limfómában, leukémiában vagy AIDS-ben.
• Májelégtelenség, ha: biopsziával igazolt májcirrózis, portális hipertónia, a portális hipertónia hátterében a felső gyomor-bél traktusból vérző epizódok, korábbi májelégtelenség epizódok, kóma vagy encephalopathia áll fenn.
• Szív- és érrendszeri elégtelenség - IV. osztály a New York-i osztályozás szerint.
• Légzési elégtelenség: ha krónikus restriktív, obstruktív vagy érrendszeri betegség okozta légzési korlátozottság, dokumentált krónikus hipoxia, hiperkapnia, másodlagos policitémia, súlyos pulmonális hipertónia, lélegeztetőgép-függőség áll fenn.
• Veseelégtelenség: ha a beteg krónikus dialízisben részesül.
• APACH EII pontszám = (Akut Fiziológiai Változások Skála pontszám) + (Életkor pontszám) + (Krónikus Betegség pontszám).
• A magas APACHE II pontszámok az intenzív osztályon történő halálozás magas kockázatával járnak.
• A mérleg használata nem ajánlott égési sérülésekkel küzdő betegeknél és koszorúér-bypass műtét után.

Az APACHE II skála hátrányai:

1. 18 év alatti személyek nem használhatják.
2. Az általános egészségi állapotot csak súlyos beteg betegeknél kell felmérni, ellenkező esetben ennek a mutatónak a hozzáadása túlbecsléshez vezet.
3. Az intenzív osztályra történő felvétel előtt nem áll rendelkezésre értékelés (bevezetve az APACHE III pontszámba).
4. A felvételt követő első 8 órán belüli halál esetén az adatelemzésnek nincs értelme.
5. Szedált, intubált betegeknél a Glasgow-pontszámnak 15-nek kell lennie (normális); neurológiai patológia előfordulása esetén ez a pontszám csökkenthető.
6. Gyakori, ismételt használat esetén a skála valamivel magasabb értékelést ad.
7. Számos diagnosztikai kategória kimarad (preeclampsia, égési sérülések és egyéb állapotok), a sérült szerv együtthatója nem mindig ad pontos képet az állapotról.
8. Alacsonyabb diagnosztikai együtthatóval a skálaértékelés jelentősebb.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A skálát később APACHE III skálává alakították át.

Az APACHE III-at 1991-ben fejlesztették ki az APACHE II prognosztikai értékelésének bővítése és javítása érdekében. A skála létrehozásához szükséges adatbázist 1988 és 1990 között gyűjtötték össze, és 17 440 intenzív osztályon fekvő beteg adatait tartalmazta. A vizsgálat 40 különböző kórház 42 osztályát foglalta magában. A prognózis értékelésének javítása érdekében a skálához karbamid-, diurézis-, glükóz-, albumin- és bilirubinszinteket is hozzáadtak. Kiegészítették a különböző változók (szérum kreatinin és diurézis, pH és pCO2) közötti kölcsönhatás paramétereit. Az APACHE III skála nagyobb figyelmet fordít az immunitás állapotára (Knaus WA et al., 1991).

Az APACHE III fejlesztésének a következő céljai voltak:

1. Objektív statisztikai modellek segítségével értékelje újra a mintát és az eltérések jelentőségét.
2. Frissítse és növelje a vizsgált adatok méretét és reprezentativitását.
3. A skálán elért pontszámok és a beteg intenzív osztályon töltött tartózkodásának hossza közötti összefüggés értékelése.
4. Különböztesse a betegcsoportok prognosztikai értékelésének alkalmazását az egyes esetek mortalitásának előrejelzésétől.

Az APACHE III rendszernek három fő előnye van. Először is, az APACHE III segítségével felmérhető a betegség súlyossága és a kockázati csoportba tartozó betegek száma egyetlen diagnosztikai kategórián (csoporton) vagy egy függetlenül kiválasztott betegcsoporton belül. Ez azért van, mert a skálán elért növekvő pontszámok korrelálnak a kórházi halálozás kockázatának növekedésével. Másodszor, az APACHE III skálát az intenzív osztályon kezelt betegek eredményeinek összehasonlítására használják, bár a diagnosztikai és kiválasztási kritériumok hasonlóak az APACHE III rendszer kifejlesztéséhez használtakhoz. Harmadszor, az APACHE III segítségével előre jelezhetők a kezelési eredmények.

Az APACHE III az intenzív osztályos (ICU) betegek csoportjainak kórházi halálozási arányát jósolja meg azáltal, hogy a betegek jellemzőit az intenzív osztályos felvétel első napján összehasonlítja az adatbázisban eredetileg (1988 és 1990 között) szereplő 17 440 beteggel, valamint a frissített adatbázisban (1993 és 1996) szereplő 37 000, az Egyesült Államokban intenzív osztályra felvett beteggel.

Akut fiziológiai rendellenességek és krónikus rendellenességek értékelési skálája III

Akut fiziológia és krónikus egészségi állapot értékelése III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

Az APACHE III pontszám több összetevőből tevődik össze – életkor, krónikus betegségek, fiziológiai, sav-bázis és neurológiai állapot. Ezenkívül figyelembe veszik a beteg intenzív osztályra való felvételkori állapotát tükröző pontszámokat és az alapbetegség kategóriáját is.

A súlyossági értékelés alapján kiszámítják a kórházi halálozás kockázatát.

A beteg állapotának felmérése az intenzív osztályra való felvétel előtt

Állapotfelmérés intenzív osztályra történő felvétel előtt orvosi profilú betegek esetében

Elsődleges kórházi kezelés az intenzív osztályra való felvétel előtt	Fokozat
Sürgősségi osztály
Egyéb kórházi osztály	0,2744
Áthelyezték egy másik kórházból
Egyéb intenzív osztály
Újrafelvétel az intenzív osztályra
Műtő vagy posztoperatív osztály

Sebészeti betegek intenzív osztályra történő felvételének felmérése

Sebészeti beavatkozás típusa az intenzív osztályra való felvétel előtt	Fokozat
Sürgősségi műtét	0,0752
Választható műtét

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A terápiás profilban szereplő betegek alapbetegségének kategóriája

Szervrendszer	Kóros állapot	Fokozat
Szív- és érrendszer	Kardiogén sokk	1.20
	Szívelégtelenség	1.24
	Aorta aneurizma	1D1
	Pangásos szívelégtelenség	1.30

Szervrendszer	Kóros állapot	Fokozat
	Perifériás érbetegségek	1.56
	Ritmuszavarok	1.33
	Akut miokardiális infarktus	1.38
	Magas vérnyomás	1.31
	Egyéb szív- és érrendszeri betegségek	1.30
Légzőrendszer	Parazita tüdőgyulladás	1.10
	Aspirációs tüdőgyulladás	1.18
	A légzőrendszer daganatai, beleértve a gégét és a légcsövet	1,12
	Légzésleállás	1.17
	Nem kardiogén tüdőödéma	1.21
	Bakteriális vagy vírusos tüdőgyulladás	1.21
	Krónikus obstruktív tüdőbetegségek	1.28
	TELA	1.24
	Mechanikus légúti elzáródás	1.30
	Bronchiális asztma	1.40
	A légzőrendszer egyéb betegségei	1.22
Emésztőrendszer	Májelégtelenség	1,12
	A "bél" perforációja vagy elzáródása	1.34
	Vérzés a gyomor-bél traktus visszéréből	1.21
	A gyomor-bél traktus gyulladásos betegségei (fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség, hasnyálmirigy-gyulladás)	1.25
	Vérzés, gyomorfekély perforációja	1.28
	Divertikulum okozta gyomor-bélrendszeri vérzés	1.44
	Egyéb gyomor-bélrendszeri betegségek	1.27

Szervrendszer	Kóros állapot	Fokozat
Az idegrendszer betegségei	Koponyán belüli vérzés	1.37
	Subarachnoidális vérzés	1.39
	Stroke	1.25
	Az idegrendszer fertőző betegségei	1.14
	Az idegrendszer daganatai	1.30
	Neuromuszkuláris betegségek	1.32
	Görcsök	1.32
	Egyéb idegrendszeri betegségek	1.32
Vérmérgezés	Nem húgyúti eredetű	1.18
	Húgyúti szepszis	1.15
Sérülés	TBI kísérő sérüléssel vagy anélkül	1.30
	Kombinált sérülés TBI nélkül	1.44
Anyagcsere	Metabolikus kóma	1.31
	Diabéteszes ketoacidózis	1.23
	Kábítószer-túladagolás	1.42
	Egyéb anyagcsere-betegségek	1.34
Vérbetegségek	Koagulopathia, neutropenia vagy thrombocytopenia	1.37
	Egyéb vérbetegségek	1.19
Vesebetegségek		1.18
Egyéb belső betegségek		1.46

A sebészeti betegek alapbetegségének kategóriája

Rendszer	Művelet típusa	Fokozat
Szív- és érrendszer	Sebészeti beavatkozások az aortán	1.20
	Perifériás érsebészet protézis nélkül	1.28
	Szívbillentyű-műtétek	1.31
	Hasi aorta aneurizma műtét	1.27
	Perifériás artéria műtét protézissel	1.51

Rendszer	Művelet típusa	Fokozat
	Carotis endarterectomia	1.78
	Egyéb szív- és érrendszeri betegségek	1.24
Légzőrendszer	Légúti fertőzés	1.64
	Tüdődaganatok	1.40
	Felső légúti daganatok (szájüreg, orrmelléküregek, gége, légcső)	1.32
	Egyéb légzőszervi betegségek	1.47
Emésztőrendszer	Emésztőrendszeri perforáció vagy repedés	1.31
	A gyomor-bél traktus gyulladásos betegségei	1.28
	Emésztőrendszeri elzáródás	1.26
	Emésztőrendszeri vérzés	1.32
	Májátültetés	1.32
	A gyomor-bél traktus daganatai	1.30
	Epehólyag-gyulladás vagy cholangitis	1.23
	Egyéb gyomor-bélrendszeri betegségek	1.64
Idegrendszeri betegségek	Koponyán belüli vérzés	M7
	Szubdurális vagy epidurális hematóma	1.35
	Subarachnoidális vérzés	1.34
	Laminektómia vagy más gerincvelő-műtét	1.56,
	Kraniotomia daganat esetén	1.36
	Az idegrendszer egyéb betegségei	1.52
Sérülés	TBI kísérő sérüléssel vagy anélkül	1.26
	Kombinált sérülés TBI nélkül	1.39
Vesebetegségek	Vesedaganatok	1.34
	Egyéb vesebetegségek	1.45
Nőgyógyászat	Méheltávolítás	1.28
Ortopédia	Csípő- és végtagtörések	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fiziológiai skála APACHE III

A fiziológiai skála számos fiziológiai és biokémiai paraméteren alapul, a pontszámokat a kóros állapot pillanatnyi súlyossága szerint adják meg.

A számítás a 24 órás megfigyelés során mért legrosszabb értékeken alapul.

Ha a mutatót nem vizsgálták, akkor az értékét normálisnak vesszük.

Pulzus, bpm	Fokozat
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

Átlagos vérnyomás	Fokozat
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Hőmérséklet, °C	Fokozat
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Légzésszám	Fokozat
5 font	17
6-11	8, ha nincs mechanikus lélegeztetés; 0, ha mechanikus lélegeztetést alkalmaznak
12-13	7 (0, ha RR = 12 és gépi lélegeztetést alkalmaznak)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18 éves

Ra02,mm He	Fokozat
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Fokozat
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 font	14

Hematokrit, %	Fokozat
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leukociták, µl	Fokozat
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatinin, mg/dl, akut veseelégtelenség nélkül	Fokozat
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diurézis, ml/nap	Fokozat
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Maradék karbamid-nitrogén, mg/dl	Fokozat
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Nátrium, mEq	Fokozat
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumin, g/dl	Fokozat
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubin, mg/dl	Fokozat
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8.0	16

Glükóz, mg/dl	Fokozat
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Jegyzet.

1. Átlagos vérnyomás = szisztolés vérnyomás + (2 x diasztolés vérnyomás)/3.
2. A PaO2-mérést nem alkalmazzák intubált, Fi02>0,5 esetén.
3. Aa D02, csak intubált betegeknél alkalmazható, akiknek Fi02 > 0,5.
4. Az ARF diagnózisát akkor állítják fel, ha a kreatininszint > 1,5 mg/dl, a vizeletürítés sebessége > 410 ml/nap, és nincs krónikus dialízis.

Fiziológiai skálán történő értékelés = (Pulzusmérés) + (CAP-mérés) + (Hőmérséklet-mérés) + (RR-mérés) + (Ra02 vagy Aa D02-mérés) + (Hematokrit-mérés) + (Leukocita-mérés) + (Kreagin-szint mérése +/- ARF) + (Diurézis-mérés) + (Reziduális nitrogén-mérés) + (Nagar-mérés) + (Albumin-mérés) + (Bilirubin-mérés) + (Glükóz-mérés).

Értelmezés:

• Minimum értékelés: 0.
• Maximális pontszám: 192 (a Pa02, A-aD02 és kreatinin szintjének korlátozottsága miatt). 2.5.

Sav-bázis egyensúly felmérése

A sav-bázis egyensúly kóros állapotainak felmérése a beteg artériás vérének pCO2-tartalmának és pH-értékének vizsgálatán alapul.

A számítás a 24 órán belüli legrosszabb értékeken alapul. Ha egy érték nem áll rendelkezésre, azt normálisnak tekintjük.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Neurológiai állapot felmérése

A neurológiai állapotot a beteg szemnyitási képessége, verbális kommunikációja és motoros válasza alapján értékelik. A pontszám a 24 óra alatt mért legrosszabb értékeken alapul. Ha az érték nem áll rendelkezésre, akkor normálisnak tekintik.

Az intenzív osztályon kezelt betegek betegségének súlyosságát értékelő APACHE III pontszám a kórházi tartózkodás alatt végig felhasználható a kórházi halálozás valószínűségének előrejelzésére.

A beteg intenzív osztályon való tartózkodásának minden napján rögzítik az APACHE III pontszámot. A kidolgozott többváltozós egyenletek alapján a napi APACHE III pontszámok segítségével megjósolható a beteg halálának valószínűsége az adott napon.

Napi kockázat = (akut fiziológiai pontszám a beteg intenzív osztályos tartózkodásának 1. napján) + (akut fiziológiai pontszám az aktuális napon) + (az akut fiziológiai pontszám változása az előző naphoz képest).

A napi halálozási kockázat becslésére szolgáló többváltozós egyenletek szerzői jogvédelem alatt állnak. Nem jelentek meg a szakirodalomban, de a kereskedelmi rendszer előfizetői számára elérhetők.

Miután az APACHE III pontszámban szereplő paramétereket táblázatba foglalták, kiszámíthatóak a súlyossági pontszámok és a kórházi halál valószínűsége.

Adatkövetelmények:

• Az értékelést az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációinak meghatározására végzik.
• Ha a betegnek belgyógyászati patológiája van, az intenzív osztályra való felvétel előtt válassza ki a megfelelő vizsgálatot.
• Ha a beteg műtéten esett át, válassza ki a műtét típusát (sürgősségi, tervezett).
• Az értékelést a betegség fő kategóriájára vonatkozóan végzik.
• Ha a beteg belgyógyászati beteg, válassza ki az intenzív osztályon történő kórházi kezelést igénylő fő kóros állapotot.
• Ha a beteg műtéten esett át, válassza ki az intenzív osztályon történő kórházi kezelést igénylő sebészeti betegségek közül a fő kóros állapotot.

[ 25 ], [ 26 ]

Összesített APACHE III pontszám

Teljes APACHE III pontszám = (Életkor pontszám) + (Krónikus betegség pontszám) + (Fiziológiai állapot pontszám) + (Sav-bázis egyensúly pontszám) + (Neurológiai állapot pontszám)

Minimum APACHE III pontszám = 0

Maximális APACHE III pontszám = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III súlyossági pontszám = (intenzív osztály előtti pontszám) + (súlyos betegségkategória pontszám) + + (0,0537 (0 teljes APACHE III pontszám)).

A kórházi halál valószínűsége = (exp(APACHE III súlyossági pontszám)) / ((exp(APACHE III kockázati egyenlet)) + 1)

Ismét hangsúlyozni kell, hogy a prognózis pontszámok nem arra szolgálnak, hogy 100%-os pontossággal megjósolják egy adott beteg halálát. A skálán elért magas pontszámok nem jelentenek teljes reménytelenséget, ahogy az alacsony pontszámok sem garantálják a váratlan szövődmények vagy a véletlen halál elkerülését. Bár az intenzív osztályos felvétel első napján kapott APACHE III pontszámok alapján a halál előrejelzése megbízható, még mindig ritka, hogy egy adott beteg esetében az intenzív osztályra való felvétel első napja után pontos prognózist lehessen meghatározni. Az adott beteg túlélési valószínűségének előrejelzésének képessége részben attól függ, hogy az idő múlásával hogyan reagál a terápiára.

A prediktív modelleket alkalmazó klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk a modern terápia lehetőségeit, és fel kell ismerniük, hogy az egyes értékek konfidenciaintervallumai napról napra szélesednek, növelve a pozitív eredmények számát, amelyek fontosabbak az abszolút értékeknél, és hogy a terápiára adott válasz egyes tényezőit és indikátorait nem az akut fiziológiai rendellenességek határozzák meg.

1984-ben javasolták a SAPS-skálát (UFSHO), amelynek fő célja a súlyos betegek értékelésének hagyományos módszerének (APACHE) egyszerűsítése volt. Ez a verzió 14 könnyen meghatározható biológiai és klinikai mutatót használ, amelyek kellően magas mértékben tükrözik az intenzív osztályon kezelt betegek halálozási kockázatát (Le Gall JR et al., 1984). A mutatókat a felvételt követő első 24 órában értékelik. Ez a skála helyesen sorolta a betegeket a megnövekedett halálozási valószínűségű csoportokba, függetlenül a diagnózistól, és összehasonlíthatónak bizonyult az akut állapotok fiziológiai skálájával és az intenzív osztályokon használt egyéb értékelési rendszerekkel. Az UFSHO bizonyult a legegyszerűbbnek, és az értékelése lényegesen kevesebb időt vett igénybe. Sőt, mint kiderült, lehetőség van az állapot retrospektív értékelésére, mivel a skálában használt összes paramétert rutinszerűen rögzítik a legtöbb intenzív osztályon.

Eredeti egyszerűsített skála a fiziológiai rendellenességek értékelésére

Eredeti egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Az Egyszerűsített Akut Fiziológiai Pontszám (SAPS) az APACHE Akut Fiziológiai Pontszám (APS) egyszerűsített változata. Lehetővé teszi az egyszerű pontozást a rendelkezésre álló klinikai információk felhasználásával; a pontszámok megfelelnek a beteg intenzív osztályon történő halálozási kockázatának.

Adat:

• az intenzív osztályra történő felvételt követő első 24 órában kapott;
• 14 információérték a 34 értékkel szemben az APACHE APS szerint.

Paraméter	Jelentés	Pontok
Kor, évek	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Pulzusszám, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Szisztolés vérnyomás, Hgmm	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Testhőmérséklet, „C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	én
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Spontán légzés, RR, perc	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Mesterséges lélegeztetés vagy CPAP üzemmódban	3

Paraméter	Jelentés	Pontok
	55700	2
	3,5–4,99	1
24 órás diurézis, l	0,70-3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 font	4
	101-153	3
Karbamid, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematokrit, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19.9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1.0	4
Leukociták, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Paraméter	Jelentés	Pontok
Kálium, mEq/l	>7.0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Nátrium, mEq/l	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19.9	1
	5,0–9,9	3
Glasgow-i kóma skála, pontok	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Megjegyzések:

1. A glükóz mol/l-ből mg/dl-re átszámítva (mol/l szorozva 18,018-cal).
2. A karbamid mol/l-ből mg/dl-re átszámítva (mol/l x 2,801). Teljes SAPS-pontszám = az összes SAPS-pontszám összege. A minimális pontszám 0, a maximális pedig 56. A halál valószínűségét az alábbiakban mutatjuk be.

SAPS	Halálozási kockázat
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

A skálát a szerzők később módosították, és SAPS II néven vált ismertté (Le Gall JR et al., 1993).

Új, egyszerűsített fiziológiai rendellenességek értékelési skálája II

Új egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Az új Egyszerűsített Akut Fiziológiai Pontszám (SAPS II) egy módosított, egyszerűsített akut fiziológiai pontszám. Az intenzív osztályon kezelt betegek állapotának felmérésére szolgál, és 15 kulcsfontosságú változó alapján képes előre jelezni a halálozási kockázatot.

A SAPS-hoz képest:

• Kizárva: glükóz, hematokrit.
• Kiegészítve: bilirubin, krónikus betegségek, felvétel oka.
• Változtatás: Pa02/Fi02 (nulla pont, ha nem gépi lélegeztetésen vagy CPAP-on van).

A SAPS II pontszám 0 és 26 között mozog, szemben a SAPS 0-4-es értékével.

Változó indikátor	Értékelési irányelvek
Kor	Évekkel az utolsó születésnap óta
Pulzusszám	Az elmúlt 24 óra legmagasabb vagy legalacsonyabb értéke, amely a legmagasabb pontszámot adja
Szisztolés vérnyomás	Az elmúlt 24 óra legmagasabb vagy legalacsonyabb értéke, amely a legmagasabb pontszámot adja
Testhőmérséklet	A legnagyobb érték
Együttható >p>Pa02/Fi02	Csak lélegeztetőgép vagy CPAP esetén használja a legalacsonyabb értéket.
Diurézis	Ha az időszak kevesebb, mint 24 óra, akkor állítsa vissza 24 órás értékre.
Szérum karbamid vagy BUN	A legnagyobb érték
Leukociták	Az elmúlt 24 óra legmagasabb vagy legalacsonyabb értéke, amely a legmagasabb pontszámot adja
Kálium	Az elmúlt 24 óra legmagasabb vagy legalacsonyabb értéke, amely a legmagasabb pontszámot adja
Nátrium	Az elmúlt 24 óra legmagasabb vagy legalacsonyabb értéke, amely a legmagasabb pontszámot adja
Bikarbonát	A legkisebb érték
Bilirubin	A legkisebb érték
Glasgow-i kóma skála	Legalacsonyabb érték; ha a beteg be van terhelve (szedálva), akkor a betöltés előtti adatokat kell használni
Felvételi típus	Tervezett műtét, ha legalább 24 órával a műtét előtt beütemezték; nem tervezett műtét kevesebb mint 24 órával előre; egészségügyi okokból, ha az intenzív osztályra történő felvételt megelőző héten nem történt műtét.
AIDS	HIV-pozitív AIDS-hez társuló opportunista fertőzéssel vagy tumorral
Vérrák	Malignus limfóma; Hodgkin-kór; leukémia vagy generalizált mielóma
A rák áttéte	A műtét során radiográfiával vagy más rendelkezésre álló módszerrel kimutatott áttétek

Paraméter	Jelentés	Pontok
Kor, évek	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18 éves
Pulzusszám, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Szisztolés vérnyomás, Hgmm	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Testhőmérséklet, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (ha gépi lélegeztetésen vagy CPAP-on van)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurézis, l/24 óra	>0,500	11
	0,500–0,999	4
	>1000	0
Karbamid, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukociták, 1000/l	>1.0	12
	1.0-19.9	0
	>20	3
Kálium, mEq/l	>3.0	3
	3,0–4,9	0
	>5.0	3

Paraméter	Jelentés	Pontok
Nátrium, mEq/l	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirubin, mg/dl	>4.0	0
	4,0–5,9	4
	>6.0	9
Glasgow-i kóma skála, pontok	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Krónikus betegségek	Áttétes karcinóma	9
	Vérrák	10
	AIDS	17
Felvételi típus	Tervezett műtét	0
	Egészségügyi okokból	6
	Nem tervezett műtét	8

>SAPS II = (Életkor pontszám) + (Pulzusszám pontszám) + (Szisztolés vérnyomás pontszám) + (Testhőmérséklet pontszám) + (Légzés pontszám) + (Diurézis pontszám) + (Vér karbamid-nitrogén pontszám) + (Fehérvérsejtszám pontszám) + (Kálium pontszám) + (Nátrium pontszám) + (Bikarbonát pontszám) + + (Bilirubin pontszám) + (Glasgow pontszám) + (Krónikus betegség pontszám) + (Felvételi típus pontszám).

Értelmezés:

• Minimális érték: O
• Maximális érték: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• A kórházban való halálozás valószínűsége = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tüdőkárosodási pontszám (Murray JF, 1988)

Becsült paraméter	Indikátor	Jelentés	Fokozat
Mellkasröntgen	Alveoláris konszolidáció	Nincs alveoláris konszolidáció	0
		Alveoláris konszolidáció a tüdő egyik negyedében	1
		Alveoláris konszolidáció a tüdő két negyedében	2
		Alveoláris konszolidáció a tüdő három negyedében	3
		Alveoláris konszolidáció a tüdő négy negyedében	4
Hipoxia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Légzőrendszeri compliance, ml/cm H20 (gépi lélegeztetéssel)	Megfelelőség	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Pozitív kilégzésvégi nyomás, cm H20 (mesterséges lélegeztetéssel)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Összes pont	Tüdőkárosodás jelenléte	Nincs tüdőkárosodás	0
		Akut tüdőkárosodás	0,1–2,5
		Súlyos tüdőkárosodás (ARDS)	>2,5

PUSKA skálán

(Nemzeti Vesealapítvány: K/DOQI Klinikai Gyakorlati Útmutató Krónikus Vesebetegségekhez: Értékelés, Osztályozás és Stratifikáció, 2002)

Az akut veseelégtelenség súlyosságának meghatározására és rétegzésére szolgáló megközelítések egységesítése érdekében az Akut Dialízis Minőségi Kezdeményezés (ADQI) szakértői csoportja létrehozta a RIFLE skálát (rifle), amely a veseelégtelenség következő szakaszait tartalmazza:

• Kockázat - kockázat.
• Sérülés - kár.
• Kudarc – elégtelenség.
• Veszteség - funkcióvesztés.
• ESKD (végstádiumú veseelégtelenség) - végső stádiumú vesebetegség = terminális veseelégtelenség.

Osztály	Szérum kreatinin	Diurézis sebessége	Specificitás/ érzékenység
Én (kockázat)	A szérum kreatinkoncentrációjának 1,5-szeres növekedése A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenése több mint 25%-kal	Több mint 0,5 ml/kg/óra 6 órán keresztül	Nagy érzékenység
Én (kár)	A szérum kreatininkoncentrációjának 2-szeresére vagy nagyobb mértékű növekedése. Több mint 50%-kal csökkent SCF	Több mint 0,5 ml/kg/óra 12 órán keresztül
F (elégtelenség)	A szérum kreatininkoncentrációjának háromszoros növekedése Több mint 75%-kal csökkent SCF A szérum kreatininkoncentrációjának emelkedése 4 mg/dl-re (>354 μmol/l) vagy magasabbra, majd gyors emelkedése >0,5 mg/dl-re (>44 μmol/l)	Több mint 0,3 ml/kg/óra 24 órán keresztül, vagy anuria 12 órán keresztül	Nagy specificitás
L (vesefunkció elvesztése)	Tartós ARF (teljes vesefunkció-elvesztés) 4 hétig vagy tovább
E (végstádiumú veseelégtelenség)	Több mint 3 hónapig tartó terminális veseelégtelenség

Ez az osztályozási rendszer tartalmazza a kreatinin-clearance és a diurézis sebességének értékelésére szolgáló kritériumokat. A beteg vizsgálatakor csak azokat az értékeléseket használják, amelyek a legsúlyosabb vesekárosodást jelzik.

Nem szabad elfelejteni, hogy kezdetben emelkedett szérum kreatinin (Scr) koncentráció esetén veseelégtelenséget (F) diagnosztizálnak akkor is, ha az Scr növekedése nem éri el a kezdeti szint háromszorosát. Ezt az állapotot az Scr gyors, több mint 44 μmol/l-es emelkedése jellemzi, a szérum kreatinin koncentrációja pedig 354 μmol/l fölé emelkedik.

A RIFLE-FC jelölést krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnél akut vesefunkció-romlás (akut veseelégtelenségtől krónikus veseelégtelenségig) és a szérum kreatinin-koncentrációjának az alapértékhez képesti emelkedése esetén alkalmazzák. Ha a veseelégtelenséget az óránkénti vizeletürítés sebességének csökkenése (oliguria) alapján diagnosztizálják, a RIFLE-FO jelölést alkalmazzák.

A skála „magas érzékenysége” azt jelenti, hogy a fent említett jellemzőkkel rendelkező betegek többségénél mérsékelt veseműködési zavart diagnosztizálnak, még valódi veseelégtelenség hiányában is (alacsony specificitás).

„Nagy specificitás” esetén gyakorlatilag kétségtelen a súlyos vesekárosodás jelenléte, bár egyes betegeknél előfordulhat, hogy nem diagnosztizálják.

A skála egyik korlátja, hogy az ARF súlyosságának rétegzéséhez ismerni kell az alap vesefunkciót, de ez általában nem ismert az intenzív osztályra felvett betegeknél. Ez volt az alapja egy másik, a „Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) című tanulmánynak, amelynek eredményei alapján az ADQI szakértői kiszámították a szérum kreatininkoncentrációjának „alap” értékeinek becslését 75 ml/perc/1,73 m2 glomeruláris filtrációs ráta mellett.

A "bazális" szérum kreatininértékek (μmol/l) becslése 75 mg/perc/1,73 mg glomeruláris filtrációs ráta értéknek megfelelően kaukázusiak esetében

Kor, évek	Férfiak	Nők
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Az elért eredmények alapján az Akut Vesekárosodás Hálózat (AKIN) szakértői ezt követően javaslatot tettek az AKI súlyosságának rétegzésére szolgáló rendszerre, amely a RIFLE rendszer módosítása.

Vesekárosodás az AKIN szerint

Színpad	A beteg szérum kreatininkoncentrációja	Diurézis sebessége
1	Szérum kreatinin koncentráció (Begin) > 26,4 μmol/l vagy a kezdeti szinthez képest 150-200%-nál nagyobb mértékű növekedés (1,5-2,0-szorosára)	Több mint 0,5 ml/kg/óra hat vagy több órán keresztül
2	A Beg koncentrációjának növekedése a kezdeti szinthez képest 200%-nál nagyobb, de 300%-nál kisebb mértékben (több mint 2-szeres, de kevesebb mint 3-szoros)	Több mint 0,5 ml/kg/óra 12 órán át vagy tovább
3	A Beg koncentrációjának több mint 300%-os (több mint 3-szoros) növekedése a kezdeti értékhez képest, vagy a Beg koncentrációja >354 μmol/l, gyors, több mint 44 μmol/l-es növekedéssel	Több mint 0,3 ml/kg/óra 24 órán keresztül, vagy anuria 12 órán keresztül

A javasolt rendszer, amely a szérum kreatininkoncentrációjának és/vagy az óránkénti vizeletürítési sebességnek a változásán alapul, sok tekintetben hasonlít a RIFLE rendszerhez, de számos különbséggel is rendelkezik.

Különösen az L és E RIFLE osztályokat nem használják ebben az osztályozásban, és azokat az akut vesekárosodás kimenetelének tekintik. Ugyanakkor a RIFLE rendszerben az R kategória az AKIN rendszerben az AKI első stádiumának felel meg, a RIFLE I és F osztályok pedig az AKIN osztályozás szerinti második és harmadik stádiumnak felelnek meg.