Craniocerebrális trauma kezelése

A craniocerebrális trauma kezelése már a baleset helyszínén kezdődik. A beteg szállítása előtt azonban szükség van a légutak átjárhatóságára és a külső vérzés megállítására. Különösen fontos elkerülni a gerinc vagy más csontok csontstruktúrái elmozdulását, amelyek károsíthatják a gerincvelőt és az edényeket. A teljes gerinc szükséges rögzítését egy nyaki rögzítő gallér és egy szilárd hosszú pajzs révén biztosítják, amíg a teljes gerinc stabilitását megfelelő vizsga igazolja vizuális vizs- gálati módszerekkel. A kezdeti gyors neurológiai vizsgálat után a fájdalomcsökkentést rövid hatású (például fentanil) opioid fájdalomcsillapítókkal kell enyhíteni.

A kórházban néhány órán belül végzett gyors kezdeti vizsgálat után gyakran szükség van a neurológiai adatok (SHKG, pupillary response), a vérnyomás, az impulzus és a testhőmérséklet rögzítésére, mivel a romlás sürgős fellépést igényel. Az ismételt CT- és SCG-értékelés eredménye lehetővé teszi számunkra, hogy osztályozzuk a sérülés súlyosságát, ami segít a kezelés megfelelő irányba állításában.

A craniocerebrális trauma kezelésének sarokköve a normál gázcsere a tüdőben és az agy teljes vérellátásának fenntartása a másodlagos stroke elkerülése érdekében. A hypoxiás, hypercapnia, az artériás hipotónia és a megnövekedett koponyaűri nyomás aktív korai kezelése segít a másodlagos szövődmények megelőzésében. Egyéb komplikációk, amelyeket meg kell említeni, és amelyeket meg kell akadályozni, a hipertermia, a hyponatremia, a hiperglikémia és a szervezetben a folyadék egyensúlyhiánya.

Fenntartani a normális vérellátás az agy vérzés károsodástól (belső vagy külső) Utolsó kell állítani gyorsan, intravaszkuláris térfogat kell gyorsan kitölti a megfelelő oldatokat (0,9% -os nátrium-klorid-oldattal, néha vérátömlesztés). A hipotóniás oldatok (különösen az 5% -os glükózoldat) bevezetése ellenjavallt a felesleges szabad víz miatt. A hipertermia is javítani kell.

Enyhe fokú kraniocerebrális traumák kezelése

Az enyhe mértékű károsodást (a GCG szerint) a CCI-ben szenvedő betegek 80% -ánál észlelték, és a sürgősségi osztályba szállították. Ha az eszméletvesztés rövid volt, és nem volt, ha a vitális stabil, melynek mértéke CT, normális kognitív és neurológiai állapot, akkor ezek a betegek is lemerült otthon ajánlásokat a rokonok, hogy szükség van a hazai felügyelet az érintett 24 órán belül. Rokonok figyelmeztetett a betegnek a kórházba való visszaszállításának szükségessége a következők miatt: tudatállapot károsodása; fokális neurológiai tünetek; fokozott fejfájás; hányás vagy kognitív funkció károsodása.

Azoknál a betegeknél, akiknek minimális vagy nem neurológiai változásai vannak, de kisebb CT változásaik vannak, kórházba kell bocsátani őket, ezeket a betegeket nyomon követéssel és ismétlődő CT-vel mutatják be.

Keskeny és súlyos kraniocerebrális trauma kezelése

A sürgősségi osztályba bejuttatott kraniocerebrális traumák átlagosan 10% -ánál mérsékelt mértékű károsodást figyeltek meg. Gyakran nincs szükségük intubálásra és mesterséges szellőzésre (más sérülések hiányában) vagy a koponyaűri nyomás nyomon követésére. A rosszabbodás lehetősége miatt azonban ezeket a betegeket kórházban kell kórházba helyezni és megfigyelni, még akkor is, ha nincs CT változás.

A sürgősségi osztályba beadott kraniocerebrális traumákban 10% -ukban súlyos sérülések figyelhetők meg. Kórházba kerülnek az intenzív osztályon. Mivel a légzőszervi védő reflexek általában elnyomódnak, és az intracranialis nyomás emelkedett, ezeket a betegeket intubálják, miközben intézkedéseket tesznek az intrakraniális nyomás csökkentésére. A ShCG használatával dinamikusan figyelni kell, és meg kell határoznia a pupilláris választ, ismételt CT-t.

Megnövekedett koponyaűri nyomás

Betegek traumás agysérülés, igényelnek karbantartást vagy a légúti ventillátor, inkubáljuk a szájon keresztül, mivel az intubálás orron valószínűsége fokozott koponyaűri nyomás felett. Ahhoz, hogy minimalizáljuk a megnövekedett koponyán belüli nyomás alatt intubáció ezt a módszert kell alkalmazni a készítmények, például egyes szakértők azt javasolják, intravénás lidokain dózisban 1,5 mg / kg 1-2 percig beadása előtt izomrelaxánsok. Izomlazító hatásúként rendszerint 1 mg / kg dózisban suksametónium-kloridot alkalmaznak intravénásan. Egy jó választás a az anesztézia etomidát tekinthető, mivel annak hatását a minimális vérnyomás (dózis felnőtteknél 0,3 mg / kg-os vagy 20 mg-os felnőtt átlagos méretű, gyermekeknél - 0,2-0,3 mg / kg). Alternatív megoldásként, ha nincs artériás hipotónia és kialakulása nem valószínű, a propofol rendelkezésre áll, intubálással 0,2-1,5 mg / kg dózisban alkalmazzuk.

Az oxigénellátás és a szellőzés megfelelőségét a vér és az impulzus-oximetria gázösszetétele határozza meg (ha lehetséges, a CO2 koncentrációja a kilégzés végén). A cél a normál p (38-42 mmHg) fenntartása. A múltban ajánlott a profilaktikus hiperventiláció (p 25-35 mmHg). Azonban annak ellenére, hogy az alacsony p csökkenti a koponyaűri nyomást az agyi erek összehúzódása miatt, ez viszont csökkenti az intracerebrális vérellátást és iszkémiát okozhat. Ebben a tekintetben a hiperventilációt csak az első órákban alkalmazzák a megnövekedett koponyaűri nyomás elleni küzdelemben, amelyet más módszerekkel nem lehet korrigálni, csak a p 30-35 mmHg-ig. és rövid időre.

A súlyos craniocerebrális traumában szenvedő betegek, akik nem végeznek egyszerű parancsokat, különösen a CT-rendellenességekkel rendelkezők esetében, javasolt a koponyaűri nyomás és az MTD dinamikus megfigyelése és ellenőrzése. A fő cél az intrakraniális nyomás <20 Hgmm. és az MTD értéke 50-70 mmHg. Erősítse meg az agy vénás kiáramlását (ezáltal csökkenti a koponyaűri nyomást) az ágy feje fejének emelésével 30 ° -ra, és a páciens fejét a középső vonalba helyezi. Ha kamrai katétert helyeztek üzembe, akkor a CSF-elvezetés segít a koponyaűri nyomás csökkentésében.

Az agitáció megelőzése, a túlzott izomaktivitás (például delírium esetében) és a fájdalom segít megakadályozni a megnövekedett koponyaűri nyomást. A legtöbb felnőtt használja szedáció propofol, gyors fejlesztése miatt, és a gyors megszüntetése a fellépés (dózis 0,3 mg / kg per óra alatt folyamatosan intravénásán, titráljuk 3 mg / kg per óra), a rakodási bolus adagolás szükséges. Lehetséges mellékhatás az artériás hipotónia. A szedációhoz benzodiazepinek is használatosak (pl. Midazolám, lorazepám). Az antipszichotikus gyógyszerek lelassítják az ébredést, ezért ha lehetséges, kerülni kell őket. A delíriumban a haloperidol több napig is használható. Ha delírium késik, akkor trazodont, gabapentin, valproinsav, drogok vagy kvetiapin, bár nem világos, hogy mi ezeknek a gyógyszereknek jobb, mint a haloperidol. Néha izomrelaxánsokra lehet szükség; ilyen esetekben megfelelő szedációt kell biztosítani, mivel ilyen körülmények között klinikailag lehetetlen felmérni az izgatottságot. A megfelelő fájdalomcsillapításhoz gyakran szükség van opioid fájdalomcsillapítókra.

Meg kell fenntartani a normál vértérfogat és annak ozmolaritása, bár enyhe emelkedése az utolsó elfogadható (megcélzott szintje plazma ozmolaritás közötti 295-320 mOsm / kg). Intravénás ozmotikus diuretikumokat (pl. Mannitot) írnak elő a koponyaűri nyomás csökkentésére és a vérplazma ozmolaritására. Mindazonáltal ezt az intézkedést meg kell hagyni azoknak a betegeknek, akiknek a állapota rosszabbodik, mint a hematómákban előzetesen megelőző időszakban. 20% mannit oldatot dózisban 0,5-1,0 g / kg 15-30 percen belül, megismételve a beadást dózisban 0,25-0,5 g / kg, ahányszor szükséges a klinikai helyzet (általában legfeljebb 6 8 óra időtartam). Ez csökkenti a koponyaűri nyomás néhány órát. Mannit kell óvatosan alkalmazható súlyos koszorúér-betegség, szív- vagy veseelégtelenség vagy vénás torlódás a tüdőben, a mannit nagyon gyorsan növeli az intravaszkuláris térfogat. Mivel az ozmotikus diuretikumok növeli a kiválasztás a folyadék képest az ionok Na ⁺, mannit hosszan tartó alkalmazása vezethet kimerülése víz és a fokozott vérnátriumszintet. Furoszemid dózis 1 mg / kg i.v. Is segít csökkenteni a teljes folyadék-tartalom a szervezetben, különösen, ha az szükséges, hogy elkerüljük egy ideiglenes hypervolaemia használatához kapcsolódó mannit. A víz és az elektrolit egyensúlyát elsősorban ozmotikus diuretikumok alkalmazásakor ellenőrizni kell. A 3% -os sóoldatot alternatív eszközként vizsgálják az intraokuláris nyomás szabályozására.

Hiperventilláció (azaz p _és C0 ₂ 30-35 Hgmm) lehet szükség egy nagyon rövid idő alatt, amikor a megnövekedett koponyán belüli nyomás nem reagálnak a szokásos terápiára. A craniocerebrális trauma kezelésének alternatív módszere, amelyhez a kopoltyúzott, magas intrakraniális nyomás kíséri a dekompressziós kraniotomiát. A beavatkozás során eltávolítják a koponya-szárnyat (amelyet később visszaküldik), és a dúr plasztikust végezzük, ami lehetővé teszi a duzzanat terjedését a koponyán túl.

A craniocerebrális trauma kezelésének másik módja a pentobarbitál kóma. Ki indult a pentobarbitál adagolásával 10 mg / kg dózisban 30 percig, majd 5 mg / kg / óra 3 dózisban, majd 1 mg / kg / óra. Az adagot az EEG aktivitásának lelassításával szabályozhatjuk, amelyet folyamatosan ellenőrizni kell. Az artériás hipotónia gyakran előfordul, a kezelés egy folyadék, vagy ha szükséges, vazopresszor beadása.

A gyógyító szisztémás hipotermia hatékonysága nem bizonyított. A glükokortikoidok az artériás nyomás nyomon követésére használhatatlanok. Egy nemrégiben készült nemzetközi vizsgálatban a felhasználás eredménye romlott.

Craniocerebrális trauma és görcsös szindróma kezelése

Meg kell akadályozni a hosszantartó görcsöket, amelyek súlyosbíthatják az agykárosodást és megnövelhetik a koponyaűri nyomást, és a lehető leghamarabb elnyomják az előfordulásaikat. Betegek jelentős szerkezeti károkat (pl nagy zúzódások vagy vérömlenyek, agysérülés, depressziós koponya törés), vagy <10 pont a GCS, görcsoldók adható profilaktikusan. Amikor a fenitoin telítő adag 20 mg intravénásan (a maximális sebessége nem haladja meg az 50 mg / perc, hogy elkerüljük kardiovaszkuláris mellékhatások, mint például alacsony vérnyomás és bradikardia). A kiindulási fenntartó dózis felnőttek esetében napi háromszor 2-2,7 mg / kg; a gyermekek többet igényelnek: naponta kétszer 5 mg / kg-ig. Dózis kiválasztásához mérje meg a gyógyszer koncentrációját a vérplazmában. A kezelés időtartama változó, és a károsodástól és az EEG-eredményektől függ. Ha a hét folyamán nem volt görcsrohamok, az antikonvulzívokat törölni kell, mivel a jövőben a görcsrohamok megelőzésének fontossága nem bizonyított. Folytatódnak az új antikonvulzív anyagok vizsgálata.

Craniocerebrális trauma kezelése koponya töréssel

A koponya eltömődés nélküli lezárt törései nem igényelnek speciális kezelést. A depressziós törések esetén a sebészeti beavatkozás néha megjelennek a csonttöredékek eltávolítására, az agykéreg sérült edeteinek lekötésére, a dura mater helyreállítására és az agyszövet kezelésére. Nyitott törések esetén sebészeti beavatkozás szükséges. Az antibiotikum-profilaxis alkalmazása kétértelmű, mivel az adatok hatékonysága korlátozott, az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmus törzsek kialakulásának problémájával összefüggésben.

Craniocerebrális traumák sebészeti kezelése

Intracranialis hematómák esetén a kiömlött vért műtéti úton evakuálják. A hematoma gyors elszívása megakadályozhatja vagy kiküszöbölheti az agy elmozdulását és összenyomódását. Számos hematóma azonban nem igényel sebészeti beavatkozást, beleértve a kis méretű intracerebrális hematómákat is. A kis szubdurális hematómákban szenvedő betegeket gyakran műtét nélkül kezelik. A sebészeti beavatkozásra utaló jelek a következők:

• az agy elmozdulása a középvonalból több mint 5 mm-rel;
• a bazális tartályok összenyomódása;
• a neurológiai tünetek előrehaladása.

A krónikus szubdurális hematóma megkövetelhetik sebészeti vízelvezető, de a sürgősség lényegesen alacsonyabb, mint az akut. A nagy vagy artériás hematómákat műtéti úton kezelik, és a kis vénás epidurális hematómákat dinamikusan figyeljük a CT segítségével.