Az agysérülés kezelése

A traumás agysérülés kezelése a baleset helyszínén kezdődik. A beteg szállítása előtt azonban biztosítani kell a légutak átjárhatóságát és el kell állítani a külső vérzést. Különösen fontos elkerülni a gerincvelő csontos struktúráinak vagy más csontoknak az elmozdulását, ami károsíthatja a gerincvelőt és az ereket. A teljes gerinc szükséges immobilizálását nyaki gallérral és merev hosszú pajzzsal biztosítjuk, amíg a teljes gerinc stabilitását megfelelő vizsgálattal, beleértve a képalkotó módszereket is, meg nem erősítik. Egy kezdeti gyors neurológiai vizsgálat után a fájdalmat rövid hatású opioid fájdalomcsillapítókkal (pl. fentanil) kell csillapítani.

Kórházban, egy gyors kezdeti vizsgálat után, több órán keresztül gyakran kell rögzíteni a neurológiai adatokat (GCS, pupillaválasz), a vérnyomást, a pulzust és a testhőmérsékletet, mivel bármilyen romlás azonnali beavatkozást igényel. Az ismételt CT- és GCS-vizsgálatok eredményei osztályozzák a sérülés súlyosságát, ami segít a kezelés helyes irányba terelésében.

A traumás agysérülés kezelésének sarokköve a tüdőben a normális gázcsere és az agy megfelelő vérellátásának fenntartása a másodlagos stroke elkerülése érdekében. A hipoxia, a hiperkapnia, az artériás hipotenzió és a megnövekedett koponyaűri nyomás agresszív korai kezelése segít megelőzni a másodlagos szövődményeket. További szövődmények, amelyekről tudni kell és amelyeket meg kell előzni, a hipertermia, a hiponatrémia, a hiperglikémia és a folyadékegyensúly felborulása.

Az agy normális vérellátásának fenntartása érdekében sérülésekből (külső vagy belső) eredő vérzés esetén az utóbbit gyorsan le kell állítani, az intravaszkuláris térfogatot is gyorsan fel kell tölteni megfelelő oldatokkal (0,9%-os nátrium-klorid-oldat, néha vérátömlesztés). Hipotóniás oldatok (különösen 5%-os glükózoldat) bevezetése ellenjavallt a bennük lévő szabad víz feleslege miatt. A hipertermiát is korrigálni kell.

Enyhe traumás agysérülés kezelése

A sürgősségi osztályra felvett koponyasérüléses betegek 80%-ánál enyhe sérüléseket (GCS) figyelnek meg. Ha az eszméletvesztés rövid volt vagy hiányzik, az életjelek stabilak, a CT-vizsgálat normális, és a kognitív, valamint neurológiai állapot normális, az ilyen betegeket haza lehet engedni, azzal az utasítással, hogy a családtagok 24 órán át otthon figyeljék a beteg állapotát. A családtagoknak azt tanácsolják, hogy vigyék vissza a beteget a kórházba, ha: tudatzavar; gócos neurológiai tünetek; súlyosbodó fejfájás; hányás vagy romló kognitív funkciók jelentkeznek.

A minimális vagy semmilyen neurológiai elváltozást nem mutató, de a CT-n kisebb változásokat mutató betegeket kórházba kell helyezni, és megfigyelés alatt kell tartani, valamint meg kell ismételni a CT-vizsgálatot.

Közepes és súlyos traumás agysérülés kezelése

Közepes fokú sérülések átlagosan a traumás agysérüléssel élő, sürgősségi osztályra jelentkező betegek 10%-ánál fordulnak elő. Ezek az esetek gyakran nem igényelnek intubációt és gépi lélegeztetést (más sérülések hiányában) vagy koponyaűri nyomásmonitorozást. Azonban a romlás lehetősége miatt ezeket a betegeket kórházba kell utalni és megfigyelés alatt kell tartani, még akkor is, ha a CT-vizsgálatok eredményei normálisak.

A traumás agysérüléssel küzdő, sürgősségi osztályra felvett betegek 10%-ánál súlyos sérüléseket figyelnek meg. Őket intenzív osztályon kezelik. Mivel a légutak védőreflexei általában csökkentek és a koponyaűri nyomás megemelkedik, az ilyen betegeket intubálják, miközben intézkedéseket tesznek a koponyaűri nyomás csökkentésére. Dinamikus megfigyelés GCS-sel és a pupillaválasz meghatározása, valamint ismételt CT szükséges.

Megnövekedett koponyaűri nyomás

Traumás agysérülést szenvedett, légútbiztosítást vagy gépi lélegeztetést igénylő betegeket orálisan intubálnak, mivel az orron keresztüli intubáció a megnövekedett koponyaűri nyomás nagyobb kockázatával jár. Az intubáció során a megnövekedett koponyaűri nyomás kockázatának minimalizálása érdekében megfelelő gyógyszereket kell alkalmazni, például egyes szakértők 1,5 mg/kg intravénás lidokaint javasolnak az izomrelaxánsok beadása előtt 1-2 perccel. Az általánosan használt izomrelaxáns a szuxametónium-klorid, 1 mg/kg intravénás dózisban. Az etomidát jó választásnak tekinthető az anesztézia indukciójához, mivel a vérnyomásra gyakorolt hatása minimális (felnőtteknél a dózis 0,3 mg/kg vagy 20 mg egy átlagos méretű felnőttnél; gyermekeknél - 0,2-0,3 mg/kg). Alternatív megoldásként, ha hipotenzió nincs jelen, és valószínűtlen a kialakulása, propofol is rendelkezésre áll, és az intubáció során 0,2-1,5 mg/kg dózisban alkalmazzák.

Az oxigénellátás és a szellőzés megfelelőségét a vérgázösszetétel és a pulzoximetria (ha lehetséges, a kilégzésvégi CO2-koncentráció) alapján értékelik. A cél a normál p (38-42 Hgmm) fenntartása. Korábban profilaktikus hiperventilációt javasoltak (p 25-35 Hgmm). Azonban annak ellenére, hogy az alacsony p csökkenti a koponyaűri nyomást az agyi erek szűkülete miatt, ez viszont csökkenti a koponyaűri vérellátást és ischaemiát okozhat. E tekintetben a hiperventilációt csak az első órákban alkalmazzák a más módszerekkel nem korrigálható megnövekedett koponyaűri nyomás leküzdésére, csak 30-35 Hgmm p-ig és rövid ideig.

Súlyos traumás agysérülésben szenvedő betegeknél, akik nem követik az egyszerű utasításokat, különösen azoknál, akiknél kóros CT-vizsgálat eredményei vannak, dinamikus megfigyelés és az intrakraniális nyomás, valamint az intravénás dúsítás (IVD) javasolt. A fő cél az intrakraniális nyomás <20 Hgmm, az IVD pedig 50-70 Hgmm értéken tartása. Az agyból a vénás kiáramlás (és ezáltal az intrakraniális nyomás csökkentése) fokozható az ágy fejrészének 30°-os megemelésével és a beteg fejének középvonalba helyezésével. Ha kamrai katéter van behelyezve, a liquor (CSF) elvezetése szintén segít csökkenteni az intrakraniális nyomást.

Az izgatottság, a túlzott izomtevékenység (pl. delíriumban) és a fájdalom megelőzése szintén segít megelőzni a megnövekedett koponyaűri nyomást. A propofolt leggyakrabban felnőtteknél alkalmazzák szedációra a gyors kialakulása és remissziója miatt (0,3 mg/kg/óra intravénásan folyamatosan, 3 mg/kg/órára titrálva); telítő bólus adagolás nem szükséges. A hipotenzió lehetséges mellékhatás. A benzodiazepineket (pl. midazolám, lorazepám) szintén alkalmazzák szedációra. Az antipszichotikumok késleltetik az ébredést, és lehetőség szerint kerülni kell őket. A haloperidol delíriumban több napig alkalmazható. Ha a delírium elhúzódik, trazodon, gabapentin, valproát vagy kvetiapin alkalmazható, bár nem világos, hogy miért jobbak ezek a gyógyszerek, mint a haloperidol. Időnként izomrelaxánsokra lehet szükség; Ilyen esetekben megfelelő szedációt kell biztosítani, mivel ilyen körülmények között klinikailag lehetetlen felmérni az ébredés állapotát. A megfelelő fájdalomcsillapításhoz gyakran opioid fájdalomcsillapítókra van szükség.

A keringő vér normál térfogatát és ozmolaritását fenn kell tartani, bár az utóbbi enyhe növekedése elfogadható (a célzott plazma ozmolaritás 295-320 mOsm/kg). Intravénás ozmotikus diuretikumokat (pl. mannitot) adnak a koponyaűri nyomás csökkentése és a plazma ozmolaritás fenntartása érdekében. Ezt az intézkedést azonban csak olyan betegekre kell fenntartani, akiknek az állapota romlik, és a műtét előtti időszakban vérömlenyekkel rendelkező betegekre. 20%-os mannitoldatot adnak be 0,5-1,0 g/kg dózisban 15-30 perc alatt, majd 0,25-0,5 g/kg dózisban ismétlik, olyan gyakran, amennyire a klinikai helyzet megkívánja (általában legfeljebb 6 alkalommal 8 óra alatt). Ez több órán át csökkenti a koponyaűri nyomást. A mannitot nagy óvatossággal kell alkalmazni súlyos koszorúér-betegségben, szív- vagy veseelégtelenségben, illetve tüdővénás pangásban szenvedő betegeknél, mivel a mannit gyorsan növelheti az intravaszkuláris térfogatot. Mivel az ozmotikus diuretikumok a Na ⁺ ionokhoz képest fokozzák a folyadékkiválasztást, a mannit hosszan tartó alkalmazása vízvesztést és hipernatrémiát okozhat. Az 1 mg/kg intravénás furoszemid szintén csökkentheti a teljes testfolyadék-tartalmat, különösen akkor, ha el kell kerülni a mannittal járó átmeneti hipervolémiát. A folyadék- és elektrolit-egyensúlyt monitorozni kell, különösen ozmotikus diuretikumok alkalmazása esetén. A 3%-os sóoldatot alternatív megoldásként vizsgálják az intrakraniális nyomás szabályozására.

Hiperventilációra (azaz 30-35 Hgmm CO2- _szintre ) lehet szükség nagyon rövid ideig, ha a megemelkedett koponyaűri _nyomás nem reagál a standard kezelésre. A kezelhetetlenül magas koponyaűri nyomással járó traumás agysérülés alternatív kezelése a dekompresszív kraniotomia. Ez az eljárás magában foglalja egy csontlebeny eltávolítását a koponyaboltozatból (amelyet ezután visszahelyeznek), és dura mater plasztikát végeznek, amely lehetővé teszi a duzzanat terjedését a koponyán túl.

A traumás agysérülés kezelésének egy másik módszere a pentobarbitál kóma. A kómát úgy idézik elő, hogy a pentobarbitált 10 mg/kg dózisban 30 percig, majd óránként 5 mg/kg dózisban adják be legfeljebb 3 adagon keresztül, végül óránként 1 mg/kg-ot. Az adag az EEG-aktivitás hullámának lassításával állítható, amelyet folyamatosan monitorozni kell. Gyakran kialakul artériás hipotenzió; a kezelés folyadékpótlásból vagy szükség esetén vazopresszorok adásából áll.

A terápiás szisztémás hipotermia hatékonysága nem bizonyított. A glükokortikoidok haszontalanok az intrakraniális nyomás szabályozására. Egy nemrégiben készült nemzetközi tanulmány rosszabb eredményeket talált használatuk esetén.

Traumás agysérülés és görcsös szindróma kezelése

Az elhúzódó rohamokat, amelyek súlyosbíthatják az agysérülést és növelhetik a koponyaűri nyomást, meg kell előzni, és azonnal kezelni kell, ha előfordulnak. Jelentős szerkezeti károsodásban (pl. nagy zúzódások vagy vérömlenyek, agysérülések, beesett koponyatörések) vagy 10-nél kisebb GCS-értékű betegeknél görcsgátlók adhatók profilaktikusan. Fenitoin alkalmazása esetén 20 mg-os telítő dózist kell intravénásan beadni (maximum 50 mg/perc sebességgel a káros szív- és érrendszeri hatások, például a hipotenzió és a bradycardia elkerülése érdekében). A kezdő fenntartó dózis felnőtteknél 2-2,7 mg/kg naponta 3-szor; gyermekeknél nagyobb dózis szükséges: legfeljebb 5 mg/kg naponta kétszer. A plazma gyógyszerkoncentrációját mérik az adag beállításához. A kezelés időtartama változó, és a sérülés típusától és az EEG-eredményektől függ. Ha egy hétig nem voltak rohamok, a görcsgátlókat abba kell hagyni, mivel értéküket a jövőbeni rohamok megelőzésében még nem igazolták. Az új görcsgátló gyógyszerekkel kapcsolatos kutatások folyamatban vannak.

Traumás agysérülés kezelése koponyatöréssel

A zárt, elmozdulás nélküli koponyatörések nem igényelnek specifikus kezelést. Süllyedt törések esetén néha sebészeti beavatkozásra van szükség a csontfragmensek eltávolítására, az agykéreg sérült ereinek lekötésére, a dura mater helyreállítására és az agyszövet kezelésére. Nyílt törések esetén sebészeti kezelés javasolt. Az antibiotikum-profilaxis alkalmazása nem egyértelmű a hatékonyságára vonatkozó korlátozott adatok és az antibiotikum-rezisztens mikroorganizmus-törzsek megjelenésének problémája miatt.

Traumás agysérülés sebészeti kezelése

Intrakraniális vérömlenyek esetén a kiömlött vért sebészeti úton távolítják el. A vérömleny gyors eltávolítása megakadályozhatja vagy kiküszöbölheti az agy elmozdulását és összenyomódását. Sok vérömleny azonban nem igényel sebészeti beavatkozást, beleértve a kis intracerebrális vérömlenyeket is. A kis szubdurális vérömlenyekben szenvedő betegek gyakran nem műtéti úton is kezelhetők. A sebészeti kezelés indikációi a következők:

• az agy elmozdulása a középvonaltól több mint 5 mm-rel;
• az alapciszternák összenyomódása;
• a neurológiai tünetek progressziója.

A krónikus szubdurális hematóma sebészeti drénezést igényelhet, de ennek sürgőssége sokkal kisebb, mint akut esetekben. A nagy vagy artériás hematómákat sebészeti úton kezelik, míg a kis vénás epidurális hematómák dinamikusan megfigyelhetők CT segítségével.