Kriptorchizmus

A kriptorchidizmus olyan állapot, amelyben az egyik vagy mindkét here nincs leengedve a herezacskóba. A kriptorchidizmus gyakran a herék hormonális és reproduktív zavarainak oka. Normális fiziológiai fejlődés esetén a herezacskóba kell kerülniük születéskor vagy az élet első évének végére. Ez a normális működésük szükséges feltétele.

[ 1 ]

Járványtan

A kriptorchidizmus a gyermekkori szexuális fejlődési zavarok gyakori formája. Az irodalom szerint az újszülöttek 2-4%-ánál, a koraszülöttek 15-30%-ánál fordul elő születéskor. Az életkorral gyakorisága csökken, és 14 év alatti gyermekeknél 0,3-3%-ra csökken. Shakhbazyan szerint a jobb oldali kriptorchidizmus a betegek 50,8%-ánál, a bal oldali kriptorchidizmus 35,3%-ánál, a kétoldali kriptorchidizmus pedig 13,9%-ánál fordul elő.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz kriptorchizmus

A kriptorchidizmust okozó tényezők 3 csoportra oszthatók.

1. Mechanikai tényezők: a lágyékcsatorna szűkülete, a hashártya és a herezacskó hüvelyi folyamatának fejletlensége, a spermatikus zsinór és ereinek rövidülése és fejletlensége, a vezetőszalag és annak hasi összenövéseinek hiánya, a spermatikus artéria hipoplaziája, a herék elégtelen vérellátása, sérv.
2. Hormonális hiányosság, számos okból kifolyólag. A here leszállásának folyamatának zavara az anyai koriongonadotropin Leydig-sejtek elégtelen stimulációjától függ. A hipotalamusz-hipofízis rendszer gonadotrop funkciójának változásai a differenciálódó hormonok hiányához és az ivarmirigyek diszgeneziséhez vezetnek. Később, a posztnatális fejlődés időszakában a leszálló herékben diszplasztikus-disztrófiás jelenségek alakulnak ki. További tényezők ebben az esetben a hőmérsékleti rendszer megsértése és a hereszövetben zajló enzimatikus folyamatok perverziója. Az állandó traumatizáció antitestek felhalmozódásához vezet a vérben és autoagresszió kialakulásához. Az autoimmun konfliktus súlyosbítja a herék parenchymájának károsodását.
3. A herék fejlődésének endogén rendellenességei, a hormonokkal szembeni csökkent érzékenység. A herék leszállásának folyamata nemcsak a stimulációtól függ, hanem az embrionális Leydig-sejtek anyai gonadotropinnal szembeni érzékenységétől is, mint például a hiányos maszkulinizáció szindrómájában, vagy a célszervek androgénekkel szembeni elégtelen érzékenységében (a herék feminizációs szindrómájában), valamint más receptív szervek (vezetőszalag, ondóvezeték stb.) állapotától.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenezis

Kísérletileg bebizonyosodott, hogy a herék herezacskóba történő leereszkedését hormonok szabályozzák: az anyai koriongonadotropin serkenti az androgének szekrécióját az embrionális herékben, az embrionális Leydig-sejtek által kiválasztott androgének pedig a mellékhere, a here és a vezetőszalag ondóvezetékének és ondócsatornáinak növekedését okozzák. Így a herék kialakulásának és a herezacskóba történő leereszkedésének teljes normális folyamatát, a nemi szervek helyes lerakódásától kezdve, a kromoszómák halmaza, a magzati nemi mirigyek hormonjai, az anyai koriongonadotropin és a magzat sárgatesthormonja határozza meg. A teljes folyamat a méhen belüli élet 6 hónapjától a szülés utáni élet 6. hetéig tartó időszakban zajlik le.

Ahogy a klinikai tapasztalatok gyűlnek, egyre több adat jelenik meg, amely a kriptorchidizmussal való különféle betegségek kombinációjának lehetőségére utal. Jelenleg több mint 36 szindróma (például Kallman-szindróma) és kriptorchidizmussal járó betegség ismert. Csak azokban az esetekben érvényes a kriptorchidizmus önálló betegségként való diagnózisa, ha az (vagy a herék ektópiája) az egyetlen fejlődési rendellenesség.

Az utóbbi években megjelent számos jelentés arra utal, hogy a betegséget nemcsak a herék rendellenes helyzete jellemzi, hanem az agyalapi mirigy-ivarmirigy komplex működésének jelentős zavaraiban is kifejeződik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tünetek kriptorchizmus

A kriptorchidizmust veleszületett és szerzett, egyoldali és kétoldali formára, a herék elhelyezkedése alapján pedig hasi és lágyéki formára osztják. Az igazi kriptorchidizmust mindig a herezacskó egyik felének vagy egészének fejletlensége kíséri. Ezt a tünetet Hamilton írta le 1937-ben. A here lefelé menet elakad, és a hasüregben (hasi kriptorchidizmus) vagy, ami gyakoribb, a lágyékcsatornában (ágyéki kriptorchidizmus) helyezkedhet el. A monorchidizmus és az anorchidizmus a kriptorchidizmusban szenvedők 1-3%-ánál fordul elő.

Egyoldali kriptorchidizmus esetén a reproduktív és hormonális funkciókat egyetlen here végzi, amelyet a herezacskóba süllyesztenek.

Az igazi kriptorchidizmus inguinális formáját meg kell különböztetni a pszeudokriptorchidizmustól (vándorló here), amelyben a normálisan leereszkedett here időszakosan a herezacskón kívülre kerülhet az azt emelő izom erős összehúzódása hatására (erős kremasterikus reflex). Tapintáskor az ilyen here könnyen leereszkedik a herezacskóba. A kriptorchidizmushoz közel álló állapot a here ektópiája. Ha a hiányos vándorlása kriptorchidizmushoz vezet, akkor a leszállás útjától való eltérés ektópiához, azaz szokatlan elhelyezkedéséhez vezet. Miután áthaladt a lágyékcsatornán, a here nem ereszkedik le a herezacskóba, hanem a bőr alatt, a szomszédos területek egyikében helyezkedik el.

Ezt a patológiát a vezetőszalag veleszületett rendellenességei segítik elő. Különbséget tesznek prefasciális (testis refluxus) és felületes lágyéki ectopia között. Ebben az esetben a zsinór normális hosszúságú, de a here az inguinális csatorna előtti területre mozdul el. A kriptorchidizmus és az ectopia differenciáldiagnosztikája fontos a kezelési taktika megválasztásakor. Ha az első esetben hormonkezelést alkalmaznak, akkor a másodikban csak sebészeti beavatkozásra van szükség. Gyakran a here sebészeti eltávolítása nélkül lehetetlen diagnosztizálni és megkülönböztetni az ectopiat a valódi kriptorchidizmustól. Az intermedier, a femorális és a keresztezett ectopia ritka. Az is ritka, hogy mindkét here a herezacskó egyik felében található.

Mind a veleszületett, mind a kísérletes kriptorchidizmus esetében olyan eredményeket kaptak, amelyek azt mutatták, hogy disztópiás herékben a spermatogén hám degenerációs folyamatai a tubulusok átmérőjének, a spermatogóniumok számának és a here tömegének csökkenésével járnak. Változásokat figyeltek meg a spermatogenetikus sorozat összes sejtjében. A legnagyobb hibák a differenciálódás magasabb szakaszában lévő csírasejtekben voltak. Hisztomorfometriai elemzéssel bebizonyosodott, hogy kriptorchidizmus esetén a herékben a gyermek életének 2. évének végéig nem jelentkeznek fejlődési rendellenességek. Ettől a ponttól kezdve azonban a spermatogóniumok számának egyértelmű változása, valamint a csíravezető tubulusok normál mérethez képesti szűkülése figyelhető meg. Így kriptorchidizmus és ektópia esetén a herekárosodás a gyermek életének 2. éve után jelentkezik.

A normális spermatogenezis csak egy bizonyos hőmérsékleten megy végbe, amely férfiaknál a herezacskóban 1,5-2 °C-kal alacsonyabb a testhőmérsékletnél. A csíra hámja nagyon érzékeny erre. A herék hőmérsékletének emelkedése a spermatogenezis leállásához és meddőséghez vezethet. Elmozdulásuk a hasüregbe vagy a lágyékcsatornába, forró fürdők, lázas betegségek vagy nagyon magas környezeti hőmérséklet degeneratív elváltozásokat okozhat a férfiaknál a csíra hámjában. A herék optimális hőmérsékletének fenntartását csak a herezacskóban való elhelyezkedésük garantálja, amely hőszabályozó funkciót lát el. A csíra hámjában bekövetkező degeneratív elváltozások mértéke a túlmelegedés időtartamával növekszik.

A fentiekkel összhangban javasolták a kriptorchidizmus kezelésének megkezdését a 2. életév vége előtt. Jó prognózist figyeltek meg még azokban az esetekben is, amikor a kriptorchidizmus a 7. életévig fennáll. A germinális hám szaporodási képességének csökkenéséhez vagy eltűnéséhez vezető mechanizmusok még mindig nem tisztázottak. Feltételezhető, hogy a kriptorchidizmusban a herékben a spermatogóniumok mitotikus osztódási képességére gyakorolt túlmelegedés káros hatása mellett az autoimmun folyamatok a hám degeneratív károsodásához vezetnek.

A. Attanasio és munkatársai tanulmányai a spermatogenezis hormonális szabályozásának zavarait vizsgálták. Vizsgálták a herék hormonális működését a pubertás előtti időszakban hCG (humán koriongonadotropin) hatása alatt. Összehasonlították a T-szekréciót normál herékben és kriptorchidizmusban. Feltárták a herék T-szekréciójának stimulálásának lehetőségét kriptorchidizmusban hCG hatására. A herék normális endokrin funkciója a normális leszállásuk feltétele. Amikor a patológiát hCG-kezeléssel megszüntették, a herék jobb megtermékenyítő képességgel rendelkeztek, mint azok a herék, amelyek kriptorchidizmusát műtéti úton távolították el. A mai napig nem határozták meg véglegesen, hogy mennyi ideig tarthat fenn az egyik vagy mindkét here rendellenes helyzete, mielőtt visszafordíthatatlan rendellenességek jelentkeznének bennük.

A kriptorchidizmus esetén fennáll a sürgős sebészeti beavatkozást igénylő számos szövődmény kialakulásának kockázata: a kriptorchidizmust kísérő sérv fojtogatása; a le nem szállt here torziója. A here hosszú távú disztópiája nemcsak a funkcióinak zavarához, hanem rosszindulatú degeneráció kialakulásához is hozzájárul. A kriptorchidizmust gyakran a másodlagos nemi jellemzők fejletlensége kíséri.

A kriptorchidizmus tünetei közé tartozik egy vagy két here hiánya a herezacskóban. Kiderül a here hipopláziája (vagy fele), a cremasterikus reflex hiánya. Serdülőknél és férfiaknál hipogonadizmus tünetei, spermatogenezis zavarai és meddőség figyelhetők meg.

[ 20 ], [ 21 ]

Forms

A herékben bekövetkező változások mértékétől függően a prepubertás fiúknál 4 típusú le nem szállt herék különböztethetők meg:

• I - minimális változásokkal; a tubulusok átmérője megfelel az életkornak, normális számú spermatogóniumot tartalmaz; a Sertoli-sejtek száma, morfológiája és ultrastruktúrája változatlan, a tubulusok enyhe hipoplaziája ritkán figyelhető meg; a pubertás után normális spermatogenezis és spermiogenezis következik be;
• II. típus - a spermatogóniumok számának csökkenése, enyhe vagy közepes tubuláris hipoplazia jellemzi, normális Sertoli-sejtindexszel (a Sertoli-sejtek száma tubuláris szakaszonként); a pubertás után a spermatogenezis késleltetése figyelhető meg az első és másodrendű spermatociták stádiumában;
• III. típus - a tubulusok kifejezett hipopláziája: átmérőjük csökkenése 140-200 µm-re, a spermatogóniumok számának és a Sertoli-sejtindexnek a csökkenése; pubertás után csak érett Sertoli-sejtek találhatók a tubulusokban;
• IV. típus – diffúz Sertoli-sejtek hiperpláziája, normális tubuláris átmérő és kevés csírasejt jellemzi; a pubertás után a csírasejtek nem fejlődnek ki, és a Sertoli-sejtek differenciálatlanok maradnak; az alaphártya és a tunica propria megvastagszik.

Egyoldali kriptorchidizmus esetén a betegek 75%-ánál az ellentétes oldali here szerkezete normális marad. Más esetekben az elváltozások megegyeznek a le nem szállt here esetében megfigyelttel. Jellege a here elhelyezkedésétől függ: minél lejjebb és közelebb helyezkedik el a herezacskóhoz a here, annál közelebb van a szerkezete a normálishoz, és fordítva. A legkifejezettebb elváltozások a szokásos helyen elhelyezkedő herékben figyelhetők meg.

A Leydig-sejtek száma általában megnövekedett a pubertás- és serdülőkorú egyéneknél. 4 sejttípus létezik:

• I. típus - normális;
• II. típus - kerek magokkal, nagy mennyiségű citoplazmatikus lipiddel és csökkent GER-rel; a herékben lévő Leydig-sejtek teljes számának 20-40%-át teszik ki;
• III. típus - kórosan differenciált sejtek parakristályos zárványokkal és
• IV. típus - éretlen sejtek. Az I. típusú Leydig-sejtek általában dominálnak.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kezelés kriptorchizmus

A kriptorchidizmus gonadotropinokkal történő kezelése, ha a pubertás előtt alkalmazzák, 50%-ban hatékony. A reproduktív funkció prognózisa attól függ, hogy milyen életkorban kezdik a kezelést.

Az 1973-ban a WHO által összehívott, a kriptorchidizmusról szóló konferencián ajánlást fogalmaztak meg a disztópiás herék korai kezelésére. A kezelést a gyermek 2. életévének végére be kell fejezni. Az optimális kezelési időszak a 6. és 24. hónap között van.

Az élet első évében a gyermekek hetente kétszer 250 NE hCG-t kapnak 5 héten keresztül. A második évben hetente kétszer 500 NE gyógyszert adnak be 5 héten keresztül. Ha a korai kezelésre szánt időt elmulasztják, a terápiát 6 éves korig ugyanazokkal az adagokkal folytatják. 7 éves kortól kezdődően hetente kétszer 1000 NE hCG-t adnak be 5 héten keresztül. A gyógyszerrel történő kezelés ellenjavallt, ha másodlagos nemi jellegek jelennek meg. A hCG-kezelés ismételt megismétlése csak akkor javasolt, ha az első kúra után nyilvánvaló, de nem kielégítő siker tapasztalható. A kezelést az első kúra befejezése után 8 héttel végzik. Felnőtt férfiak hetente kétszer 1500 NE hCG-t kapnak havi kúrákban, havi szünetekkel.

Ha a konzervatív kezelés hatástalan, sebészeti beavatkozást javasolnak. Ennek legkedvezőbb ideje a gyermek életének 18-24. hónapja.

A műtétre olyan esetekben van szükség, amikor a here ectopiaja van, herniotomia utáni sérvvel vagy kriptorchidizmussal együtt. Figyelembe kell venni, hogy a disztópiás here rosszindulatú degenerációjának lehetősége 35-ször nagyobb, mint normál helyzetben.

Az elmúlt évtizedben lehetővé vált a kriptorchidizmus korai életkorban történő kezelése Cryptocur segítségével. A Cryptocur hatóanyaga a gonadorelin (gonadotropin-felszabadító hormon). Ez egy fiziológiás felszabadító hormon (amely mindkét hipofízis gonadotropin - LH és FSH - kiválasztását okozza). Nemcsak az LH és az FSH képződését serkenti az agyalapi mirigyben, hanem azok szekrécióját is. A Cryptocur napi többszöri bevitele utánozza a hipotalamusz általi fiziológiás szekrécióját, egy szabályozott ciklus jön létre: hipotalamusz - agyalapi mirigy - ivarmirigyek, amely kortól és nemtől függően specifikus, és az egyensúlyt a hipotalamusz feletti központok szabályozzák.

A vérben lévő T koncentrációja a gyermekkorra jellemző normál tartományon belül marad. A Cryptocurral történő kezelést a lehető legkorábban, lehetőleg a 12. és 24. élethónap között kell elkezdeni. A terápia idősebb gyermekeknél is elvégezhető. Ennek nincsenek ellenjavallatai. A gyógyszert intranazálisan alkalmazzák: naponta háromszor mindkét orrlyukba injekciózva 4 héten keresztül. 3 hónap elteltével a kezelés megismételhető. Az orrfolyás nem akadálya a Cryptocur alkalmazásának.

1 Cryptocure injekciós üveg 20 mg szintetikus gonadorelint tartalmaz hatóanyagként 10 g vizes oldatban. Az üveg tartalma körülbelül 100 adag aeroszolnak felel meg (1 adag 0,2 mg gonadorelint tartalmaz). A kezelés során néha gyermekeknél fokozódhat az ingerlékenység. A gonadorelint és a gonadotropinokat vagy androgéneket nem szabad egyidejűleg alkalmazni.