Epidurális anesztézia a szülés alatt

Az epidurális tér katéterezésének technikáját számos kézikönyv írja le; a szülés során a legnépszerűbb epidurális érzéstelenítés az ellenállás elvesztésének technikája. Lidokain és bupivakain alkalmazható. Összehasonlító tanulmányok a különböző AI laboratóriumi alkalmazására vonatkozóan nem mutattak ki különbséget az újszülöttek Apgar-skála, a CBS indexek és a neuropszichiátriai státusz értékelésében. Meg kell jegyezni, hogy a használata a bupivakain koncentrációban 0,25-0,5% okozhat a magas fokú motorblokk, amely kíséri növekedése a frekvencia overlay csipesszel 5 alkalommal és zadnezatylochnogo previa 3-szor. Jelenleg a bupivakain 0,125% -a tekinthető a szülés során az epidurális anesztézia szempontjából választott gyógyszernek, mivel ebben a koncentrációban nem befolyásolja hátrányosan a születési aktus dinamikáját. Az MA alkalmazása alacsony koncentrációkban nem megfelelő fájdalomcsillapításhoz vezethet (gyakrabban szimpatikusan). Az MA kombinációja a központi alfa-agonistával (klonidin) javítja az analgéziát, csökkenti a dózist és a mellékhatások gyakoriságát.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurális anesztézia a munka során az első időszakban

Ha az epidurális anesztézia a szülés során az első időszakban történik, akkor T10-L1 szinten szenzoros blokkot kell végrehajtani. A laboratóriumi érzéstelenítés epidurális térének áttörése és katéterezése L3 szinten történik.

A normál adagolás időtartama 12-14 óra primiparában és 7-8 óra az anyasági nőstényekben. A kóros szülés kategóriájába tartoznak a 18 órát meghaladó munkavégzés, a gyors szállítás 4 és 6 óra között van primiparas és 2-4 óra mongrelben. Gyors szülések 4 vagy kevesebb óra az primiparas és 2 óra vagy kevesebb az anyaság nőstények

I szállítási időszakra (nyitó időszak) tart 8-12 óráig leellettek többször 5-8 óra, kezdődik a megjelenése rendszeres összehúzódások és végül a teljes nyitás a méhnyak. A fázis a lassú nyitása a méhnyak jellemző a fokozatos simító lassú nyitási és 2-4 cm-es. A fázishoz gyors megnyitása jellemző gyakori összehúzódások (minden 3-5 perc), és a gyors megnyitását a méhnyak, hogy 10 cm-es időszakra II (ejekciós időszak) folytatjuk a teljes idejét nyitó méhnyak születés előtt - 1-2 h ellett - 5 perc és 1 óra többször szült nők II időszakban van osztva 2 fázis. 1-es fázis - a méhnyak teljes megnyitásáig a fej behelyezéséig; A második szakasz a magzati fej beiktatásától a születéséig tart.

A III. Szakasz (szülés utáni idő) a gyermek születésével kezdődik, és a méh falától és születésétől a méhlepény és membránok elválasztásával fejeződik be.

Fájdalom az I szakaszban a munkaerő köszönhető összehúzódások és nyaki nyílásába. Az idegrostok, hogy továbbítja a fájdalomérzet, a gerincvelő szintjén Th10-Th12. A zsigeri afferensek lebonyolítása fájdalmat, amikor belépnek a aktív szakasza szállítás, részeként a szimpatikus ideg plexus éri el a méhet, és a nyakát, majd keresztül a gyomor alatti és az aorta plexus bejut a gerincvelő részeként a gyökerei Th10-L1. A megjelenése a fájdalom a gát jelzi a kezdetét a kiutasítás a magzat és a kezdete a kitolási. Nyújtás és tömörítés az anatómiai struktúrák a medence és a gát növeli a fájdalmat. Érzékeny beidegzés lépésbetét szexuális ideg végezzük (S2-S4), így a fájdalom alatt időszakban II borító dermatoma Th10-S4.

Az MA csak az aktív munkaerő aktivitással hozható be az epidurális térbe!

Az epidurális érzéstelenítés szállítás során akkor kezdődik, amikor kinyitja a méhnyak 5-6 cm ellett, és a többször 4-5 cm infúzió után előterhelés álló 500-1000 ml oldatok nem tartalmazó dextróz, és beadása vizsgált dózisok (1 vagy 0% lidokain , 25% bupivakain 7 3-4 ml) MA, kizárva a subarachnoid vagy intravascularis katéter elhelyezését.

Előtöltés: Nátrium-klorid, 0,9% rr, iv 500-1000 ml, egyszer.

Vizsgálati Dózis: 0,25% -os bupivakain oldat, 3,4 ml epidurális, mono- vagy lidokain 1% -os oldat, 3,4 ml epidurális mono- ± Adrenalin epidurális 15-20mkg mono- (jelzés).

A kábítószerek bevezetésénél / szédülésnél, a fémes íz a szájban, a fülben csengő, a szájterület köré csengve. Terhes nőknél a vizsgálati dózis beadási módja nem mindig akadályozza meg az érzéstelenítő bejutását az edény lumenébe. Ha az anyák nem kapott béta-blokkolók, MA beadását epinefrin (15-20 ug) 30 másodpercig, 60-növekedést okoz a szívfrekvenciában 20 30 / perc, a katéter (tű) van az ér lumenébe. A vizsgálat diagnosztikai értéke nem abszolút; A pulzusszám jelentősen ingadozhat a harcok során. A szakirodalomban 15 μg epinefrin intravénás injekció után bradycardia alakulását írják le. Továbbá kimutattuk, hogy ez a dózis az adrenalin csökkenti méh véráramlást (a csökkentés mértéke, úgy tűnik, függ a kezdeti szinten sympathicotonia) okoz szorongást és magzati / újszülött. Ebben az összefüggésben az epinefrint tartalmazó MA-oldatokat gyakran csak vizsgálati dózisként alkalmazzák.

Az érzéstelenítés szubarachnoidális adagolását a hőhullám, a bőr zsibbadása és az alsó végtagok izmainak gyengesége kísérte.

A létfontosságú funkciók figyelését az első 5 percben percenként, majd minden 5. Percben 20 percen keresztül, végül 15 percenként végzik el. Első adagjának beadása a érzéstelenítő lassan végezzük, frakcionált, 2-3 ml időközzel 30 és 60 másodpercig, amíg a számított dózis: 0,25% -os bupivakain oldattal, 10-12 ml epidurális, mono- vagy lidocain 1% p- p, epidurálisan 10-12 ml, egyszer ± I Clonidine epidurálisan 50-150 mcg, jelzések szerint (gyakrabban frakcionális). Folytatni kell az EA-t az egyik módszer szerint: a II. Szakasz kezdete előtt a fájdalom megjelenése esetén az MA-t ismételten (10-12 ml) injektálják; végleges epidurális infúziót hajtanak végre az órákon belüli kezdeti mennyiségű érzéstelenítés bevezetésével, de a koncentráció felénél (az adagolás sebessége a munka során fellépő epidurális érzéstelenítés hatékonyságától függ).

Az MA kombinációjának klonidin-fájdalomcsillapító hatása 15 perc után következik be, és kb. 3-5 óráig tart.

Epidurális érzéstelenítésre utaló jelek:

• más érzéstelenítési módszerek hatástalanságával;
• gestosisos és súlyos hypertoniás nők;
• extragenital patológiás terhes nők;
• a DRD-vel rendelkező nők;
• terhes nők többszörös terhességgel és kismedencei magzati megjelenéssel;
• szülési fogók alkalmazása esetén.

Az epidurális érzéstelenítés előnyei:

A technika hatékony, kiszámítható, ritkán bonyolódik; és a beteg képes együttműködni az orvosi személyzettel; o Az anesztetikum folyamatos infúziója a katéteren keresztül fenntartja a baromfi kényelmes állapotát a szállítás során; és szükség esetén a császármetszés megfelelő szintű védelmet nyújt.

Az állandó infúzió előnyei:

• az analgézia állandóbb szintje;
• a helyi érzéstelenítés kevésbé gyakori dózisa;
• kevesebb kockázatot jelent a toxikus reakció kialakulása.

Az állandó infúzió hátrányai:

• az infúziós pumpák további költségei;
• a MA tenyésztésének szükségessége;
• a katéter véletlenszerű eltávolításának kockázata az epidurális térről és az érzéstelenítő infúziója nem a kívánt célra.

Relatív ellenjavallatok az epidurális érzéstelenítéshez:

• a páciens ilyen típusú anesztézia elutasítása,
• anatómiai és technikai nehézségek a manipuláció végrehajtásához;
• neurológiai betegségek.

Abszolút ellenjavallatok epidurális érzéstelenítéshez:

• szakképzett altató személyzet és ellenőrző berendezések hiánya;
• fertőzés jelenlétét a javasolt lyukasztás területén;
• antikoagulánsokkal vagy vérzési rendellenességekkel végzett kezelés;
• hypovolemia (vérnyomás <90/60 Hgmm), anaemia (hemoglobin <90 g / l), prenatális vérzés;
• daganat a javasolt lyuk helyén;
• háromdimenziós intracranialis folyamatok;
• kifejezett gerinc anomáliák.

[11], [12], [13], [14]

Epidurális érzéstelenítés a munka során a második időszakban

A II. Szakaszban a szülés alatt a epidurális érzéstelenítést S2-L5 dermatómákra kell kiterjeszteni. Ha az epidurális katétert a munka első szakaszában nem telepítik, akkor az epidurális tér lyukasztása és katéterezése az ülő helyzetben történik. Ha a katétert feltelepítették, a munkaerő nő az esti helyzetbe kerül az érzéstelenítő beadása előtt. Szükség esetén infúziós terhelést kell végrehajtani, és MA (3-4 ml) vizsgálati dózist kell beadni.

Ha 5 perc múlva nincs érzéstelenítő jele a vérben vagy a subarachnoid térben, 10-15 ml LS-t injektálunk 5 ml-nél nem nagyobb sebességgel 30 másodpercen belül:

Bupivakain, 0,25%, Epidurálisan 10-15 ml, egyszeri vagy lidokain, 1% rák, epidurálisan 10-15 ml, egyszer.

A parturient a jobb vagy bal oldali fenekénél egy görgővel helyezzük át a hajlamos helyzetbe, mérjük BP 2 percenként 15 percig, majd 5 percenként.

Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a szülés során alkalmazott epidurális anesztézia invazív eljárás, nem pedig nemkívánatos mellékhatások és szövődmények nélkül. A biztonság fontos eleme az összes csapattag (epidurális, szülész- és neonatológus) epidurális érzéstelenítésének esetleges szövődménye, valamint azon képességük, hogy megakadályozzák vagy időben megszüntessék ezeket a szövődményeket. A vajúdó központjában ezt a folyamatot: ez az egyetlen, aki adja beleegyezését, hogy végre manipuláció, és így az altatóorvos és szülész (együtt) kell objektív információkat szolgáltasson neki kockázatot. Mint minden a szülés utáni problémák is könnyen hibáztatni epidurális érzéstelenítés, akkor tájékoztatni kell valamennyi érintett fél a folyamatban (orvosok és anyasági esetben) a valós kockázatokat és problémákat, éppen időben egybeesik vele.

A vemhes, kis dózisú acetilszalicilsav alkalmazása nem ellenjavallt epidurális érzéstelenítés esetén. A heparin profilaktikus alkalmazása az EA előtt 6 órával leáll, de a protrombin idő és az APTT normálisnak kell lennie. Ha a vérlemezkék száma meghaladja a 100 x 103 / ml értéket, az epidurális érzéstelenítés biztonságossá válik anélkül, hogy koagulációs vizsgálatokat végezne. Amikor a vérlemezkeszám 100 x 103 - 50 x 103 / ml, a hemostasiogramot ellenőrizni kell a DIC szindróma jelenlétére, normál epidurális érzéstelenítés esetén nem ellenjavallt. 50 x 103 / ml vérlemezkék mennyiségével az epidurális érzéstelenítés ellenjavallt. Emellett az epidurális érzéstelenítés nem mutatkozott a méh hegek, a medence keskenyedése, az óriás gyümölcs (több mint 5000 g) jelenlétében. Az amniotikus folyadék korai elválasztása nem ellenjavallt epidurális érzéstelenítés esetén, ha nincs gyanú a fertőzésre.

Az alsó méhszegmens császármetszés után született természetes szülőcsatornákkal való szülés nem RA ellenjavallt. Az a vélekedés, hogy az RA elfedheti a méh törése által okozott fájdalmat a hegben, fizetésképtelenné vált ilyen szünet gyakran fájdalommentesen fordul elő még anesztézia hiányában is. A méh szakadásának legmegbízhatóbb tünete nem fájdalom, hanem a méhösszehúzódások tónusának és természetének változása.

[15], [16], [17], [18], [19]

Az epidurális érzéstelenítés problémái a szülésben

• az epidurális tér katéterezésének nehézsége (lehetetlensége) az esetek 10% -ában fordul elő;
• A vénás lyukasztás az esetek mintegy 3% -ában fordul elő. Az MA véletlenszerű intravascularis injekciója veszélyes szövődményeket okozhat, beleértve a görcsöket és a szívmegállást. A Doppler-echokardiográfia kivételével, az érfal punkciójának azonosítására szolgáló összes módszer (lásd fent) gyakran hamis-pozitív vagy hamis negatív eredményeket ad. Az alacsony koncentrációjú MA alkalmazása és a lassú adagolás növeli az intravaszkuláris beadás valószínűségét a katasztrofális következmények kialakulása előtt;
• a dura mater szúrása az esetek kb. 1% -ában fordul elő. E szövõdmények körülbelül 20% -át nem ismerik fel a manipuláció idején, a veszély a teljes gerincblokk; a tű vagy katéter véletlen bejutása a hajó lumenjébe vagy a szubarachnoid térbe akkor is lehetséges, ha a szívási mintában nem jut vérzés vagy agyvérzés folyadék;
• az esetek 1% -ában hiányos blokkot kapunk, amelyet az elégtelen dózis érzéstelenítés, az egyoldalú elterjedés, a szubdurális katéter bevezetése, az epidurális térben tapadók jelenléte okozza;
• az ismételt manipulációk az esetek kb. 5% -át eredményezik. Okok - bejutás a vénába, katéter elmozdulás, hiányos blokk, lyukasztás a dura mater;
• az akut vagy kumulatív túladagolás mérgező hatása ritka a bupivakain alkalmazása esetén. A korai tünetek szédülés és bizsergés a száj körül. Beszámoltak rohamok és keringési letartóztatások alakulásáról;
• az artériás hypotensio az esetek mintegy 5% -ában fejlődik ki, a legvalószínűbb oka az ACC-szindróma hátterében lévő vegetatív blokád;
• a túlzott motorblokk az epidurális érzéstelenítés nemkívánatos hatása a szülésben, fejlődése az érzéstelenítés dózisától függ;
• a fertőzés kialakulása ritka, ha az aszpézis szabályait betartják. Az epidurális tályogok elszigetelt jelentése azonban hangsúlyozza a postnatalis megfigyelés szükségességét:
• a munka során a vizelet visszatartása epidurális anesztézia nélkül lehetséges;
• hányinger és hányás nem epidurális érzéstelenítés;
• a hátfájás, ellentétben a közhiedelemmel, nem epidurális érzéstelenítés komplikációja;
• az újszülöttek szorongása nem a helyesen végzett epidurális érzéstelenítés következménye, amely javítja a placenta véráramlását;
• hosszan tartó munkavégzés / a sebészeti beavatkozás kockázatának növekedése. A helyesen végzett epidurális érzéstelenítés nem növeli a műtéti beadás kockázatát. Bizonyítást nyert, hogy a korai epidurális érzéstelenítés (amikor a méhnyak 3 cm-rel nyitottak) nem növeli a császármetszés vagy az instrumentális adagolás gyakoriságát;
• A neurológiai szövődményeket gyakrabban okozzák a szülészeti okok. Skizofrénia epidurális érzéstelenítés közé gerincvelő kompresszió haematoma vagy tályog (spontán végbemehet szüléskor, és anélkül, epidurális érzéstelenítés), gerincvelő sérülés, vagy ideg tűvel vagy befecskendezett levegő neurotoxicitás gyógyszerek, akár szándékosan, akár véletlenül be az epidurális térben.

Az epidurális érzéstelenítés előtt és után a nő állapotának alapos vizsgálata, a manipuláció gondos végrehajtása kulcsfontosságú pont a szövődmények megelőzésében és időben történő helyes diagnózisában. A panaszok gyakori oka a várandós nő tájékoztatáson alapuló beleegyezésének hiánya vagy elégtelensége az epidurális érzéstelenítésnek a szülés ideje alatt.