Epidurális érzéstelenítés a szülés során

Az epidurális térben történő katéterezés technikáját számos kézikönyv ismerteti; a vajúdás során a legnépszerűbb epidurális érzéstelenítés az ellenállásvesztéses technika. Lidokain és bupivakain is alkalmazható. A különböző MA-k vajúdásban történő alkalmazásának összehasonlító vizsgálatai nem mutattak ki különbséget az újszülöttek Apgar-skála, KOS-mutatók és neuropszichológiai állapot szerinti értékelésében. Meg kell jegyezni, hogy a bupivakain 0,25-0,5%-os koncentrációban történő alkalmazása nagyfokú motoros blokkot okozhat, amelyet a szülészeti fogók alkalmazásának gyakoriságának 5-szörösére, a hátsó nyakszirt megjelenésének pedig 3-szorosára való növekedése kísér. Jelenleg a 0,125%-os bupivakaint tekintik a vajúdás során alkalmazott epidurális érzéstelenítés választott gyógyszerének, mivel ebben a koncentrációban nincs negatív hatása a vajúdás dinamikájára. Az MA alacsony koncentrációban történő alkalmazása elégtelen fájdalomcsillapításhoz vezethet (gyakrabban szimpatotonikumok esetén). Az MA és egy központi alfa-agonista (klonidin) kombinációja javítja a fájdalomcsillapítás minőségét, és segít csökkenteni a mellékhatások adagját és gyakoriságát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurális érzéstelenítés a szülés során az első szakaszban

Ha a szülés első szakaszában epidurális érzéstelenítést alkalmaznak, akkor a T10-L1 szinten szenzoros blokádot kell végrehajtani. Az L3 szinten az epidurális tér szúrását és katéterezését a szülési fájdalom csillapítása érdekében végzik.

A normál vajúdás időtartama elsőszülő nőknél 12-14 óra, újraszülő nőknél pedig 7-8 óra. A kóros vajúdás kategóriájába tartozik a 18 óránál tovább tartó vajúdás. A gyors vajúdás elsőszülő nőknél 4-6 óránál, újraszülő nőknél pedig 2-4 óránál tart. A gyors vajúdás elsőszülő nőknél 4 óránál vagy kevesebb ideig, újraszülő nőknél pedig 2 óránál vagy kevesebb ideig tart.

A vajúdás első szakasza (a megnyílás időszaka) elsőszülő nőknél 8-12 órán át, többször szülő nőknél pedig 5-8 órán át tart, a rendszeres összehúzódások megjelenésével kezdődik és a méhnyak teljes megnyílásával végződik. A méhnyak lassú megnyílásának fázisát a fokozatos kisimulódás és a lassú, 2-4 cm-es nyitódás jellemzi. A gyors megnyílás fázisát a gyakori összehúzódások (3-5 percenként) és a méhnyak gyors 10 cm-re történő nyitódása jellemzi. A második időszak (a kilökődés időszaka) a méhnyak teljes megnyílásától a gyermek születéséig tart - elsőszülő nőknél 1-2 óra - többször szülő nőknél 5 perctől 1 óráig. A második időszak két fázisra oszlik. Az 1. fázis - a méhnyak teljes megnyílásától a fej behelyezéséig; a 2. fázis - a magzati fej behelyezésétől a születéséig.

A harmadik időszak (szülés utáni) a gyermek születésének pillanatától kezdődik, és a méhlepény és a membránok elválasztásával a méh falától és születésükkel ér véget.

A vajúdás első szakaszában a fájdalmat az összehúzódások és a méhnyak megnyílása okozza. A fájdalomérzeteket közvetítő idegrostok a Th10-Th12 szinten jutnak be a gerincvelőbe. A viscerális afferensek, amelyek a szülés aktív fázisába lépve a fájdalmat vezetik, a szimpatikus idegek részeként elérik a méh és a méhnyak plexusait, majd a hypogastricus és az aorta plexusokon keresztül a gerincvelőbe jutnak a Th10-L1 gyökerek részeként. A gátban jelentkező fájdalom a magzat kilökődésének kezdetét és a vajúdás második szakaszának kezdetét jelzi. A medence és a gát anatómiai struktúráinak nyújtása és összenyomódása fokozza a fájdalmat. A gát szenzoros beidegzését a pudendális ideg (S2-S4) végzi, ezért a második szakaszban a fájdalom a Th10-S4 dermatómákat is lefedi.

Az MA csak akkor juttatható be az epidurális térbe, ha az aktív szülés már megkezdődött!

A vajúdás alatti epidurális érzéstelenítést akkor kezdik, amikor a méhnyak 5-6 cm-re tágult primipara nőknél és 4-5 cm-re többszörösen szülő nőknél, miután 500-1000 ml dextrózmentes oldatot infúzióval előtöltöttek, majd tesztdózisban (1% lidokain vagy 0,25% bupivakain 7-3-4 ml) MA-t adtak be a katéter subarachnoidális vagy intravaszkuláris elhelyezésének kizárására.

Előtöltés: Nátrium-klorid, 0,9%-os oldat, intravénásan 1 500-1000 ml, egyszer.

Tesztdózis: Bupivakain, 0,25%-os oldat, epidurálisan 3-4 ml, egyszer vagy Lidokain, 1%-os oldat, epidurálisan 3-4 ml, egyszer ± Adrenalin epidurálisan 15-20 mcg, egyszer (a javallat szerint).

A gyógyszerek intravénás beadása szédülést, fémes ízt a szájban, fülzúgást, bizsergést okozhat a száj körül. Várandós nőknél a tesztdózis beadásának technikája nem mindig akadályozza meg az érzéstelenítő befecskendezését az ér lumenébe. Ha egy béta-blokkolót nem kapó vajúdó nőnél az MA adrenalinnal (15-20 mcg) 30-60 másodpercig történő beadása percenként 20-30 szívverés-növekedést okoz, a katéter (tű) az ér lumenében van. Ennek a tesztnek a diagnosztikai értéke nem abszolút, mivel a pulzusszám jelentősen ingadozhat az összehúzódások során. Az irodalom leírja a bradycardia kialakulását egy vajúdó nőnél 15 mcg adrenalin intravénás beadása után. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy ez az adrenalin dózis csökkenti a méh véráramlását (a csökkenés mértéke nyilvánvalóan a kezdeti szimpatikotónia szintjétől függ), és distresszt okoz a magzatnál/újszülöttnél. E tekintetben az adrenalint tartalmazó MA oldatokat gyakran csak tesztdózisként alkalmazzák.

Az érzéstelenítő szubarachnoidális beadását hőhullám, bőrzsibbadás és az alsó végtagok izmainak gyengesége kíséri.

Az életfunkciók monitorozását az első 5 percben percenként, majd 20 percen keresztül 5 percenként, végül 15 percenként végezzük. Az érzéstelenítő első adagját lassan, töredékekben, 2-3 ml-es adagokban, 30-60 másodperces időközönként adjuk be, amíg el nem érjük a kiszámított dózist: Bupivakain, 0,25%-os oldat, epidurálisan 10-12 ml, egyszer vagy Lidokain, 1%-os oldat, epidurálisan 10-12 ml, egyszer ± 1 adag. Klonidin epidurálisan 50-150 mcg, a jelzett módon (általában töredékekben). Az EA-t az egyik séma szerint folytatjuk: ha a második időszak kezdete előtt fájdalom jelentkezik, az MA-t ismét beadjuk (10-12 ml); folyamatos epidurális infúziót végzünk az érzéstelenítő kezdeti térfogatának óránkénti bevezetésével, de a koncentráció felével (az adagolás sebességét az epidurális érzéstelenítés szülés közbeni hatékonyságától függően állítjuk be).

Az MA és a klonidin kombinálásakor a fájdalomcsillapító hatás 15 percen belül jelentkezik, és körülbelül 3-5 órán át tart.

Az epidurális érzéstelenítés indikációi:

• amikor a fájdalomcsillapítás más módszerei hatástalanok;
• gesztózissal és súlyos magas vérnyomással rendelkező nők szülése;
• extragenitális patológiával rendelkező terhes nők;
• DRD-vel szülő nők;
• többes terhességgel és farfekvéses magzattal rendelkező terhes nők;
• szülés során szülészeti csipesz alkalmazásával.

Az epidurális érzéstelenítés előnyei:

A technika hatékony, kiszámítható, ritkán okoz szövődményeket; és a beteg képes együttműködni az egészségügyi személyzettel; o az érzéstelenítő folyamatos infúziója katéteren keresztül fenntartja a nő kényelmét a szülés alatt; és ha császármetszés szükséges, megfelelő szintű védelmet nyújt.

A folyamatos infúzió előnyei:

• állandóbb fájdalomcsillapítás;
• a helyi érzéstelenítő alacsonyabb teljes dózisa;
• kisebb a kockázata a toxikus reakció kialakulásának.

A folyamatos infúzió hátrányai:

• az infúziós pumpák többletköltségei;
• az MA hígításának szükségessége;
• a katéter epidurális térből való véletlen eltávolításának és a nem megfelelő érzéstelenítő infúziónak a kockázata.

Az epidurális érzéstelenítés relatív ellenjavallatai:

• a beteg elutasítja ezt a típusú érzéstelenítést,
• anatómiai és technikai nehézségek a manipuláció végrehajtásában;
• neurológiai betegségek.

Az epidurális érzéstelenítés abszolút ellenjavallatai:

• képzett aneszteziológus személyzet és monitorozó berendezések hiánya;
• a fertőzés jelenléte a javasolt szúrás területén;
• antikoagulánsokkal vagy vérzési rendellenességekkel történő kezelés;
• hipovolémia (vérnyomás < 90/60 Hgmm), vérszegénység (hemoglobin < 90 g/l), szülés előtti vérzés;
• daganat a javasolt szúrás helyén;
• volumetrikus intrakraniális folyamatok;
• kifejezett gerincvelői rendellenességek.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurális érzéstelenítés a szülés során a második szakaszban

A második szakaszban a vajúdás alatti epidurális érzéstelenítést ki kell terjeszteni az S2-L5 dermatómákra. Ha az epidurális katétert nem helyezik be a vajúdás első szakaszában, az epidurális tér punkcióját és katéterezését ülő helyzetben kell elvégezni. Ha a katétert felhelyezték, a szülő nőt ülő helyzetbe kell helyezni az érzéstelenítő beadása előtt. Szükség esetén infúziós terhelést végeznek, és tesztdózist (3-4 ml) adnak be MA-ból.

Ha 5 perc elteltével nincs jele annak, hogy az érzéstelenítő bejutott a vérbe vagy a szubarachnoidális térbe, akkor a gyógyszer 10-15 ml-ét kell beadni legfeljebb 5 ml sebességgel 30 másodperc alatt:

Bupivakain, 0,25%-os oldat, epidurális 10-15 ml, egyszeri adag vagy Lidokain, 1%-os oldat, epidurális 10-15 ml, egyszeri adag.

A vajúdó nőt fekvő helyzetbe helyezik, a jobb vagy bal fenék alá párnát helyeznek, a vérnyomást 15 percig 2 percenként, majd 5 percenként mérik.

Nem szabad elfelejteni, hogy a vajúdás alatti epidurális érzéstelenítés invazív beavatkozás, és nem mentes a nem kívánt mellékhatásoktól és szövődményektől. A biztonság fontos eleme, hogy minden csapattag (aneszteziológus, szülész-nőgyógyász és neonatológus) tisztában legyen az epidurális érzéstelenítés lehetséges szövődményeivel, és hogy képesek legyenek megelőzni vagy mielőbb megszüntetni ezeket a szövődményeket. A vajúdó nő áll a folyamat középpontjában: ő az egyetlen, aki tájékozott beleegyezését adja a beavatkozáshoz, ezért az aneszteziológus és a szülész-nőgyógyász (együttesen) köteles objektív tájékoztatást nyújtani neki a kockázatokról. Mivel a szülés utáni problémák könnyen az epidurális érzéstelenítés számlájára írhatók, szükséges tájékoztatni a folyamatban részt vevő összes személyt (az orvosokat és a vajúdó nőt) a valós kockázatról és az azzal csak időben egybeeső problémákról.

A terhes nőknél alkalmazott alacsony acetilszalicilsav-dózisok nem ellenjavallatai az epidurális érzéstelenítésnek. A heparin profilaktikus alkalmazását az epidurális érzéstelenítés előtt 6 órával le kell állítani, de a protrombin időnek és az APTT-értékeknek normálisnak kell lenniük. Ha a vérlemezkeszám meghaladja a 100 x 103/ml-t, az epidurális érzéstelenítés biztonságosan elvégezhető véralvadási vizsgálatok nélkül. Ha a vérlemezkeszám 100 x 103 - 50 x 103/ml, a DIC-szindróma hemosztázis-monitorozása szükséges; normális eredmények esetén az epidurális érzéstelenítés nem ellenjavallt. Ha a vérlemezkeszám 50 x 103/ml, az epidurális érzéstelenítés ellenjavallt. Ezenkívül az epidurális érzéstelenítés nem javallt méhhegek, súlyos medenceszűkület vagy óriás magzat (több mint 5000 g) jelenlétében. A burok korai megrepedése nem ellenjavallata az epidurális érzéstelenítésnek, kivéve, ha fertőzés gyanúja merül fel.

Az alsó méhnyálkahártya-császármetszés utáni hüvelyi szülés jelenleg nem ellenjavallata az RA-nak. Az az elképzelés, hogy az RA elfedheti a méhrepedés okozta fájdalmat a heg mentén, tarthatatlannak tekinthető, mivel az ilyen repedés gyakran fájdalommentesen következik be még érzéstelenítés nélkül is. A méhrepedés legmegbízhatóbb tünete nem a fájdalom, hanem a méhösszehúzódások tónusának és jellegének megváltozása.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problémák az epidurális érzéstelenítéssel a vajúdás során

• az epidurális tér katéterezésének nehézsége (lehetetlensége) az esetek 10%-ában fordul elő;
• Az esetek körülbelül 3%-ában vénás vérzés történik. A LA véletlen intravaszkuláris injekciója veszélyes szövődményekhez vezethet, beleértve a görcsrohamokat és a szívmegállást. A Doppler-echokardiográfia esetleges kivételével az érszúrás azonosítására szolgáló összes módszer (lásd fent) gyakran álpozitív vagy álnegatív eredményeket ad. Az alacsony LA-koncentrációk alkalmazása és a lassú beadási sebesség növeli az intravaszkuláris injekció kimutatásának valószínűségét, mielőtt katasztrofális következmények alakulnának ki;
• A dura mater szúrása az esetek körülbelül 1%-ában fordul elő. Ezen szövődmények körülbelül 20%-át nem ismerik fel a manipuláció során, a veszély a teljes gerincvelői blokk; a tű vagy a katéter véletlen bejutása az ér lumenébe vagy a szubarachnoidális térbe még olyan esetekben is lehetséges, amikor az aspirációs teszt során nem nyernek vért vagy agy-gerincvelői folyadékot;
• a hiányos blokk az esetek 1%-ában fordul elő, és az érzéstelenítő elégtelen adagja, annak egyoldalú eloszlása, a katéter szubdurális behelyezése vagy az epidurális térben lévő összenövések jelenléte okozza;
• Az esetek körülbelül 5%-ában ismételt manipulációkat végeznek. Okok - vénába jutás, a katéter elmozdulása, hiányos blokk, a dura mater szúrása;
• Az LA akut vagy kumulatív túladagolásából eredő toxicitás ritka bupivakain alkalmazása esetén. A korai tünetek a szédülés és a száj körüli bizsergés. Görcsöket és keringésleállást jelentettek;
• az esetek körülbelül 5%-ában artériás hipotenzió alakul ki, a legvalószínűbb ok az ACC-szindróma hátterében az autonóm blokád;
• a túlzott motoros blokk az epidurális érzéstelenítés nemkívánatos hatása a vajúdás során, kialakulása az érzéstelenítő adagjától függ;
• A fertőzés kialakulása ritka, ha betartják az aszeptikus óvintézkedéseket. Az epidurális tályogok elszigetelt esetei azonban rávilágítanak a szülés utáni monitorozás szükségességére:
• a vizeletretenció a szülés során epidurális érzéstelenítés nélkül is lehetséges;
• a hányinger és a hányás nem jár epidurális érzéstelenítéssel;
• A hátfájás, a közhiedelemmel ellentétben, nem az epidurális érzéstelenítés szövődménye;
• Az újszülöttkori distressz nem a megfelelően alkalmazott epidurális érzéstelenítés következménye, amely javítja a méhlepény véráramlását;
• elhúzódó vajúdás/a műtéti szülés fokozott kockázata. A megfelelően elvégzett epidurális érzéstelenítés nem növeli a műtéti szülés kockázatát. Bizonyított, hogy a korai epidurális érzéstelenítés (a méhnyak 3 cm-es tágításánál) nem növeli a császármetszés vagy a műszeres szülés gyakoriságát;
• A neurológiai szövődményeket gyakrabban okozzák szülészeti okok. Az epidurális érzéstelenítéssel összefüggő neurológiai hiányosságok közé tartozik a gerincvelő összenyomódása vérömleny vagy tályog miatt (spontán előfordulhat epidurális érzéstelenítés nélkül vajúdó nőknél), a gerincvelő vagy az ideg károsodása tű vagy befecskendezett levegő által, valamint az epidurális térbe szándékosan vagy véletlenül bejuttatott gyógyszerek neurotoxicitása.

A nő állapotának gondos felmérése az epidurális érzéstelenítés előtt és után, a manipuláció gondos elvégzése kulcsfontosságú pillanatok a szövődmények megelőzésében és időben történő helyes diagnosztizálásában. A terhes nő epidurális érzéstelenítéshez való tájékozott beleegyezésének hiánya vagy elégtelensége a szülés során a panaszok gyakori oka.