A fertőzéses szövődmények antibiotikum-profilaxisának indokoltsága nagy ízületi műtéteknél

A nagy ízületeken végzett műtétek növekvő száma, a klinikák megfelelő anyagi támogatásának hiánya és a beavatkozásokba nem kellően képzett személyzet felvétele nem teszi lehetővé a legfélelmetesebb posztoperatív szövődmény - a periimplantátum fertőzés - kialakulásának kizárását. Az egyik legfontosabb tényező ebben az esetben továbbra is a gyógyszeres profilaxis.

Az utóbbi évek számos publikációja arra utal, hogy még az antibakteriális gyógyszerek szisztematikus alkalmazása és a kifogástalan sebészeti technika sem akadályozza meg bizonyos esetekben a posztoperatív fertőző szövődmények kialakulását. Így a teljes csípőprotézis beültetéseknél a mélyfertőzések előfordulása korábban elérte az 50%-ot, jelenleg pedig külföldi és hazai publikációk szerint 2,5%-ot. Az ilyen szövődményekkel küzdő betegek kezelése többszörös sebészeti beavatkozást, ismételt antibakteriális, immunkorrekciós terápia kijelölését foglalja magában, nem is beszélve a kórházi tartózkodás időtartamának jelentős meghosszabbításáról és a beteg esetleges rokkantságáról.

A klasszikus perioperatív profilaxis rendszer, amelyet az ortopédiában alkalmazott antibakteriális kemoterápiáról szóló legtöbb irányelv leír, az első és második generációs cefalosporinok (CS I-II) alkalmazását javasolja a tervezett műtétek során. Ezen gyógyszerek kiválasztása, mint ismeretes, annak köszönhető, hogy a sebfelszín mikrobiális szennyeződése esetén a posztoperatív fertőzés fő kórokozójának a S. aureus tekinthető. A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a CS I-II alkalmazása nem mindig biztosítja a posztoperatív időszak zökkenőmentes lefolyását és megakadályozza a posztoperatív fertőző szövődmények kialakulását. Az ilyen kudarcok okai a kockázati tényezők nem megfelelő felmérése, amelyek a sebészeti beavatkozásokra jellemző kulcsfontosságú rendelkezések mellett számos alapvető jellemzővel rendelkeznek a csontsebészetben. Ez utóbbi a következőképpen fogalmazható meg:

• Először is, a sajátosság egy további szubsztrát jelenléte a potenciális kórokozók tapadásához - az implantátumé. Az említett antibakteriális gyógyszerek alkalmazása ebben az esetben nem biztosítja a megtapadt baktériumok teljes eltávolítását. Ez a körülmény közvetlenül összefügg a fertőzés késleltetett manifesztálódásának lehetőségével a műtéti beavatkozás után, amely néhány naptól két évig vagy akár tovább is változhat;
• másodszor, a javasolt rendszer nem veszi figyelembe a kórokozók hematogén terjedésének lehetőségét a fertőzés távoli gócpontjaiból. Ez a kérdés a közelmúltban különösen nagy figyelmet kapott, mivel számos megerősítés érkezett a műtét utáni szövődmények kialakulásának lehetőségéről fertőző folyamat jelenlétében a szájüregben, a légzőrendszerben vagy a húgyutakban;
• további kockázati tényező a nem diagnosztizált intraartikuláris fertőzés jelenléte a betegben;
• A teljes csípőízületi protézis beültetés során a felszíni és mély fertőző szövődmények gyakoriságának jelentős növekedése figyelhető meg cukorbetegségben, reumatoid artritiszben és terminális veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is.

Végül, a CS I-II perioperatív profilaxisának egységes előírása nem veszi figyelembe a sebészeti kezelésre felvett betegek csoportjának heterogenitását. Már egy felületes elemzés is azt mutatja, hogy az ilyen műtétekre felvett betegeket legalább több csoportba kell sorolni. Az első csoportba azok a betegek tartoznak, akiket először operálnak, a második csoportba azok a betegek, akiket az inkompetens struktúrák eltávolítása után ismételt műtétekre vettek fel. A harmadik és negyedik csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében szeptikus szövődmények szerepelnek, illetve azok a betegek, akik korábban antibakteriális terápiában részesültek. A különböző csoportokba tartozó betegek antibiotikumos profilaxis protokolljai nem lehetnek azonosak.

Az antibakteriális profilaxis taktikájának tervezésekor a kezelőorvosnak a betegénél a fertőző szövődmények kialakulásának minden lehetséges kockázati tényezőjének figyelembevétele mellett megbízható és naprakész információkkal kell rendelkeznie a kórokozók arányáról az osztály posztoperatív fertőző szövődményeinek szerkezetében. E tekintetben a helyesen elvégzett mikrobiológiai vagy PCR-vizsgálat nélkülözhetetlen kutatási módszer. A klinikai helyzettől függően az anyag intraoperatívan, ízületi punkció során, protézistöredékek, cement vagy a sebből származó váladék (fisztula) vizsgálata során nyerhető.

Azt is figyelembe kell venni, hogy a posztoperatív sebszövődmények kórokozója lehet mikrobiális asszociáció, amely adataink szerint az összes mikrobiológiai vizsgálati eredmény akár 7%-át is kiteheti. Ezeket az eredményeket több mint ezer beteg anyagának bakteriológiai vizsgálata során, 10 éves monitorozás során kaptuk. A sebfertőzés kórokozóinak etiológiai jelentőségének kvalitatív értékelése során megállapítottuk az asszociációk „résztvevőinek” domináns összetételét: Staph. aureus Ps. aeruginosa-val kombinálva - 42,27%, Staph. aureus Pr. vulgaris-szal - 9,7%, Staph. aureus Pr. mirabilis-szal - 8,96%, Staph. aureus E. coli-val - 5,97%, Staph. aureus Str. haemolyticus-szal és Ps. aeruginosa Pr. vulgaris-szal - nem volt 5,22%.

Az antibakteriális farmakoterápia egyik problémája a kórházi törzsek növekvő rezisztenciája. Az említett törzsek első generációs cefalosporinokkal szembeni érzékenységének meghatározásakor olyan eredményeket kaptunk, amelyek magas rezisztenciára utalnak ezen antibakteriális gyógyszerekkel szemben. Így a Staph. aureus, amelyet az ilyen szövődmények fő "bűnösének" tekintenek, az esetek 29,77%-ában volt érzékeny az első generációs cefalosporinokra.

Felmerül a kérdés: léteznek-e ma olyan módszerek, amelyek minden esetben lehetővé teszik a műtét utáni fertőzéses szövődmények hiányát a mozgásszervi beavatkozások során? Természetesen a megfelelő/nem megfelelő antibiotikum-profilaxis mellett a műtét kimenetelét a műtét előtti felkészülés, az aszeptikus szabályok betartása, a sebészeti beavatkozás jellemzői és még a műtő állapota is meghatározza. Ugyanakkor az antibiotikumok megfelelő használata kulcsszerepet játszhat a posztoperatív időszakban.

A tízéves bakteriológiai monitorozás eredményei alapján javaslatot tettünk egy kezelési rendre a csípőízületi protézisek sebfertőzésének perioperatív megelőzésére, amely magában foglalja a második generációs cefalosporin cefuroxim és a fluorozott kinolon csoportba tartozó gyógyszer, a ciprofloxacin parenterális adagolását.

A cefuroximot 1,5 g dózisban adták be a műtét előtt 30 perccel, majd a műtét után 48 órán keresztül napi háromszor 0,75 g-ot. A ciprofloxacint 0,4 g dózisban, napi kétszer 3-5 napig adták be. Ebben a kombinációban a cefuroxim kellő aktivitást biztosít a staphylococcusok és az enterobaktériumok, a ciprofloxacin pedig a Gram-negatív mikroorganizmusok ellen. Egy ilyen séma alkalmazása lehetővé tette a csípőprotézis behelyezése utáni sebfertőzéssel járó posztoperatív szövődmények számának nullára csökkentését. Jelenleg a Krasznojarszki Klinikai Kórház ortopédiai traumatológiai osztályán az ilyen esetek gyakorisága nem haladja meg az 5,6%-ot.

A protézissel összefüggő staphylococcus fertőzés kialakulása rifampicin felírásával is leküzdhető.

Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a gyógyszerrel szembeni rezisztencia gyorsan kialakul, ha monoterápiában alkalmazzák. Zimmerii és munkatársai (1994), figyelembe véve az utóbbi tulajdonságot, két antibakteriális gyógyszer kombinációjának alkalmazását javasolták az implantátummal összefüggő staphylococcus fertőzéssel járó posztoperatív szövődmények megelőzésére: rifampicin orális ciprofloxacinnal kombinálva.

Úgy véljük, hogy az antibiotikum-profilaxis stratégiája minden egyes esetben a következőképpen határozható meg:

• A cefazolin vagy cefuroxim perioperatív profilaxisként történő alkalmazása olyan betegeknél javallt, akik első alkalommal műtéten esnek át, kockázati tényezők hiányában, akiknél nincsenek (kezelésen estek át) távoli fertőzési gócok, és akik korábban nem kaptak antibakteriális terápiát;
• Minden más esetben célszerű két antibakteriális gyógyszer vagy egy ultraszéles spektrumú gyógyszer felírását mérlegelni, amely a potenciális kórokozók teljes spektrumát lefedi. Meticillin-rezisztens törzsek gyanúja esetén a választott gyógyszer a vankomicin rifampicinnel kombinálva, anaerob fertőzések esetén pedig a klindamicin. A Ps. aeruginosa azonosításakor a ceftazidimet vagy a cefepimet kell előnyben részesíteni, kevert flóra esetén pedig a karbapenem csoportba tartozó antibakteriális gyógyszerek alkalmazása szükséges.

A paraprotézisfertőzés megelőzésére kétféle antibiotikum együttes adagolásának aktív alkalmazása lehetővé tette az ilyen szövődmények számának 0,2%-ra csökkentését a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Klinikai Kórházának 2. számú ortopédiai osztályán az elmúlt három évben. A sikeres munka alapját a kiváló minőségű implantátumok aktív használata, az antibiotikum-profilaxis, a műtét időtartamának csökkentése és a megfelelő drenázs képezi.

Így a perioperatív antibiotikum-profilaxis megközelítését nem szabad egységesíteni. A kezelési rendet minden beteg esetében egyénileg kell kidolgozni, figyelembe véve az összes anamnesztikus jellemzőt és a lehetséges kockázati tényezőket, a farmakokinetikai jellemzőket és az antibakteriális gyógyszerek antimikrobiális aktivitásának spektrumát egy adott betegnél. Úgy véljük, hogy ebben az esetben a legjobb eredményt a kezelőorvos és a klinikai farmakológus közös munkájával lehet elérni, mivel az antibakteriális terápia hozzáértő kiválasztása kulcsszerepet játszhat a kezelés sikeres kimenetelében.

Orvostudományok doktora, Bogdanov Enver Ibrahimovic professzor. A nagy ízületek műtéti beavatkozásai során fellépő fertőzéses szövődmények antibiotikum-profilaxisának indoklása // Gyakorlati Orvostudomány. 8 (64) 2012. december / 1. kötet

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]