Fibromyalgia - izomfájdalom a háton, triggerzónák nélkül

A fibromyalgia szindrómát széles körben elterjedt mozgásszervi fájdalom és fokozott érzékenység jellemzi több területen, az úgynevezett „érzékeny pontokon”. Nemrégiben azonosították különálló klinikai entitásként, és jellegzetes jellemzői alapján pontosan diagnosztizálható.

A fibromyalgia szindróma prevalenciája KP White és munkatársai (1999) szerint 3,3% (a női lakosság 4,9%-a és a férfi lakosság 1,6%-a). A betegek többsége (85-90%) 40 és 60 év közötti nő. Az FDA szerint az Amerikai Egyesült Államokban a fibromyalgia szindróma 3-6 millió embert érint. A tünetek között a széles körben elterjedt fájdalom és a merevségérzet mellett a következők figyelhetők meg:

Tünetek	Előfordulási gyakoriság (átlagos %)
Mozgásszervi:
Fájdalom sok helyen	100
Merevség érzése	78
„A betegség mindenhol jelen van”	64
A lágy szövetek duzzanatának érzése	47
Nem mozgásszervi:
Főként nappali fáradtság	86
Reggeli fáradtság	78
Alvászavarok (álmatlanság)	65
Paresztézia	54
Kapcsolódó tünetek:
Önmeghatározott szorongás	62
Fejfájás	53
Dysmenorrhoea	43
Irritábilis bél szindróma	40
Nyugtalan láb szindróma	31
Önmeghatározott depresszió	34
Száraz tünetek	15
Raynaud-jelenség	13
Női húgycső szindróma	12

A betegek a fájdalmat úgy írják le, hogy „mindenhol” jelen van, beleértve az összes végtagot, a gerincet és a mellkasfalat is. A fokozott fáradtság a nap folyamán gyakran a vezető tünet a betegek közel 90%-ánál, ugyanennyien panaszkodnak reggeli fáradtságra, ami rossz alvásminőségre utal. Bár duzzanat és zsibbadás érzése van, ennek nincsenek objektív jelei.

A tüneteket gyakran súlyosbítja a fáradtság, sérülés, fizikai megterhelés, hideg és nyirkos időjárás, alváshiány és szellemi fáradtság. A rendszeres testmozgás, a meleg és száraz időjárás, a megfelelő alvás, a napi séták és a szellemi kikapcsolódás azonban sok beteg állapotát javítja.

Objektív vizsgálat nem mutat látható ízületi duzzanatot vagy neurológiai tüneteket. Az ízületek azonban érzékenyek lehetnek tapintásra, és a fájdalom miatt a mozgásuk mérsékelten korlátozott. A fibromyalgia legjellemzőbb tünete az érzékeny pontok jelenléte egy bizonyos lokalizációban.

Az érzékeny pontok tapintását körülbelül 4 kg-os erővel végezzük. Erre a célra optimális tenzalgiméter használata. Ha ilyen nem áll rendelkezésre, az ütést akkora erővel kell kifejteni, amely a köröm kifehéredéséhez szükséges (mintha kemény felületre nyomnánk). A tapintást az első három ujj egyikének hegyével végezzük, a vizsgáló belátása szerint. Először egy enyhe ütést (nyomást) fejtenek ki az alkar hátsó részére (így a beteg csak nyomást érez), majd intenzív ütést fejtenek ki a felkarcsont laterális epikondilusának vetületében, amíg fájdalom nem jelentkezik, hogy a beteg meg tudja különböztetni a nyomást és a fájdalmat. Az érzékeny pont kimutatásának kritériuma a beteg által a tapintás helyén tapasztalt közepes vagy súlyos fájdalom. Bár a 18 pont tapintása a diagnózis felállítására korlátozódhat, nem szabad elfelejteni, hogy a fibromyalgiában szenvedő beteg sok más területen is érzékeny lehet a nyomásra, beleértve az ízületi és ízület körüli szöveteket is. Néhány betegnél az egész testen fájdalom jelentkezhet, még tapintásra is.

Az Amerikai Reumatológiai Kollégium fibromyalgia diagnosztizálására vonatkozó kritériumai a széles körben elterjedt fájdalom jelenlétén és a 18 tesztelt pontból 11-nek a jelenlétén alapulnak.

Az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai a fibromyalgia diagnosztizálására

Tünetek	Magyarázatok
Kiterjedt fájdalom a kórtörténetben	A test bal és jobb felében jelentkező fájdalom, a derék feletti és alatti fájdalom széles körben elterjedtnek tekinthető. Továbbá axiális fájdalom (nyaki gerinc vagy mellkasi elülső vagy háti gerinc, illetve derékfájdalom).
Fájdalom legalább 11-ben a 18 érzékeny pontból digitális tapintással	A digitális tapintással jelentkező fájdalomnak a következő 18 érzékeny pont közül legalább 11-ben jelen kell lennie: Nyakszszirti izmok: a szubokipitális izmok kapcsolódási pontjainál mindkét oldalon Alsó nyaki régió: az intertranszverzális terek elülső oldalán, mindkét oldalon 5, 6, 7 nyakcsigolya található Trapezius izom: a felső határ közepén, mindkét oldalon Supraspinatus izom: a tapadásánál, a lapockacsigolya felett, a középső határnál, mindkét oldalon Második borda: a második koztochondralis átmenet régiójában, közvetlenül ettől az átmenettől oldalirányban, mindkét oldalon a felső felszínen A felkarcsont laterális epikondilusa: mindkét oldalon 2 cm-rel distalisan az epikondilustól Fenék: a felső külső negyedben, az elülső izomredőben mindkét oldalon Nagy trochanter: a trochanterikus nyúlvány mögött mindkét oldalon Térd: a középső zsírpárna területén, mindkét oldalon az ízületi vonalhoz közel

A széles körben elterjedt fájdalomnak legalább 3 hónapig kell fennállnia. Az ujjal történő tapintást körülbelül 4 kg-os mérsékelt erővel kell végezni. Ahhoz, hogy egy érzékeny pontot „pozitívnak” tekintsenek, a betegnek fájdalmasnak kell ítélnie a tapintást. Az érzékeny pontot nem szabad fájdalmasnak tekinteni.

Más reumatológiai betegségek és a fibromyalgia együttes jelenléte nem ritka, és nem zárja ki azt. A fibromyalgia nem másodlagos ezen betegségekhez képest, mivel az egyidejűleg fennálló betegség (például reumatoid artritisz vagy pajzsmirigy-alulműködés) kielégítő kezelése nem változtatja meg jelentősen a fibromyalgia tüneteit vagy az érzékeny pontok számát. Egyes betegeknél nem feltétlenül áll fenn a 11 érzékeny pont vagy a széles körű fájdalom meghatározó kritériumként, de a fibromyalgia egyéb jellemzői is fennállhatnak. Ezeket a betegeket fibromyalgiának kell tekinteni.

A fibromyalgiában az izompatológia hiányát és a globális hiperalgézia bizonyítékait a központi nociceptív struktúrák patológiája magyarázza, beleértve az érzékszervi információk rendellenes feldolgozását.

A fibromyalgia diagnosztizálása az Amerikai Reumatológiai Kollégium kritériumai alapján nem nehéz. Fontos megjegyezni, hogy hasonló tünetek más betegségekben is előfordulhatnak.

A fibromyalgia differenciáldiagnózisa

Betegségcsoportok	Példák
Autoimmun/gyulladásos betegségek	Temporális arteritisz, polymyositis, reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus, száraz szindróma, polymyalgia rheumatica
A mozgásszervi betegségek	Porckorongsérv, Arnold-Chiari szindróma, gerincszűkület, testtartási zavarok, alsó végtagi aszimmetria, osteoarthritis, miogén fájdalom szindróma
Pszichiátriai betegségek	Szituációs stressz, szorongás, depresszió, poszttraumás stressz zavar
Fertőző betegségek	Lyme-kór, hepatitis C
Gyógyászati okok	Sztatinok
Endokrin betegségek	Pajzsmirigy-alulműködés, mellékvese-alulműködés, hipopituitarizmus, D-vitamin-hiány, hyperparathyreosis, mitokondriális betegségek
Az idegrendszer betegségei	Szklerózis multiplex, polyneuropatia
Alvászavarok	Nem helyreállító alvás, specifikus alvászavarok, beleértve a periodikus végtagmozgásokat, alvási apnoét, narkolepsziát

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktikák a fibromyalgiában szenvedő betegek kezelésére

A fibromyalgiában szenvedő betegek kezelése multimodális. A legfontosabb szempontok a pozitív és együttérző hozzáállás, amely már a beteggel való első kapcsolatfelvételkor elkezdődik, amikor belép a vizsgálóba; a diagnózisba vetett szilárd bizalom; és a betegoktatás. A betegoktatás magában foglalja a jelenleg ismert fiziológiai mechanizmusok érthető magyarázatát, a súlyosbító tényezők (pl. álmatlanság, fizikai aktivitás hiánya, szorongás, mentális stressz, munkahelyi tényezők és a végtag rendszeres használata monoton munka során) megvitatását, valamint a megerősítést arról, hogy a betegség nem gyulladásos vagy rosszindulatú. A tapasztalat azt mutatja, hogy az olyan kifejezés, mint az „enyhe betegség”, gyakran sérti a beteget, aki súlyos kellemetlenséget és állandó fájdalmat érez. Megértő hozzáállást kell tanúsítani.

Fontos szem előtt tartani a pszichológiai tényezőket, különösen a kényszerbetegségben, krónikus stresszben vagy depresszióban szenvedő betegek esetében. A betegeknek csak kis hányadának van szüksége pszichiáterhez való fordulásra. A leghatékonyabbnak a multidiszciplináris megközelítés bizonyult, amely magában foglalja a kognitív viselkedésterápiát, a fizioterápiát és a fizikai gyakorlatokat minden, különféle tünetekkel küzdő beteg számára, függetlenül pszichológiai állapotuktól.

A rendszeres testmozgás (fitneszprogram) pozitív és tagadhatatlan hatása bizonyított. Nem szabad elfelejteni, hogy a súlyos fájdalommal vagy fáradtsággal küzdő betegeknek lassan, néhány perccel kell kezdeniük, és fokozatosan növelniük az edzésidőt. A friss levegőn való séta és egyes betegek számára az úszás alkalmasabb fizikai aktivitási formák. Egy 24 fibromyalgiában szenvedő beteg és 48 kontrollszemély bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy a fibromyalgia a csontritkulás kockázati tényezője.

Fibromyalgiában szenvedő betegeknél fontos az alvás normalizálása, amelyet az alkohol és a koffeintartalmú termékek lefekvés előtti elhagyásával, triciklikus antidepresszánsok alkalmazásával érnek el. A zolpidem 5-10 mg-os dózisban lefekvés előtt jótékony hatással van az alvásra. A klonazepám 0,5 mg-os dózisban este vagy lefekvés előtt a legmegfelelőbb a nyugtalan láb szindróma kezelésére.

A nem gyógyszeres kezelési módok, beleértve a biofeedbacket, a hipnoterápiát és az elektroakupunktúrát, szintén hatékonyak a fibromyalgia kezelésében.

A pregabalint az FDA jóváhagyta a fibromyalgia kezelésére. Az ajánlás egy 1800, napi 300-450 mg-os pregabalint szedő betegen végzett kontrollált, kettős vak vizsgálat eredményein alapul. A vizsgálatok a pregabalin bevétele után a fájdalom csökkenését mutatták ki, de ennek a hatásnak a mechanizmusa nem ismert.

SFM kezelésére szolgáló gyógyszerek (Podell RN, 2007)

Osztály/gyógyszer	A bizonyítékok szintje
Triciklikus antidepresszánsok Amnitriptin Ciklobenzapril	Egy Egy
Szerotoninreceptor-antagonisták 3-as altípus (5HT3) Tropiszetron Odanseteron	Egy BE
NMDA receptor antagonisták Ketamin (intravénás alkalmazásra) Dextrometorfán	Egy VEL
Növekedési hormon analógok Injekciós növekedési hormon Piridosztigmin	BE BE
Noradrenalin/szerotonin újrafelvétel-gátlók Duloxetin Milnaciprán Venflaxin	BE BE VEL
Antikonvulzívumok/GABA agonisták Pregabalin Gabapentin Nátrium-oxibutirát	BE VEL BE
Opioidok Tramadol Narkotikus fájdalomcsillapítók	BE VEL
Érzéstelenítők Lidokain (intravénás)	BE
Szerotonin-visszavétel-gátlók	BE
Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek és COX-2 inhibitorok	VEL
Dopamin agonisták Pramipexol Bupropion	BE VEL
Acetaminofen/Tylenol	VEL
Spaszticitás kezelésére szolgáló gyógyszerek Tizanidin Baklofen	VEL VEL

Kiegészítő terápiaként gyakran hatékony az érzékeny pontok helyi injekciója 1%-os lidokainnal (kb. 0,75 ml), vagy 1%-os lidokain (0,05 ml) és triamcinolon-diacetát (0,25 ml) keverékével. A legtünetesebb területek korlátozott számát (1-4) lassan, 27-es méretű tűvel injektálják. A beteget arra kérik, hogy 24-48 órán át ne helyezzen súlyt az injekció beadásának helyére. Azt is javasolják, hogy több órán át jeget alkalmazzanak az injekció utáni gyulladás elkerülése érdekében.

A fibromyalgiában szenvedő betegek kezelése munkaigényes művészet, és egyéni megközelítést igényel. A terápia teljes időtartama alatt, ha a hatás nem kielégítő, célszerű a gyógyszerek adagját, azok kombinációit nem gyógyszeres módszerekkel változtatni, hogy minden beteg számára egyéni kezelési rendet dolgozzanak ki.

Bőr triggerpontok

A bőr triggerzónái régóta ismertek, és az akupunktúrában szegmentális diagnosztikára és kezelésre használják őket. A bőr triggerzónáinak területén a bőr morfológiai, elektromos és mechanikai jellemzőiben változások következnek be. Empirikusan a mechanoterápiás módszereket (masszázs, nyomás), a hőmérsékleti hatásokat, az akupunktúrát, a roncsolásos módszereket (boncolást) hatékonynak találták a bőr triggerzónáinak kiküszöbölésére. A modern manuális gyógyászat jelentős teret szentel a bőr triggerzónáinak diagnosztikájának és kezelésének, előtérbe helyezve a mechanoterápiás módszereket (gördülés, hajlítás, nyújtás).

Tanulmányaink eredményei azt mutatták, hogy a bőr triggerzónáiban primer és szekunder hiperalgézia jelei mutatkozhatnak. A bőr triggerzónáiban bekövetkező változások a mechanoreceptor apparátus, nevezetesen a Pacin-féle részecskék diszfunkcióját okozzák. Ezt valószínűleg a klinikán vizuálisan meghatározható morfológiai változások magyarázzák (turgorváltozás, foltosodás). Primer hiperalgézia esetén a mechanoreceptor apparátus kifejezettebb funkcionális zavarai figyelhetők meg.

A bőr triggerzónáinak kezelése manuális gyógyászati módszerekkel, úgynevezett „nyújtással” és „széthúzással” lehetséges. Ezeket A. Kobesova és K. Levit (2000) részletesen leírta. Az orvos a bőr triggerzónáit az első ellenállási küszöbig nyújtja, és ezzel az erővel tartja, várva a szövetek ellazulását. A módszer rendkívül hatékony, de jelentős időráfordítást igényel, akár 10 percet is bőr triggerzónánként, és ismételt kezeléseket.

A J.Trawell és D.Simons által javasolt hűtőszeres öntözési módszer szintén segít csökkenteni a bőr kiváltó zónáit, de munkaigényes, mivel a hűtőszeres öntözés után forró, nedves borogatást kell alkalmazni, valamint ismételt kezeléseket kell végezni.

A bőr triggerzónáinak minimális időráfordítással történő kezelésének nagy hatékonysága érhető el 5%-os lidokain gélt tartalmazó transzdermális terápiás rendszer alkalmazásával. A nagy A. V. Vishnevsky írt a helyi érzéstelenítők (novokain) pozitív hatásáról. Jelenleg a helyi érzéstelenítők pozitív hatásának polimodalitása megerősítést nyert.

A manuális kezelési módszereket a betegenkénti időráfordítás tekintetében igen drágának kell tekinteni. Alternatív megoldásként helyi érzéstelenítők alkalmazása is lehetséges gél vagy kenőcs formájában.