Függőség - A fejlődés okai

A függőség okai

Amikor a drogfüggőket megkérdezik, hogy miért fogyasztanak egy adott anyagot, a legtöbben azt válaszolják, hogy „betépni” szeretnének. Ez egy megváltozott tudatállapotra utal, amelyet az öröm vagy az eufória érzése jellemez. Az átélt érzések jellege nagymértékben függ a használt anyag típusától. Vannak, akik arról számolnak be, hogy relaxáció, stresszoldás vagy depresszió enyhítése érdekében szednek drogokat. Rendkívül ritka, hogy egy beteg hosszú ideig fájdalomcsillapítókat szedjen krónikus fejfájás vagy hátfájás enyhítésére, majd elveszítse az irányítást a használatuk felett. Ha azonban minden esetet közelebbről elemzünk, lehetetlen egyszerű választ adni. Szinte mindig számos tényező található, amelyek a függőség kialakulásához vezettek. Ezek a tényezők három csoportba oszthatók: magával az anyaggal, a használóval (a „gazdaszervezettel”) és a külső körülményekkel kapcsolatosak. Ez hasonló a fertőző betegségekhez, ahol annak valószínűsége, hogy egy személy a kórokozóval való érintkezéskor megfertőződjön, több tényezőtől függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A pszichoaktív anyag természetével kapcsolatos tényezők

A pszichoaktív szerek eltérő módon képesek azonnal kellemes érzéseket kiváltani. Az intenzív örömérzetet (eufóriát) gyorsabban okozó szerek használata esetén könnyebben alakul ki függőség. A függőség kialakulása a pozitív megerősítés mechanizmusával van összefüggésben, aminek következtében az emberben vágy alakul ki arra, hogy újra és újra bevegye a szert. Minél erősebb egy szer képes aktiválni a pozitív megerősítés mechanizmusát, annál nagyobb a visszaélés kockázata. Egy szer pozitív megerősítés mechanizmusának aktiválására való képességét kísérleti modell segítségével lehet felmérni. Ehhez laboratóriumi állatoknak intravénás katétereket adnak be, amelyeken keresztül kell beadni az anyagot. A katéterek egy elektromos pumpához vannak csatlakoztatva, amelynek működését az állatok egy speciális karral tudják szabályozni. Általános szabály, hogy az olyan állatok, mint a patkányok és a majmok, az emberekben függőséget okozó szer intenzívebb beadására törekszenek, és aktivitásuk aránya megközelítőleg azonos. Így egy ilyen kísérleti modell segítségével fel lehet mérni egy szer függőséget okozó képességét.

A drogok megerősítő tulajdonságai összefüggenek azzal a képességükkel, hogy növelik a dopaminszintet az agy bizonyos területein, különösen a nucleus accumbensben (NA). A kokain, az amfetamin, az etanol, az opioidok és a nikotin növelheti az extracelluláris dopaminszintet az NA-ban. Mikrodialízissel mérhető a dopaminszint a szabadon mozgó vagy drogokat szedő patkányok extracelluláris folyadékában. Kiderült, hogy mind az édes ételek fogyasztása, mind a nemi közösülés lehetősége hasonló mértékben növelte a dopaminszintet az agyi struktúrákban. Ezzel szemben a dopaminreceptorokat blokkoló gyógyszerek általában kellemetlen érzéseket (diszfóriát) okoznak; sem az állatok, sem az emberek nem szedik önként ismételten ezeket a szereket. Bár a dopaminszint és az eufória vagy diszfória közötti ok-okozati összefüggést még nem sikerült véglegesen megállapítani, ezt az összefüggést a különböző osztályokba tartozó drogok vizsgálatának eredményei alátámasztják.

Több független tényező befolyásolja a szerhasználat, a visszaélés és a függőség megkezdését és folytatását

"Ügynök" (pszichoaktív anyag)

• Elérhetőség
• Ár
• A tisztítás mértéke és az aktivitás
• Az alkalmazás módja
• Rágás (felszívódás a szájnyálkahártyán keresztül) Orális alkalmazás (felszívódás a gyomor-bél traktusban) Intranazális
• Parenterális (intravénás, szubkután vagy intramuszkuláris) inhaláció
• A hatás (farmakokinetika) kialakulásának és megszűnésének sebességét egyidejűleg határozza meg az anyag természete és az emberi anyagcsere jellemzői.

„A házigazda” (a pszichoaktív anyagot használó személy)

• Átöröklés
• Veleszületett tolerancia
• A szerzett tolerancia fejlődési üteme
• A részegség élvezetként való megtapasztalásának valószínűsége
• Mentális tünetek
• Korábbi tapasztalatok és elvárások
• Hajlam kockázatos viselkedésre

Szerda

• társadalmi körülmények
• Társadalmi csoportokban lévő kapcsolatok, kortársak befolyása, példaképek
• Más szórakozási lehetőségek elérhetősége
• Állás- és oktatási lehetőségek
• Feltételes ingerek: a külső tényezők a drogfogyasztással társulnak, miután ismételten ugyanabban a környezetben használták őket.

A gyorsan ható szerek nagyobb valószínűséggel okoznak függőséget. Az ilyen szer bevétele után röviddel jelentkező hatás valószínűleg olyan folyamatok sorozatát indítja el, amelyek végül az anyag feletti kontroll elvesztéséhez vezetnek. Az az idő, amely alatt az anyag eléri az agy receptorait, valamint a koncentrációja a beadás módjától, a felszívódás sebességétől, az anyagcsere jellemzőitől és a vér-agy gáton való átjutás képességétől függ. A kokain története egyértelműen mutatja, hogyan változhat ugyanazon anyag függőséget okozó képessége a formájának és a beadás módjának változásával. Az anyag használata kokalevelek rágásával kezdődött. Ez alkaloida kokaint szabadít fel, amely lassan felszívódik a szájüreg nyálkahártyáján keresztül. Ennek eredményeként a kokain koncentrációja az agyban nagyon lassan növekszik. Ezért a kokalevelek rágásának enyhe pszichostimuláns hatása fokozatosan jelent meg. Ugyanakkor az andoki indiánok kokalevelek több ezer éves használatának során a függőség esetei, ha egyáltalán megfigyeltek, rendkívül ritkák voltak. A 19. század végén a vegyészek megtanulták a kokain kinyerését a kokalevelekből. Így vált elérhetővé a tiszta kokain. Lehetővé vált a kokain nagy dózisban történő orális bevétele (ahol felszívódott a gyomor-bél traktusban), vagy a por orrba szippantása, így az orrnyálkahártya felszívta. Ez utóbbi esetben a szer gyorsabban hatott, és koncentrációja az agyban magasabb volt. Ezt követően a kokain-hidroklorid oldatot kezdték intravénásan beadni, ami a hatás gyorsabb kialakulását eredményezte. Minden ilyen előrelépéssel magasabb kokainszintet értek el az agyban, és a hatás kezdetének sebessége nőtt, ezzel együtt az anyag függőséget okozó képessége is. A kokain beadásának módszereiben egy másik „teljesítmény” az 1980-as években történt, és az úgynevezett „crack” megjelenésével függött össze. A crack, amelyet nagyon olcsón lehetett megvásárolni az utcán (adagonként 1-3 dollárért), a kokain egy alkaloidját (szabad bázis) tartalmazta, amely melegítés hatására könnyen elpárolgott. A crack gőzének belélegzése ugyanolyan kokainkoncentrációt eredményezett a vérben, mint az intravénás injekciózás. A tüdőbe történő beadás különösen hatékony a szer vérbe történő felszívódásának nagy felülete miatt. A magas kokaintartalmú vér visszatér a szív bal oldalába, és onnan a szisztémás keringésbe kerül anélkül, hogy más részekből származó vénás vér hígítaná. Így a drog nagyobb koncentrációban keletkezik az artériás vérben, mint a vénás vérben. Emiatt a drog gyorsabban eléri az agyat. Ez a kokainbevitel előnyben részesített módja a nikotin- és marihuánafogyasztók számára. Így a crack gőz belélegzése gyorsabban okoz függőséget, mint a kokalevél rágása, a kokain lenyelése vagy a kokainpor szippantása.

Bár egy anyag jellemzői nagyon fontosak, nem tudják teljesen megmagyarázni, miért alakul ki a visszaélés és a függőség. A legtöbb ember, aki kipróbál egy drogot, nem használja újra, nemhogy függővé válna. A „kísérletek”, még az erős megerősítő hatású anyagokkal (például kokain) végzett kísérletek is csak kis számban vezetnek függőség kialakulásához. A függőség kialakulása tehát két másik tényezőcsoporttól is függ - a drogot használó személy jellemzőitől és életkörülményeitől.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Az anyag felhasználójával („gazdaszervezet”) kapcsolatos tényezők

Az emberek pszichoaktív anyagokkal szembeni érzékenysége jelentősen eltér. Amikor ugyanazt az adagot adják be különböző embereknek, a vérkoncentrációja nem azonos. Ezeket az eltéréseket legalább részben a genetikailag meghatározott különbségek magyarázzák az anyag felszívódásában, anyagcseréjében és kiválasztásában, valamint a receptorok érzékenységében, amelyekre hat. Ezen különbségek egyik következménye, hogy az anyag hatása szubjektíven is eltérő lehet. Az embereknél nagyon nehéz elkülöníteni az öröklődés hatását a környezet hatásától. E tényezők külön-külön történő hatásának felmérését olyan gyermekek vizsgálata biztosítja, akiket korán örökbe fogadtak, és nem voltak kapcsolatban biológiai szüleikkel. Megfigyelték, hogy az alkoholisták biológiai gyermekei nagyobb valószínűséggel alakulnak ki alkoholizmusban, még akkor is, ha olyan emberek fogadták őket örökbe, akiknek nincs alkoholfüggőségük. Az örökletes tényezők szerepét vizsgáló kutatások azonban azt mutatják, hogy az alkoholisták gyermekeiben az alkoholizmus kialakulásának kockázata megnövekedett, de 100%-ban előre meghatározott. Ezek az adatok arra utalnak, hogy ez egy poligénes (multifaktoriális) betegség, amelynek kialakulása számos tényezőtől függ. Az azonos génkészlettel rendelkező egypetéjű ikreket vizsgálva az alkoholizmus konkordanciaaránya nem éri el a 100%-ot, de jelentősen magasabb, mint a kétpetéjű ikroknál. Az alkoholizmus kialakulását befolyásoló biológiai mutatók egyike a veleszületett alkoholtolerancia. Tanulmányok kimutatták, hogy az alkoholisták fiai csökkent érzékenységgel rendelkeznek az alkoholra, mint az azonos korú (22 éves) fiatalok, akik hasonló alkoholfogyasztási tapasztalattal rendelkeznek. Az alkoholérzékenységet két különböző alkoholdózis motoros funkciókra gyakorolt hatásának vizsgálatával és a szubjektív mérgezési érzés alapján értékelték. Amikor ezeket a férfiakat 10 évvel később újra megvizsgálták, kiderült, hogy azoknál, akik 22 éves korukban toleránsabbak (kevésbé érzékenyek) voltak az alkoholra, nagyobb valószínűséggel alakult ki később alkoholfüggőség. Bár a tolerancia növelte az alkoholizmus kialakulásának valószínűségét a családi kórtörténettől függetlenül, a toleráns egyének aránya magasabb volt a pozitív családi kórtörténettel rendelkezők körében. Természetesen a veleszületett alkoholtolerancia nem teszi valakit alkoholistává, de jelentősen növeli a betegség kialakulásának valószínűségét.

Kutatások kimutatták, hogy az ellenkező tulajdonság – az alkoholizmussal szembeni ellenállás – szintén örökletes lehet. Az etanol az alkohol-dehidrogenáz segítségével acetaldehiddé alakul, amelyet aztán a mitokondriális aldehid-acetaldehid (ADCH2) metabolizál. Gyakori az ADCH2 gén mutációja, ami csökkentheti az enzim hatékonyságát. Ez a mutáns allél különösen gyakori az ázsiaiak körében, és az acetaldehid, az alkohol mérgező termékének felhalmozódásához vezet. Az allél hordozói 5-10 perccel az alkoholfogyasztás után rendkívül kellemetlen véraláfutást tapasztalnak az arcukban. Az alkoholizmus kialakulásának valószínűsége ebben a kategóriában alacsonyabb, de a kockázata nem teljesen kizárt. Vannak olyan emberek, akik erősen motiváltak az alkoholfogyasztásra, de sztoikusan elviselik a roham érzését, hogy az alkohol más hatásait is megtapasztalhassák – alkoholistákká válhatnak. Így az alkoholizmus kialakulása nem egy géntől, hanem számos genetikai tényezőtől függ. Például az öröklött alkoholtoleranciával rendelkező, és ezért az alkoholizmus kialakulására hajlamos emberek megtagadhatják az alkoholfogyasztást. Ezzel szemben azok, akik alkoholrohamot tapasztalnak, továbbra is visszaélhetnek vele.

A mentális zavarok egy másik fontos tényező a függőség kialakulásában. Egyes drogok azonnali szubjektív enyhülést nyújtanak a mentális tünetekre. A szorongással, depresszióval, álmatlansággal vagy bizonyos pszichológiai jellemzőkkel (például félénkséggel) küzdő betegek véletlenül felfedezhetik, hogy bizonyos szerek enyhülést nyújtanak. Ez a javulás azonban átmeneti. Ismételt használattal tolerancia alakul ki, és idővel kényszeres, ellenőrizetlen drogfogyasztás alakul ki. Az öngyógyítás az egyik módja annak, hogy az emberek ebbe a csapdába esnek. Azonban a valaha öngyógyítást végző függők aránya továbbra sem ismert. Bár a mentális zavarok gyakran előfordulnak a kezelést kérő szerhasználóknál, ezek közül a tünetek közül sok azután alakul ki, hogy a személy elkezdte visszaélni az anyaggal. Általánosságban elmondható, hogy a függőséget okozó szerek több mentális zavart okoznak, mint amennyit enyhítenek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Külső tényezők

A tiltott drogfogyasztás kezdetét és folytatását nagymértékben befolyásolják a társadalmi normák és a szülői nyomás. A serdülők néha a szüleik vagy gondozóik tekintélye elleni lázadás egyik formájaként használják a drogokat. Egyes közösségekben a drogfogyasztók és a drogdílerek példaképek, akiket tisztelnek és vonzóak a fiatalok számára. A többi szórakozási és élvezeti lehetőséghez való hozzáférés hiánya is fontos lehet. Ezek a tényezők különösen fontosak az alacsony iskolai végzettséggel és magas munkanélküliséggel rendelkező közösségekben. Természetesen ezek nem az egyetlen tényezők, de felerősítik az előző szakaszokban leírt egyéb tényezők hatását.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakológiai jelenségek

Bár a visszaélés és a függőség rendkívül összetett állapotok, amelyek megnyilvánulásai számos körülménytől függenek, számos gyakori farmakológiai jelenség jellemzi őket, amelyek társadalmi és pszichológiai tényezőktől függetlenül jelentkeznek. Először is, a szervezet válaszának megváltozása jellemzi őket egy anyag ismételt adagolására. A tolerancia a leggyakoribb változástípus ugyanazon anyag ismételt adagolására adott válaszként. Úgy definiálható, mint az anyagra adott válasz csökkenése, amikor azt ismételten beadják. Kellően érzékeny módszerekkel az anyag hatásának felmérésére, az első adag után megfigyelhető a tolerancia kialakulása egyes hatásaival szemben. Így egy második adag, még ha csak néhány nappal később adják be, valamivel kisebb hatású lesz, mint az első. Idővel tolerancia alakulhat ki még egy anyag nagy dózisaival szemben is. Például egy olyan személynél, aki korábban soha nem használt diazepámot, ez a gyógyszer általában 5-10 mg-os dózisban nyugtató hatást okoz. De azok, akik ismételten használták egy bizonyos típusú "betépés" eléréséhez, több száz milligrammos dózisokra is toleranciát alakíthatnak ki, és egyes dokumentált esetekben toleranciát figyeltek meg napi 1000 mg-ot meghaladó dózisok esetén.

A pszichoaktív szerek egyes hatásaival szembeni tolerancia gyorsabban alakul ki, mint másokkal szemben. Például opioidok (például heroin) adagolásakor az eufóriával szembeni tolerancia gyorsan kialakul, és a függők kénytelenek növelni az adagot, hogy „elkapják” ezt a nehezen megfogható „eufóriát”. Ezzel szemben az opioidok bélrendszerre gyakorolt hatásaival szembeni tolerancia (a motilitás gyengülése, székrekedés) nagyon lassan alakul ki. Az euforogén hatás iránti tolerancia és a létfontosságú funkciókra (például légzésre vagy vérnyomásra) gyakorolt hatás közötti disszociáció tragikus következményekkel járhat, akár halállal is járhat. A nyugtatók, például a barbiturátok vagy a metakvalon visszaélése meglehetősen gyakori a serdülők körében. Ismételt adagolás esetén egyre nagyobb adagokat kell bevenniük ahhoz, hogy megtapasztalják azt a mérgezési és álmossági állapotot, amelyet „eufóriának” érzékelnek. Sajnos a nyugtatók ezen hatásával szembeni tolerancia gyorsabban alakul ki, mint az ezen anyagok létfontosságú agytörzsfunkciókra gyakorolt hatásaival szembeni tolerancia. Ez azt jelenti, hogy a terápiás index (a toxikus hatást kiváltó dózis és a kívánt hatást kiváltó dózis aránya) csökken. Mivel az előző adag már nem okoz „eufóriát”, ezek a fiatalok a biztonságos tartományon túlra emelik az adagot. És amikor ismét emelik az adagot, elérhetik azt az értéket, amely elnyomja az életfunkciókat, ami hirtelen vérnyomáseséshez vagy légzésdepresszióhoz vezethet. Az ilyen túladagolás halálos kimenetelű lehet.

„Iatrogén függőség.” Ezt a kifejezést akkor használják, amikor a betegek függőséget alakítanak ki egy felírt gyógyszerhez, és túlzott dózisban kezdik szedni azt. Ez a helyzet viszonylag ritka, tekintve a betegek nagy számát, akik olyan gyógyszereket szednek, amelyek toleranciát és fizikai függőséget okozhatnak. Példa erre a krónikus fájdalomban szenvedő betegek, akik az orvos által előírtnál gyakrabban szedik a gyógyszert. Ha a kezelőorvos korlátozott mennyiségű gyógyszert ír fel, a betegek az orvos tudta nélkül más orvosokat és sürgősségi orvosi ellátást kereshetnek fel abban a reményben, hogy további mennyiségű gyógyszert kapnak. A függőségtől való félelem miatt sok orvos szükségtelenül korlátozza bizonyos gyógyszerek felírását, ezáltal a betegeket, például a fájdalom szindrómában szenvedőket, szükségtelen szenvedésre kárhoztatva. A tolerancia és a fizikai függőség kialakulása elkerülhetetlen következménye az opioidokkal és néhány más gyógyszerrel végzett krónikus kezelésnek, de a tolerancia és a fizikai függőség önmagukban nem feltétlenül jelentik a függőség kialakulását.

A függőség, mint agyi betegség

A függőséget okozó szerek krónikus használata tartós viselkedésbeli változásokat eredményez, amelyek akaratlan, feltételes reflexek, és hosszú ideig fennállnak, még teljes absztinencia esetén is. Ezek a feltételes reflexek vagy pszichoaktív szer által kiváltott emléknyomok szerepet játszhatnak a kényszeres drogfogyasztás visszaesésének kialakulásában. Wickler (1973) hívta fel elsőként a figyelmet a feltételes reflex szerepére a függőség kialakulásában. Számos tanulmány vizsgálta a pszichoaktív szerek hosszú távú alkalmazásával összefüggő neurokémiai változásokat, valamint a géntranszkripció szintjén bekövetkező változásokat. Ezen tanulmányok eredményei nemcsak elmélyítik a függőség természetének megértését, hanem új lehetőségeket is nyitnak a kezelésében, valamint a más krónikus betegségekben alkalmazottakhoz hasonló terápiás megközelítések fejlesztésében.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A szerhasználat társadalmi-gazdasági költségei

Jelenleg az Egyesült Államokban a legfontosabb klinikai problémákat négy anyag okozza: a nikotin, az etil-alkohol, a kokain és a heroin. Csak az Egyesült Államokban évente 450 000 ember hal meg a dohányfüstben található nikotin miatt. Egyes becslések szerint akár 50 000 nemdohányzó is meghal évente a dohányfüst passzív expozíciója miatt. Így a nikotin a legsúlyosabb közegészségügyi probléma. Az alkoholizmus egy év alatt 100 milliárd dolláros gazdasági veszteséget okoz a társadalomnak, és 100 000 ember életét veszi az Egyesült Államokban, akik közül 25 000 ember hal meg közlekedési balesetben. Az olyan illegális drogok, mint a heroin és a kokain, bár használatuk gyakran összefüggésbe hozható a HIV-fertőzéssel és a bűnözéssel, ritkábban okoznak halált - évente 20 000 esetet tesznek ki. Mindazonáltal az illegális drogok használata által okozott gazdasági és társadalmi kár óriási. Az Egyesült Államok kormánya évente körülbelül 140 milliárd dollárt költ a Drogellenes Háború programra, amelynek körülbelül 70%-a különféle jogi intézkedésekre (például a kábítószer-kereskedelem elleni küzdelemre) megy.

A függők gyakran előnyben részesítik ezen szerek egyikét, többek között az elérhetősége alapján. De gyakran különböző csoportokba tartozó drogok kombinációjához folyamodnak. Az alkohol egy gyakori anyag, amelyet szinte minden más pszichoaktív anyagcsoporttal kombinálnak. Néhány kombináció külön említést érdemel a kombinált szerek szinergikus hatása miatt. Példa erre a heroin és a kokain kombinációja (az úgynevezett "speedball"), amelyet az opioidfüggőségről szóló részben tárgyalunk. Túladagolás vagy elvonási szindróma jeleit mutató beteg vizsgálatakor az orvosnak mérlegelnie kell a kombináció lehetőségét, mivel mindegyik szer specifikus terápiát igényelhet. Az alkoholisták körülbelül 80%-a, és a heroinhasználók még nagyobb százaléka dohányzik is. Ezekben az esetekben a kezelésnek mindkét típusú függőségre kell irányulnia. A klinikusnak elsősorban a legsürgetőbb problémát kell kezelnie, ami általában az alkohol-, heroin- vagy kokainfüggőség. A kezelés során azonban figyelmet kell fordítani az egyidejű nikotinfüggőség korrekciójára is. A súlyos nikotinfüggőséget nem lehet figyelmen kívül hagyni csak azért, mert a fő probléma az alkohol- vagy heroin-abúzus.