A gyomor-bélrendszeri daganatok endoszkópos sebészete

Endoszkópos polipektómia. Az első endoszkópos polipektómiát 1969-ben Suneko és Ashida végezte - mechanikus vágás hurokkal. Később elektroexcíziót kezdtek el végezni. Eleinte csak a nyélen lévő egyetlen polip esetén végeztek polipektómiát.

A polipektómia lehet diagnosztikai vagy terápiás célú. A diagnosztikai polipektómia a diagnózis felállítása a polip szövettani vizsgálattal történő teljes eltávolítása után.

A diagnosztikai polipektómia indikációi.

1. Minden egyes polip esetében, ha technikailag lehetséges.
2. Polipózis esetén - 2-3 legnagyobb méretű és megváltozott felsületű polip eltávolítása.

A terápiás polipektómia indikációi.

Minden egyes vagy többszörös polip esetén javallt, ha a daganat mérete nagyobb, mint 5 mm (kevesebb, mint 5 mm - polip képződik), és ha a polipektómia elvégezhető súlyos szövődmények kockázata nélkül.

Ellenjavallatok a polipektómiára.

Az endoszkópia általános ellenjavallatai mellett a polipektómia ellenjavallatai közé tartoznak a véralvadási rendszer zavarai.

A polipektómia módszerei.

1. Kimetszés (elvágás). Ritkán alkalmazzák, mert fennáll a vérzés veszélye. Kis képződmények eltávolítására szolgál, amikor ismerni kell szövettani szerkezetüket.
2. Az elektroexcízió a polipok eltávolításának fő módszere. Egy hurkot helyeznek a polip tövére, és addig húzzák, amíg a polip színe meg nem változik - a hurok által összenyomott erek trombózist szenvednek. 2-3 perc elteltével, a hurok meghúzása közben bekapcsolják a koagulátort. A radikalitás szempontjából szükséges, hogy a hurok a daganat tövét a szomszédos nyálkahártyával rögzítse. A hurok ilyen elrendezésével a koagulációs nekrózis zóna nyálkahártya felé terjedése miatt a polip töve és a szomszédos nyálkahártya, sőt a submucosus réteg is teljesen elpusztul. Ez a technika azonban nem biztonságos, mivel fennáll a szervfal perforációjának valós veszélye. A polip szárának metszéspontját rövid impulzusokkal (2-3 s) kell kezdeni alacsony diatermikus áramerősséggel a koagulációs hatás elérése érdekében. Minél hosszabb a koaguláció és minél szélesebb a polip szár, annál mélyebb és nagyobb a nyálkahártya-defektus területe. A polipot lassan kell eltávolítani. Ahogy a polipot tápláló erek koagulálnak, a polip színe megváltozik – lilává, kékessé, végül feketévé válik. Ha a hurok gyorsan összehúzódik, a polip kilökődik, mielőtt az erek teljesen megalvadnának, és vérzés lép fel.
3. Elektrokoaguláció. Először is, legfeljebb 5 mm széles és 2-3 mm magas alapú daganatok jelenlétében javallt, amelyeket leggyakrabban nem lehet hurokkal eltávolítani. Másodszor, az elektrokoagulációs módszer akkor alkalmazható, ha a hurok elektroexcíziója nem teljes. Harmadszor, ez a módszer széles körben alkalmazható a daganatok hurok elektroexcíziója során fellépő vérzés kiküszöbölésére. A technika magában foglalja egy elektromos hőszonda bevezetését a daganat tetejére, majd az áram bekapcsolását. Nekrózis zóna alakul ki, amely fokozatosan átterjed az egész daganatra, valamint a környező nyálkahártyára az alaptól 1-2 mm távolságra. Az elektrokoaguláció előtt biopsziát kell végezni, hogy a daganat morfológiai szerkezete ismert legyen.
4. Fotokoaguláció.
5. Orvosi polipektómia. 96 fokos alkoholt, 1-2%-os ecetsavat stb. injektálnak a polip tövébe.

A polipektómia technikáját a polip típusa határozza meg. Yamada a polipok egy osztályozását javasolta, amely lehetővé teszi a legmegfelelőbb technikai módszer kiválasztását egy adott típusú polip eltávolítására. E szerint az osztályozás szerint a polipok négy fő típusa létezik:

• Az I. típusú polip egy plakkszerű képződmény, amely a gyomornyálkahártyán található.
• II. típusú polip - félgömb alakú. Állaga puha. A nyél hiányzik, de biopsziás csipesszel megnyomva a képződés mérsékelten eltolódik.
• III-as típusú polip - kerek vagy ovális alakú, széles talpon (széles száron) helyezkedik el. Az ilyen polipok néha nagy méreteket érnek el.
• IV. típusú polip - hosszú szárral rendelkezik (néha több centiméter), könnyen mozog különböző irányokba.

A III. és IV. típusú polipok esetében a hurok segítségével végzett polipektómia az előnyösebb. Az ilyen polipok koagulációja a nyél vastagságától és a polip méretétől függetlenül megtörténik. Azokban az esetekben, amikor a nyél átmérője nem haladja meg a 4-5 mm-t, a polip hurokkal történő kimetszése elektrokoaguláció nélkül is elvégezhető.

Az I. és II. típusú polipok eltávolítása nem könnyű a hurok felhúzásának és az alján való meghúzásának bonyolultsága miatt. A műtét ezen szakaszának végrehajtásához különféle technikákat kell alkalmazni: a hurok méretének, az eszközből való kilépés szögének, a felhúzás módjának változtatásával. Kétcsatornás endoszkópok használata esetén sokkal könnyebb a hurkot pontosan elhelyezni a polipon. A biopsziás csipeszeket a nyitott hurokba helyezik, megfogják a polip tetejét és felemelik. Ezután a hurkot a csipesz mentén, mint egy vezetőt, a polipra irányítják és meghúzzák. Ha a polip egy kis szárának a hurokban való megfogására tett kísérletek sikertelenek, mesterségesen létrehozható 5-20 ml 0,25%-os novokain oldat befecskendezésével a polip töve alá egy kétcsatornás hurokkal.

Fontos megjegyezni, hogy a hurok meghúzásakor és koagulálásakor az alatta lévő és a környező szövetek a vágott területre húzódnak, ami egy kiemelkedést (álszárat) hoz létre, amelynek közepén hiba található. Ez a kiemelkedés helytelenül értékelhető a daganat hiányos eltávolítása miatt, és ismételt műtét indoka lehet, amelyet a szerv perforációja bonyolíthat.

A nagy polipok (1,5 cm-nél nagyobb) részletekben eltávolíthatók: hurokelektródával végzett többszöri befogással a polip fő részét, majd az alapját kimetszik. Ez a módszer lehetővé teszi egy olyan varasodás előállítását, amelynek területe nem haladja meg a polip alapjának területét. A polip részleges eltávolítása garantálja, hogy a szervfal teljes vastagsága, különösen a vastag fal, ne kerüljön befogásra. Ez a módszer alkalmazható bélboholyos daganatok és rövid (1 cm-nél kevesebb) és vastag (1 cm-nél több) nyéllel rendelkező polipok esetén, amelyekben nagy erek haladnak át. A részleges elektroexcízió lehetővé teszi a jó hemosztázis elérését.

Nagy polipok esetén kétlépcsős polipektómiát is alkalmaznak. A polip tövénél egy hurkot húznak meg, és bekapcsolják az áramot, kialakul a demarkáció és egy nyél, majd a polipot 3-4 nap múlva levágják.

Több polip esetén kétlépcsős polipektómiát is alkalmaznak. Ha a műtét sikeresen lezajlik, és a betegek jó állapotban vannak, akkor az összes polip (legfeljebb 7-10) egyidejű eltávolítására és eltávolítására lehet törekedni. Ha azonban a betegek nem tolerálják jól az endoszkóp bevezetését, akkor 3-5 polip eltávolítható, és a műtét 2-3 napon belül megismételhető.

Polip extrakció. Egyetlen polip extrakciója kötelező. Polipózis esetén minden egyes kimetszett polip extrakciója megbízható, azonban az endoszkóp ismételt behelyezése és kihúzása kellemetlen és a betegek számára nem közömbös. A polipok összegyűjthetők egy kosárba, de ez is elegendő a legnagyobb morfológiai elváltozásokat mutató polip eltávolításához. A kimetszett polipok extrakciója többféleképpen történhet: aspirációval (a polip leszívása az endoszkóp végéig), biopsziás csipesszel, diatermikus hurokkal és speciális eszközökkel (trident, négyágú, kosár) való megfogással. Az extrakció módja az endoszkóp típusától és a megfelelő eszközök készletétől függ. A glukagon alkalmazható a gyomor és a nyelőcső falának perisztaltikus mozgásainak elnyomására, amelyek megakadályozzák a gyógyszer eltávolítását.

A polipektómia után 1 hét múlva kontrollvizsgálatot végeznek, ha nincs hámképződés, további egy hét múlva. Az hámképződés 1-3 hét után következik be. 3 éven keresztül a beteget 6 havonta egyszer megfigyelik. Ezután évente egyszer egész életében.

Szövődmények.

1. Vérzés - az esetek akár 5%-ában. A vérzés okai a daganatok elektroexcíziójának technikájának megsértése (a polip repedése vagy mechanikus vágása, elégtelen koaguláció, a vágási pillanat túlsúlya és a gyors vágás), valamint a nyálkahártya mély és kiterjedt defektusainak kialakulása. A polipektómia utáni vérzés valószínűségének csökkentése érdekében a nagy polipok reszekciója előtt 1:10000 hígítású adrenalin oldatot injektálnak a szárba.
2. A perforáció ritka, de súlyos szövődmény, amelynek megszüntetése sebészeti beavatkozást igényel. A perforációt okozhatja a hosszan tartó koaguláció, a nagy teljesítményű és erős áram alkalmazása, a daganat széles kocsánya vagy a sebészeti technika megsértése (a szervfalra nehezedő nyomás, a daganat leválása). A perforáció valószínűsége a falra nehezedő nyomás növekedésével nő, és csökken 1-2 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldat vagy más oldatok polip töve alá juttatásával.
3. A polipzónán kívüli nyálkahártya égése és nekrózisa - az esetek 0,3-1,3%-ában fordul elő. Akkor fordul elő, amikor a szerv falát a polip csúcsa, a hurok és az endoszkóp szigeteletlen fém része érinti, vagy ha folyadék van a polip alján. Ebben az esetben az elektromos áram nemcsak a polip aljára, hanem a szerv falaira is átterjedhet. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében vizuálisan ellenőrizni kell a műtét előrehaladását, és biztosítani kell, hogy ne legyen tartalom a szerv lumenében.
4. A nyálkahártya hosszú távú, nem gyógyuló hibái. Az esetek 95-99%-ában a véralvadási hibák hámlása 4 héten belül bekövetkezik.
5. A betegség kiújulásai. A betegség kiújulásának és az új polipok megjelenésének gyakorisága a gyomorban 1,5-9,4%. Ha a polipot nem távolítják el teljesen, maradványait a műtét utáni közvetlen időszakban kontroll endoszkópos vizsgálat során ki lehet vágni. Az eltávolított polipok helyén fellépő kiújulások a végrehajtott technika megsértésével járnak, és az új polipok megjelenése a távoli időszakban a polipózis, mint betegség jellemző jellemzője.

A szubmukózus daganatok endoszkópos eltávolítása. A szubmukózus daganatok endoszkópos eltávolítását diagnosztikai és terápiás célokra végzik. A műtét indikációit a technikai megvalósítás lehetősége és a biztonságosság, valamint az extrakció kilátásai határozzák meg.

Súlyos szövődmények kockázata nélkül a műtét technikailag megvalósítható exofitikus daganatok esetén, veszélyes intramurális daganatok esetén, és lehetetlen endofitikus daganatnövekedés esetén.

Az endoszkópos kezelés ellenjavallatai a következők:

1. nagy daganatok (8-10 cm), amelyek eltávolítása veszélyes a szövődmények lehetősége miatt, és nehezen darabolhatók a kinyeréshez;
2. bármilyen méretű endofitikusan növekvő daganatok;
3. rosszindulatú daganatok a környező szövetek infiltrációjával.

A submucosalis daganatok eltávolítására kétféle endoszkópos műtét létezik, amelyek alapvetően különböznek egymástól a technikában és a sebészeti beavatkozások összetettségében.

Az első típus az endoszkópos elektroexcízió diatermikus hurokkal, hasonlóan a hagyományos endoszkópos polipektómiához. Ezt a műtétet kis (legfeljebb 2 cm-es) daganatok esetén végzik, amelyeket vizuális adatok alapján polipnak minősítenek. Csak szövettani vizsgálattal lehet megállapítani az eltávolított daganat nem epiteliális jellegét.

Az endoszkópos elektroexcízió során nemcsak magát a daganatot rögzítik a hurokban, hanem a környező szöveteket is. Amikor a hurkot meghúzzák, a daganat kipréselődik a hurokágyából, és felfelé mozdul a hurokba.

A második típusú műtét a daganat endoszkópos kimetszése (enukleációja) a környező szövetekből, a nyálkahártya előzetes boncolásával. Több szakaszban hajtják végre:

• a daganat hidraulikus elválasztása a környező szövetektől;
• a daganatot borító nyálkahártya boncolása;
• a daganat kivágása a környező szövetekből;
• daganat eltávolítása.

1. A daganat tetején tű segítségével a submucosalis rétegbe legfeljebb 5-10 ml 0,25%-os novokain oldatot és 1 ml 0,1%-os adrenalin oldatot injektálunk. Ez a daganat hidraulikus preparátumát eredményezi, ami megkönnyíti annak kimetszését és megakadályozza a daganatágy vérzését.
2. A daganat csúcsát diatermikus elektromos késsel boncolják. A bemetszés hosszának meg kell egyeznie a daganat átmérőjével. A boncolás előrehaladtával a daganat a bejuttatott levegő által a szervfalak nyúlása miatt a bemetszésbe süllyed.
3. A további lépések a daganat mélységétől, növekedésének formájától, a környező szövetekkel való kapcsolat jellegétől függenek. A műtét sikerét meghatározó fő feltétel a daganat mobilitása. Mobilitásának meghatározásához csipesszel kell a daganatot megfogni és erőteljesen mozgatni. Ha nincsenek összenövések, és a daganat felületesen helyezkedik el, akkor a nyálkahártya átvágása után jelentősen benyúlik a gyomor lumenébe, és csak az alján kell elválasztani.

Egycsatornás fibroendoszkóp használata esetén ezt könnyebb diatermikus hurokkal elvégezni, amelyet a daganat tövére dobnak, és fokozatosan meghúzzák. Ha a daganat szabadon enukleálódik, akkor a műtét diatermikus áram használata nélkül is elvégezhető. Ha a meghúzás során akadályt éreznek, akkor a daganat elektroexcízióját periodikus rövid (legfeljebb 1 s) áramimpulzusokkal végzik. Ebben az esetben feltétlenül fel kell húzni az endoszkóp végéig.

Kétcsatornás fibroendoszkóp használata esetén a daganat csúcsát fogóval megfogják és felfelé húzzák. A daganat és a daganatágy közötti szabaddá vált szálakat diatermikus késsel vagy ollóval boncolják fel, amelyet a második csatornán vezetnek át. Összendülések és mélyen elhelyezkedő daganat esetén az eltávolítás csak kétcsatornás endoszkóppal lehetséges, és jobb, ha nem áll rendelkezésre ilyen lehetőség.

Ha a daganat felhúzáskor nem jön ki a bemetszésből, és az összenövések sem válnak szabaddá, akkor az elektroexcíziót hurokkal folytatják. A hurkot fokozatosan feszítik meg váltakozó „koaguláló” és „vágó” áramokkal, és a daganatot fogókkal emelik fel és mozgatják félre, hogy a bemetszés mélysége vizuálisan ellenőrizhető legyen. Figyelembe kell venni, hogy az összenövéseket nehéz elektromos árammal elvágni, és a hagyományos polipektómiával ellentétben nagy teljesítményű áramot kell használni, de rövid időközönként, és széles körben alkalmazzák a daganatok mechanikus eltávolítását.

4. A daganatokat az ismert módszerek egyikével távolítják el (speciális csipesz, kosár). A daganat mérete fontos. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatok eltávolítása veszélyes, mivel károsíthatják a nyelőcsövet, ezért boncolással és részletekben kell eltávolítani őket. A műtét utáni ellátás megegyezik az endoszkópos polipektómia esetében alkalmazottal.

Szövődmények.

A szubmukózális tumorok endoszkópos kimetszése során a szövődmények (perforációk és vérzés) kockázata jelentősen magasabb, mint a hagyományos polipektómia során. E tekintetben különös figyelmet kell fordítani a megelőzésükre: a betegek megfelelő kiválasztása a műtétekhez, a tumor mélységének meghatározása, speciális eszközök rendelkezésre állása és a sebészeti technika gondos betartása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]