A gerinc és a gerincvelő röntgenfelvétele

A gerinc 24 csigolyából, keresztcsontból és coccyxból áll. Egészséges emberekben jellegzetes élettani görbéket képez: elöl a nyaki és ágyéki régiókban, utólag pedig a mellkasi és szakrális régiókban. A csigolyatestek mérete fokozatosan növekszik a farok irányában, azaz le. A röntgenfelvételeken látható csigolyatest téglalap alakú, kissé homorú oldalsó élekkel és lekerekített sarkokkal. A csigolyatestek szomszédos vízszintes platformjai világos széles kontúrt képeznek a röntgenogramokon (a második kontúr a csigolyatest egyik szélének köszönhető). Elöl a csigolya az intervertebrális korongon nyugszik, mögötte - két csigolyaközi ízületen - egyfajta háromízületi komplex.

A csigolyaközi porckorong egy magma pulposusból áll, amely elsősorban a középső és hátsó részeiben helyezkedik el, egy rostos gyűrűből, amelyet a periférián lévő fibrocartilaginos és kollagén rostok alkotnak, és két vékony hialin lemezből, amelyek mindegyike - a felső és az alsó - szorosan kapcsolódik a vízszinteshez a megfelelő csigolya platformja... A periférián a hialinlemezt a csigolyák peremcsont szegélye (végtagja) veszi körül. Az intervertebrális lemez határai nagyjából egybeesnek a vízszintes platformok széleivel, vagy kissé túlnyúlnak rajtuk.

A gerincoszlop elülső és oldalsó felületeit az elülső hosszanti szalag veszi körül. Minden csigolya végtagja fölött rögzül, de elterjed a csigolyaközi lemezeken. A vékony hátsó hosszanti ínszalag lefedi a csigolyatestek hátsó felületét, a lemezekhez rögzítve és a gerincvelő elülső falát bélelve.

A gerinc és a gerincvelő sugárzási anatómiája

A gerinc röntgenfelvételein jól láthatóak az ívek és a csigolyatestek folyamata. A képen közvetlen vetítésben a tüskés folyamatok a csigolyatestek hátterébe vetülnek. Az őket összekötő vonal mintegy két egyenlő részre osztja a csigolyatesteket. A csigolya jobb és bal felének magassága általában azonos (ha nincs gerincferdülés). Az ívek és az intervertebrális ízületek gyökereinek képe a testek oldalsó részein helyezkedik el.

A gerincvelő falának, az ideggyökerek és a gerincvelő csatornafalainak, valamint a membránjainak képei, valamint számos csigolyaközi szalag képét kapják CT segítségével. A tomogramokon megkülönböztetik a csigolyatesteket, azok folyamatait, az intervertebrális ízületeket, a gerincvelő oldalsó mélyedéseit, amelyekben az elülső és a hátsó ideggyökerek találhatók. Az MRI további lehetőségeket nyit meg, mivel lehetővé teszi, hogy közvetlenül tanulmányozza az intervertebrális lemez szerkezetét, és képet kapjon a gerincvelő anyagáról minden vetületben. Lehetővé vált a gerincoszlop sugárképeinek háromdimenziós rekonstrukciója is.

A subarachnoidális, a subduralis és az epidurális terek kontrasztja érdekében sugárzásmentes anyagot fecskendeznek beléjük, majd röntgen- vagy CT-t végeznek. Ez a kombináció, különösen a tomográfia és a mielográfia kombinációja (a subarachnoidális tér kontrasztja), részletesen megvizsgálja a gerincvelő felületét, mérve annak átmérőjét különböző részekben, a duralzsák térfogatát és konfigurációját, ideggyökereket amelyek a hüvelyben lévő csigolyaközi nyílásokba mennek.

Hajlítással és nyújtással megváltozik a csigolyák közötti kapcsolat, ami jól látható a röntgenfelvételeken. Különösen a hajlítás során az intervertebrális lemez elülső része szűkül, és a hátsó része kitágul. A két szomszédos csigolya és az őket összekötő lemez készletét általában a gerinc motoros szegmensének nevezik. A gerincoszlop különböző helyzeteiben készült képek (az úgynevezett funkcionális radiográfia) lehetővé teszik a motor szegmens blokádjának és instabilitásának észlelését, azaz az egyik csigolya kóros elmozdulása a szomszédoshoz képest.

 

A gerinc és a gerincvelő sérülései

Az áldozatok gerincének sugárvizsgálatát sebész vagy neuropatológus (idegsebész) utasításai szerint végzik. Akut trauma esetén a páciens vizsgálatra való felkészítése nem szükséges, de a szállítás alapelvét be kell tartani: az áldozat vízszintes helyzete és kiegyenesített teste. A vizsgálatot általában abban a helyzetben végzik, amelyben a röntgenszobába szállították.

Sokáig a röntgenfelvételt két vetületben tartották a gerinc sérülésének kimutatásának fő módszerének. Vele célszerű elkezdeni a kutatást. A hagyományos képek lehetővé teszik a gerinc deformitásának felmérését, a csigolyák testeinek és folyamatainak töréseinek, subluxációinak és diszlokációinak észlelését, valamint a károsodás mértékének tisztázását.

Az utóbbi években a CT és az MRI különös jelentőségre tett szert. A gerinc trauma esetén a CT számos előnnyel jár. Először is könnyű elvégezni az áldozat vízszintes helyzetében, anélkül, hogy bármilyen manipulációt végezne vele. A legfontosabb azonban az, hogy a CT a gerincvelő, az intra- és a paraspinalis szövetek falainak tanulmányozását végzi, és e terület károsodásának súlyosságát és prognózisát elsősorban a gerincvelő, annak membránjai és idegei állapota határozza meg. Gyökerek. Az MRI lehetővé teszi a gerincvelő képének készítését a teljes hosszában, különböző vetületekben.

A röntgenfelvételek elemzésének első feladata a gerincoszlop alakjának megállapítása. A csigolyák és a környező szalagok és izmok károsodása esetén a gerinc traumatikus deformációja következik be, a normál élettani hajlítások kisimulnak vagy megszűnnek, és a csigolyatestek hátsó felületének kontúrja mentén húzódó vonal általában lapos., egyenletes ív kiegyenesedik vagy meghajlik a sérülés szintjén. A gerinc szalagkötegeinek traumatikus sérüléseinek azonosításának fontos módja a funkcionális radiográfia - röntgenfelvételek készítése a maximális hajlítás és kiterjesztés fázisaiban. Ez a tanulmány az instabilitás fontos tünetét tárja fel - a csigolyák 1-2 mm -nél nagyobb elmozdulását (ami a normában megfigyelhető).

A második feladat a csigolyatestek, íveik vagy folyamataik integritásának megsértésének azonosítása. A sérülés mechanizmusától függően különböző törések fordulnak elő, de túlnyomó többségük az úgynevezett kompressziós törésekhez tartozik. Velük a csigolyatest ék alakú deformitását határozzák meg, különösen egy oldalsó képen; az ék teteje elöl néz; főleg a csigolyatest felső része lapított; a topográfiai anatómiai feltételek változása szögletes kyphosisban és subluxációban fejeződik ki az intervertebrális ízületekben; a sérült csigolya körül félig ovális árnyék ívelt külső kontúrral látható a képeken - egy paravertebrális hematoma képe. Különös figyelemmel kell ellenőrizni a gerinccsatorna körvonalait a törött csigolya szintjén: történt -e e csatorna szűkülete. Ezenkívül gondosan meg kell vizsgálni a csigolyák íveinek és folyamatainak körvonalait, hogy ne hagyják ki törésüket, valamint a csigolyaközi ízületek diszlokációját, és lőtt sebek esetén - az idegen testek lokalizációját.

Bár a hagyományos képalkotás megbízható diagnosztikai eszköz, még teljesebben feltárja a CT -károsodás képét. A tomogramokon világosabban megkülönböztethetők a testek, ívek és folyamatok törései, és ami a legfontosabb, a gerincvelő falainak állapota. Jól láthatóak az intervertebrális lemezek traumás sérvei, az epidurális és a subarachnoidális terek hematómái, valamint a gerincvelő elmozdulása. A gerincvelő sérülésének pontosabb kimutatása érdekében a CT -t kontrasztanyagnak a subarachnoidális térbe történő bevezetésével kombinálva végzik, azaz mielográfiával. MRI -n a gerincvelő sérülését és az intramedullaris vérzést mielográfia nélkül ismerik fel. Az MRI a traumás porckorongsérv és az epidurális hematoma kimutatását biztosítja, azaz károsodás, amelynek kiküszöbölése érdekében sebészeti beavatkozás szükséges. A rehabilitációs időszakban általában poszt-traumás ciszta fordul elő az intracerebrális vérzés helyén, és az MRI-n is megtalálható.

 

Csigolya fájdalom szindróma

A fájdalom gyakori oka a gerinc bármely részén - nyaki, mellkasi, ágyéki vagy keresztcsonti - a gerincvelő, annak membránjai és a belőle kinyúló idegek gyökereinek összenyomódása, és a kompressziót a központi vagy oldalsó szűkület okozza a gerincvelő csatorna. A keskeny gerincvelő csatorna, mint a fejlődés egyéni változata hajlamosító tényező lehet.

A vertebrogén fájdalom szindróma gyakori előfordulását a gerinc anatómiai szerkezetének összetettsége és működésének fontossága magyarázza. Elég megjegyezni, hogy csak a nyaki gerincben, 7 csigolyán kívül, 25 szinoviális és 6 fibrocartilaginális ízület és számos ínszalagszerkezet található. A gerinc túlterhelése, a nyak és a hát izmainak rossz fejlődése, számos kóros folyamat degeneratív-dystrophikus változásokhoz vezet az intervertebrális lemezekben és az ízületekben. Az ízületekben kezdetben ízületi gyulladásban, majd subluxációban (instabil fázis), a lemezekben - funkciójuk megsértésében és a magasság csökkenésében, a motoros szegmens instabilitásában fejeződnek ki. Már ezek a változások dinamikus szűkülethez vezetnek a gerincvelő, azaz szűkülethez, amely akkor fordul elő, amikor a csigolyákat meghajlítják, kinyújtják vagy elforgatják. Különösen a kiváló ízületi folyamat nyomást gyakorol az ideggyökérre.

A jövőben megkezdődik a stabilizációs fázis, amelyet a gerincvelő többé -kevésbé tartós szerves szűkülete jellemez. Az intervertebrális ízületekben előfordulása az ízületi folyamatok növekedésének és az osteophyták kialakulásának köszönhető, különösen az alsó ízületi folyamatokon. A szűkület oka gyakran a porcos sérv. A sérv a porckorong egy részének hátsó kiemelkedése, amely a gerincvelő központi szűkületét okozza, vagy oldalra, ami oldalsó szűkülethez és a csatorna szűkületéhez vezet, amelyben az ideggyök található. A porckorongsérvnek három súlyossági foka van:

1. helyi kiemelkedés - a korong kocsonyás magja lapított, ennek következtében a gyűrűs fibrosus kissé kidudorodik a gerincvelő lumenébe;
2. kiemelkedés - a nucleus pulposus jelentősebb lapulása, amely még mindig az anulus fibrosus belsejében marad, míg a korong jelentős mértékben kiemelkedik a gerincvelő lumenébe;
3. prolapsus vagy extrudált korong, - a nucleus pulposus behatol a rostos korongba, de a hátsó hosszanti szalag belsejében van. A lemez töredezettségét külön megkülönböztetjük, azaz darabjának leválása és szabad töredék kialakulása (lefoglalás).

A gerincfájdalom szindrómát okozó betegségek felismerését és differenciáldiagnosztikáját leggyakrabban sugárzási módszerekkel végzik. A kezdeti módszer a gerinc egyszerű röntgenfelvétele volt. Lehetővé teszi a gerincoszlop konfigurációjának meghatározását, a lézió jelenlétének és jellegének megállapítását, a CT és az MRI kutatási szintjének felvázolását.

A CT és az MRI a fájdalom -szindróma diagnosztizálásának fő módszereivé váltak, pontosabban annak természetét megállapítva. A gerincvelő mérése, deformációjának mértékének és típusának meghatározása, a meszesedések azonosítása, a szalagok hipertrófiája, porcos sérv, az intervertebrális ízületek artrózisa, a gerincvelő daganatai, a gerincvelő állapotának felmérése - ez nem teljes sugárzási módszerek lehetőségeinek listája.

A mielográfiával kombinálva a CT megkülönbözteti a sérvben a subarachnoidális tér deformitásait, az extraduralis, intraduralis és intramedullaris tumorokat, a meningocele -t, az érrendszeri deformitásokat stb. Világos, hogy a CT eredmények mennyire fontosak a sebészeti kezelés tervezésében. Hasonló információkat nyernek az MRI -vel, és értéke különösen nagy a nyaki radiculopathiában, mivel a gerincvelő, a porckorongsérv és az osteophyták jól láthatók a tomogramon.

Azokban az esetekben, amikor a beteg panaszkodik a gerincfájdalomra, és neurológiai és radiológiai vizsgálatok során nem észleltek kóros elváltozásokat, mindig helyénvaló, különösen időseknél, csontszcintigráfiát végezni, mivel a klinikailag nem megnyilvánuló daganat metasztázisai a csigolyákat általában sokkal korábban látják a szcintigramokon, mint a röntgenfelvételeken. Így a vertebrogén fájdalom szindrómában végzett sugárzási kutatások taktikáját a sugárzási módszerek képességei alapján kell kiválasztani.

A gerincfájdalom miatt orvoshoz fordulók nagy része dystrophikus elváltozásban szenvedő beteg. Minden klinikusnak, szakterületétől függetlenül, általános ismeretekkel kell rendelkeznie ezekről. A gerinc dystrophiás elváltozásai összetett elváltozások, amelyek a gerincoszlop minden csontját, ízületét és lágyrészét érintik. Az uralkodó komponenstől függően célszerű ötféle elváltozást megkülönböztetni: osteochondrosis, deformáló spondylosis, intervertebralis arthrosis, ankylopoetikus hyperostosis (fixáló ligamentosis) és lemezek meszesedése.

Az intervertebrális porckorong disztrófiás elváltozásai funkcionális meghibásodáshoz vezetnek, amelyet kezdetben funkcionális röntgenfelvételekkel lehet meghatározni. A gerinc hajlításával, nyújtásával vagy forgó mozdulataival az érintett motor szegmens blokádja vagy instabilitása határozható meg. Ez azt jelenti, hogy a funkcionális képeken vagy a két szomszédos csigolya közötti kapcsolat egyáltalán nem változik, vagy éppen ellenkezőleg, megnövekedett mobilitásuk az egyik csigolya másikhoz viszonyított csúszásáig jelentkezik. Ezt a csúszást pszeudospondylolisthesisnek nevezik, azaz hamis csúszás. A tény az, hogy a gerinc fejlődésében anomália van, amelyben a csigolya ízületi intervallumában rés (hiba) van, ennek következtében kialakulhat a csigolya elülső elcsúszása, azaz spondylolisthesis.

Az osteochondrosis másik jele, amely közvetlenül kapcsolódik az intervertebrális lemez degenerációjához, magasságának csökkenése. A csigolyatest véglapjai megvastagodnak, és az alattuk lévő szivacsos csontszövet szklerózisossá válik (szubchondrális szklerózis). A lemez nem tudja teljes mértékben ellátni funkcióját. Kompenzációként csontnövekedések fordulnak elő a csigolyatest szélei mentén, aminek következtében az ízületi felület növekszik. Ezek a növekedések főként merőlegesek a gerinc hossztengelyére, azaz a csigolyatestek vízszintes platformjainak folytatása.

Az annulus fibrosus rostjainak törésein keresztül a porc oldalra nyúlhat ki - így alakulnak ki a porcos sérvek. A lokalizáció megkülönbözteti a központi, posterolaterális, laterális foraminalis és laterális extraforaminalis porckorongsérveket. Néha a porc tömege behatol a csigolyatest szivacsos szövetébe, ahol a szklerózis pereme veszi körül. Az ilyen sérvet a tudós nevével, aki tanulmányozta, Schmorl sérvének nevezték. Mindazonáltal elsősorban a hátsó és a posterolaterális sérv klinikailag jelentős, mivel az ideggyökerek, a gerincvelő agyhártyái és az agyszövetek összenyomódását vonják maguk után. Fentebb már megjegyeztük, hogy ezeket a sérveket a CT, az MRI és a mielográfia felismeri.

A CT irányítása alatt perkután beavatkozásokat végeznek: az intervertebrális porckorong biopsziája, discectomia, kemonukleolízis (a kimopain enzim bevezetése a korong magjába). Bizonyos esetekben a lemez szerkezeti elváltozásainak részleteinek tisztázása érdekében kontrasztanyagot fecskendezünk bele lyukasztással, majd röntgenfelvételt készítünk a vizsgált szakaszról. Ezt a röntgenvizsgálatot diszkográfiának nevezik.

A spondylosis deformans egy adaptív állapot, amely akkor alakul ki, amikor az annulus fibrosus perifériás rétegei érintettek. Ebben az állapotban az intervertebrális porckorong magassága majdnem vagy egyáltalán nem csökken, szubchondralis sclerosis nem figyelhető meg, de a röntgenogramon csonthidak jelennek meg a fedő csigolya testétől az alatta lévő csigolya testéig, azaz a gerinc hossztengelye mentén helyezkedik el. Ezek a csonthidak az elülső hosszanti szalag és a paravertebrális szövetek degenerációja és csontosodása következtében keletkeznek.

Az intervertebrális ízületek artrózisa lényegében nem különbözik az ízületek deformáló osteoarthritisétől. Jellemzője az ízületi tér szűkülése, az epifízis záró csontlemezeinek megvastagodása, szubchondrális szklerózis és a csont marginális növekedése - osteophyták megjelenése, ami a gerincvelő oldalsó zsebeinek (recessziók) szűkületéhez vezethet, és az ideggyökerek összenyomódása.

Az ankilopoetikus hyperostosis (fixáló ligamentosis, Forestier -betegség) számos tekintetben hasonlít a deformáló spondylosisra. Vele együtt csontképződés is előfordul az elülső hosszanti szalag alatt és a prevertebrális szövetekben, de jelentős mértékben elterjed, általában az egész vagy majdnem az egész mellkasi gerincet lefedi. A csigolyaközi porckorong meszesedésének diagnosztizálása nem okoz nehézséget: mészlerakódások tüntetnek fel rajtuk a képeken és a tomogramokon. A korong razvlecheniya és száradása miatt néha repedések keletkeznek benne, nem mésszel, hanem gázzal töltve, amelyek a röntgendiffrakciós mintákon és a CT-felvételeken is jól megkülönböztethetők. A porc disztrófiás állapotának ezt a tünetét általában vákuum jelenségnek nevezik. Ez akkor fordul elő, ha nemcsak az intervertebrális lemezek sérülnek, hanem más ízületek is, például a térd.

 

A gerinc gyulladásos betegségei

A gerinc gyulladásos betegségeinek okai lehetnek baktériumok, mycobacterium tuberculosis, gombák, paraziták. Az aszeptikus spondylitist ritkán észlelik, például reumás ízületi gyulladásban vagy deformáló spondylitisben.Ezek a betegségek időben történő diagnosztizálása rendkívül fontos, mivel lehetővé teszi az időben történő megfelelő konzervatív vagy sebészeti kezelést.

A sugárzási kutatási módszerek közül a fő a gerinc felmérési röntgenfelvétele két vetületben - frontális és oldalsó. Ebben az esetben különös figyelmet kell fordítani a csigolyatest csontmintájának szerkezetének, a csigolyatestek véglemezének és az intervertebrális porckorong állapotának elemzésére. A szeptikus spondylitis első jelei az erózió, a pusztulás, a szubchondrális szklerózis és a véglemezek ritkasága. A jövőben a folyamat az intervertebrális lemezek felé mozdul el, amelyek észrevehetően szűkülnek. Szeptikus spondylitis esetén a korong magasságának csökkenése kerül előtérbe, és csak ezután derülnek ki csont marginális változások. Meg kell jegyezni, hogy annak ellenére, hogy szeptikus spondylitisben a gerinc röntgenvizsgálata fontos, az ebben az esetben észlelt betegség jelei néha 2-3 héttel elmaradnak klinikai megnyilvánulásaitól.

A CT nagyon szerény szerepet játszik a spondylitis diagnosztizálásában. A vele kapott adatok csak a betegség előrehaladott stádiumában hasznosak, amikor a heterogén pusztulás és szklerózis zónája derül ki a tomogramokon az érintett csigolya testében. Ezzel a módszerrel paravertebrális és epidurális tályogok azonosíthatók, amelyek nem láthatók a sima röntgenfelvételeken. A spondylitis gyógyításakor a röntgenfelvételeken és a számítógépes tomogramokon osteosclerosis, az intervertebrális tér jelentős szűkülése vagy akár csont -ankilózis látható.

Értékesebb módszer a spondylitis diagnosztizálásában az MRI. Segítségével nagyon korán észlelik a kóros elváltozásokat az intervertebrális lemezekben, a csontvelőben, a paravertebrális szövetekben. A T1-súlyozott MRI tomogramokon a csontszövet gennyes fúziójának területei hipodenzív gócok formájában, a T2-súlyozott tomogramokon-fokozott intenzitású zónákként jelennek meg.

A gerinc szcintigráfia 99mTc pirofoszfáttal nagyon érzékeny. A szcintigramok elég korán feltárják a hiperfixáció zónáját szeptikus és aszeptikus osteomyelitis, discitis, tumorok, degeneratív folyamatok, valamint traumás és osteoporoticus törések helyén. Ennek a vizsgálatnak azonban rendkívül alacsony a specificitása: eredményei alapján lehetetlen megállapítani, hogy az adott beteg milyen betegségben szenved.

A tuberkulózisos spondylitisben, az oszteoartikuláris tuberkulózis leggyakoribb megnyilvánulásában, a sima röntgenfelvételek a csigolyatest véglemezén a szubkondrális erózió és a pusztulás területeit mutatják. A mellkasi gerinc elváltozása esetén ezek a változások maximálisan a csigolyatestek elülső részeiben nyilvánulnak meg, ami tovább vezet azok összenyomódásához és púp kialakulásához. Az ágyéki csigolyákban a csigolyatestek pusztulása gyakran a középső szakaszokban következik be, majd axiális összenyomódás következik be. A tuberkulózisos spondylitis, valamint általában a csontváz tuberkulózis elváltozásainak általános radiológiai háttere a csontszövet átlátszóságának növekedése a röntgenfelvételeken. Ez az átláthatóság növekedése az osteopenia jele - egyfajta csontvesztés.

Az intervertebrális lemezek szűkítése sokkal később következik be, mint gennyes folyamat esetén (ez egyébként megkönnyíti ezen betegségek differenciáldiagnosztikáját). A paravertebrális tályogok a tuberkulózisos spondylitis jellegzetes jellemzői. A tályog általában intenzív, domború árnyéknak tűnik, amelynek maximális átmérője megfelel a gerinc érintett szegmensének átmérőjének. Azonban gyakran a tuberkulózisos tályogok jelentős távolságokra terjednek: behatolnak a psoas izomba, a subpleuralis terekbe, a mellkasba, az ágyékba, sőt leereszkednek a poplitealis fossa -ba. Bizonyos esetekben ezek a tályogok mésztartalmúak, majd a röntgenfelvételeken könnyebb felismerni őket. A tuberkulózisos spondylitis diagnosztizálásának fő módszere a röntgen - sima röntgenfelvétel és lineáris tomográfia. Világosabban, a fenti változásokat az AT és az MRI felismeri, amelyek ennek ellenére ezzel a betegséggel csak segéd jellegűek.

Így a tuberkulózisos spondylitis fő tünetei a csigolyák romboló változásai, az intervertebrális lemezek megsemmisülése, a perifokális vagy csepegtető tályogok, a csontritkulás.

A nem tuberkulózisos spondylitis általában ugyanazokat a változásokat okozza a röntgenfelvételen, de a pusztulás gócai gyakran kicsik, a csigolyatest sarkaiban helyezkednek el. Az intervertebrális lemez magasságának csökkenése sokkal gyorsabban következik be, mint a tuberkulózisos elváltozásokban, és a javító elváltozásokat majdnem olyan gyorsan határozzák meg: mészlerakódások jelennek meg az elülső hosszanti szalagban zárójelek formájában az érintett csigolyák teste között. A tuberkulózisos spondylitisben a szalagok csontosodása sokkal később következik be.

A gerincben gyakran előforduló kóros folyamatok közé tartozik a rosszindulatú daganatok áttétei a testekben, ívekben és a csigolyák folyamataiban. Kezdetben képhibaként észlelik őket az MRI -vizsgálatok során. Szinte azonos gyakorisággal "forró" gócokként azonosíthatók az osteoscintigramokon. Ezután meghatározzák a pusztulás gócjait a számítógépes tomogramokon és a gerinc röntgenfelvételein.

 

[1], [2], [3], [4], [5],