Gerincvelő-sérülés időseknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az áldozatok előrehaladott kora saját jellemzőket ró a gerincsérülés előfordulásának mechanizmusára, klinikai formáira és klinikai megnyilvánulásaira, lefolyására és kezelésére.

Hazánkban a társadalmi-gazdasági változások miatt jelentősen megnőtt az idősek száma.

Az idősek anatómiai és fiziológiai jellemzői speciális, egyedi megközelítést igényelnek a náluk előforduló sérülések, beleértve a gerincvelői traumákat is, kezelésében. Az idős ember minden rendszerében és szervében bekövetkező változásokkal együtt a csontszövet és az ízületek is jelentős változásokon mennek keresztül. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a szervezetben, beleértve a mozgásszervi rendszert is, az involúciós folyamatok fokozatosan mennek végbe. Ezek a változások nem mindig egyformák az azonos korú embereknél: egyes idősebb embereknél kevésbé hangsúlyosak, másoknál, kevésbé időseknél erősebbek. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy korai vagy késői öregedésről beszéljünk, ezért az időskori involúciós folyamatokat nem szabad csak az ember életkorához kötni.

[ 1 ], [ 2 ]

Korral összefüggő változások a gerincben

A gerincben bekövetkező életkorral összefüggő változásokat a gerinc csontos elemeiben bekövetkező szenilis csontritkulás és a csigolyaközi porckorongok életkorral összefüggő degeneratív változásai jellemzik.

Az időskori csontritkulás a csontok öregedésének kötelező tünete, és 60-70 év feletti embereknél mindenhol előfordul. Lényege a csontfehérje-mátrix mennyiségi és minőségi rendellenessége, a kalcium-foszfor anyagcsere kifejezett zavarainak hiányában. Elektronmikroszkópia segítségével Little és Kelly kimutatták, hogy a csontmátrixban bekövetkező változások lényege a csontritkulásban a kollagénkötegek szorosabb illeszkedésében, a csatornák eltűnésében, a mátrix szerkezet nélküli tömeggé alakulásában rejlik. Következésképpen a csontritkulás elsődleges oka nem a csontszövet kalciumhiánya, hanem a fehérjehiány.

Klinikailag a gerincoszlop csontritkulása különféle gerincdeformációk formájában jelentkezik. Nőknél a háti kyphosis fokozódása, férfiaknál az ágyéki lordózis kiegyenesedéseként jelentkezik, ami lényegében szintén a kyphotikus deformáció kialakulásának hajlama.

Az időskori csontritkulás anatómiai alapja a sűrű csontállomány progresszív átalakulása szivacsos csonttá, ami az oszteoblasztikus és oszteoklasztikus folyamatok közötti egyensúlyhiánynak köszönhető, az utóbbiak javára. A szivacsos csontban a csontgerendák elvékonyodnak és mennyiségileg csökkennek. A csontgerendák komplex rendszere - a csontarchitektonika - leegyszerűsödik egyes csontgerendák eltűnése miatt. A kortikális csont elvékonyodásának mértéke és a csontgerendák mennyiségi csökkenése olyan határokat ér el, amelyek hozzájárulnak a csontelemektől mentes teljes területek megjelenéséhez, a szivacsos anyag sejtjeinek ritkulásához és megnagyobbodásához, valamint a csonterővonalak gyengüléséhez. A. V. Kaplan a szivacsos csont szakaszainak vizsgálata során kimutatta, hogy az öregedéssel a szivacsos anyag sejtjeinek falai jelentősen elvékonyodnak.

Mindezek a változások az idős csontok fokozott törékenységéhez vezetnek, amint azt az időseknél az erőszaknak kitett törések gyakorisága is bizonyítja, ami soha nem okoz csonttöréseket gyermekeknél, serdülőknél és középkorúaknál.

Sokkal korábbi és finomabb változások történnek a csigolyaközi porckorongokban. Amint korábban említettük, a csigolyaközi porckorong egy rostos gyűrűből, egy pulposus magból és hialinlemezekből áll. Hisztológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a rostos gyűrű sűrű kollagénrostokból áll, amelyek a rostos gyűrű külső részein koncentrikusan elhelyezkedő lemezek. A pulposus mag egy amorf anyagból áll, amelyben kollagénrostok és sejtes elemek találhatók. A véglemezek hialinporcból állnak.

A legtöbb kutató úgy véli, hogy a csigolyaközi porckorong minden szöveti alkotóeleme a születés előtti életben alakul ki. A porckorong rostos szerkezetei a gyermekeknél az élet első hónapjaiban jelennek meg a gerincre nehezedő terhelés hatására. Az életkorral a porckorong "kiszárad", különösen a pulpaszerű magja. A porckorong "kiszáradása" az életkorral azért következik be, mert a pulpaszerű mag megváltoztatja a szerkezetét, és a rostos gyűrű szerkezetéhez, idős korban pedig a hialinporc szerkezetéhez közeledik. Az életkorral a porcos sejtek száma a porckorongokban növekszik, és hajlamosak fészkek formájában elhelyezkedni. A rostos gyűrű hialinizálódik, repedések és hasadékok jelennek meg a hialinlemezeken.

Az intervertebrális porckorong szövetének biokémiai vizsgálata alapján kimutatták, hogy a nucleus pulposus mukopoliszacharidokat, főként kondroitin-szulfát típusúakat tartalmaz. Az életkorral a mukopoliszacharidok tartalma csökken, és a kondroitin-szulfátok koncentrációja gyorsabban csökken, mint a keratoszulfáté.

A porckorongok poliszacharidjainak hisztokémiai vizsgálatát izolált vizsgálatok képviselik, és megfelelő hisztokémiai elemzés nélkül, kevés módszerrel végezték.

Mint ismert, a porckorong magja (nucleus pulposus) nagy mennyiségű folyadékot tartalmaz, ami hisztokémiailag a szövetében található savas mukopoliszacharidok magas tartalmával és azok nagyfokú vízvisszatartó képességével magyarázható. A savas mukopoliszacharidok tartalmának jelentős csökkenése, és esetleg összetételüknek a keratoszulfát növekedése felé történő változása a fő anyag hidrofil tulajdonságainak csökkenéséhez és a nucleus pulposus vízkomponensének csökkenéséhez vezet. Ezek a jelenségek viszont a diffúziós folyamatok lassulásához és romlásához vezetnek, amelyek az avaszkuláris porckorongszövetek trofizmusának fő tényezői. Valószínűleg a porckorongszövetek tömörödése a kollagénrostok számának növekedése miatt szintén befolyásolja a diffúzió lassulását és a tápanyagellátás csökkenését. Feltételezhető, hogy a táplálkozás romlása befolyásolja a finom molekuláris és szubmikroszkopikus struktúrák állapotát. Nyilvánvalóan a fehérje-mukopoliszacharid komplex elválása a kollagéntől, és az utóbbi szétesése következik be. A cementáló anyagtól megfosztott kollagénrostok dezorganizáción mennek keresztül, és különálló fibrillumokká esnek szét, amelyek lényegében kollasztrominból állnak, prekollagén maradványokkal vagy anélkül. Ez valószínűleg összefügg a pikro-fukszin festődés változásával és az argyrofília növekedésével a disztrófia gócaiban.

Lehetséges, hogy a mukopoliszacharidok depolimerizációja bizonyos szerepet játszik a disztrófia kialakulásában, mivel minél hosszabb ideig és jobban polimerizálódnak a makromolekulák, annál erőteljesebben tartja vissza a víz az általuk képződött gélben. Valószínűleg csak a fehérje-mukopoliszacharid komplex integrális szerkezete határozza meg a csigolyaközi porckorong szövetének jellegzetes fizikai-kémiai és mechanikai tulajdonságait. Az enzimrendszerek nagy jelentőséggel bírnak a fehérje-mukopoliszacharid komplex integritásában.

A fent leírt biokémiai és biofizikai változások következtében a porckorong rugalmassága és ellenálló képessége csökken, ütéscsillapító tulajdonságai gyengülnek.

Az emberi porckorongok tanulmányozása során felhívták a figyelmet a rostos gyűrű külső lemezeinek és a porcos hialinlemez szerkezetének néhány jellemzőjére. Mindkettő szinte nem érzékel fuksint, amikor van Gieson szerint festjük, a savas mukopoliszacharidok nagyon gyengén detektálhatók bennük a porckorong más zónáihoz képest, és a semleges mukopoliszacharidok nagy mennyiségben vannak jelen.

A „régi” porckorongok szerkezeti változásainak lehetséges okai a savas és semleges mukopoliszacharidok, valamint fehérjék közötti kötés jellegének megváltozása, áthelyezésük és a savas mukopoliszacharidok összetételének némi megváltozása. Ezek az okok a szöveti táplálkozási folyamatok, a kollagénképződés, a porckorong rugalmasságának és mechanikai szilárdságának zavarát okozhatják, ami viszont elkerülhetetlenül befolyásolja a porckorong rostos szerkezetének változását.

A fent leírt hisztokémiai változások sematikusan megfelelnek a morfológiai változások dinamikájának.

Az újszülöttek és az első életévekben járó gyermekek porckorongjainak nucleus pulposusa rendkívül gazdag egy olyan anyagban, amely mikroszkóp alatt homogén, amorf megjelenésű. Ez az anyag halványan festődik, és a preparátumokon alig észrevehető. E szerkezet nélküli tömeg hátterében vékony kollagénrostok találhatók. A nucleus pulposus sejtes elemeit fibroblasztok, porcos sejtek és porcsejt-csoportok képviselik. Egyes porcsejtek eozinofil tokkal rendelkeznek. Az élet első éveiben a nucleus pulposusban még sok húros sejt található, amelyek 12 éves korra eltűnnek.

Ahogy a gyermek növekszik, és ennek következtében a csigolyaközi porckorong is növekszik, a benne lévő kollagénrostok sűrűbbé válnak, és a rostképződés fokozódik a pulpatikus magban. Az ember életének 3. évtizedében a csigolyaközi porckorongban lévő rostos gyűrű lemezei és rostkötegei sűrűbbé válnak és részben hialinizálódnak. A pulpatikus mag szinte teljes egészében finomrostos, filcszerű kollagénrost-hálózatból áll, nagyszámú porcos sejttel és izogén csoporttal. Felnőttkorban, különösen idős korban, a rostos gyűrű kötegeinek és lemezeinek hialinizálódása és durvulása fokozódik, és a pulpatikus magban található porcos elemek száma is növekszik. A pulpatikus magban és a rostos gyűrűben az őrölt anyag szemcsés és csomós szétesésének és elcsontosodásának gócai jelennek meg. A hialinlemezek vastagságában a pulpatikus mag szövete található porcos csomók formájában, amelyeket Schmorl ír le. Az összes leírt jelenség az ember életének 3. évtizedének végétől, néha pedig a kezdetétől figyelhető meg, az életkorral halad, és idős korban szélsőséges fokot ér el.

A csigolyatestekben és a porckorongokban leírt, életkorral összefüggő változások ahhoz vezetnek, hogy az idős ember gerince jelentős életkorral összefüggő változásokon megy keresztül. A fent említett, klinikailag kimutatható gerincdeformációk mellett a gerinc merevvé, rugalmatlanná, kevésbé mozgékonysá válik, kevésbé ellenállóvá válik a rá jellemző függőleges terhelésekkel szemben. Ez fáradtságérzetben, a test hosszú ideig tartó függőleges helyzetben tartásának képtelenségében nyilvánul meg. Az időskori csontritkulás és a porckorongok involúciós változásai ahhoz vezetnek, hogy az életkorral a gerinc hossza csökken, és ennek következtében az ember egészének magassága is. Mindezeket a jelenségeket súlyosbítják az életkorral összefüggő változások: az izomrendszerben.

Röntgenvizsgálat során a csigolyatestek életkorral összefüggő változásai a csigolyatestek „átlátszóságaként”, röntgenárnyékuk intenzitásának jelentős csökkenésében nyilvánulnak meg. Az ágyéki csigolyák gyakran halcsigolya alakúak, amelyek között láthatók a jelentősen megnövekedett magasságú csigolyaközi terek, amelyek a feszes autógumikra hasonlítanak.

A mellkasi csigolyák ék alakú formát ölthetnek a hasi szakaszok magasságának jelentős csökkenése miatt. Ekkor a mellkasi szakasz csigolyaközi terei jelentősen beszűkülnek, és néha nehezen megkülönböztethetők. Jelentős számú oszteofiton jelenik meg mind az ágyéki, mind a háti, valamint a nyaki gerincben, különösen a csigolyatestek hasi szakaszainak területén. Az oszteofiták gyakran a testek hátsó szélei mentén keletkeznek. A nyaki gerincben ezek az oszteofiták a csigolyaközi nyílások felé néznek. A nyaki gerinc életkorral összefüggő jellemzője az unkovertebrális artrózis kialakulása. A csigolyaközi szinoviális ízületekben degeneratív folyamat alakul ki spondyloarthrosis formájában, amely radiológiailag egyenetlen ízületi résekben, a röntgenárnyék fokozott intenzitásában a szubkondrális zónák területén, valamint az ízületi nyúlványok végeinek hangsúlyosodásában és élesebbé válásában nyilvánul meg.

A csigolyaközi porckorongok oldalán makroszkópos változások észlelhetők. Általában a magasságuk csökken. Az ágyéki lordózis kiegyenesedése, ami az életkorral jelentkezik, ahhoz vezet, hogy az elülső spondylogramokon a csigolyaközi terek jól kirajzolódnak és egymással párhuzamosan helyezkednek el. A mellkasi régióban, a mellkasi kyphosis növekedése miatt az elülső spondylogramon, ezek a terek ezzel szemben rosszul differenciáltak, és hiányukról alkotott hamis benyomást keltenek. Az idősek nyaki régiójában a csigolyaközi terek teljes eltűnése figyelhető meg, ami a szomszédos csigolyák testének blokkjának jelenlétének benyomását kelti. A nyaki régióban és valamivel ritkábban a felső mellkasi régióban az elülső hosszanti szalag meszesedése figyelhető meg egészen a teljes elcsontosodásáig. A nyaki gerinc az életkorral elveszíti jellegzetes lordózisát is, szigorúan függőleges alakot vesz fel, néha pedig szögletes kyfotikus deformációt is.

A gerinc hossztengelyére merőlegesen elhelyezkedő és a porckorongok degeneratív, életkorral összefüggő változásaiból eredő oszteofiták mellett az elülső hosszanti szalagon belül is megfigyelhetők csontkinövések, amelyek szigorúan párhuzamosan futnak a gerinc hossztengelyével. A spondylosis ezen megnyilvánulásai a porckorong rostos gyűrűjének külső szakaszainak lokális degenerációját tükrözik, ellentétben az oszteochondrosissal, ahol a degeneratív folyamatok elsősorban a nucleus pulposusban zajlanak.

A csigolyatestek szubkondrális zónáiban, az oszteoporózis hátterében, a csontszövet kifejezett szubkondrális szklerózisának zónái egyértelműen definiáltak.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gerincsérülés tünetei időseknél

Az idősek és az idős korú gerincvelői trauma tünetei nagyon ritkák, ami néha jelentős nehézségeket okoz a helyes diagnózis felállításában.

A legjellemzőbb és legállandóbb panaszok a gerincben jelentkező lokális fájdalomra vonatkoznak. A fájdalom kisugározhat a bordaközi résekbe, és a háti csigolyatest törése esetén a végtagokba. A fájdalom intenzitása változó. Általában ez a fájdalom jelentéktelen. A fájdalom nagyfokú állandósága és lokalizációja alapot ad a törés gyanújára. A gerinc mozgékonyságának vizsgálata keveset adhat a klinikai diagnózis alátámasztásához. Egy idős, idős ember gerince már eleve enyhén mozgékony, merev, és mindenféle mozgás jelentősen korlátozott benne. A lokális fájdalom tapintással történő kimutatása sem teszi lehetővé egyértelmű adatok megszerzését, mivel idős és idős embereknél a hátsó gerinc tapintása gyakran fájdalmas még törés jelenléte nélkül is. Csak a kifejezett lokális fájdalom segíthet a diagnózis alátámasztásában. A gerincre nehezedő axiális terhelés és a tövisnyúlványok területének kopogtatása kevés információt nyújt.

Következésképpen az idősek és idősek leggyakoribb kompressziós ék alakú csigolyatöréseinél a sérülések klinikai tünetei és megnyilvánulásai nagyon csekélyek, és nincs egyértelmű klinikai képük. Ez megköveteli az orvostól, hogy különös figyelmet fordítson a sérült panaszaira, és a lehető legrészletesebb objektív vizsgálatot végezze.

A gerincvelői trauma klinikai formái időseknél

Az idősek és idősek nem tapasztalják a gerincsérülések mindazon változatos klinikai formáit, amelyek jellemzőek a csúcskorú és középkorú emberekre. Ezt az idősek és idősek életritmusának és viselkedésének sajátosságai magyarázzák. Súlyos gerincsérülések időseknél és idős korban főként autó- és vonatbalesetekben fordulnak elő.

Ezért az első körülmény, amely korlátozza a gerincvelői traumák különböző klinikai formáinak előfordulásának lehetőségét idősek és idős embereknél, az állapotuk, viselkedésük és életmódjuk. A második, nem kevésbé fontos körülmény az idős ember gerincének elemeiben bekövetkező, életkorral összefüggő változások, amelyeket fentebb ismertettünk.

Az idős és szenilis korban megfigyelhető tipikus gerincsérülés a csigolyatestek kompressziós ék alakú, általában szövődménymentes törései. Ezen sérülések egyik jellemzője a törött test magasságának viszonylag kis mértékű csökkenése - a csigolya összenyomódása és a sérülést okozó erő elégtelensége a törés jellegéhez képest. Az idősebb embereknél előforduló ezen sérülések jellemzője, hogy gyakran észrevétlenek maradnak, és később vagy véletlen röntgenvizsgálat során, illetve a sérülés utáni késői időszakban észlelhetők a felmerült fájdalom miatt.

Az idősebb embereknél a gerincsérülések leggyakoribb helyei a középső, az alsó háti és a felső ágyéki csigolyák. Különösen gyakran sérültek az átmeneti háti-ágyéki régióban található csigolyatestek.

[ 8 ]

A gerincvelő sérülésének diagnosztizálása időseknél

A röntgenvizsgálat különösen fontos az idősek és idős emberek gerinctöréseinek diagnosztizálásában. Ez a vizsgálati módszer azonban nem mindig oldja meg a diagnosztikai nehézségeket. A kifejezett szenilis csontritkulás miatt meglehetősen nehéz jó minőségű képet kapni, különösen idős, elhízott betegeknél és különösen a nőknél. A nehézségeket súlyosbítják a gerincben bekövetkező életkorral összefüggő változások. A profilspondylogramon nem könnyű megkülönböztetni az szenilis ék alakú csigolyát az ék alakú csigolyától, amely a csigolyatest törése következtében alakult ki. Csak a csigolyatest jelentős mértékű összenyomódása teszi lehetővé, hogy a feltételezett diagnózist megbízhatónak tekintsük. Jelentéktelen és enyhe összenyomódás esetén ez bizonyos nehézségeket okoz. Ezért a megbízható spondylográfiai adatok megerősítik a gerinctörés diagnózisát; a negatív adatok a megfelelő klinikai tünetekkel nem vetik el azt.

Az időskori gerincet különböző lokalizációjú oszteofiták jellemzik. Ezek az oszteofiták néha jelentős méreteket érhetnek el.

A spondylogramok gondos elemzése leggyakrabban pontosabb klinikai diagnózist tesz lehetővé. Bizonyos esetekben a tomográfia hasznos lehet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gerincsérülések kezelése időseknél

Idős és idős emberek gerinctöréseinek kezelésekor általában nem a törött csigolya anatómiai alakjának és a gerinc teljes funkciójának helyreállítása a cél. Az idős és különösen idős ember szervezetében ismert involúciós folyamatok mennek keresztül, amelyeket a szív- és érrendszer, valamint a tüdőrendszer alulműködése, a hormonális funkciók zavarai, a gyomor-bél traktus működésének zavarai, a kiválasztó rendszer, a központi és perifériás rendszerek változásai, mentális eltérések és a fent említett változások a mozgásszervi rendszerben jellemeznek. A fenti változások, a reaktivitás jelentős csökkenése, a reparatív folyamatok alulműködése, a vér és a vérképző szervek változásai, a trombózisra és egyéb elzáródásos folyamatokra való hajlam az erekben, a vitaminhiány, az anyagcserezavarok, a tüdő pangásos folyamataira való hajlam, a szívműködés könnyen kialakuló dekompenzációja stb. könnyen sebezhetővé teszik az idős és idős ember szervezetét. Mindez arra kényszeríti az orvost, hogy elsősorban a lehetséges szövődmények megelőzésére és leküzdésére összpontosítson a beteg életének megmentése érdekében. Megértést kell adni az időskori csontritkulás kezelésének. Ez bizonyos mértékig elérhető teljes fehérjetartalmú étrenddel, nagy dózisú C-vitamin bevitelével a beteg szervezetébe és hormonterápiával.

Az idősek korai fizikai aktivitása nagy szerepet játszik a szövődmények megelőzésében.

A fenti okok miatt a gerinctörések kezelésének minden olyan módszere és technikája, amely a sérült hosszú ideig tartó ágyban maradását, kényszerhelyzetben való tartózkodását, valamint a gipszfűző viselésével járó kezelési módszerek teljesen elfogadhatatlanok. Ezek a betegek számára megterhelőek, rosszul tolerálják őket, és szövődményeket okozhatnak.

A gerinctörések kezelésének módszerei idős és szenilis embereknél

Az ágyéki és háti csigolyák kompressziós ék alakú töréseinek kezelési módszere idős és szenilis embereknél a következő jellemzőkkel bír. A törött csigolya területén általában nem végeznek helyi érzéstelenítést. A fájdalmat enyhíti vagy jelentősen csökkenti a fájdalomcsillapítók per os adagolása vagy a promedol szubkután alkalmazása. Ha fájdalomcsillapításra van szükség, az intradermális vagy paravertebrális novokain blokádok jó hatást fejtenek ki. A sérültet kemény matraccal ellátott ágyra fektetik. A gerinc életkorral járó deformációi miatt nem mindig lehetséges kemény deszkára fektetni. Ennek a látszólag kötelező rendelkezésnek a betartása ahhoz vezet, hogy a sérült fájdalma jelentősen fokozódik. A gerinc tehermentesítése hónaljjal és különösen a Glisson-hurokkal történő húzással nem mindig lehetséges. Ezért az ágyéki és háti csigolyák ék alakú kompressziós töréseivel rendelkező sérültek számára viszonylag szabad kezelési módot írnak elő. Megengedett, hogy hanyatt, oldalra fekve és hasra fordulva megváltoztassák a helyzetüket. Csak elszigetelt esetekben végeznek tehermentesítést húzással vagy fokozatos, könnyű hátradőléssel egy puha függőágyon, feltéve, hogy ezeket az eljárásokat jól tolerálják és nem fokozzák a fájdalmat. A masszázst és a terápiás gyakorlatokat korán írják fel.

A korai terápiás gyakorlatok felírásával kissé eltérő célokat követünk, mint a fiatal áldozatoknál. Nyilvánvaló okokból nem számíthatunk izomfűző létrehozására idős és idős embereknél. A terápiás gyakorlatok elsősorban aktiválják ezeket a betegeket, javítják a légzést és növelik vitalitásukat. Az ilyen kezelést, megfelelő tüneti gyógyszeres kezeléssel kiegészítve, 6-8 hétig végezzük. Ezt az időszakot követően a sérültet könnyű, kivehető csontvázas ortopéd fűzőben vagy "kegyelem" típusú puha fűzőben emelik talpra. 3-4 hétig nem ülhet. Egyénileg, a sérült állapotától és állapotától függően, az utolsó 3-4 hetet kórházban vagy otthon tölti.

A kórházból való elbocsátás után otthon az időskori csontritkulás elleni kezelést kell végezni, megelőző intézkedésként az esetleges ismételt gerinctörések ellen. Súlyos fájdalom esetén hasznos a "kegyelem" hosszú ideig tartó viselése, különösen az elhízott idősek és idős nők számára.

Ennek a kezelési módszernek az anatómiai eredményei nem mindig jók, de a funkcionális eredmények meglehetősen kielégítőek. Súlyos gerincsérülések esetén az előző fejezetekben leírt összes kezelési módszert alkalmazzák.