Gerincsérülés és hátfájás

Az irodalomban a gerincvelő-sérülés kifejezés mellett annak angol megfelelőjét, a vertebrospinális sérüléseket gyakran használják a gerinc és a gerincvelő együttes traumájának megnevezésére, ami bizonyos ellentmondásokhoz vezet. Mit kell érteni a "gerincsérülés" kifejezés alatt? A gerincvelő-sérülés, ahogyan az az orosz irodalomban szokásos, vagy a gerincvelő-sérülés, amely a gerinc szó angolból való szó szerinti fordításából következik? Mi a "gerincsokk", a "gerincvelő traumás betegsége", mik a jellemzőik, időtartamuk, lefolyásuk, kezelési elveik? Anélkül, hogy mérlegelnénk az idegsebészet problémáinak mélyebb feltárását, ahol a gerincvelő-sérüléseket általában vizsgálják, megpróbáljuk kiemelni a gerincvelő-sérülés néhány alapvető kérdését, amelyek nem tükröződnek kellőképpen a szakirodalomban.

A keresztcsonti törések osztályozásai közül véleményünk szerint a legérdekesebb az, amely a törésvonal gerincvelői csatorna farokrészéhez és a gyökérnyíláshoz való viszonyának felmérésén alapul. Hagyományosan, a frontális síkban a keresztcsonti régió 3 zónára oszlik: a keresztcsont laterális részének ("szárnyainak") zónája, a gyökérnyílás zónája és a gerincvelői csatorna régiója. Ferde és transzverzális törések esetén a sérülés típusát a legmediálisabb sérült szakasz alapján értékelik. A gyökérnyílástól laterálisan elhelyezkedő töréseket soha nem kísérik neurológiai rendellenességek. A keresztcsonti törések viszont potenciálisan veszélyesek a keresztcsonti gyökerek összenyomódása, a töréses-ficamos törések pedig a rupturájuk szempontjából. Létezik a keresztcsonti törések A0/ASIF osztályozása is, amely a károsodás horizontális szintjének meghatározásán alapul, és megkülönbözteti a keresztcsont faroki részének törését (A típus), a koponyarészének kompressziós törését (B típus) és a keresztcsont koponyarészének töréses-ficamos törését (C típus). A keresztcsonti törések részletesebb csoportokba sorolása jelenleg nem használatos.

A zárt gerincvelő-sérülések általános szerkezetét SA Georgieva és munkatársai (1993) mutatják be. V. P. Bersnev és munkatársai (1998) kiegészítik ezt a sémát a traumát követő vaszkuláris szindrómákkal: mieloischaemia, hematomyelia, epidurális, szubdurális és szubarachnoidális vérzések.

Egy másik gerincsérülés-típus, amely nem tükröződik a fenti ábrán, a gerincvelő-szakadás. Azonban a valódi anatómiai szakadást, amelyet a gerincvelő-fragmensek divergenciája és közöttük kialakuló diasztázis kísér, a gerincvelő transzverzális szakadásának klinikai tüneteit mutató betegek mindössze 15%-ánál figyelték meg. Más esetekben intrathekális vagy axonális szakadás következik be.

F. Denis és L. Krach (1984) a gerincvelői sérülés következő klinikai változatait azonosítják:

• gerincvelői sokk - a nyaki és háti gerincvelő sérülése miatt az összes ágyéki és keresztcsonti szegmens mozgásának, érzékenységének és reflexeinek teljes elvesztése (a szerzők különösen hangsúlyozzák a lokalizációt). A gerincvelői sokk időtartama néhány perctől 24 óráig terjed. A bulbocavernous reflex megjelenése a gerincvelői sokkból való felépülés jelének tekinthető;
• teljes quadriplegia - a felső és alsó végtagok mozgásának teljes elvesztése a nyaki gerincvelő sérülése miatt;
• részleges quadriplegia - a felső és alsó végtagok részleges mozgásvesztése a nyaki gerincvelő sérülése miatt, beleértve:
  • előagyi medence szindróma,
  • Brown-Séquard-szindróma,
  • központi agymedence-szindróma;
• teljes paraplegia - az alsó végtagok mozgásának teljes elvesztése;
• hiányos paraplegia (paraparézis) - az alsó végtagok mozgásának hiányos elvesztése;
  • hamis teljes paraplégia - az alsó végtagok mozgásának teljes hiánya a gerincvelő epiconusának és kúpjának sérülése miatt;
  • felszálló paraplegia (a modern irodalomban ezt a fajta rendellenességet „felszálló mielopátiának” nevezik) - olyan neurológiai tünetek, amelyek dinamikusan fokozódnak és a csigolyasérülés szintje fölé terjednek, általában a sérülést követő első 4 napban figyelhetők meg.

Sok idegsebész figyelmet fordít a gerincsérülés klinikai lefolyásának stádiumbeosztására, amelyet "gerincvelői traumás betegségnek" neveznek. A gerincvelői traumás betegség lefolyása során SA Georgieva és munkatársai (1993) a következő időszakokat különböztetik meg:

• akut időszak (időtartam - legfeljebb 2-3 nap): a klinikai tünetek instabilak, és főként a gerincvelői sokk általános tünetei jellemzik;
• korai időszak (időtartam - 2-3 hét): a klinikai tünetek megfelelnek a gerincvelői sokk helyi neurológiai tüneteinek. A gerincvelő traumás betegségének akut és korai időszakát a klinikai kép polimorfizmusa és instabilitása, hátfájás jellemzi;
• köztes időszak (időtartam - 2-3 hónap): a neurológiai tünetek instabilak, a neurológiai állapot változásai mind a betegség természetes lefolyásának hátterében, mind a kezelés hatása alatt lehetségesek;
• késői időszak (a sérülés után 3-4 hónappal kezdődik és akár 2-3 évig is tart): fokozatos, gyakran egyirányú (akár javulás, akár romlás felé) állapotváltozással és a beteg életének új szintjének (sztereotípiájának) kialakulásával jár, amely megfelel az új állapothoz való alkalmazkodás időszakának;
• A következmények időszakát a neurológiai funkciók új szintjének kialakulása jellemzi, amelynek jellege később kevéssé változik.

V. P. Bersnev és munkatársai (1998), akik gyakorlatilag ugyanazokat az időszakokat írják le a gerincvelői sérülés klinikai lefolyásában, ezenkívül idézik a rájuk jellemző klinikai és morfológiai jellemzőket is:

• akut időszak (időtartam - legfeljebb 3 nap): morfológiailag a sérült terület lágyrészödémáját, primer nekrózisát és mieloiskémiáját figyelik meg; instabil klinikai kép, beleértve a gerincvelői sokkra jellemző tüneteket;
• a korai időszak (2-3 hét) megfelel az elsődleges szövődmények előfordulásának idejének: agyhártyagyulladás, mielitisz, tüdőgyulladás, urosepsis, krónikus fertőző és gyulladásos betegségek súlyosbodása;
• a köztes időszakot (legfeljebb 3 hónap) gennyes szövődmények tartós fennállása kíséri, amelyek hátterében a sérült agyszövetben heg-rostos folyamatok alakulnak ki, a törési területeken csontkallusz alakul ki, és a felfekvések gyógyulni kezdenek;
• a késői időszak (3 hónaptól 1 évig) a késői szövődmények időszakának felel meg: pyelonephritis, enterocolitis, trofikus rendellenességek, felfekvések, szepszis jelentkezik;
• reziduális időszak (több mint 1 évvel a sérülés után) - a reziduális hatások és következmények időszaka.

Lehetetlen a gerincvelői traumák leírása nélkül megemlíteni a Frankel-skálát, amelyet először 1969-ben javasoltak a gerincvelői traumák neurológiai szövődményeinek kvalitatív értékelésére, és amelyet jelenleg a különböző eredetű mielopátiák hozzávetőleges értékelésére használnak. Ez a skála ötféle neurológiai gerincvelői rendellenességet különböztet meg: A típus - paraplegia teljes érzékszervi károsodással (a teljes haránt gerincvelő-sérülés klinikai megjelenése); B típus - paraplegia részleges érzékszervi károsodással; C típus - paraparézis súlyos motoros károsodással; D típus - paraparézis enyhe motoros károsodással; E típus - nincsenek neurológiai szövődmények vagy minimális neurológiai tünetek.

Figyelembe véve a gyermekgyógyászati betegek jellemzőit, az orvosok módosították a Frankel-skálát a gyermekgyógyászati gyakorlatban való alkalmazásra (Mushkin A.Yu. et al., 1998), és lehetségesnek tartották a kóros neurológiai tünetek teljes hiányának E típusba sorolását, míg a gerincvelő elülső oszlopainak károsodását, amelyet csak egy neurológus irányított vizsgálata során észleltek, és amely nem korlátozta jelentősen a beteg önkéntes mozgásait, D típusba soroltuk. Ezenkívül az R típust is azonosítottuk - radikuláris (fájdalom) szindróma.

A Frankel-skála a nyaki tágulat szintje alatti gerincvelői sérülések kvalitatív jellemzésére szolgál. A tetraplégia (tetraparézis) képével járó sérülések esetén a JOA-skálát alkalmazzák.

A mozgásszervi rendellenességek értékelésének objektivitásának javítása érdekében az amerikai gerincsérülés-szövetségek, a NASCIS és az ASIA, kvantitatív sémákat vezettek be, amelyek egy adott gerincszegmens által beidegzett izmok - az úgynevezett "kulcsizmok" - erejének meghatározásán alapulnak. A 30. táblázat felsorolja azokat a kulcsizmokat, amelyek működését a NASCIS és az ASIA rendszerek szerint értékelik.

Az egyes kulcsfontosságú izmok erejét egy 5 pontos skála segítségével értékelik, amelyet először az Idegsérülési Bizottság javasolt 1943-ban: 0 - bénulás, 1 - tapintható vagy látható izom-összehúzódások, 2 - aktív mozgások korlátozott mozgástartománygal a gravitáció alatt/ellenében, 3 - teljes mozgástartomány a gravitációval szemben, 4 - teljes mozgástartomány a vizsgáló mérsékelt ellenállásával, 5 - korlátlan mozgás.

Az ASIA 10, kétoldali izom működését összegzi, a maximális összpontszám 100. A NASCIS 14 jobb oldali izom működését összegzi (figyelembe véve a neurológiai rendellenességek feltételezett szimmetriáját). A maximális pontszám 70.

1992-ben az ASIA a neurológiai rendellenességek Frankel-skála szerinti kvalitatív értékelését a részleges kvantitatív értékelésével kombinálta. Az így létrejött kombinált Frankel/ASIA rendszer szerint a következő típusú neurológiai rendellenességeket különböztetik meg:

A - az érzékenység és a mozgás teljes károsodása az S4-5 szakrális szegmensek által beidegzett zónák megőrzésével; B - a károsodás szintje alatt nincsenek mozgások, de az érzékenység megmarad; C - a károsodás szintje alatti mozgások megmaradnak, de a funkciójukat megőrző „kulcsizmok” száma kevesebb, mint 3; D - a károsodás szintje alatti mozgások megmaradnak, a működő „kulcsizmok” száma több mint 3; E - normális neurológiai kép.

A NASCIS kezelési protokoll a gerincvelői sérülés akut időszakára ajánlott. A protokoll célja a gerincvelőben bekövetkező visszafordíthatatlan morfológiai változások kialakulásának maximális megelőzése a nekrobiotikus változások, a hematomielia, a vakuolizáció stb. előfordulásának csökkentésével. A protokoll csak akkor hatékony, ha a sérülést követő első 8 órában elkezdik. A protokollt gerincvelői sérülés tünetei (neurológiai rendellenességek) jelenlétében, valamint annak hiányában alkalmazzák neurológiailag instabil gerincvelői sérülésben szenvedő és magas myelopathia kockázatú betegeknél (például a mellkasi csigolyák tört törései klinikai myelopathia nélkül). A protokoll pontjai a következők:

• metilprednizolon (MP) egyszeri (bólus) adagolása 30 mg/kg dózisban;
• ezt követően MP-t adtak be 5,4 mg/kg/óra dózisban 24 órán keresztül.

A protokollt 1992-ben javasolták, és 1996-ban a NASCIS azt javasolta, hogy a végrehajtását 48 órára terjesszék ki. Kísérleti és klinikai adatok szerint a NASCIS protokoll alkalmazása lehetővé teszi a gerincvelői traumákban előforduló visszafordíthatatlan neurológiai rendellenességek gyakoriságának közel 30%-os csökkentését.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]