Gyomorfekély és 12-rektális fekély vérzése

A gyomorfekélyt körülbelül minden tizedik betegnél vérzés szövődményezi. Kutatási adatok szerint a gyomorfekélyes betegek 10-15%-ánál fordul elő nyílt vérzés, míg a rejtett vérzés, amelyet csak a Gregersen-reakció mutat ki, és klinikailag nem manifesztálódik, a betegség súlyosbodásával jár. A nyombélfekély 4-5-ször gyakrabban vérzik, mint a gyomorfekély. A vérzés gyakran a betegség első jele.

A vérzés kialakulásának mechanizmusa az, hogy a fekélyes területen egy ér megsérül, és vérezni kezd. Ha egy kis ér sérült, a vérzés nagyon enyhe, klinikai tünetek nélkül jelentkezik, és csak a Gregersen-reakcióval észlelhető.

A fekélyből származó nyílt vérzést három fő szindróma jellemzi:

• véres hányás;
• kátrányszerű széklet;
• akut vérveszteség tünetei.

A véres hányás a gyomorfekély vérzésére a legjellemzőbb, és sokkal ritkább a nyombélfekély esetében. Ez utóbbi esetben a véres hányás azért figyelhető meg, mert a nyombél véres tartalma a gyomorba kerül. A véres hányásban a gyomortartalom általában kávézaccra hasonlít (sötétbarna), ami annak köszönhető, hogy a kiömlött vérben lévő hemoglobin sósav hatására sötét színű sósav-hematinná alakul. A véres hányás a vérzés után röviddel, néha pedig egy idővel később jelentkezik. Ha a vérzés nagyon gyorsan kialakul, és a kiömlött vér mennyisége nagy, vörös vérhányás is előfordulhat.

A kátrányos széklet, a melena (melena) a nyombélfekélyből származó vérzés legfontosabb jele, amelyet általában 80-200 ml-nél több vérveszteség után figyelnek meg.

A melenát a széklet folyékony vagy pépes állaga és fekete színe jellemzi. A bélflóra hatására a kiömlött vérben található hemoglobinból fekete vas-szulfid képződik. A melena tipikus széklete fekete, kátrányszerű, formátlan (folyékony, pépes), fényes, ragacsos. Meg kell különböztetni a melenát a pszeudomelenától, azaz a fekete, formás széklettől, amely áfonya, bizmut, madárcseresznye, szeder, vaskészítmények fogyasztásával jár. Az igazi melenával ellentétben a pszeudomelena normális állagú és alakú.

A melena gyomorfekélyből származó hatalmas vérzés esetén is megfigyelhető. Ebben az esetben a vér nemcsak "kávézacc" formájában tör ki a gyomorból, hanem a nyombélbe is bejuthat.

Meg kell jegyezni, hogy intenzív vérzés esetén a széklet nem lehet kátrányos, és skarlátvörös színűvé válhat.

Hangsúlyozni kell, hogy nyombélfekély vérzésekor a fekete, kátrányos széklet nem a vérzés időpontjában, hanem néhány órával vagy akár egy nappal azután jelenik meg. A melena általában egyetlen vérveszteség után további 3-5 napig figyelhető meg.

A fekélyes vérzés jellegzetes jele a fájdalom szindróma hirtelen eltűnése - Bergman tünete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az akut vérveszteség általános tünetei

Az akut vérveszteség általános tüneteinek súlyossága a vérzés mértékétől és sebességétől függ. Minél gyorsabb a vérzés és minél nagyobb a vérveszteség, annál kifejezettebbek az általános rendellenességek.

A keringő vértérfogat (CBV) nőknél 2,4 l/m2 testfelület, férfiaknál pedig 2,8 l/m2 ^{testfelület,} azaz férfiaknál 70 ml/testtömegkg, nőknél pedig 65 ml/kg. Egy 70 kg testsúlyú felnőtt átlagos CBV-je 5 l, amelyből 2 l sejtes elemek (eritrociták, leukociták, vérlemezkék), 3 l pedig plazma.

A basálsejtszám (BAC) körülbelül 10%-át kitevő vérveszteség (400-500 ml) vagy nem okoz általános tüneteket (azaz sokkot, vérnyomásesést, tudatzavarokat és egyéb tüneteket), vagy az általános zavarok enyhén kifejezettek lesznek (enyhe hányinger, hidegrázás, szárazság és sós íz a szájban, általános gyengeség, enyhe vérnyomáscsökkenési hajlam).

A basálsejtes rák körülbelül 10-15%-ának megfelelő vérveszteséget a szervezet jól és gyorsan kompenzálja a lerakódott vér véráramba juttatásával.

A basálsejtes celluláris...

• a beteg eszméleténél van, nyugodt, vagy néha kissé izgatott (agitált);
• a bőr sápadt, a kezek és a lábak hidegek;
• a karokon lévő bőr alatti vénák összeomlott állapotban;
• az impulzus percenként 90-100-ra gyorsult, gyenge töltés;
• A vérnyomás normális marad, vagy csökkenő tendenciát mutat;
• oliguria figyelhető meg, a kiválasztott vizelet mennyisége a felére csökken (a norma 1-1,2 ml/perc vagy 60-70 ml/óra).

A vérveszteség a basális vérkép (BCC) körülbelül 25-45%-a (1300-1800 ml). Ilyen vérveszteség esetén dekompenzált, reverzibilis vérzéses sokk alakul ki. Ebben az esetben a szimpatoadrenális rendszer aktiválódása és a magas perifériás ellenállás nem tudja kompenzálni a vérveszteség miatti meredeken csökkent perctérfogatot, ami a szisztémás vérnyomás csökkenéséhez és a következő tünetek kialakulásához vezet:

• a bőr sápadtsága jelentősen kifejeződik;
• látható nyálkahártyák (ajkak, orr) cianózisa;
• nehézlégzés;
• tachycardia, tompa szívhangok;
• az impulzus nagyon gyenge, a pulzusszám percenként akár 120-140 is lehet;
• 100 mm Hg alatti szisztolés vérnyomás, alacsony pulzusnyomás;
• oliguria (diurézis kevesebb, mint 20 ml/óra);
• A tudat megmarad, de a betegek nyugtalanok és izgatottak.

A nehézlégzést az agyi véráramlás romlása, valamint a tüdőkeringés ereinek károsodott permeabilitása és a tüdő vérrel való túltelődése miatt kialakuló különböző fokú „sokktüdő” okozza. A sokktüdő tünetei fokozatosan, 24-48 óra elteltével alakulnak ki, és a nehézlégzés mellett köhögésben, a tüdőben szétszórt, száraz zihálásban, súlyos esetekben (a terminális fázisban) tüdőödéma képében jelentkeznek.

A BCC 50%-át vagy annál nagyobb vérvesztesége (2000-2500 ml) súlyos vérzéses sokkot okoz (egyes szerzők dekompenzáltnak, visszafordíthatatlannak nevezik). Ez utóbbi kifejezés némileg önkényes, mivel az időben és helyesen elvégzett terápia még ebben a szakaszban is a beteg állapotának javulásához vezethet.

Fő klinikai tünetek:

• a beteg eszméletlen;
• a bőr nagyon sápadt, hideg, ragacsos verejték borítja;
• nehézlégzés;
• az impulzus fonalszerű, frekvenciája percenként több mint 140;
• a szisztolés vérnyomást néha nem határozzák meg;
• Az oliguria jellemző.

Laboratóriumi és műszeres adatok gyomor- vagy nyombélfekélyből származó akut vérzés esetén

1. Teljes vérkép. Vérzés utáni vérszegénység alakul ki. A vérszegénység mértéke azonban nem jelzi az elvesztett vér mennyiségét, mivel az akut vérveszteség csökkenti az érrendszer térfogatát. A nagyobb vérveszteség első óráiban a hemoglobin és az eritrociták számának mérsékelt csökkenése figyelhető meg. A vérzés elállítása után 1-2 nappal normokróm vagy hipokróm vérszegénység alakul ki (a hemodilúció - a folyadék átjutása az intersticiális terekből az érrendszerbe a basállyal rendelkező nyirokcsomó térfogatának növelése érdekében) miatt. A leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése is lehetséges.
2. EKG. Sinus tachycardia észlelhető, néha különféle extraszisztolé. A szívizom diffúz változásai jellemzőek az ST-intervallum csökkenése az izolintól lefelé, valamint a T-hullám amplitúdójának jelentős csökkenése a mellkasban és a standard elvezetésekben. Idős embereknél negatív szimmetrikus T-hullám jelentkezhet a szívizom ischaemiás változásainak megnyilvánulásaként.
3. Súlyos vérzéses sokk esetén a mellkasröntgen a tüdőödéma képét mutatja (a tüdőszövet csökkent átlátszósága, a beszűrődés gócainak megjelenése és a gyökér sötétedése „pillangó” formájában).
4. Fibrogastroduodenoszkópia. Fekélyvérzés gyanúja esetén, különösen, ha fekélyvérzés van jelen, sürgős FGDS-t kell végezni diagnosztikai és terápiás célból. Ha az FGDS során vérző eret észlelnek, azt lehetőség szerint diathermo- és lézerkoagulációval kell koagulálni a vérzés elállítása érdekében.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A vérveszteség mértékének meghatározása

A vérveszteség mértékének meghatározására különféle módszereket javasoltak. Legtöbbjük a vérveszteség mértékét a basállyal összefüggő stádiumhoz viszonyítva méri fel.

Az Algover sokkindex kiszámítása

Az Algover-sokkindex a pulzusszám és a szisztolés vérnyomás aránya.

A vérveszteség mértékének meghatározása az Algover sokkindex segítségével

Sokkindex-mutatók	A vérveszteség mennyisége
0,8 és kevesebb	10% rejtett celluláris...
0,9-1,2	20% BCC
1,3-1,4	30% rejtett celluláris...
1,5 és több	40% BCC
Körülbelül 0,6-0,5	Normális BCC

A vérveszteség mértékének meghatározása Bryusov PG (1986) szerint

A módszer a következő mutatók meghatározásán alapul:

• a beteg általános állapota;
• vérnyomás értéke;
• pulzusszám;
• hemoglobin és hematokrit értékek.

A vérzés súlyosságának négy fokozata van.

Enyhe vérzés:

• a BCC hiánya nem haladja meg a 20%-ot;
• a beteg állapota kielégítő;
• gyengeség és szédülés léphet fel;
• pulzusszám akár 90 percenként;
• A vérnyomás normális, vagy enyhe csökkenési tendenciát mutat;
• 100 g/l feletti hemoglobin-tartalom;
• hematokrit érték nagyobb, mint 0,30.

Mérsékelt súlyosságú vérveszteség:

• BCC hiány 20-30%-on belül;
• a beteg állapota mérsékelt;
• jelzett általános gyengeség, szédülés és sötétedés a szemek előtt;
• pulzusszám akár 100 percenként;
• mérsékelt artériás hipotenzió;
• hemoglobin-tartalom 100-70 g/l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Súlyos vérzés:

• BCC-hiány 30-40%;
• a beteg állapota súlyos;
• súlyos gyengeség, súlyos szédülés, légszomj, lehetséges fájdalom a szív környékén (főleg időseknél és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél);
• pulzusszám 100-150 percenként;
• A szisztolés vérnyomás 60 mm Hg-re csökken;
• hemoglobin-tartalom 70-50 g/l;
• hematokrit kevesebb, mint 0,25.

Rendkívül súlyos vérzés:

• BCC hiány több mint 40%;
• a beteg állapota rendkívül súlyos;
• a beteg eszméletlen, hideg verejték borítja, a bőre sápadt, a nyálkahártyák cianotikusak, légszomj jelentkezik;
• a pulzus és a vérnyomás nincs meghatározva;
• 50 g/l alatti hemoglobin;
• hematokrit kevesebb, mint 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A vérveszteség mértékének meghatározása GA Barashkov (1956) szerint

GA Barashkov módszere a vér relatív sűrűségének meghatározásán alapul, réz-szulfát oldatok sorozatának felhasználásával, amelyek relatív sűrűsége 1,034 kg/l és 1,075 kg/l között van.

Egy csepp vénás heparinnal kezelt vért réz-szulfát oldatot tartalmazó fiolákba cseppentünk. Ha a vér sűrűsége kisebb, mint az oldat sűrűsége, a csepp azonnal lebeg, ha nagyobb, akkor elsüllyed. Ha a vércsepp 3-4 másodpercig lebegve marad, ez azt jelzi, hogy a sűrűségük megegyezik.

A gyomor- és nyombélfekélyből származó vérzést meg kell különböztetni a nyelőcsőből, a gyomorból és a belekből származó egyéb etiológiájú vérzéstől.