Gyulladásos myocarditis kezelése

A myocarditis kórházi kezelésére utaló jelek

A myocarditises betegek kezelése a betegség természetétől függ. Az akut vírusos szívizomgyulladás gyakran kedvezően alakul ki, és kezelés nélkül végződik. Az akut klinikailag expresszált myocarditisben szenvedő betegeket kórházba helyezik.

A gyermekek 30-50% -ában a krónikus szívizomgyulladás visszatérő tanfolyamot kap, ami a krónikus szívelégtelenség kialakulásához vezet. Ebben az esetben először a kórházban, majd a szanatóriumban vagy a poliklinikában következetes, többlépcsős kezelést és helyreállítási intézkedéseket kell végezni. A krónikus myocarditisben szenvedő betegek stacionárius állapota 6-tól 8 hétig tart, beleértve a nem gyógyszeres (általános) és a gyógyszeres kezelést, a krónikus fertőzés fókuszálását és az első fizikai rehabilitációt.

A myocarditis nem gyógyszeres kezelése gyermekeknél

A nem gyógyszeres kezelés magában foglalja a myocardialis funkciót csökkentő faktorok eltávolítását:

• a fizikai aktivitás korlátozása (az akut fázisban a gyermek motoraktivitását 2-4 héten belül ajánlatos korlátozni, figyelembe véve a betegség súlyosságát);
• egy teljes körű racionális étrend, elegendő vitaminokkal, fehérjékkel, az asztali só korlátozásával;
• ivás mód függ a vizelet mennyiségét (200-300 ml kevesebb), az átlagos elfogyasztott folyadék mennyisége naponta gyermekek korai években az akut szívizomgyulladás 400-600 ml (ellenőrzése alatt diurézis).

Gyulladásos myocarditis orvosi kezelése

Fő irányai orvosi kezelés szívizomgyulladás meghatározva elsődleges működését patogenezisében szívizomgyulladás: fertőzés-közvetített gyulladást, a nem megfelelő immunválaszok, szívizomsejt-halál (miatt progresszív degenerációját és nekrózisát, myocarditic cardiosclerosis), csökkent anyagcsere szívizomsejtek. Ne feledje, hogy a gyerekek szívizomgyulladás gyakran fordul elő krónikus gócfertőzés amely kedvezőtlen háttér (mérgezés és érzékenységet a szervezetben), hozzájárulva a kialakulásában és progressziójában szívizomgyulladás.

A myocarditis orvosi kezelése számos területet foglal magában:

• befolyásolja a gyulladásos, autoimmun és allergiás folyamatokat;
• a biológiailag aktív anyagok szintézisének csökkentése;
• a hemodinamika helyreállítása és fenntartása;
• hatások a myocardialis metabolizmusra;
• a fertőzés gócainak aktív gyógyulása.

Az etiológiától függően a myocarditis kezelésének sajátos sajátosságai vannak.

Amikor szívizomgyulladás által okozott fertőző ágensek, minden betegnek kell végezzen a nem-specifikus támogató és tüneti kezelést (ágynyugalom a fokozatos aktivációs, méregtelenítő és a helyreállító terápia, vitaminok, antihisztaminok), és a találkozó, ha lehetséges, a specifikus gyógyszerek.

Amikor myocarditis előforduló a háttérben a szisztémás kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis) vagy endokrin betegségek (hyperthyreosis, phaeochromocytoma) elsősorban mutatja kezelés az alapbetegség.

Amikor myocarditis miatt allergiás reakciók (gyakran szulfonamidok, metildopa, antibiotikumok, rovarcsípés) kimutatták, allergén eltávolítási művelet, és, ha szükséges, az antihisztaminok lekarstennyh eszközökkel.

A toxikus myocarditis (alkohol, kokain, fluorouracil, ciklofoszfamid, doxorubicin, sztreptomicin, acetilszalicilsav) esetében a provokáló faktor hatásának megszüntetése látható.

Gyulladásos myocarditis kezelésére

A gyulladásos folyamat súlyossága a szívizomban a kórokozó virulenciája és a szervezet immunválaszának megfelelősége miatt következik be. A legelterjedtebb gyulladásos reakciót extracelluláris kórokozók (streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok) okozzák. Az extracelluláris baktériumok által okozott myocarditis (általában akut) izotropikus kezelését igen sikeresen végezték antibiotikumok (cefalosporinok, makrolidek) kijelölésével. Az intracelluláris kórokozók (a mikroorganizmusok szövetsége által képviselt legtöbb esetben) részvétele a myocarditisz patológiás folyamatában megnehezíti a szervezet egészének fertőtlenítését és az etiotróp terápia más megközelítését. Olyan antibiotikumokat kell alkalmazni, amelyek képesek befolyásolni a leggyakoribb intracelluláris nem vírusos kórokozókat, amelyekre makrolidokat és fluorokinolonokat használnak. Ezzel párhuzamosan szükség van a vírusfertőzés befolyásolására, ideértve az immunmoduláló szerek kinevezését is.

A myocarditis kezelése a kórokozótól függően

A myocarditis kórokozója	Etiotróp terápia
Influenza A és B vírusok	A rimantadin belül 1,5 mg / kg / nap (3-7 év közötti gyermekek), 100 mg / nap (7-10 éves gyermekek). 150 mg / nap (10 évesnél idősebb gyermekek), 3 dózisban 7 napig. A gyógyszert a tünetek megjelenése után legkésőbb 48 órával írják fel
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr vírusok	Az acyclovir 15-80 mg / kg / nap vagy iv-en belül 25-60 mg / kg / nap 3 injekcióban 7-10 napig
Citomegalovírus	Ganciklovir / 5 mg / kg / nap 2 beadása 14-21 napon + humán immunglobulin antitsitomegalovirusny (tsitotekt) 2 ml / kg 1 alkalommal naponta. Lassan (5-7 ml / h) minden más napon 5 5 infúziót
Chlamydia és mycoplasma	Az azitromicin belül 10 mg / kg / nap 2 órás az első napon, majd 5 mg / kg / nap 1 alkalommal naponta, a 2. A 5. Napon vagy eritromicint / csepegtető 20-50 mg / kg / nap infúzió 6 óránként
Borrelia burgdorferi (Lyme-kór)	Az azitromicin belül 10 mg / kg / nap 2 óra 1 nap, majd 5 mg / kg 1 alkalommal naponta 4 napig vagy benzilpenicillin / csepegtető 000-100 50 000 NE / kg / nap 6 fogadások 2-3 hét vagy a ceftriaxon IV 50-100 mg / nap naponta egyszer 2-3 hétig. A gyakori vezetési zavarok miatt a betegeknek folyamatosan figyelniük kell az EKG-adatokat. Ha nagyfokú AV blokkolások fordulnak elő, átmeneti ingerlésre lehet szükség
Staphylococcus aureus	Az antibiotikum érzékenységének meghatározása előtt a vankomicin terápiát adják be: intravénás cseppenként 40 mg / kg / nap 2 injekcióban 7-10 napig. Az antibiotikumokra való érzékenység meghatározásának eredményei alapján szükség esetén az antimikrobiális terápiát módosítják
Corynebacterium diphtheriae	Sürgős antidiphtéria antitoxint adnak be. Az adag a betegség súlyosságától függ. Antidiphtheritic humán immunglobulin (lószérum diftéria tisztított, koncentrált folyadék) / csepegtető 1 órán 20 000-150 + 000 ME egyszer eritromicin / csepegtető 20-50 mg / kg / nap 2-3 14 napos beadás. Mivel a gyakori ritmuszavarok kialakulása és vezetési zavarok azoknál a betegeknél folyamatosan figyelemmel kell kísérni EKG adatokat, és szükség esetén kijelöli antiaritmiás gyógyszerek. Ha nagyfokú AV blokkolások fordulnak elő, átmeneti ingerlésre lehet szükség
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B / lassan 0,1-0,3 mg / ttkg naponta egyszer, majd fokozatosan növelje az adagot 1,0 mg / kg / napra. A kezelés pontos időtartama nem állapítható meg
Toxoplasma gondii (, toxoplazmózis)	Pyrimethamine orálisan 2 mg / kg / nap 2 óra 3 nap, majd 1 mg / kg / nap 2 óra 1 2 naponta 4-6 héten + szulfadiazin belsejében 120 mg / kg / nap 3 órás 4-6 héten át + folsav 5-10 mg naponta egyszer a pirimethamin terápia végéig. A hemopoízis szuppressziójának megelőzésére folsavat adagolunk
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / nap 3 dózisban 10 napig
Reumás myocarditisben, függetlenül attól, hogy a béta-hemolitikus streptococcus A	Penicillin / m 000-100 50 000 NE / kg / nap, 3-szor egy nap, 10 nap, vagy amoxicillin befelé 45-90 mg / kg / nap 3 Razz 10 napig naponta vagy benzatin-benzilpenicillin / m 600 000 NE 25 kg-ig és 1 200 000-es gyermekeknél a 25 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekek esetében

Különleges kezelés szívizomgyulladás okozta Coxsackie vírus A és B, echo poliovírus, enterovírusokat és mumpsz, kanyaró, rubeola, még nem fejlesztettek ki.

Nem specifikus gyulladáscsökkentő terápia

A szívizomra gyakorolt közvetlen negatív hatás a fertőző kórokozókon kívül gyulladásos és autoimmun folyamatokkal is jár, ami megmagyarázza a gyulladáscsökkentő és immunmoduláló terápia szükségességét.

A hagyományos NSAID-t széles körben alkalmazzák a myocarditis komplex kezelésében. A NSAID-k gyulladáscsökkentő hatóanyag, csökkenti az oxidatív foszforiláció, ami csökkenti a képződő adenozin-trifoszfát (ATP), csökkenti a megnövekedett kapilláris permeabilitás, stabilizáló hatása a membrán a lizoszómákban.

Belátható, hogy ha vírusos szívizomgyulladás akut fázisában a betegség (első 2-3 hétben) hozzárendelési NSAID ellenjavallt, mivel javíthatja a szívizomsejt-sérülést, de alkalmazásuk indokolt egy későbbi időszakban.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket étkezés után kell bevenni, savval, tejjel mosni:

• acetilszalicilsav belül 0,05 mg / kg / nap 4 dózisban 1 hónapig, majd 0,2-0,25 mg / kg / nap 4 dózisban, 1,5-2 hónapon keresztül, vagy
• diklofenak orálisan étkezés után vagy 3 mg / kg / nap dózisban 3 dózisban 2-3 hónapig, vagy
• indometacin belső étkezés után vagy rektálisan 3 mg / kg / nap 3 osztott adagban 2-3 hónapig.

Az acetilszalicilsav a választott gyógyszer a reumás láz és a Kawasaki-kór kezelésére. A Kawasaki-betegség acetilszalicilsav kijelöli a belső 30-40 mg / kg / nap 4 órás 14 napig, majd 3-5 mg / kg / nap 4 órás 1,5-2 hónap.

Glükokortikoidok gyermekeiben myocarditis kezelése

A glükokortikoid jelenti írják csak rendkívül nehéz során myocarditis (kifejezve a progresszív szívelégtelenség vagy súlyos rendellenességek ritmus, tűzálló, hogy antiaritmiás terápia), és azokban az esetekben, ahol az autoimmun bizonyult kifejezettebb gyulladásos komponenst (ellenanyagok a szívizom magas titer).

A glükokortikoszteroidok indokolt kinevezése megkönnyíti a gyulladásos és autoimmun reakciók gyors csökkentését. A prednizolon ajánlott rövid kurzust kijelölni. A prednizolon felírása után pozitív klinikai hatásokat észlelnek elég gyorsan (ödéma, dyspnoe csökkenés, ejekciós frakció emelkedése). Tekintettel arra, hogy egy elhúzódó és krónikus során myocarditis a szervezetben is fennállnak krónikus intracelluláris patogének, szükséges, hogy végezzen során antivirális terápia előtt felírni szteroidokat.

• Prednizolon napi 1 mg / kg dózisban 3 dózisban 1 hónapon keresztül, majd ezt követően fokozatosan 1,25 mg-mal 3 nap alatt, 1,0-1,5 hónapon keresztül.

Ha a hatás nem elegendő, a prednizolon fenntartó dózisa (0,5 mg / kg / nap) továbbra is több hónapig (6 hónapig vagy annál hosszabb ideig) veszi fel a jelzéseket.

Akut reumás myocarditis esetén a következő kinevezések ajánlottak:

• prednisolon belül 0,7-1,0 mg / kg naponta három dózisban, figyelembe véve a mellékvese kéreg élettani bioritmusát 2-3 héten keresztül, majd
• diklofenak 2-3 mg / kg 3 dózisban 1-1,5 hónapig.

Az autoimmun folyamatot befolyásoló gyógyszerek

Vírusellenes hatású immunmoduláló szerekként célszerű exogén interferonokat, endogén interferon induktorokat és antivirális immunglobulinokat alkalmazni a betegség akut időszakában. Jelenleg ezek az egyetlen hatékony gyógyszerek vírusos szívizomkárosodás esetén. Alkalmazása hasznos a krónikus myocarditis ismétlődésében is.

• Egy humán immunglobulin normál | IgG + IgA + IgM] 2 g / kg-ban naponta egyszer, 3-5 nap alatt.
• Interferon alfa-2 (kúpok) 150 ezer ME-re (7 év alatti gyermekek); 500 ezer ME (7 év feletti gyermekek) naponta 2 alkalommal 14 napig, 2 alkalommal 5 napos intervallummal.

Ebben az időszakban a felépülésre és remisszió gyermek mutat során profilaktikus vakcina terápiás gyógyszerek, csökkentve fagocitózis rendszer, aktiválja a funkcionális aktivitást a neutrofilekben és monocita-makrofágok. Gyakorlatunkban kis molekulatömegű terápiás riboszomális riboszóma vakcinát használunk.

Ribomunil (kortól függetlenül) van előírva belsejében reggel éhgyomorra, 3 tabletta egyetlen adag 1 tabletta egy tripla adag vagy egy tasak (hígítás után egy pohár vízzel), 4 nap egy héten 3 hétig, az 1. Hónapban a kezelés, majd a következő 5 hónap minden hónapjának első 4 napját. A kisgyermekek számára ajánlott a gyógyszer granulált formában történő felírása

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A myocarditis kezelése citosztatikumos gyermekeknél

A szubakut és krónikus myocarditisben a glükokortikoszteroidok immunszuppresszánsokkal (ciklosporin) kombinációban alkalmazhatók. Az immunszuppresszív terápia hatékonyságának meggyőző bizonyítékát nem sikerült elérni, bár egyes adatok szerint a betegek 60% -a javult. A ciklosporint orálisan 3-5 mg / kg / nap dózisban, két osztva 3-4 héten keresztül adják be.

Kardiotróf és metabolikus terápia

Az energia metabolizmusának javítása a szívizomban, a miokardiális elégtelenség komplex terápiája magában foglalja a metabolikus gyógyszereket.

A bal kamrai ejekciós frakció csökkenésével a "kis kilökődés" szindróma, a myocardialis remodeling jelei, a neoton használata lép fel. A neoton intravénás beadása után az energiahiány megnyilvánulása megszűnik, mivel közvetlenül a sejtbe behatolva elősegíti a miofibrillák teljes csökkentését.

A Neoton-t 50-100 ml 5% -os glükóz-oldat 1-2 g-ját 1-2 g-os adagban intravénásan csepegtetjük, a kezelés időtartama 7-10 nap.

A krónikus szívizomgyulladás, miokardiális energia optimalizálás érhető el azáltal, hogy csökkenti a fogyasztást a szívizom szabad zsírsav oxidáció csökkenti az intenzitását a szintézis stimulálása (glükóz-inzulin keverék) és a helyettesítés macroergs (Neoton). Erre a célra, a közvetlen inhibitorai p-oxidációja a szabad zsírsavak (trimetazidine) és működőképes inhibitorok karnitin palmitinsav komplex A zsírsav belépését a mitokondriumok (Meldonium, levokarnitin):

• trimetazidin 35 mg naponta kétszer 1 hónapon belül, vagy
• A Levocarnitine IV 5-10 ml 10% -os oldatot csepegtet, naponta egyszer 5 napig vagy 50-200 mg / kg napi 1-2 alkalommal 1-2 hónapon keresztül, vagy
• Mledonium orálisan 100 mg naponta kétszer 1 hónapig.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

A myocarditis tüneti kezelése

Az akut szívelégtelenség terápiája

Az akut szívelégtelenség kezelésében két fázis különböztethető meg: akut ellátás és fenntartó kezelés, miközben mindkettő hatással van az alapbetegségre. és a szívterápiát.

Először is a beteg kell adni egy emelkedett helyzetben (amely biztosítani fogja csökkenti a vénás vér áramlását a szív - csökkentési prednagruz-ki), hogy beállítsa az oxigén inhaláció (keresztül 30% etil-alkohol), vagy 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) az alsó végtagok kényszerítsenek vénás tüskékkel.

A keringőfolyadék térfogatának csökkentésére gyors hatású vizelethajtóban kerül sor:

• iv. Furoszemid 2-5 mg / kg dózisban 1-2 adagban a klinikai javulás előtt.

A furoszemid első dózisa a napi dózis fele vagy harmada. Továbbá a szívelégtelenség súlyosságától függően a furoszemid intramuszkuláris vagy orális adagolására váltanak, az adagot titrálják és napi 0,5-1,0 mg / kg-ra csökkentik.

Annak érdekében, hogy eltávolítsuk a szekunder redukáló hörgőszűkületet és a pulmonáris hipertenzió / in is adagolhatjuk 2,4% aminofillin oldat: 2,4% -os oldat 1 ml / életévben (kevesebb, mint 5 ml) előtt a klinikai javulás. Több mint 5 ml aminofillin bevezetésével a tachycardia és az artériás hipotónia fokozódhat.

A tüdõ ödémájában a trimereperin nagy jelentõségû, intravénásan vagy intravénásan beadva. A gyógyszer egy nyugtató hatású, segít csökkenteni az érzékenységet a légzési központ hipoxia, és újraelosztását eredményezi a vér hatások miatt a perifériás ereken a csökkenés vénás áramlást a szív jobb:

• trimeperidin 2% -os oldat, egyszeri adag 0,1 ml / életévben, egészen a klinikai állapotjavulásig.

Kritikus helyzetekben alkalmazni glukokortikoszteroidokat kedvező hemodinamikai hatások a pozitív inotrop, értágító, hörgő-görcsoldó, antiallergén és antishock hatás:

• prednizolon IV / 3-5 mg / ttkg / nap, akkor ajánlott azonnal beadni a napi adag felét, majd - az állapot szerint.

Ha a keringési rendellenességek hipokinetikus típusai szívglikozidokat használnak. Előnyösek a gyors hatású gyógyszerek - strophanthin-K és a fűglikozid liliomja:

• a völgyi liliom glikozid 0,06% -os oldat lassan 0,1 ml-ben (gyermekek 1-6 hónap). 0,2-0,3 ml (1-3 éves gyermekek), 0,3-0,4 ml (4-7 év közötti gyermekek), 0,5-0,8 ml (7 évesnél idősebb gyermekek) 3-4 alkalommal napi klinikai javulás előtt, vagy
• strabanthin-K 0,05% -os oldat lassan adagolva 0,05-0,1 ml (1-6 hónapos gyermekek), 0,1-0,2 ml (1-3 éves gyermekek), 0,2- 0,3 ml (4-7 éves gyermekek), 0,3-0,4 ml (7 évesnél idősebb gyermekek) napi 3-4 alkalommal, a klinikai javulás előtt.

A myocardium összehúzódási képességének javulását a szimpatomimetikus aminok elősegítik. Ezek a gyógyszerek súlyos esetekben rövid távú kezelésre alkalmasnak tekinthetők. Az ilyen gyógyszerekkel történő kezelést intenzív osztályon kell elvégezni, az EKG-adatok szoros nyomon követése mellett, mivel folyamatos intravénás infúzióval adják be az állapot stabilizálására:

• dobutamin intravénásán 2-10 μg / kg / perc, vagy
• dopamint adva intravénásan 2-20 μg / kg / perc 4-48 órán keresztül.

A hyperkinetikus keringési rendellenességekben ganglionblokkoló vagy neuroleptikust írnak elő:

• azametamon-bromid 5% -os iv. Oldat lassan 6-8 perc alatt 0,16-0,36 ml / kg (2 év alatti gyermekek), 0,12-0,16 ml / kg (2-4 év közötti gyermekek) 0,8-0,12 ml / kg (5-7 éves gyermekek), 0,04-0,08 ml / kg (8 évesnél idősebb gyermekek) 20 ml 20% -os dextróz (glükóz) oldatban az állapot szerint, vagy
• droperidol 0,25% -os oldat 0,1 ml / kg (az állapot szerint).

Ritmus és vezetési rendellenességek terápiája

A kezelést úgy hajtjuk tachyarrhythmiák antiaritmiás gyógyszerek együtt alkalmazott eszközöktől a korrekció a krónikus szívelégtelenség. Ha megsértése szisztolés szívizomfunkciót kifejezés, előnyben részesítjük amiodaron miatt legkisebb hatással a pumpáló a szív működését, fel lehet használni sotalol (feltéve, hogy kinevezése titrálás). A más csoportokból származó gyógyszerek használatát a szívizom szisztolés funkciójának csökkenése kísérheti.

Krónikus szívelégtelenség terápiája

A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére jelenleg alkalmazott gyógyászati anyagokat három fő kategóriába sorolják a bizonyíték mértékének megfelelően: alap-, kiegészítő és segédeszközök.

• Az alapvető eszközök - amelyeknek a hatása bizonyított, nem okoz kétséget, ezért pontosan ajánlottak krónikus szívelégtelenség kezelésére (az A bizonyítás mértéke). Ebbe a csoportba hat gyógyszerosztály létezik:
  • az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlói mindazon krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket az etiológiától, az eljárási fázistól és a dekompenzáció típusától függetlenül mutatták be;
  • béta-blokkolók - neurohormonális modulátorok, amelyeket ACE-gátló mellett alkalmaznak;
  • az ACE-gátlóval és béta-adrenoblockerrel együtt alkalmazott aldoszteron-receptor antagonisták súlyos krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél;
  • diuretikumok - minden olyan betegnél kimutatható, akiknek klinikai tünetei vannak a szervezet felesleges nátrium- és vízvisszatartásával;
  • szívglikozidok - kis dózisokban;
  • receptor antagonisták AH lehet alkalmazni nem csak intolerancia esetén ACE-inhibitorok, hanem együtt egy ACE-inhibitor, mint az első sorban a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer a szimptómiás dekompenzáció.
• További eszközök, amelyek hatékonyságát és biztonságosságát néhány nagy tanulmányban mutatják be, de tisztázásra van szükség (a bizonyítás mértéke B):
  • szívritmuszavarban szenvedő betegeknél ajánlott sztatinok alkalmazása szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél;
  • közvetett antikoagulánsok, amelyeket a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek többségénél alkalmaznak.
• AIDS - ezeknek a gyógyszereknek a hatása és hatása a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisára nem ismert (nem bizonyított), ami megfelel az ajánlások harmadik osztályának vagy a bizonyítékok szintjének C:
  • antiaritmiás szerek (kivéve a béta-blokkolókat) életveszélyes kamrai ritmuszavarokkal;
  • acetil-szalicilsav (és más tüdőgátló szerek);
  • neglikozidnye inotropikus stimulánsok - a krónikus szívelégtelenség súlyosbodásával, alacsony kardiális kimenettel és tartós artériás hipotenzióval;
  • perifériás vasodilatátorok (nitrátok), amelyeket csak az egyidejű anginával alkalmaznak: lassú kalciumcsatorna-blokkolók, állandó arteriális hipertónia.