A hasi fájdalom diagnózisa

Akut, intenzív hasi fájdalom esetén a háziorvos feladata nem annyira a nozológiai diagnózis felállítása, hanem a betegség sürgősségének mértékének és a sürgős sebészeti ellátás szükségességének azonnali felmérése. A probléma megoldása a sebész hatásköre, de az előzetes következtetést a háziorvos teszi meg. Ha a helyzet sürgőssége nem nyilvánvaló, akkor feltételezett diagnózist kell felállítani, segítséget kell nyújtani, és fel kell vázolni a további diagnosztikai intézkedések tervét, akár járóbeteg-ellátásban, akár kórházban, a beteg állapota alapján.

E kérdések megválaszolásának mindenekelőtt kikérdezésen és fizikai vizsgálaton kell alapulnia.

A beteg kikérdezésekor a következő kérdéseket kell feltenni:

1. mikor jelentkezett a hasi fájdalom, annak időtartama;
2. hogyan alakult ki a betegség - hirtelen vagy fokozatosan;
3. milyen lehetséges okai lehetnek a fájdalomnak - rossz minőségű élelmiszer, sérülés, gyógyszerszedés, a hasi szervek, a mellkas, a gerinc korábbi betegségei;
4. mi a hasi fájdalom lokalizációja, besugárzása és prevalenciája (lokális, diffúz);
5. milyen intenzitású és jellegű a hasi fájdalom: éles, tompa, kólikás, rövid távú, hosszú távú, állandó stb.;
6. mik a kísérő tünetek: láz, hányás, hasmenés, székrekedés és gázképződés.

Objektív vizsgálat során fel kell mérni a beteg általános állapotát: ágyban elfoglalt helyzetét és viselkedését, arcát, nyelvét, bőrszínét, légzésszámát és pulzusát, vérnyomását; hallgatózni kell a tüdőt, a szívet és az ereket. A has vizsgálatakor meg kell határozni annak konfigurációját, méretét, a légzésben való részvételét, a fájdalmat, az izomfeszültséget, a hashártya tüneteit és a perisztaltikus hangokat. Lágy, óvatos tapintást kell alkalmazni, racionálisabb technikákat alkalmazva, például a Scsetkin-Blumberg tünet helyettesíthető a has enyhe ütögetésével, az izomvédelem azonosítása pedig köhögéssel. A kikérdezés és az objektív vizsgálat lehetővé teszi a zsigeri fájdalom megkülönböztetését az üreges szervek betegségeitől, a szomatikus fájdalom pedig a parietális hashártya irritációjától.

A beteg vizsgálatakor olyan diagnosztikai módszereket kell alkalmazni, amelyek biztosítják a megfelelő megbízhatóságot, azaz az eredmények megbízhatóságát a módszer érzékenysége és specificitása szempontjából; alacsony kockázatot jelentenek a beteg számára, alacsony időráfordítást. Ez utóbbi különösen fontos sürgősségi helyzetekben. Ezeket a követelményeket elsősorban a részletes kikérdezés és az objektív vizsgálat teljesíti, amelyeket értékesebbnek tartanak bármilyen instrumentális és laboratóriumi vizsgálathoz képest, és a legtöbb esetben feloldják a diagnózist, vagy meghatározzák a betegellátás taktikáját.

Az ilyen betegek további vizsgálatának fő, leginformatívabb módszerei jelenleg az endoszkópos (esetleges biopsziával), az ultrahang és a laboratóriumi vizsgálatok. Ez utóbbiak közé tartozik az általános vérvizsgálat (leukocitózis!), a vér amiláz, alkalikus foszfatáz, cukor, bilirubin szintjének meghatározása. A röntgenvizsgálatok gyakran csak valószínűsíthető adatokat szolgáltatnak, ezért jobb speciális indikációk esetén alkalmazni őket: mechanikus ileus gyanúja esetén (a módszer érzékenysége 98%), üreges szerv perforációja (60%), kövek (64%) - csak a pozitív eredményeket vesszük figyelembe.

Egy akut hasi fájdalommal küzdő beteg klinikai vizsgálata alapján 3 lehetséges alternatív megoldás létezik:

• sürgősségi kórházi kezelés;
• tervezett kórházi kezelés;
• járóbeteg-megfigyelés és vizsgálat.

Minden olyan beteget, akinél hashártyagyulladás, bélelzáródás vagy mesenterialis trombózis jelei mutatkoznak, elsősorban sürgősségi kórházi felvételre kell kérni a sebészeti osztályon. Ezt követik a súlyos, elhúzódó vagy visszatérő fájdalommal küzdő betegek, különösen a gyulladás és/vagy szív- és érrendszeri rendellenességek, például akut vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás és hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén.

A fennmaradó betegek kevésbé „sürgősek”, és tervezett kórházi kezelésre szorulnak, általában terápiás osztályokon, vagy – mint krónikus fájdalom esetén – járóbeteg-ellátás keretében vizsgálják őket. Ebbe a csoportba tartoznak az epeköves vagy urolithiasisos, akut gastroenteritises és extraabdominális betegségekben szenvedő betegek, amelyek akut fájdalmat okozhatnak, de nem akut hasi fájdalmat.

Sok felesleges vizsgálat elkerülése érdekében fontos figyelembe venni az anamnesztikus információkat, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy megkülönböztessük az organikus és a funkcionális bélpatológiát.

A tünetek gyors kialakulása és progressziója szervi betegségre utal. Irritábilis bél szindróma esetén a hasmenés vagy egyszerűen a gyakori, fájdalmas székletürítés, valamint a látható puffadás lényegesen gyakrabban fordul elő, mint szervi betegségek esetén. Az olyan tünetek, mint a teltségérzet a hasban, a hiányos kiürülés és a nyák a székletben, a megbízhatóság határán vannak. Ezen jelek figyelembevétele segít a fiatal és középkorú emberek diagnózisának felállításában. Idős embereknél az anamnézisnek és a vizsgálati adatoknak megfelelően mindig teljes körű gasztroenterológiai vizsgálat szükséges.

A funkcionális és szerves bélpatológia differenciáldiagnosztikája

Jel	Irritábilis bél szindróma	Organikus bélbetegség
Kor	Kevesebb, mint 50 éves	Több mint 50 éves
Az anamnézis időtartama	Évek	Hónapok
A fájdalom jellemzői	Diffúz, változó lokalizáció és intenzitás	Egyértelműen lokalizált, gyakran rohamokban jelentkező, éjszakai, rövid távú
Kapcsolat	Pszicho-emocionális tényezőkkel	Étellel
Székelés	Reggel	Éjszaka
Vér is van a székletben	Nem	Lehet, hogy
Fogyás	Nem	Elérhető
Pszichovegetatív zavarok	Vannak	Általában nem
Vérvizsgálat	Nincsenek különleges funkciók	Vérszegénység, megnövekedett ESR

Ha organikus bélbetegség jelei mutatkoznak, ki kell zárni a bélrákot, a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladást, a terminális ileitiszt (Crohn-betegség) és a vastagbél divertikulitist. Mindezen betegségeknek vannak közös tünetei: gyengeség, fogyás, láz, véres széklet, vérszegénység, leukocitózis és megnövekedett ESR.

A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás és a terminális ileitis jellegzetes extraabdominális manifesztációkkal jár: ízületi gyulladás, bőrelváltozások (noduláris vagy többszörös exudatív erythema, exanthema), iritis, megnagyobbodott nyirokcsomók. Fekélyes vastagbélgyulladás és diverticulitis esetén a leszálló vastagbél túlnyomórészt érintett, amely tapintásra fájdalmas és megvastagodott, gyakran tenezmus és perianális gyulladásos elváltozások is megfigyelhetők. A diagnózis felállításához fontos a digitális végbélvizsgálat, a rectoszkópia és az irrigoszkópia. Diverticulitis esetén előfordulhat a bél lumenének szűkülete, töltődési hibák, amelyek esetén a nyálkahártya biopsziája szükséges a daganat kizárásához.

A terminális ileitisz fiataloknál gyakrabban társul lokális tünetekkel az ileocecális régióban: fájdalmas konglomerátum, sipolyok, hasmenés, zsírhártya-gyulladás, felszívódási zavar szindróma. A diagnózist röntgenvizsgálat (a bél lumenének rigiditása és szűkülete) és célzott biopsziával végzett kolonoszkópia alapján állítják fel.

A béldaganatok hasonló tüneteket mutatnak, de gyakoribbak idős betegeknél, és részletes röntgen- és endoszkópos vizsgálatot igényelnek.

A hasi fájdalom differenciáldiagnózisa a következő betegségeket foglalja magában: gyomor- és nyombélfekély, nyelőcsőgyulladás, gyomorrák, hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-karcinóma, epehólyag-betegség, helminthiasisos fertőzés, hashajtók visszaélése, vékony- és vastagbéldaganatok.

A krónikus hasi fájdalom differenciáldiagnózisának megállapításakor figyelembe kell venni annak lokalizációját, valamint a diszpepszia, a bélrendszeri rendellenességek és egyéb kísérő tünetek jelenlétét vagy hiányát.

Hangsúlyozni kell, hogy a bélbetegségek diagnosztikai vizsgálatainak kiválasztására és sorrendjére vonatkozó iránymutatás az anamnézisből és az objektív vizsgálatból származó adatok, amelyekkel minden orvosnak rendelkeznie kell, szakterülettől függetlenül.

A hasi fájdalom diagnosztizálásakor nem szabad megfeledkezni a visceroviscerális, visceromuscularis és viscerocutan reflexekkel összefüggő fájdalomról. Ezek az érintett szerv szimpatikus rostjaiból a szomatikus idegrendszer megfelelő szegmenseibe irányuló afferens impulzusok átkapcsolásának eredményeként keletkeznek. Az ilyen visszavert fájdalom megjelenésének diagnosztikai jelentőségét először A. Zakharyin és G. Ged (1989) írta le, és zónáikat diagram formájában ábrázolták. A fájdalomzónák megállapításával és határaik összehasonlításával a megadott diagrammal feltételezhető, hogy melyik belső szerv érintett. Ugyanazon zónákban azonban különböző szervek betegségeiben is előfordulhat fájdalom.

Így a hasi fájdalom szindróma diagnózisa és differenciáldiagnózisa nagyon nehéz feladat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]