Hepatitis A: IgM HAV-teszt és értelmezés

A hepatitis A vírus (HAV) M osztályú antitestjei, vagy anti-HAV IgM az akut vagy friss fertőzés elsődleges szerológiai markerének tekinthető. Az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központja (CDC) kijelenti, hogy az akut fertőzést vagy a szérumban kimutatott anti-HAV IgM, vagy a vérben vagy székletben kimutatott vírusribonukleinsav igazolja. Ez azt jelenti, hogy az anti-HAV IgM teszt nem „immunitás” teszt, hanem kifejezetten egy folyamatban lévő vagy friss fertőzésre vonatkozó teszt. [1]

A hepatitis A vírus immunglobulin G-je (IgG) más célt szolgál. A fertőzés korai szakaszában vagy a védőoltás után jelenik meg, majd jellemzően élethosszig fennmarad, hosszú távú védelmet nyújtva. Ezért egy tünetmentes egyénnél a pozitív anti-HAV IgG gyakrabban utal korábbi fertőzésre vagy védőoltásra, mintsem aktuális akut hepatitis A-ra. [2]

A teljes anti-HAV teszt az M és G osztályú antitesteket ötvözi. Emiatt nem használható önálló tesztként akut betegség megerősítésére: a pozitív teljes anti-HAV teszt múltbeli fertőzésre, oltásra vagy folyamatban lévő betegségre utalhat. Emiatt az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja kifejezetten kimondja, hogy a teljes anti-HAV és az egyedi anti-HAV IgG tesztek nem alkalmasak akut betegségek diagnosztizálására. [3]

A gyakorlatban ez így működik: ha egy személynek sárgasága, sötét vizelete, hányingere, súlyos gyengesége, jobb hipochondriumban jelentkező fájdalma van, vagy ismert hepatitis A vírussal való találkozása van, akkor az anti-HAV IgM teszt a legfontosabb. Ha a cél az immunitás tesztelése a profilaxis előtt vagy egy betegség után, akkor az anti-HAV IgG vagy a teljes anti-HAV a fontosabb. A hiba akkor keletkezik, ha ezeket a teszteket ugyanabba az irányba tévesztik össze. [4]

Különösen fontos megjegyezni, hogy a hepatitis A vírus nem okoz krónikus hepatitiszt. Ezért az anti-HAV IgM-et nem használják a „krónikus hepatitis A” kimutatására, és a felépülés utáni pozitív anti-HAV IgG-t az immunmemória markerének, nem pedig a folyamatban lévő fertőzés jelének értelmezik. Ez az egyik fő különbség a hepatitis A vírus és a hepatitis B és C vírusok között. [5]

1. táblázat. Milyen különbségek vannak a hepatitis A fő laboratóriumi markerei között?

Jelző	Mit mutat?	Ahol különösen hasznos	A fő korlátozás
HAV-ellenes IgM	Akut vagy friss fertőzés	Feltételezett, aktuális hepatitis A	Lehet álpozitív, különösen tünetek nélkül
HAV-ellenes IgG	Immunitás fertőzés vagy oltás után	Biztonsági értékelés	Önmagában nem erősíti meg az akut fertőzést.
Teljes anti-HAV	M és G osztályú antitestek jelenléte	A kontaktus vagy immunitás általános értékelése	Nem tesz különbséget a friss és a régi fertőzés között
HAV RNS	A vírus jelenléte	A betegség korai szakaszai, vitatott esetek	Nem mindenhol elérhető
Alanin-aminotranszferáz és bilirubin	A májkárosodás biokémiai jelei	A diagnózis támogatása és a súlyosság felmérése	Nem erősítették meg, hogy hepatitis A vírusról van szó.

Ez a táblázat a modern laboratóriumi logikát tükrözi: az anti-HAV IgM szükséges az akut folyamat kereséséhez, az anti-HAV IgG és a teljes anti-HAV pedig az immunstátusz és a korábbi kontaktusok felméréséhez. [6]

Mikor van valóban szükség a tesztre, és kinek nem ajánlott indikációk nélkül elvégeztetni?

A jelenlegi irányelvek nem támogatják a rutinszerű anti-HAV IgM szűrést tünetmentes egyéneknél. Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja hangsúlyozza, hogy ezt a tesztet csak olyan betegeknek szabad elvégezni, akiknél a hepatitis A klinikai jellemzői összeegyeztethetők, vagy ha a fertőzés erősen gyanús. Az ok egyszerű: minél alacsonyabb a fertőzés valószínűsége a teszt előtt, annál nagyobb a téves pozitív eredmények aránya. [7]

Klinikai vizsgálat különösen indokolt, ha a betegség akut módon, lázzal, gyengeséggel, étvágytalansággal, hányingerrel, hasi fájdalommal kezdődik, majd sötét vizelettel, világos széklettel és sárgasággal jelentkezik. A hepatitis A átlagos lappangási ideje körülbelül 28 nap, jellemzően 15-50 nap között mozog, ezért az orvosnak a tünetek megjelenése előtt körülbelül 2-7 héttel érdeklődnie kell a valószínűsíthető expozíciókról és a kockázatokról. [8]

Egy külön csoportot alkotnak az epidemiológiai kockázatnak kitett emberek. Ide tartoznak az utazók, a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak, az intravénás és nem intravénás droghasználók, a stabil lakhatással nem rendelkezők, a vírussal való érintkezés fokozott kockázatának kitett munkavállalók, valamint a krónikus májbetegségben szenvedő betegek, akiknél súlyosabb fertőzés alakulhat ki. Azonban még ezekben a csoportokban sem alkalmazzák az anti-HAV IgM-et „csak esetre” tünetmentes egyéneknél. [9]

Az immunitás felméréséhez oltás vagy posztexpozíciós profilaxis előtt nincs szükség anti-HAV IgM vizsgálatra. Ilyen esetekben anti-HAV IgG vagy teljes anti-HAV vizsgálatot szoktak mérlegelni, és sok esetben teljesen eltekintenek a szerológiai vizsgálattól, mivel a dokumentált oltás önmagában elegendő bizonyítéknak tekinthető a védettségre. Az oltás előtti tesztelés csak bizonyos helyzetekben ajánlott, amikor fontos elkerülni a már immunis egyének szükségtelen oltását. [10]

Előkészítés szempontjából a teszt kényelmes: speciális böjtölés és előkészületek általában nem szükségesek. Fontos azonban, hogy előzetesen tájékoztassa kezelőorvosát a közelmúltbeli hepatitis A oltásról, a terhességről, az immunszuppresszióról és az atipikus klinikai tünetekről, mivel ezek a körülmények megváltoztathatják az eredmények értelmezését, és befolyásolhatják a további HAV RNS-vizsgálat elvégzéséről szóló döntést. [11]

2. táblázat. Mikor szükséges és mikor nem anti-HAV IgM vizsgálat

Helyzet	Szükséges-e anti-HAV IgM antitest?	Megjegyzés
Akut betegség sárgasággal és emelkedett transzaminázszintekkel	Igen	Ez az egyik fő helyzet a teszteléshez.
A beteg személlyel való friss kapcsolat és a tünetek	Igen	Különösen hasznos HAV RNS-sel kombinálva
Immunitásvizsgálat oltás előtt	Nem	IgG vagy teljes anti-HAV vizsgálatra van szükség, de gyakran erre nincs szükség.
Tünetmentes szűrés	Nem	Egyre nagyobb a hamis pozitív eredmények kockázata
Atípusos klinikai kép és gyenge IgM-reaktivitás	Igen, de óvatos értelmezéssel.	Megerősítésre és HAV RNS-re lehet szükség.
Friss oltás és alkalmankénti IgM pozitív teszt	Nem önálló következtetésként	Vakcináció utáni reakció lehetséges

A táblázat az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központjának jelenlegi ajánlásain alapul, és azt mutatja, hogy az anti-HAV IgM klinikailag javallt teszt, nem pedig tömeges szűrővizsgálat.[12]

Mikor jelenik meg az anti-HAV IgM, és hogyan kell helyesen leolvasni az eredményeket?

Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja szerint az anti-HAV IgM körülbelül 5-10 nappal a klinikai tünetek megjelenése előtt kimutathatóvá válik. A Sárga Könyv szerint jellemzően körülbelül 2 héttel a tünetek megjelenése előtt észlelhető, és a betegség kezdete után körülbelül 6 hónapig fennáll. A megfogalmazásbeli különbségek a vizsgálati módszereknek és a populációknak köszönhetők, de az átfogó klinikai következtetés ugyanaz: az anti-HAV IgM korán megjelenik, és az akut vagy friss fertőzés markere. [13]

A gyakorlatban egy akut hepatitisz szindrómában szenvedő, tünetekkel járó betegnél a pozitív anti-HAV IgM teszt általában megerősíti a hepatitisz A diagnózisát. Azonban még ebben az esetben is az eredményt klinikai kontextusba kell helyezni. Egy önmagában pozitív teszt, tipikus tünetek nélkül, sárgaság nélkül, az alanin-aminotranszferáz szintjének jelentős emelkedése nélkül vagy epidemiológiai kapcsolat nélkül, nem mindig jelez valódi, friss fertőzést. [14]

A negatív anti-HAV IgM eredmény nem mindig megnyugtató. Ha túl korán, a teljes szerokonverzió előtt veszik le a vért, az eredmény negatív lehet, még akkor is, ha a fertőzés valódi. Az Egészségügyi Világszervezet megjegyzi, hogy a HAV RNS már az anti-HAV IgM megjelenése előtt kimutatható, így a molekuláris vizsgálatok különösen hasznosak a korai gyanú esetén. [15]

A második fontos árnyalatnyi különbség a marker perzisztenciájával kapcsolatos. A legtöbb esetben az anti-HAV IgM 6 hónapon belül eltűnik, de hosszabb időszakokról is beszámoltak, valamint ritka esetekben 1 év utáni pozitivitásról, különösen álpozitív eredmény gyanúja esetén. Ezért a „hosszú távú pozitív IgM” nem feltétlenül jelent hosszú távú aktív fertőzést. [16]

A leghasznosabb az anti-HAV IgM vizsgálatát az anti-HAV IgG és a teljes anti-HAV antitestekkel együtt vizsgálni. Ha az anti-HAV IgM pozitív, az IgG pedig negatív vagy éppen csak kezd megjelenni, az a fertőzés korai fázisát jelzi. Ha az anti-HAV IgM negatív, az IgG vagy a teljes anti-HAV pedig pozitív, az leggyakrabban korábbi fertőzésre vagy oltásra utal. A markerek kombinációja, nem pedig egyetlen indikátor adja a legérthetőbb klinikai képet. [17]

3. táblázat. A szerológiai eredmények tipikus kombinációi hepatitis A-ban

Teljes anti-HAV	HAV-ellenes IgM	Hogyan értelmezik leggyakrabban
Pozitív	Pozitív	Jelenlegi fertőzés, nemrégiben kapott fertőzés vagy nemrégiben kapott oltás
Pozitív	Negatív	Korábbi fertőzés vagy oltás, immunitás
Negatív	Negatív	Az immunitás nem igazolt, a személy fogékony
Nincs kitöltve vagy negatív	Pozitív	Jelenlegi fertőzés lehetséges, de álpozitivitás vagy keresztreakció is lehetséges.
Pozitív	Nincs befejezve	Lehetetlen megkülönböztetni a jelenlegi fertőzést egy korábbitól vagy a védőoltástól.

Ezt az értelmezési sémát az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja ajánlja, és különösen hasznos, ha a beutalóban egynél több markert is elvégeztek.[18]

4. táblázat. Az anti-HAV IgM és anti-HAV IgG időbeli dinamikája

Fertőzés stádium	HAV-ellenes IgM	HAV-ellenes IgG
Tünetek előtt	Lehet, hogy már megjelenik	Általában még hiányzik, vagy csak most kezd megjelenni.
A tünetek megjelenése	Általában meghatározott	Kezd látszani
A betegség első hetei	Magas diagnosztikai érték	Gyorsan növekszik
Néhány hónap múlva	Általában csökken és eltűnik	Meg van mentve
Évekkel később	Általában hiányzik	Megőrzi és tükrözi az immunitást

Ez az idővonal a hepatitis A szerológiai válasz tipikus lefolyását tükrözi, de az egyéni idővonalak kismértékben eltérhetnek a módszertől és a betegtől függően.[19]

Téves pozitív és téves negatív eredmények: hol fordulnak elő leggyakrabban a hibák

A leggyakoribb szisztémás hiba az anti-HAV IgM beadása olyan embereknek, akiknél nem jelentkeznek az akut vírusos hepatitisz tipikus klinikai tünetei. Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja kifejezetten azt javasolja, hogy csak a tüneteket mutató, feltételezett fertőzés esetén vizsgálják a betegeket. Ezt kifejezetten az álpozitív eredmények és a szükségtelen epidemiológiai vizsgálatok arányának csökkentése érdekében teszik. [20]

Az álpozitív eredmények különösen problémásak, ha a reaktivitás gyenge. Az Egyesült Királyság hepatitis A kontroll irányelvei olyan klinikai eseteket említenek, ahol az alacsony reaktivitású anti-HAV IgM anti-HAV IgG vagy HAV RNS által nem alátámasztott eredményt végül nem erősítették meg valódi fertőzésként. Azt is hangsúlyozzák, hogy egyetlen reaktív anti-HAV IgM eredmény nem teljesen diagnosztikus klinikai és epidemiológiai kontextus nélkül. [21]

Egy másik zavaró tényező a friss oltás. A Sárga Könyv és a hepatitis A megelőzésére vonatkozó ajánlások szerint az anti-HAV IgM átmenetileg kimutatható lehet az oltás után több hétig is. Az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központjának kutatási adatai szerint ez a hatás egyes felnőtteknél már 2-3 héttel az oltás első adagja után megfigyelhető. Ez azért fontos, mert egy nemrég beoltott, tünetmentes személynél véletlenszerűen pozitív IgM-t nem szabad automatikusan akut hepatitis A-ként értelmezni. [22]

A tévesen negatív eredmények leggyakrabban a teszt helytelen időzítésével járnak. Ha a klinikai gyanú magas, és az anti-HAV IgM negatív a betegség korai szakaszában, hasznos megismételni a szerológiát, vagy molekuláris vizsgálatot végezni a HAV RNS kimutatására. Az Egészségügyi Világszervezet kifejezetten kijelenti, hogy a polimeráz láncreakció képes kimutatni a vírust, mielőtt az M osztályú antitestek megjelennének. [23]

Ezért válik egyre fontosabbá a HAV RNS kimutatása a vérben vagy a székletben a nem egyértelmű esetekben. Ez a teszt különösen hasznos a betegség korai szakaszában, gyenge vagy kétes anti-HAV IgM reaktivitás esetén, atípusos klinikai tünetek esetén, valamint összetett közegészségügyi helyzetekben, ahol meg kell erősíteni az átviteli láncot és molekuláris tipizálást kell végezni. Sok klinikai laboratóriumban azonban továbbra is kevésbé hozzáférhető, mint a szerológia. [24]

5. táblázat. Az anti-HAV IgM hibás értelmezésének fő okai

Probléma	Miért keletkezik?	Mit kell helyesen csinálni
Álpozitív IgM tünetmentes személynél	Alacsony előteszt valószínűség, gyenge reaktivitás	Ne használja az IgM-et szűrővizsgálatként
Pozitív IgM a közelmúltban végzett oltás után	Ideiglenes oltás utáni reakció	Adja meg az oltás dátumát
Negatív IgM a betegség első napjaiban	Az antitestek még nem jelentek meg.	Ismételje meg a tesztet és/vagy végezzen HAV RNS-t
Reaktív IgM IgG nélkül és klinikai tünetek nélkül	Hamis pozitivitás lehetséges	Megerősítés és ismételt vizsgálat mérlegelése
Pozitív össz-anti-HAV IgM helyett	A teszt nem tesz különbséget a korábbi és a jelenlegi fertőzések között.	Az anti-HAV IgM antitesteket külön kell meghatározni.

Ez a táblázat a leggyakoribb hibákat tükrözi, amelyek az anti-HAV IgM túl- vagy alulbecsléséhez vezetnek.[25]

Mit kell tenni pozitív teszt után: megerősítés, súlyosságfelmérés, kezelés és a kontaktus megelőzése

Ha az anti-HAV IgM pozitív, és a klinikai kép összeegyeztethető az akut hepatitis A-val, a következő lépés nem a „krónikus forma” keresése, hanem az akut folyamat súlyosságának felmérése. Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja az alanin-aminotranszferáz, a bilirubin és más májfunkciós tesztek további vizsgálatát javasolja, mivel ezek segítenek meghatározni a májkárosodás mértékét, és azt, hogy szükség van-e intenzívebb monitorozásra. [26]

A hepatitis A kezelése a legtöbb esetben támogató. Nincs specifikus vírusellenes terápia. A főbb szempontok továbbra is a pihenés, a megfelelő folyadékbevitel, az tolerálható táplálkozás és a szükségtelen, potenciálisan májkárosító gyógyszerek kerülése. Súlyos esetekben kórházi kezelésre lehet szükség. [27]

Bár a hepatitis A nem válik krónikussá, a lefolyása nem mindig rövid és egyenletes. A tünetek jellemzően kevesebb mint 2 hónap alatt elmúlnak, de a tünetekkel rendelkező betegek 10-15%-ánál akár 6 hónapig is elhúzódó vagy visszatérő lefolyás tapasztalható. Ezenkívül egyes betegeknél epeúti pangásos változat alakul ki, amely súlyos viszketéssel és elhúzódó sárgasággal jár. [28]

Különös figyelmet kell fordítani az idős betegekre és a már meglévő májbetegségben szenvedőkre. Az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központja, valamint az Egészségügyi Világszervezet szerint ezek a csoportok nagyobb kockázatnak vannak kitéve a súlyos májbetegség, az akut májelégtelenség és a halálozás szempontjából. Ezért ugyanaz a pozitív anti-HAV IgM egy fiatal, egészséges személyben és egy krónikus hepatitis B-ben vagy C-ben szenvedő idős betegben eltérő klinikai jelentőséggel bír. [29]

A diagnózis megerősítése után nem szabad elfelejteni a posztexpozíciós profilaxist. Nem immunis kontaktusok esetén a vakcina a leghatékonyabb, ha a lehető leghamarabb, de az expozíciót követő két héten belül beadják. Az immunglobulint szintén két héten belül kell beadni, és bizonyos helyzetekben, különösen bizonyos kockázati csoportokban az életkor és az egészségi állapot miatt, a vakcina kiegészítéseként vagy helyett alkalmazzák. [30]

6. táblázat. Teendők pozitív anti-HAV IgM teszt után

Lépés	Miért van rá szükség?
Szükség esetén mérje fel az alanin-aminotranszferázt, a bilirubint, a véralvadást és egyéb mutatókat.	Értse meg a májkárosodás súlyosságát
Erősítse meg a klinikai konzisztenciát a diagnózissal	Csökkenti a gyengén reaktív IgM antitestek téves értelmezésének kockázatát
Zárja ki a közelmúltbeli oltást, ha a kép atipikus	Ne keverje össze az oltás utáni reakciót a betegséggel
Támogató kezelés és monitorozás megszervezése	Nincs specifikus vírusellenes terápia.
Értékelje a kontaktusokat és a megelőzés szükségességét	Másodlagos esetek megelőzése
Vitás esetekben vegye figyelembe a HAV RNS-t	A diagnózis tisztázása, különösen a korai stádiumban vagy kétes IgM esetén

Ez a táblázat a pozitív teszt utáni gyakorlati utat mutatja be: először a klinikai relevancia megerősítése, majd a súlyosság felmérése, végül kezelés és a további terjedés megelőzése. [31]

GYIK

Mit jelent a pozitív anti-HAV IgM?
Leggyakrabban a hepatitis A vírussal való jelenlegi vagy nemrégiben lezajlott fertőzésre utal. Bizonyos esetekben azonban ilyen eredmény lehetséges egy friss oltás után vagy álpozitív reakció esetén, különösen akkor, ha a klinikai kép nem hasonlít az akut vírusos hepatitiszre. [32]

Alkalmazható-e önmagában az anti-HAV IgM a diagnózis felállításához?
Tipikusan beteg, tünetekkel járó betegnél a pozitív anti-HAV IgM magas diagnosztikai értékkel bír. Azonban gyenge reaktivitás, atípusos klinikai tünetek, terhesség, friss oltás vagy a májenzimszintek emelkedésének hiánya esetén az eredményt óvatosan kell értelmezni, és szükség esetén HAV RNS-t kell pótolni. [33]

Szükséges-e az anti-HAV IgM az immunitás teszteléséhez?
Nem. Az anti-HAV IgG vagy a teljes anti-HAV teszteket használják az immunitás felmérésére, és sok esetben a megerősített oltás elegendő. Az IgM erre a célra nem alkalmas. [34]

Lehet negatív az anti-HAV IgM antitest valódi hepatitis A jelenlétében?
Igen. Ez már a betegség nagyon korai szakaszában lehetséges, amikor az antitestek még nem jelentek meg elegendő mennyiségben. Ilyen helyzetben hasznos megismételni a szerológiai vizsgálatot és/vagy elvégezni a HAV RNS-tesztet. [35]

Mennyi ideig marad pozitív az anti-HAV IgM?
Jellemzően a fertőzés után legfeljebb 6 hónapig. Bizonyos esetekben a pozitivitás hosszabb ideig is fennállhat, de ez óvatosabb értelmezést igényel. [36]

Mit jelent a pozitív anti-HAV IgG teszt negatív IgM teszttel?
Leggyakrabban korábbi fertőzésre vagy oltásra, valamint immunitás meglétére utal. Ez a profil nem jellemző egy új akut fertőzésre. [37]

Létezik krónikus hepatitis A?
Nem. A hepatitis A vírus nem okoz krónikus fertőzést. Azonban elhúzódó, visszatérő vagy epeúti lefolyás lehetséges egy akut epizód után néhány hónapon belül. [38]

Szükséges-e bármilyen különleges előkészület a teszthez?
Általában nem. A hepatitis A szerológiai vizsgálata általában nem igényel semmilyen különleges előkészületet. Fontos azonban, hogy tájékoztassa orvosát a közelmúltban kapott oltásairól és szedett gyógyszereiről, valamint a tünetek megjelenésének pontos dátumáról. [39]

Mit kell tenniük a kontaktszemélyeknek egy megerősített eset után?
A nem immunis kontaktszemélyeknek ajánlott posztexpozíciós profilaxist kapniuk az expozíciót követően legfeljebb két hétig. A vakcinát széles körben alkalmazzák, és az immunglobulint bizonyos esetekben kiegészítik vagy külön alkalmazzák, az életkortól és az egészségi állapottól függően. [40]

Mikor különösen veszélyes a hepatitis A?
Különös óvatossággal kell eljárni idős betegek és krónikus májbetegségben szenvedők esetében, mivel náluk nagyobb a súlyos betegség és az akut májelégtelenség kockázata. [41]