Hogyan kezelik az aplasztikus anémiát?

Az aplasztikus anémia veleszületett formáinak kezelése

Fanconi-anémia

• Csontvelő-átültetés.

Ez a választott módszer a Fanconi-anémia kezelésében.

HLA-azonos testvérből történő csontvelő-átültetést enyhített kondicionálással végeznek - 6 Gy dózisú mellkasi-hasi besugárzással és 20 mg/kg dózisú ciklofoszfamiddal. Ez a megközelítés lehetővé teszi a Fanconi-anémiában szenvedő betegek körülbelül 70-75%-ának gyógyítását.

• Csontvelő-átültetésre donor hiányában konzervatív kezelést írnak elő - androgéneket (szteroid anabolikus szerek).

Fanconi-anémia esetén alkalmazott szteroid anabolikus szerek

A gyógyszer neve	Adag mg/kg/nap	Az alkalmazás módja	Az alkalmazás gyakorisága
Methandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2–0,4	Enterálisan	Napi
Retabolil (deka-durabolin; nandrolon)	1-1,5	Intramuszkulárisan	7-14 naponta 1 alkalommal
Phenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Intramuszkulárisan	7-10 naponta 1 alkalommal
Oximetolon (dihidrotesztoszteron)	0,5-2	Enterálisan	Napi
Tesztoszteron-enantát	4	Intramuszkulárisan	7 naponta 1 alkalommal
Tesztoszteron-propionát (Oreton)	1-2	Szublingválisan	Napi

Az androgénkezelést 3-6 hónapig végzik, az első 1,5-2 hónapban a gyógyszerek teljes adagját adják be, majd fenntartó adagra váltanak, ami a teljes terápiás adag 1/2-e. A hematológiai paraméterek javulása a terápia megkezdése után 6-8 héttel jelentkezik - a retikulociták és a hemoglobin száma nő, majd a leukocitáké. A vérlemezkék száma hosszú ideig nem növekszik.

A terápiát általában oximetolonnal kezdik, napi 0,5-2 mg/kg/nap orális dózisban. A terápiára adott válasz a kezelés megkezdése után 4-8 héttel figyelhető meg. A betegek körülbelül 50%-ánál jelentős javulás tapasztalható a hematológiai paraméterekben. Az androgénterápiára adott válasznak prognosztikai jelentősége van: az androgénekre reagáló betegek átlagos túlélése körülbelül 9 év, míg azoknál, akik nem reagáltak, 2,5 év.

• Pótló hemotranszfúziós terápia.

A helyettesítő terápia indikációit hematológiai paraméterek határozzák meg:

• hemoglobinszint < 80 g/l;
• abszolút neutrofilszám < 1,0 x 109 ^/ l;
• vérlemezkeszám < 20 x 109 ^/ l.

A vörösvértestek és a trombus szuszpenziók transzfúzióját csak akkor kezdik meg, ha a mutatók elérik a megadott szintet. Az esetleges hemosiderosis diagnosztizálásához 6 havonta egyszer meg kell határozni a ferritinszintet a desferal terápia időben történő felírása érdekében.

• Hematopoietikus növekedési faktorok.

Próbaként felírhatók, amikor a hagyományos kezelés hatástalan, és kompatibilis donor nem áll rendelkezésre. A tanulmány növekedési faktorok, például a G-CSF és a GM-CSF alkalmazását is tárgyalja. Megállapították, hogy az eritropoetin és a G-CSF alkalmazása Fanconi-anémiában szenvedő betegeknél növeli a neutrofilek, vérlemezkék, eritrociták és CD 34+ sejtek abszolút számát.

• Az utóbbi években beszámoltak a Fanconi-anémiában szenvedő betegek génterápiájának kísérleteiről.

Aplasztikus anémia kezelése dyskeratosis congenitában

Csontvelő-transzplantációt alkalmaznak (a kondicionáló kezelés megegyezik a szerzett aplasztikus anémia esetén alkalmazottal), de a csontvelő-átültetés utáni késői halálozás ebben a csoportban körülbelül 90%. Az androgénterápia egyes betegeknél hatékony.

Aplasztikus anémia kezelése Shwachman-szindrómában

A Shwachman-szindróma aplasztikus anémia kezelését még nem fejlesztették ki. A malabszorpciós szindróma kezelésére enzimpótló terápiát írnak fel. Fertőző szövődmények esetén antibakteriális terápia kötelező. Egyes betegeknél a prednizolon kis dózisainak beadása segít a neutrofilek számának növelésében.

Blackfan-Diamond anémia (BDA)

• A kortikoszteroid terápia az ABD kezelésének fő módszere; a kortikoszteroidokkal kezdődő terápia a betegség kezdetén kezdődik. A prednizolont 2 mg/kg/nap dózisban írják fel, 3 részletben, 4 héten keresztül; majd a pozitív választ mutató (Hb-szint 100 g/l-re emelkedő) betegeknél a napi adagot fokozatosan csökkenteni kell, amíg el nem érik a minimális fenntartó napi adagot (naponta vagy minden második napon a stabil válasz fenntartása érdekében).

A prednizolon terápiára adott válasz leggyakrabban 2 héten belül jelentkezik, de késhet is. Néha szükségessé válik a kezdő adag növelése. A kezelést mind a nem reagálóknál, mind a magas válaszküszöbű betegeknél abba kell hagyni, amikor a stabil válasz fenntartásához hosszú ideig 0,5 mg/kg/nap-nál nagyobb dózisra van szükség. A reagáló ABD-s gyermekeknél a prednizolon-használat időtartamát korlátozza a szteroidterápia súlyos szövődményeinek kialakulása. Minden betegnél monitorozni kell a fizikai fejlődést (növekedést), és ha késés tapasztalható, a szteroidterápiát ideiglenesen le kell állítani, és rendszeres vérátömlesztést kell végezni. Ez helyreállíthatja a gyermek növekedését. Nem szabad elfelejteni, hogy ebből a szempontból a legsebezhetőbb időszakok az élet első éve és a pubertás. Irodalmi adatok szerint a jó primer választ mutató betegek aránya körülbelül 70%, de egyes betegek a betegség lefolyása során refrakterré válnak, vagy a magas válaszküszöb és/vagy súlyos mellékhatások miatt abbahagyják a kezelést.

A Blackfan-Diamond anémiában szenvedő gyermekek kezelésre adott válaszát jellemző mutatók

Terápiára adott válasz	Megnövekedett retikulocitaszám	Transzfúziós függetlenség	Csökkent vérátömlesztési igény	Rendszeres vérátömlesztési igény (3-6 hetente egyszer)
Tele	+	+	-	-
Részleges	+	-	+	-
Rossz részleges	+	-	-	+
Nincs válasz	-	-	-	+

• A hemotranszfúziós terápia egy helyettesítő terápia, és gyakori alternatíva szteroidrezisztens betegeknél vagy olyan betegeknél, akiknél magas a prednizolon-terápiára adott válaszküszöb.

A vörösvérsejt-transzfúziót 4-5 hetente, csecsemőknél 2-3 hetente végzik, hogy fenntartsák a hemoglobinszintet, amely biztosítja a gyermek optimális növekedését. A vérátömlesztéses terápia legsúlyosabb szövődményei a hemosiderosis kialakulása és a vírusos betegségek hozzáadása.

• Csontvelő-átültetés. Fontos terápiás alternatíva a szteroidrezisztens ABD-s betegek számára, akik vérátömlesztésre szorulnak, amennyiben rendelkezésre áll HLA-kompatibilis donor. Vannak jelentések HLA-kompatibilis testvérből származó köldökzsinórvér sikeres átültetéséről, ami valószínűleg az ABD-s betegek testvéreitől származó köldökzsinórvér lefagyasztásának célszerűségére utal.
• A nagy dózisú metilprednizolon (HDMP) terápia egy másik alternatíva az ABD-ben szenvedő betegek számára.

A metilprednizolon intravénás, napi 100 mg/kg-os dózisban vagy az alábbi adagolási rend szerint történő felírása javasolt:

1-3. nap - 30 mg/kg/nap; 4-7. nap - 20 mg/kg/nap; 8-14. nap - 10 mg/kg/nap; 15-21. nap - 5 mg/kg/nap; 22-28. nap - 2 mg/kg/nap. Intravénásan, lassan, 20 ml 0,9%-os NaCl-oldatban adandó be.

A 29. naptól kezdve 1 mg/kg/nap dózisban, 3 részletben, enterálisan, 3-6 hónapon keresztül, amíg a hemoglobinszint el nem éri a 100 g/l-t. A terápia monitorozása kötelező:

1. Szegycsont-punkció - a tanfolyam előtt és a 30. napon.
2. Klinikai vérvizsgálat retikulocitákkal 5 naponta egyszer.
3. Magzati hemoglobin - a kurzus előtt és a 30. napon.
4. Biokémia - (ALT, AST, FMPA, cukor, elektrolitok) 7 naponta egyszer.
5. Vizeletvizsgálat hetente kétszer (glükózuria kontrollja).
6. EKG - a kurzus előtt, majd 14 naponta egyszer.
7. Vérnyomás - naponta 45 napig.

• Szteroidrezisztencia esetén androgéneket, 6-merkaptopurint, ciklofoszfamidot, ciklosporin A-t, ATG/ALG-t lehet felírni.

Szerzett aplasztikus anémia kezelése

• Csontvelő-transzplantáció (BMT)

A teljesen hisztokompatibilis donorból történő csontvelő-átültetés a választott kezelésnek tekinthető az újonnan diagnosztizált súlyos aplasztikus anémia esetén, és azonnal el kell végezni, mivel ez a fajta kezelés a leghatékonyabb gyermekeknél.

Az irodalom szerint a betegség korai stádiumában, teljesen HLA-kompatibilis donorból csontvelő-átültetésen átesett gyermekek hosszú távú túlélési aránya 65-90%. A leggyakoribb csontvelő-átültetés az allogén, amely során testvérektől származó csontvelőt használnak, azaz olyan teljes testvérektől, akik a legnagyobb antigén közelségben vannak a recipienssel. Ha nem lehetséges testvérektől csontvelőt kinyerni, akkor más rokonoktól vagy HLA-kompatibilis, nem rokon donoroktól próbálnak csontvelőt használni. Sajnos a betegeknek csak 20-30%-ánál találnak megfelelő donort. A donor köldökzsinórvéréből származó, nem teljesen kompatibilis őssejtek átültetése is lehetséges.

A csontvelő-transzplantáció elvégzése gondos előkészítést igényel a hatékony immunszuppresszió érdekében. A csontvelő-transzplantáció előtti előkészítés („kondicionálás”) magában foglalja nagy dózisú ciklofoszfamid (200 mg/kg) adagolását antitimocita globulinnal (ATG) vagy anélkül, valamint frakcionált teljes test besugárzást. Az allogén csontvelő-transzplantáció lehetséges szövődménye a „graft versus host” reakció előfordulása, amelynek gyakorisága rokonoktól származó csontvelő használata esetén 25%, nem rokon donoroktól származó csontvelő átültetése esetén pedig 50%.

• Alternatív kezelések

Ezek közé tartozik az immunszuppresszív terápia (anti-IgG/anti-IgG, ciklosporin A, nagy dózisú metilprednizolon) és a hematopoietikus növekedési faktorok alkalmazása.

• Immunszuppresszív terápia

1. Antilimfocita (antitimocita) globulin (ALG).

HLA-kompatibilis donor hiányában aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésében alkalmazzák. Mellkasi vezeték limfocitáiból izolált ALG-t és emberi csecsemőmirigy sejtekből izolált ATG-t használnak. Hazánkban a leggyakoribb gyógyszer az "Antilimfolin", amelyet nyulak vagy kecskék emberi limfocitákkal történő immunizálásával nyernek.

Az ALG-t intravénásan, központi katéteren keresztül, 12 óra alatt adják be infúzióban, napi 15 mg/kg dózisban 10 napig, vagy napi 40 mg/kg dózisban 4 napig. Ez utóbbi adagolási rend könnyebben alkalmazható, és kevésbé súlyos szérumbetegséget okoz. Az allergiás reakciók csökkentése érdekében mérsékelt dózisú kortikoszteroidokat adnak ALG-vel együtt.

Azoknál, akik reagáltak a kezelésre, a granulociták száma 1-2 hónapon belül megnő, és a transzfúziófüggőség 2-3 hónap után megszűnik. Az ALG-terápia egyetlen kúrájának elégtelen hatékonysága ismételt kúrákat indokol, de a gyógyszert nagyobb dózisban írják fel.

2. Ciklosporin A (sandimmune).

Egy 11 aminosavból álló ciklikus polipeptid, amelyet két gombatörzs szintetizál.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél alkalmazott gyógyszerek hatásmechanizmusa és főbb mellékhatásai

Gyógyszercsoport	Hatásmechanizmus	Fő mellékhatások
Antilimfocita globulin	Limfocitotoxikus hatás az aktivált T-szupresszorokra. Immunstimuláló hatás a granulocitopoézisre (fokozott GM-CSF és IL-3 termelés) Hatás az őssejtekre	Kémiai flebitis perifériás vénába adva. Allergiás reakciók: anafilaxia (az első 1-3 napban), szérumbetegség (az első adag beadását követő 7-10. napon) Központi idegrendszeri: láz, görcsök CVS: magas vérnyomás, szívelégtelenség, tüdőödéma Fertőző (bakteriális) szövődmények Hematológiai szövődmények: hemolízis, DIC-szindróma, súlyosbodó neutropenia, thrombocytopenia
Kortikoszteroidok (prednizolon, metilprednizolon)	Immunszuppresszív hatás (a T- és B-limfociták tartalmának csökkenése, a szérum immunglobulinok titerének és a specifikus antitestek titerének csökkenése). Az eritropoézisben és granulocitopoézisben részt vevő őssejtek számának csökkenése. Az őssejtek csontvelőből a véráramba történő migrációjának gátlása. Vérzéscsillapító hatás	Endokrin rendszer: Itsenko-Cushing-szindróma Anyagcsere: szénhidrát-anyagcsere zavara, súlygyarapodás, csontritkulás. Emésztőrendszeri betegségek: gyomor- és bélfekélyek Központi idegrendszeri betegségek: mentális zavarok, megnövekedett szemnyomás CCC: magas vérnyomás Immunhiányos szindróma
Anabolikus szteroidok (androgének)	Az eritropoetin fokozott termelése a vesék által. Hatás a G o - G 1 fázisban lévő őssejtekre és a mitotikus fázisba való belépésének stimulálása, eritropoetinre érzékeny. A granulocitopoézis stimulálása a csontvelő makrofágok kolóniastimuláló faktor termelésének fokozásával	Endokrin rendszer: virilizáció, a csontnövekedési lemezek idő előtti záródása, súlygyarapodás. Emésztőrendszeri problémák: hepatotoxicitás májdaganatok kialakulásával, epeúti elzáródással.
Ciklosporin A (sandimmune)	Gátolja a sejtes reakciók kialakulását és a T-limfocita-függő antitestképződést. Sejtszinten blokkolja a sejtciklus G0 és G1 limfocitáit, gátolja az aktivált T-limfociták limfokinek (interleukinok 1, 2, béta és y-interferon) szekrécióját és termelését.	Károsodott vesefunkció (megnövekedett szérum karbamid- és kreatininszint). Emésztőrendszeri betegségek: hepatotoxicitás, étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés, hasnyálmirigy-gyulladás. CCC: magas vérnyomás. Központi idegrendszeri: fejfájás, paresztézia, görcsök. Endokrin rendszer: reverzibilis dysmenorrhoea és amenorrhoea, hirsutizmus. Allergiás reakciók: anafilaxiás és anafilaktoid reakciók, kiütések, viszketés, ínymegnagyobbodás. Fertőző szövődmények

A gyógyszer két formában kapható: ampullák intravénás beadásra és orális beadásra. Orális beadásra szánt gyógyszerek:

• Neoral belsőleges oldat - oldat, 100 mg/ml
• Neoral kapszula vagy Sandimmun kapszula 10, 25, 50 és 100 mg-os kiszerelésben

Az oldat szobahőmérsékleten tejjel vagy narancslével keverhető.

A ciklosporint napi 5 mg/kg/nap dózisban írják fel a kezelés során, vagy 8 mg/kg/nap dózisban a kezelés 1-14. napján, majd az adagot gyermekeknél 15 mg/kg/napra (2 adagban), felnőtteknél pedig 12 mg/kg/napra (2 adagban) emelik. A terápiás dózis szintje a vérben 200-400 ng/ml. A terápia monitorozása kötelező: napi vérnyomásmérés, biokémia (ALT, AST, FMPA, bilirubin, cukor, karbamid, kreatinin, koleszterin, elektrolitok) 7 naponta egyszer. A ciklosporin szintjét a vérszérumban radioimmun módszerrel határozzák meg hetente egyszer a kezelés első két hetében, majd 2 hetente egyszer.

Fontos a plazma kreatininszintjének monitorozása: a kreatininszint normálértékének több mint 30%-ával történő emelkedése a ciklosporin adagjának heti 2 mg/kg/nap dózisú csökkentését igényli, amíg a kreatininszint normalizálódik. Ha a ciklosporinszint > 500 ng/ml, a terápiát le kell állítani. Miután a szint 200 ng/ml-re vagy az alá csökkent, a terápiát a kezdetinél 20%-kal kisebb dózissal kell folytatni.

A ciklosporin maximális hatását a kezelés megkezdése után 3-6 hónappal figyelik meg.

3. Kortikoszteroid terápia - nagy dózisú metilprednizolon (HDMP).

A metilprednizolont intravénásan adják be napi 20 mg/kg dózisban 3 napon keresztül, majd az adagot 1 hónap alatt fokozatosan csökkentik.

Ciklosporin gyógyszerkölcsönhatások

Farmakokinetika

Csökkenti a szérum ciklosporinszintjét	Növeli a szérum ciklosporinszintjét
Karbamazepin	Eritromicin
Fenobarbitál	Flukonazol
Rifampin	Ketokonazol
Trimetotrién (intravénás)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celasztin
Fenitoin	Metilprednizolon
	Prednizolon

Farmakológiai kölcsönhatások

• Aminoglikozidok, amfotericin B, NSAID-ok, trimetoprim - fokozzák a nefrotoxicitást
• Metilprednizolon - görcsrohamok
• Azatioprin, kortikoszteroidok, ciklofoszfamid - fokozzák az immunszuppressziót, növelik a fertőzések és a rosszindulatú daganatok kockázatát.

A metilprednizolon enterálisan vagy intravénásan adható be a következő adagolási rend szerint: 1-9. nap: 1 mcg/kg/nap 10-11. nap: 0,66 mg/kg/nap 12-13. nap: 0,5 mg/kg/nap 14-16. nap: 0,33 mg/kg/nap 17-18. nap: 0,16 mg/kg/nap 19. nap: 0,04 mg/kg/nap 20. nap: 0,33 mg/kg/nap 21. nap: nem adagolva 22. nap: 0,16 mg/kg/nap 23. nap: nem adagolva 24. nap: 0,08 mg/kg/nap 25. nap: abbahagyva (a kúra befejezve).

A metilprednizolon mellett, különösen az ATG adagolásának napjain, vérlemezke-koncentrátum transzfúziót is felírnak annak biztosítására, hogy a vérlemezkeszám meghaladja a 20 x 109 ^/ l-t. 4.

Nagy dózisú ciklofoszfamid.

Súlyos AA-ban szenvedő betegeknek írják fel, akiknek nincs hisztokompatibilis donoruk. A leggyakoribb séma a következő:

1-3. nap - 45 mg/kg/nap intravénásan; 4-9. nap - 5 mg/kg/nap intravénásan; 10-20. nap - 3,75 mg/kg/nap intravénásan; 21-27. nap - 2,5 mg/kg/nap intravénásan; 28-31. nap - 1,5 mg/kg/nap intravénásan; 32. nap - 5 mg/kg/nap szájon át; 33-56. nap - 10 mg/kg/nap szájon át; 57-100. nap - 7,5 mg/kg/nap szájon át.

• Hematopoietikus növekedési faktorok

A rekombináns humán hematopoietikus növekedési faktorokat csak aplasztikus anémiában szenvedő betegek komplex kezelésében alkalmazzák, mivel csak a leukociták számának átmeneti növekedését okozzák, és nem befolyásolják a betegség természetes lefolyását, de csökkentik a fertőző szövődmények kockázatát.

1. Granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktor (GM-CSF).

GM-CSF alkalmazása esetén a neutrofilek, monociták, eozinofilek szintje emelkedik, és a csontvelő sejtszáma is megnő. A kezelés jelentős hatása 2 hét után jelentkezik, általában a kezelés hosszabb. A hatás jobb azoknál a betegeknél, akiknél kezdetben magas a neutrofilszint. Az immunszuppresszív terápia első napjától 5 mcg/ttkg/nap dózisban írják fel.

2. Granulocita-kolónia stimuláló faktor (G-CSF).

Alkalmazása során a neutrofilek száma megnő, a kezelés hatása 2 hét után észrevehető. Azok a gyermekek, akiknek kezdetben alacsony a neutrofilszámuk, rosszabbul reagálnak a kezelésre. Az adag 5 mcg/kg/nap.

3. Interleukin-3 (IL-3).

1990 óta számolnak be az IL-3 hatékonyságáról aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél. Tekintettel arra, hogy az IL-3 a pluripotens sejteket érinti, a gyógyszer felírásakor várható volt a használatának bi- vagy trilineáris hatása. A hematológiai hatás azonban a mieloid komponensre korlátozódott, és az IL-3 kevésbé volt hatékony a neutropénia korrigálásában, mint a GM-CSF és a G-CSF. A gyógyszer kifejezett toxicitást mutat, a leggyakoribb mellékhatások a láz, a vérzés és a fejfájás. Jelenleg következtetés vonható le az IL-3 alacsony terápiás értékéről.

4. Egyéb hematopoietikus növekedési faktorok.

Az irodalomban beszámolnak az interleukin-1 (IL-1) alkalmazásáról, de a gyógyszer magas toxicitását és elégtelen hematológiai hatását igazolták. Az eritropoetint általában G-CSF-fel kombinálva adják be, a kezelésre adott válasz 10 nap vagy több idő elteltével jelentkezik. A trombopoetinnel (megakariocita növekedési faktor) végzett klinikai vizsgálatok nagyon korai stádiumban vannak, és nem vonnak be aplasztikus anémiában szenvedő betegeket.

Az immunszuppresszív terápia és a növekedési faktorok együttes alkalmazása megakadályozza az agranulocitózisban szenvedő fertőzések okozta korai halálozást. A neutrofilek szintjének növelése már a növekedési faktorokkal végzett terápia kezdetén lehetővé teszi a betegek túlélésének meghosszabbítását a csontvelő immunszuppresszív gyógyszerek segítségével történő helyreállításáig (vagy a csontvelő-transzplantációig).

Jelenleg a legjobb eredményeket az ATG, ciklosporin A és G-CSF kombinált alkalmazásával érték el. A kombinált immunszuppresszív terápia azonnali eredményei nem különböznek a csontvelő-transzplantáció eredményeitől, de megfigyelték, hogy sikeres immunszuppresszió után mind az aplázia kiújulásának kockázata, mind a késői klonális rendellenességek - mielodiszpláziás szindróma és akut mieloid leukémia - kialakulásának kockázata (akár 32%) magas.

Hematopoietikus növekedési faktorok

A tényező neve	Hatásmechanizmus	Kiadási űrlap	Gyártó	Fő mellékhatások
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	33,6 millió NE (263 mcg) hatóanyagot tartalmazó injekciós üveg	Rhône-Poulenc-Rorer, Franciaország	Emésztőrendszeri anafilaxia: étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés.
Neupogen (filgrasztim)	G-CSF	30 millió NE (300 mcg) és 48 millió VD (480 mcg) hatóanyagot tartalmazó injekciós üveg vagy fecskendő-tubus	Hoffman LaRoche, Svájc	CCC: artériás hipotenzió, szívritmuszavar, szívelégtelenség, szívburokgyulladás. Központi idegrendszer: láz, agyi érkatasztrófa, zavartság, görcsrohamok, megnövekedett koponyaűri nyomás.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	150, 300, 400 mcg hatóanyagot tartalmazó injekciós üveg	Schering-Plough, Amerikai Egyesült Államok	Reakciók az injekció beadásának helyén (szubkután alkalmazás esetén). Parenchymás szervek megnagyobbodása, ödéma (nagy dózisú GM-CSF alkalmazása esetén)

• androgének

Nem használják őket önállóan, de az ALG-vel együtt alkalmazva részlegesen hatékonyak.

• Tüneti terápia

Magában foglalja a hemokomponens (pótló) terápia, az antibakteriális terápia, a tüneti hemosztatikus terápia és a desferal felírását aplasztikus anémiában szenvedő betegek számára.

• Hemokomponens terápia

Vérszegény és vérzéses szindrómák kezelésére használják. Mosott (EMOLT) vagy felolvasztott eritrocitákat, trombokoncentrátumot és frissen fagyasztott plazmát használnak.

Jelenleg az aplasztikus anémiában szenvedő betegek hemoterápiája a következő elveken alapul:

• a tárolt vér felhasználásának megtagadása;
• szigorúan differenciált javallatok a vérkomponensek használatára;
• a vérkomponensek hatékony dózisainak alkalmazása;
• a donor és a recipiens vér immunológiai kompatibilitásának maximális betartása;
• elsősorban a beteg rokonaitól származó donoroktól származó komponensek felhasználása;
• az „egy donor – egy kedvezményezett” rendelkezés betartása.

A mosott vagy felolvasztott vörösvértesteket vérszegény szindróma kezelésére használják. Alacsony leukocita-, plazmafehérje-antigén-, antitest-, nátrium-citrát- és vérlemezketartalom jellemzi őket, ami jelentősen csökkenti a transzfúzió utáni szövődmények kockázatát. Beadásuk gyakorisága a beteg állapotától és a vérszegénység súlyosságától függ. Súlyos vérszegény szindróma (hemoglobinszint 60 g/l alatt, vörösvértestszám kevesebb, mint 2,0 x 10 ¹² /l) enyhítésére a mosott vagy felolvasztott vörösvértesteket napi 10 ml/testtömegkg sebességgel transzfundálják. Ezt követően, a vörösvérsejtszám javulásával, hetente kétszer transzfúziót végeznek a vér hemoglobinszintjének legalább 90 g/l-es értéken tartása érdekében, ami elegendő a szöveti hipoxia megszüntetéséhez.

A vérlemezke-koncentrátum transzfúziója a következő esetekben javasolt:

• vérlemezkeszám < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, függetlenül a vérzés meglététől vagy hiányától;
• vérlemezkeszám 5-10 x 10 ⁹ /l, még minimális vérzés és/vagy 38 ^o C-os vagy annál magasabb hipertermia esetén is;
• vérlemezkeszám 20 x ¹⁰⁹, l spontán vérzéssel;
• vérlemezkeszám < 30 x ¹⁰⁹ /l, kifejezett vérzési jelekkel (vérzés a száj, az orr, a nemi szervek nyálkahártyájából; helyi zsigeri - gyomor-bél traktus, urogenitális rendszer és agyi vérzések);
• ^{20-50 x 109} /l vagy kevesebb vérlemezkeszám gyermekeknél szúrások (szegycsont, ágyéki és egyéb), nagy vénás törzsek katéterezése és egyéb traumás beavatkozások előtt;
• a vérlemezkeszám hirtelen, több mint 50 x 109 ^/ l-rel történő csökkenése 24 óra alatt vagy 2,5 x 109 ^/ l-rel 1 óra alatt, függetlenül a vérzés meglététől vagy hiányától.

Transzfúzióhoz 1 adag vérlemezke-koncentrátumot (0,5-0,7 x 109 ^sejt), amelyet 500 ml tartósított vérből nyernek, 10 kg testtömegre vagy 4 adagra 1 m2 testfelületre vonatkoztatva ^használnak.

A vérlemezke-koncentrátumok transzfúziója során fontos a terápiás hatékonyság monitorozása: a vérzéses szindróma enyhítése, a vérlemezkék számának meghatározása a perifériás vérben.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek friss fagyasztott plazma transzfúziójának fő indikációi a DIC-szindróma és a májműködési zavar esetén megfigyelt véralvadási faktorok hiánya által okozott vérzéses szövődmények.

• Antibakteriális terápia

^{Felmerülő fertőzéses szövődmények enyhítésére írják fel. A fertőzés kockázata jelentősen megnő 0,5 x 109} /l alatti neutrofilszám esetén, és közvetlenül függ a neutropenia időtartamától. Súlyos neutropenia esetén a fertőzés jelei homályosak lehetnek, ezért az ilyen betegeknek profilaktikus antibiotikumokat lehet felírni. Aplasztikus anémiában és 0,5 x ¹⁰⁹ /l neutropéniában szenvedő betegeknél az antibakteriális terápia abszolút indikációja a 38 ^° C- ig terjedő láz kialakulása, amelyet a fertőzés megnyilvánulásának kell tekinteni. Fizikális vizsgálat során meg kell próbálni megállapítani a fertőzés forrását, különös figyelmet fordítva a vénás katéter behelyezésének helyére, az orrmelléküregekre, a szájüregre és az anorektális területre. A kezelés megkezdése előtt kötelező a perifériás vénából (két különböző helyről) vett vérvétel, vizelet, széklet, köpet, a torokból és az orrból vett kenet, valamint a lehetséges fertőzési gócokból vett anyagvétel; mellkasröntgent kell végezni. Az empirikus antibiotikum-kezelés a tenyésztéshez szükséges anyag összegyűjtése után azonnal megkezdődik. Ha a fertőzés forrása nem azonosítható, széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, amelyek hatékonyak a Gram-negatív pálcák és a Gram-pozitív coccusok ellen. Kombinált terápiát írnak fel harmadik generációs aminoglikozidokkal: amikacin, tobramicin, szizomicin, netilmicin és harmadik generációs cefalosporinokkal: cefotaxim (klaforan), ceftriaxon (rocefin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), ceftizoxim (cefisox, epocillin) stb. vagy ureidopenicillinaminnal: azlocillin, mezlocillin, piperacillin, lehetséges a harmadik generációs cefalosporinokkal vagy karbapenemekkel történő monoterápia: tienam, imipenem, meropinem. A tenyésztési eredmények kézhezvétele után, vagy ha a kezelés hatástalan, szükségessé válhat az antibiotikum-terápia megváltoztatása. Ha a láz több mint 72 órán át tart, gombaellenes szereket írnak fel (amfotrecin B 0,5-1 mg/kg/nap). A fertőzés megszűnése után az antibiotikumos kezelést addig folytatják, amíg a neutrofilszám meghaladja a 0,5x10 ⁹ /l-t.

Az aplasztikus anémiában és neutropéniában szenvedő betegek fertőzésének megelőzése érdekében a beteget külön helyiségbe kell helyezni, a szobát kvarcolni, naponta cserélni az ágyneműt, öblíteni a torkot, és szelektíven fertőtleníteni a beleket.

• Tüneti hemosztatikus terápia

Magában foglalja az adroxon, dicinnon, epsilon-aminokapronsav életkornak megfelelő dózisokban történő beadását; helyi vérzéscsillapító szerek (vérzéscsillapító szivacs, trombin) alkalmazását.

• Kelátterápia

Aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél kialakuló hemosiderosis tüneteinek csökkentésére írják fel. A deszferal (deferoxamin) megköti és a vizelettel eltávolítja a háromértékű vasat a szövetekből. A gyógyszer a ferritinből, hemosziderinből és transzferrinből bontja le a vasat, és nem vonja ki a hem vegyületekből. A deszferal felírásának javallatai a megemelkedett ferritinszint > 1000 ng/ml és a deszferal teszt pozitív eredménye (fokozott vaskiválasztás a vizelettel). A deszferalt 20 mg/kg/nap dózisban, intravénásan, cseppinfúzióban adják be naponta 30 napig. Négyhetes szünet után a kezelési kúrákat megismételjük.

• Lépeltávolítás

Korábban gyakran „kétségbeesés-terápiaként” végezték, jelenleg nincs önálló értéke, kiegészítő kezelési módszer. Örökletes aplasztikus anémiában gyakorlatilag nem alkalmazzák. A szerzett aplasztikus anémiában szenvedő betegek splenectomiájának indikációi lehetnek a mély refrakter thrombocytopenia, a súlyos vérzéses szindróma és a gyakori vérlemezke-transzfúzió szükségessége, hipersplenizmus.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésének eredményeinek értékeléséhez a következő kritériumokat alkalmazzák a remisszió jelenlétének jellemzésére.

1. Teljes klinikai és hematológiai remisszió.
   • A betegség klinikai tüneteinek hiánya és a vérzéses szindróma megnyilvánulásai.
   • A vér hemoglobintartalma meghaladja a 110 g/l-t.
   • A granulocita-tartalom több mint 2 x 109 ^/ l.
   • A vérlemezkeszám meghaladja a 100 x 109 ^/ l-t.
   • A hematokrit 0,35 felett van.
   • Nincs fertőző szövődmények kockázata.
2. Részleges klinikai és hematológiai remisszió.
   • A betegség klinikai tüneteinek hiánya és a vérzéses szindróma megnyilvánulásai.
   • A vér hemoglobintartalma meghaladja a 80 g/l-t.
   • A granulocita-tartalom több mint 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • A vérlemezkeszám meghaladja a 20 x 109 ^/ l-t.
   • Fertőző szövődmények hiánya.
   • A betegek nem függenek a vérkomponensek transzfúziójától.
3. Klinikai és hematológiai javulás.
   • A perifériás vér paraméterei lehetővé teszik a betegek járóbeteg-ellátását.
   • Kifejezett vérzéses tünetek hiánya.
   • A granulocita-tartalom több mint 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • A vérlemezkeszám meghaladja a 20 x 109 ^/ l-t.
   • A hemokomponens terápia iránti igény továbbra is fennáll.
4. Nincs hatás.

A klinikai és hematológiai tünetek progressziója, a vérzéses manifesztációk fokozódása, fertőző szövődmények előfordulása.

Ambuláns megfigyelés

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek remissziós stádiumában történő járóbeteg-monitorozását hematológus végzi.

• Klinikai vérvizsgálat 10 naponta egyszer.
• Állandó orvosi mentesülés a védőoltások alól.
• Felmentés a testnevelés órák alól.
• Az iskolai órák megengedettek, de a körülményektől függően egyéni órák és otthoni órák is lehetségesek.
• A következő gyógyszerek ellenjavalltak: kloramfenikol, szalicilátok és más nem szteroid gyulladáscsökkentők, vérlemezke-gátló szerek (curantil stb.); Az FTL ellenjavallt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]