Hogyan lehet megelőzni az iszkémiás stroke-ot?

Szűrés

Az ischaemiás stroke megelőzése érdekében gyakorlati jelentőséggel bír az akut fokális ischaemia és agyi infarktus kialakulásához vezető kockázati tényezők és kóros állapotok szűrése.

Figyelembe véve a brachiocephalicus artériák obstruktív elváltozásai és az ischaemiás stroke kialakulása közötti szoros összefüggést, valamint a cerebrovaszkuláris balesetek megelőzésére szolgáló sebészeti módszerek széles körű fejlődését, ígéretes irány az ultrahangos diagnosztikai módszerek alkalmazása a brachiocephalicus artériák elváltozásainak szűrésére, amelyet megelőző intézkedések, köztük sebészeti módszerek együttesének végrehajtása követ. A brachiocephalicus artériák obstruktív elváltozásainak szűrését általában 40 év feletti embereknél évente 1-2 alkalommal végzik. A szívbetegségek, különösen a pitvarfibrilláció szűrése szintén fontos feladat az ischaemiás stroke megelőzésében.

Az ischaemiás stroke elsődleges megelőzése

A stroke-megelőzési rendszer fő célja az általános morbiditás és mortalitás csökkentése. Az elsődleges stroke-megelőzésre irányuló tevékenységek az agyi érrendszeri betegségek állami szintű megelőzésére (tömegstratégia) és az orvosi megelőzésre (magas kockázatú stratégia) irányuló népességszociális stratégián alapulnak.

A tömegstratégia célja, hogy a módosítható kockázati tényezők befolyásolásával pozitív változásokat érjen el az általános populáció minden egyes tagjánál. A magas kockázatú stratégia magában foglalja a stroke szempontjából magas kockázatú csoportokba tartozó betegek (pl. artériás hipertónia vagy a carotis interna hemodinamikailag jelentős szűkülete esetén) korai azonosítását, majd ezt követően megelőző gyógyszeres és (szükség esetén) érsebészeti kezelést, amely a stroke előfordulását 50%-kal csökkentheti. A stroke-megelőzésnek egyénre szabottnak kell lennie, és magában kell foglalnia nem gyógyszeres intézkedéseket, célzott gyógyszeres vagy érsebészeti kezelést.

A nemzet egészségének javítására irányuló erőfeszítéseket négy fő stratégia határozza meg: a nemzeti politika kidolgozása, a szervezeti és emberi erőforrás potenciál erősítése, az információk terjesztése és az alapellátásban részt vevő orvosok képzése.

A tömeges (népességi) stratégia célja a lakosság tájékoztatása az életmóddal összefüggő módosítható kockázati tényezőkről és azok korrekciójának lehetőségéről. A megelőző intézkedések felépítése magában foglalja a lakosság tájékoztatását a kockázati tényezőkről a médián keresztül, speciális szórólapok és plakátok kiadásával, valamint a lakosság orvosi vizsgálatát az elsődleges megelőzési algoritmusnak megfelelően. Ezen algoritmus szerint a vizsgálatok eredményei és a szűk szakterületű szakemberekkel folytatott konzultációk alapján a betegeket különböző betegellátó csoportokba sorolják:

• A csoport - gyakorlatilag egészséges (ismételt vizsgálat 2-3 év után);
• B csoport - olyan személyek, akiknél fennállnak a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői, de neurológiai rendellenességek klinikai megnyilvánulásai nélkül, valamint azok a betegek, akiknél a nyaki erek auszkultációja során carotis zajt észleltek;
• B csoport - szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőivel és neurológiai rendellenességek klinikai tüneteivel rendelkező betegek.

Így a vizsgálat eredményei alapján azonosítják a cerebrovaszkuláris betegségek kialakulására leginkább fogékony betegek kontingensét - a magas kockázatú kategóriát, a B és C csoportot.

A magas kockázatú csoportokba (B és C) tartozó, életmóddal összefüggő kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknek az egészséges életmód fenntartását célzó ajánlásokat kell adni: a dohányzásról való leszokás, az alkoholfogyasztás csökkentése, egészséges ételek fogyasztása és diéta betartása, a fizikai aktivitás növelése, a testtömegindex 25 kg/m2 alatti értéken tartása ^vagy a testsúly 5-10%-ával történő csökkentése a kezdeti testsúlyhoz képest.

A vérnyomás normalizálása 40%-kal csökkentheti a stroke kockázatát, a célzott nyomásszintnek 140/90 mm Hg alatt kell lennie, különösen fontos a diasztolés nyomásszint.

Cukorbetegség esetén fontos az optimális vércukorszint fenntartása.

A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknek antikoagulánsokat (általában warfarint) vagy vérlemezke-gátló szereket (acetilszalicilsavat) írnak fel.

60%-nál nagyobb carotis artéria-szűkület esetén, beleértve az aszimptomatikus eseteket is, mérlegelik az endarterectomia lehetőségét, figyelembe véve a beteg életkorát és a posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázatát. Az utóbbi években érrendszeri angioplasztikát (stent beültetést) alkalmaznak.

Fontos megjegyezni a dohányzásról való leszokás vagy az elszívott cigaretták számának jelentős csökkentésének fontosságát, mivel a stroke kockázata 1-6-szor nagyobb a dohányosoknál, mint a nemdohányzóknál. A dohányzásról való leszokást követő első évben az ischaemiás stroke kockázata 50%-kal csökken, majd 2-5 év elteltével visszatér a nemdohányzók kockázati szintjére.

A testmozgás védő hatása részben összefügg a testsúly és a vérnyomás csökkenésével, valamint a fibrinogénszint csökkentésében és a szöveti plazminogén aktivátor fibrinolitikus aktivitásának növelésében játszott szerepével a vérplazmában, a nagy sűrűségű lipoprotein-koncentrációban és a glükóztoleranciában.

Minden betegnek azt kell tanácsolni, hogy csökkentse az étkezési só fogyasztását, növelje a gyümölcs- és zöldségfogyasztását, és legalább hetente kétszer egyen halat. Azoknál az embereknél, akik hetente 2-4 alkalommal esznek zsíros tengeri halat és lazacot, 48%-kal alacsonyabb a stroke kockázata, mint azoknál, akik csak hetente egyszer esznek halat.

Az elmúlt 5 évben számos, az érrendszeri betegségek elsődleges megelőzését célzó programot valósítottak meg: az artériás magas vérnyomás elleni programokat, a nem fertőző betegségek integrált megelőzésének országos programját (CINDI), valamint a munkaképes korú lakosság orvosi vizsgálatát célzó programot a kockázati csoportok azonosításával és a megelőzéssel. Az elsődleges megelőzés bevezetése lehetővé teszi számunkra, hogy 3-5 év alatt 100 000 emberre vetítve legalább 150 stroke-esetet előzzünk meg.

Az ischaemiás stroke másodlagos megelőzése

Megállapították, hogy a stroke-on túlélt betegeknél az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófa kialakulásának valószínűsége eléri a 30%-ot, ami 9-szer magasabb, mint az átlagpopulációban. Kimutatták, hogy az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófa teljes kockázata a stroke utáni első 2 évben 4-14%, az ismétlődő ischaemiás stroke a túlélők 2-3%-ánál alakul ki az első hónapban, 10-16%-ánál az első évben, majd ezt követően évente körülbelül 5%-nál. Az ismétlődő stroke gyakorisága az első évben az agyi infarktus különböző klinikai változatai szerint változik: teljes infarktus esetén a carotis medencében 6%, a lacunaris medencében - 9%, részleges infarktus esetén a carotis medencében - 17%, infarktus esetén a vertebrobasilaris medencében - 20%. Azok a személyek is hasonló kockázatnak vannak kitéve, akik átmeneti ischaemiás rohamokon estek át. Az első évben a stroke abszolút kockázata a populációs vizsgálatokban körülbelül 12%, a kórházi sorozatokban pedig 7%, a relatív kockázat pedig 12-szer magasabb, mint az azonos korú és nemű, átmeneti ischaemiás roham nélküli betegeknél.

Az egyénre szabott másodlagos stroke-megelőzés kimutathatóan 28-30%-kal csökkenti az ismétlődő cerebrovaszkuláris balesetek kockázatát. Összességében a stroke-megelőzés gazdasági költségei jelentősen alacsonyabbak, mint a stroke-on átesett betegek kezelésének, orvosi és szociális rehabilitációjának, valamint rokkantsági nyugdíjának költségei. A bemutatott adatok azt mutatják, mennyire fontos egy megfelelő rendszer kidolgozása az ismétlődő cerebrovaszkuláris balesetek megelőzésére.

Számos nemzetközi tanulmány és szisztematikus áttekintés adatai általában a másodlagos stroke-megelőzés egyik irányának hatékonyságát mutatják, míg a legnagyobb eredményt a megelőző intézkedések komplex alkalmazásával lehet elérni. A másodlagos stroke-megelőzés átfogó programja a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein és a politerápiás megközelítésen alapul. 4 irányt foglal magában: vérnyomáscsökkentő (diuretikumok, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok), antitrombotikus (vérlemezke-gátló szerek, indirekt antikoagulánsok), lipidcsökkentő terápia (sztatinok), valamint a carotis artéria szűkületének sebészeti kezelése (carotis endatherectomia).

Így a mai napig a következő megközelítéseket azonosították a másodlagos stroke megelőzésére:

• a megelőző intézkedések programjának egyéni kiválasztása a kockázati tényezőktől, a stroke típusától és klinikai változatától, valamint az egyidejűleg fennálló betegségektől függően;
• különböző terápiás hatások kombinációja;
• a megelőző kezelés folytonossága és időtartama.

Az agyi stroke másodlagos megelőzésének célja, amely a terápiás intézkedések egyéni megközelítésén alapul, az ismétlődő agyi stroke és más érrendszeri patológiák (például miokardiális infarktus, perifériás érrendszeri trombózis, tüdőembólia stb.) kockázatának csökkentése, valamint a betegek várható élettartamának növelése. A terápiás intézkedések hatékonyságának értékelésére szolgáló közvetlen megfelelő kritériumok a visszatérő stroke előfordulásának csökkenése és a várható élettartam növekedése.

Az agyi stroke másodlagos megelőzési stratégiájának kiválasztását meghatározó kritériumok a következők:

• a stroke kockázati tényezői;
• patogenetikai típusú stroke, mind a jelenlegi, mind a korábban elszenvedett;
• a műszeres és laboratóriumi vizsgálatok eredményei, beleértve a fej és az intracerebrális erek fő artériáinak állapotának, a szív- és érrendszernek, a vér reológiai tulajdonságainak és a hemosztázisnak az értékelését;
• egyidejű betegségek és azok terápiája;
• biztonságosság, egyéni tolerancia és ellenjavallatok egy adott gyógyszer használatára.

A stroke egyéni másodlagos megelőzését kórházi környezetben, a betegség 2-3. napjától kell elkezdeni. Ha a kórházban nem javasoltak másodlagos megelőzését, vagy a beteget otthon kezelték, a terápiát egy neurológus választja ki egy poliklinikán egy további vizsgálat alapján (ha korábban nem végeztek el), beleértve az EKG-t, szükség esetén Holter-monitorozást (az átmeneti ritmuszavarok kizárására és a pitvarfibrilláció kimutatására), valamint ultrahangvizsgálatokat (a fej fő artériáinak szűkületének mértékének meghatározására) és a vér lipidspektrumának vizsgálatát (a hiperlipidémia meghatározására). A terápia kiválasztása után a beteget az első évben 3 havonta, majd félévente egy háziorvos poliklinikai környezetben követi nyomon. A látogatások során felmérik a beteg állapotát, és elemzik mindazt, ami az utolsó látogatás óta történt (érrendszeri rendellenességek, kórházi kezelések, mellékhatások).

Vérnyomáscsökkentő terápia

A magas vérnyomás a legfontosabb kockázati tényező az agyi stroke kialakulásában. Négy randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise, melyek a diuretikumok és az atenolol béta-blokkoló hatékonyságát vizsgálták artériás hipertóniában stroke-on átesett betegeknél, a vérnyomásszinttől függetlenül, az ismételt cerebrovaszkuláris katasztrófák gyakoriságának jelentéktelen, 19%-os csökkenését mutatta ki, azaz csak a vérnyomáscsökkenés hátterében az ismételt stroke ritkább kialakulására való tendenciát figyeltek meg.

Bizonyított tény, hogy ma a visszatérő cerebrovaszkuláris katasztrófák megelőzésében a leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek az angiotenzin-konvertáló enzim gátló perindopril és az angiotenzin II receptor blokkoló eprozartán.

Amikor a vérnyomáscsökkentő terápiáról, mint a stroke másodlagos megelőzéséről beszélünk, nem szabad elfelejteni, hogy nemcsak az artériás hipertóniában szenvedő betegek vérnyomásának célzott szintre történő csökkentéséről beszélünk, hanem olyan terápiáról is, amely megakadályozza az érfal további átalakulását és hipertrófiáját, az ateroszklerotikus károsodás progresszióját, beleértve a normális vérnyomású betegeket is.

Ajánlások

• Az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófa másodlagos megelőzésére választott gyógyszereknek az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és az angiotenzin-renin receptor blokkolók csoportjából származó vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell tekinteni (I. bizonyítékszint).
• Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok és az angiotenzin receptor blokkolók nemcsak a magas vérnyomású betegeknél, hanem a normotenzív betegeknél is csökkentik az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófák előfordulását, mivel ezek a gyógyszerek további angioprotektív, antiaterogén és organoprotektív tulajdonságokkal rendelkeznek (I. szintű bizonyítékok).
• Bár nincsenek meggyőző bizonyítékok, a vérnyomást nem szabad túlzottan csökkenteni azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a carotis vagy vertebrobasiláris artériák elzáródása vagy súlyos szűkülete miatti hemodinamikai stroke kialakulásának kockázata (II. szintű bizonyítékok).
• A magas vérnyomás nem gyógyszeres kezelésének magában kell foglalnia a dohányzásról való leszokást, a sóbevitel korlátozását, a túlsúly csökkentését, a fizikai aktivitás szintjének optimalizálását, az alkoholfogyasztás korlátozását és a krónikus stressz hatásainak csökkentését, amely önmagában is vérnyomásemelkedéshez vezethet (II. bizonyítéki szint).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotikus terápia

Az antitrombotikus terápia véralvadásgátló és vérlemezke-gátló gyógyszerek alkalmazását foglalja magában.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vérlemezke-gátló terápia

Az akut cerebrovaszkuláris katasztrófák patogenezisében fontos szerepet játszik az aterotrombózis és a vér reológiai tulajdonságainak változása, beleértve a vérlemezkék és eritrociták aggregációs kapacitásának növekedését. A fej fő ereinek aterotrombózisában kimutatott fokozott vérlemezke-aggregációs aktivitás és a tromboxán A2 tömeges képződése a _{hemosztatikus} aktiváció megfelelő markereinek tekinthető, amelyek mind a trombusképződésre, mind az aterogenezisre jellemzőek. A stroke reziduális időszakában fokozódik az ér endotéliumának atrombogén tartalékának csökkenése (azaz akut cerebrovaszkuláris katasztrófa), ami jelentős hatást gyakorol a vér és az agy érrendszerének hemosztatikus potenciáljára, ami súlyosbíthatja az érrendszer atrombogén potenciáljának kimerülését, ezáltal hozzájárulva az aterotrombózis progressziójához.

A vérlemezkegátló vizsgálatok szisztematikus áttekintése egyértelmű bizonyítékot szolgáltatott a vérlemezkegátló terápia előnyeire: a hosszú távú vérlemezkegátló terápia 25%-kal csökkenti a súlyos érrendszeri események (pl. miokardiális infarktus, stroke, érrendszeri halálozás) kockázatát. Azok a vizsgálatok, amelyek a vérlemezkegátló terápiát stroke vagy átmeneti ischaemiás roham (TIA) kórtörténetében szereplő betegeknél értékelték, kimutatták, hogy ez a terápia 22%-ról 18%-ra csökkenti a súlyos érrendszeri események 3 éves kockázatát, ami 1000 kezelt betegből 40 súlyos érrendszeri esemény megelőzésével egyenértékű (azaz 25 nagy kockázatú embert kellene vérlemezkegátló gyógyszerekkel kezelni 3 évig ahhoz, hogy elkerüljünk egy érrendszeri eseményt).

Az antitrombotikus terápia előnyeit számos multicentrikus vizsgálat igazolta. A különböző vérlemezkegátló szerek és kombinációik hatékonyságát vizsgáló randomizált vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy ezek megközelítőleg azonos preventív hatással rendelkeznek. A vérlemezkegátló hatású gyógyszerek köre meglehetősen széles, ami lehetővé teszi minden beteg számára, hogy kiválassza az optimális kezelést, figyelembe véve a központi és agyi hemodinamika, az érrendszeri reaktivitás és az érfal állapotának egyéni jellemzőit. A betegek kiválasztásakor figyelembe kell venni az adott betegnél az ismétlődő stroke kialakulásának kockázati tényezőit (artériás magas vérnyomás, cukorbetegség, szívbetegség stb.), valamint a további módszerekkel végzett vizsgálatok eredményeit. Mivel az alkalmazott antitrombotikus szerek hatása nem különbözik jelentősen, a gyógyszerválasztásnak a biztonságosságán, a mellékhatások hiányán és az adott beteg hemosztázisának jellemzőin kell alapulnia.

Az acetilszalicilsav, a dipiridamol és a klopidogrel visszatérő cerebrovaszkuláris katasztrófák megelőzésében eddig a legtöbbet vizsgált hatékonysága az acetilszalicilsav, a dipiridamol és a klopidogrel hatékonysága volt.

• Az acetilszalicilsav a legszélesebb körben használt vérlemezkegátló gyógyszer. Az acetilszalicilsav fő hatásmechanizmusa a ciklooxigenáz enzim inaktiválása, ami a prosztaglandinok, prosztaciklinek szintézisének megzavarásához és a tromboxán A2 képződésének visszafordíthatatlan megzavarásához vezet _a vérlemezkékben. A gyógyszert 75-100 mg/nap (1 mcg/kg) dózisban írják fel, speciális bélben oldódó bevonattal vagy antacid komponenssel kombinált gyógyszerként szabadítják fel.
• A dipiridamol, egy pirimidin-származék, amelynek elsősorban vérlemezke-gátló és érrendszeri hatásai vannak, a második leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a szekunder stroke megelőzésére. A dipiridamol az adenozin-deamináz és az adenil-foszfodiészteráz kompetitív inhibitora, amely növeli az adenozin és a cAMP szintjét a vérlemezkékben és az ér simaizomsejtjeiben, megakadályozva ezen anyagok inaktiválódását. A dipiridamolt napi 75-225 mg dózisban írják fel.
• A klopidogrel (Plavice) a vérlemezke-receptorok szelektív, nem kompetitív ADP-antagonistája, amely antitrombotikus hatást fejt ki az ADP receptorokhoz való kötődésének közvetlen, visszafordíthatatlan gátlása és a GP IIb/IIIa komplex aktiválódásának megakadályozása miatt.

Ajánlások

• Az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófa megelőzése érdekében megfelelő vérlemezke-gátló terápiát kell alkalmazni (I. szintű bizonyíték).
• A 100 mg-os acetilszalicilsav dózis hatékonyan csökkenti az ismétlődő agyi stroke kockázatát (I. bizonyítékszint). Az acetilszalicilsav-terápia során a gyomor-bélrendszeri vérzés gyakorisága dózisfüggő, a gyógyszer alacsony dózisai biztonságosak (I. bizonyítékszint).
• A dipiridamol 75-225 mg/nap dózisban acetilszalicilsavval együtt hatékony az ischaemiás rendellenességek másodlagos megelőzésében (I. bizonyítékszint). Az acetilszalicilsav-intoleranciában szenvedő betegeknél ez lehet a választott gyógyszer (II. bizonyítékszint).
• Az acetilszalicilsav (50 mg) és a nyújtott hatóanyag-leadású dipiridamol (150 mg) kombinációja hatékonyabb az acetilszalicilsav önmagában történő alkalmazásánál a visszatérő cerebrovaszkuláris katasztrófák megelőzésében (I. bizonyítékszint). Ez a kombináció elsőbbségi kezelésként javasolható (I. bizonyítékszint).
• A klopidogrel (Plavice) 75 mg/nap dózisban szignifikánsan hatékonyabb az acetilszalicilsavnál az érrendszeri rendellenességek megelőzésében (I. bizonyítékszint). Elsődlegesen választandó gyógyszerként írható fel acetilszalicilsavval és dipiridamollal szemben intoleranciában szenvedő betegeknek (IV. bizonyítékszint), valamint magas kockázatú betegeknek (ischaemiás szívbetegség és/vagy perifériás artériák aterotrombotikus léziója, diabetes mellitus) (II. bizonyítékszint).
• Az aszpirin (50 mg) és a klopidogrel (75 mg) kombinációja hatékonyabb a stroke-ismétlődés megelőzésében, mint ezen gyógyszerek monoterápiája. Az életveszélyes vérzés kockázata azonban kétszerese a klopidogrellel vagy aszpirinnel végzett monoterápiához képest (I. szintű bizonyítékok).
• Azoknál a betegeknél, akiknél acetilszalicilsav szedése alatt ismétlődő stroke alakult ki, az antikoagulánsok (warfarin) szedése nem hoz semmilyen előnyt (I. bizonyítékszint).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoaguláns terápia

A szívüregekből származó tromboembólia minden hatodik iszkémiás stroke oka. A pitvarfibrilláció a tromboembóliás stroke fő oka, az ismétlődő cerebrovaszkuláris katasztrófa kockázata évi 12%. Az antitrombotikus szereket hosszú távú másodlagos prevencióra alkalmazzák pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az átmeneti iszkémiás roham és az iszkémiás stroke után. A választott gyógyszer a warfarin indirekt antikoaguláns, amely bizonyította hatékonyságát az érrendszeri rendellenességek primer megelőzésében a tromboembóliás szövődmények magas kockázatával rendelkező betegeknél. Számos nagyszabású randomizált klinikai vizsgálatot végeztek az antitrombotikus terápia taktikájának meghatározására iszkémiás stroke-on átesett pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, valamint az antikoagulánsok acetilszalicilsavval szembeni fölényének bizonyítására.

Ajánlások

• A warfarin hatékonyan megelőzi a visszatérő cerebrovaszkuláris katasztrófákat nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél (I. szintű bizonyíték).
• Az ischaemiás manifesztációk megbízható megelőzését biztosító nemzetközi normalizált arány célértékei 2,0-3,0 között vannak (I. bizonyítékszint). A túlzott hipokoagulációban (nemzetközi normalizált arány >3,0) szenvedő betegeknél magas halálozási arányt és súlyos vérzést figyeltek meg (I. bizonyítékszint).
• Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték a warfarin hatékonyságára a nem kardiogén ischaemiás stroke-ok megelőzésében (I. szintű bizonyítékok).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hipolipidémiás terápia

A magas plazmakoleszterinszint jelentős kockázati tényező az ateroszklerózis és ischaemiás szövődményei szempontjából. A vérzsírszintet csökkentő szerek a kardiológiai gyakorlatban a miokardiális infarktus elsődleges és másodlagos megelőzésére szolgáló gyógyszerekként bizonyítottak. A sztatinok szerepe a stroke megelőzésében azonban nem ilyen egyértelmű. Az akut koszorúér-epizódokkal ellentétben, ahol a miokardiális infarktus fő oka a koszorúér-atteroszklerózis, a nagy artéria ateroszklerózisa az esetek kevesebb mint felében okoz stroke-ot. Ezenkívül nem találtak egyértelmű összefüggést a stroke előfordulása és a vér koleszterinszintje között.

Mindazonáltal számos randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a lipidszint-csökkentő gyógyszerekkel, nevezetesen a sztatinokkal végzett terápia nemcsak a koszorúér-rendellenességek, hanem az agyi stroke előfordulását is csökkenti. A lipidszint-csökkentő terápia hatékonyságát a koszorúér-betegség másodlagos megelőzésében vizsgáló 4 fő vizsgálat elemzése kimutatta, hogy a sztatinterápia csökkenti a stroke-ok teljes előfordulását. Így a 4S vizsgálatban 70 stroke történt a betegek csoportjában, akik átlagosan körülbelül 4-5 évig 40 mg szimvasztatint kaptak, és 98 a placebo csoportban. Ugyanakkor az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin tartalma 36%-kal csökkent.

A pravasztatin 40 mg/nap dózisban hatékonyságát igazolta a PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) randomizált klinikai vizsgálatban. A gyógyszer jelentősen csökkentette a koszorúér-halálozás és a miokardiális infarktus előfordulási gyakoriságát, az ismétlődő cerebrovascularis katasztrófák kockázata pedig 31%-kal csökkent, bár a halálos kimenetelű stroke előfordulása nem változott. A pravasztatin hatékonyan megelőzte a cerebrovascularis katasztrófákat 60 év feletti, artériás hipertónia és cukorbetegség nélküli betegeknél, 40%-nál nagyobb ejekciós frakcióval, valamint akut cerebrovascularis katasztrófa kórtörténetében szenvedő betegeknél.

Meg kell jegyezni, hogy az agyi stroke megelőzésére sztatinok alkalmazásának szükségességét alátámasztó összes adat olyan vizsgálatokból származik, amelyek fő célja a koszorúér-epizódok gyakoriságának csökkenésének azonosítása volt. Ebben az esetben általában azt elemezték, hogy a sztatinterápia hogyan befolyásolja a stroke teljes gyakoriságának csökkenését, anélkül, hogy figyelembe vették volna az anamnesztikus adatokat arról, hogy a stroke primer vagy visszatérő volt-e.

Ajánlások

• Azoknak a betegeknek, akik ischaemiás szívbetegség, aterotrombotikus perifériás artériás betegség vagy cukorbetegség jelenlétében átmeneti ischaemiás rohamot vagy ischaemiás stroke-ot szenvedtek el, olyan kezelésben kell részesülniük, amely magában foglalja az életmódbeli változásokat, az étrendi táplálkozást és a gyógyszeres terápiát (II. szintű bizonyítékok).
• Koszorúér-betegségben vagy az alsó végtagi artériák aterotrombotikus betegségében szenvedő betegeknél az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin célértékének 100 mg/dl alatti szinten tartása ajánlott; nagyon magas kockázatú, több kockázati tényezővel rendelkező egyéneknél pedig 70 mg/dl alatti szinten (I. bizonyítékszint).
• A sztatin terápia a stroke-ot követő első 6 hónapon belül elkezdhető (II. szintű bizonyítékok).
• Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték a sztatinok alkalmazásának szükségességére agyi stroke akut időszakában (I. szintű bizonyítékok).
• A sztatinok alkalmazása vérzéses stroke-on átesett betegeknél különös óvatosságot igényel. Az ilyen kezelésről szóló döntést minden kockázati tényező és társbetegség figyelembevételével hozzák meg (II. szintű bizonyítékok).

Carotis endarterectomia

Az utóbbi években meggyőző adatok születtek a carotis endarterectomia sebészeti kezelésének előnyeiről a konzervatív kezeléssel összehasonlítva olyan betegeknél, akiknél a carotis artériák hemodinamikailag jelentős szűkülete (az ér lumenének több mint 70%-a) áll fenn. Randomizált klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a sebészeti beavatkozások során az agyi stroke kialakulásának kockázata a 2. évre 26%-ról 9%-ra, a 3. évre pedig 16,8%-ról 2,8%-ra csökken. A carotis endarterectomián átesett betegeknél a szív- és érrendszeri betegségek miatti 10 éves halálozási arány 19%-kal csökkent. Ezt a műtétet kórházakban ajánlott elvégezni, ahol a perioperatív szövődmények kockázata kevesebb, mint 6%.

Ajánlások

• A carotis endarterectomia olyan betegeknél javallt, akiknél a tünetekkel járó carotis artéria szűkülete meghaladja a 70%-ot, olyan központokban, ahol a perioperatív szövődmények aránya (összes stroke és halálozás) kevesebb, mint 6% (I. szintű bizonyítékok).
• A carotis endarterectomia 50-69%-os tünetekkel járó carotis artéria-szűkület esetén lehet indokolt. Ezekben az esetekben a carotis endarterectomia a leghatékonyabb azoknál a férfiaknál, akik féltekei stroke-on estek át (III. szintű bizonyítékok).
• A carotis endarterectomia nem javasolt 50%-nál kisebb carotis artéria-szűkület esetén (I. szintű bizonyíték).
• Carotis endarterectomia műtét előtt, alatt és után a betegeknek vérlemezke-gátló terápiában kell részesülniük (II. szintű bizonyítékok).
• Azoknál a betegeknél, akiknél a carotis endarterectomia ellenjavallt, vagy a szűkület műtéti úton hozzáférhetetlen helyen lokalizálódik, carotis angioplasztika végezhető (IV. bizonyítékszint).
• Az egyenetlen (embologén) felületű aterotrombotikus plakk jelenléte 3,1-szeresére növeli az ischaemiás stroke kialakulásának kockázatát.
• A carotis endarterectomia után resztenózisban szenvedő betegek carotis angioplasztikán vagy stent beültetésen eshetnek át (IV. szintű bizonyíték).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]