Károsodás, gerincérülés és hátfájás

Alig lehet túlértékelni a gerinc trauma helyét a traumás sérülések általános szerkezetében, amelynek száma folyamatosan növekszik az életszínvonal növekedésével, a modern közlekedés fejlődésével, a katonai konfliktusok számának növekedésével stb. és hasonlók. Csak néhány statisztikai információt adunk.

A V.P. Bersneva és mtsai. (1998) St. Petersburgban, a gerinc és a gerincvelő együttes sérülései évente 300-330 embert kapnak. A gerinc traumában szenvedő betegek 5-50% -ánál a hosszú tubuláris csontok és koponyák többszörös sérülései vannak észlelhetők, és 20% -uk traumával jár a hasi szervekre. A traumás gerincvelő sérüléseinek 80% -a 40 év alatti ember. Jellemző, hogy az esetek 50% -ában a gerinc trauma letálissága nem kapcsolódik a trauma kezdeti súlyosságához, hanem az idő előtti diagnózishoz és a nem megfelelő kezelésekhez a kórházi és kórházi szakaszokban. Vegye figyelembe, hogy az adott információ nem vonatkozik a nyaki gerinc sérüléseire, melyeket a legsúlyosabb komplikációk kísérnek, és amelyek részleteit a kiadvány utolsó fejezete tartalmazza.

Nem találtunk minden orosz statisztikát a gerinces traumáról. Ugyanakkor hivatalos források szerint az Egyesült Államokban évente 18 000-38 000 ember sérült meg a gerincben, amelyből átlagosan 4700 esetben (azaz körülbelül 20%) paraplegikus.

A gerinc sérülések osztályozásának középpontjában általában egy vagy másik jellemző, vagyis a szerzők a károkozás jellegének vagy súlyosságának meghatározásában vezető szerepet töltenek be. Tehát a károsító tényező hatásának időtartamát súlyos sérülések jelzik, amelyek közvetlenül a sérülés és a krónikus események során jelentkeznek, és a károsító tényező ismétlődő hatásával (például instabil törésekkel) fejlődnek. Tekintettel a sérülés időpontjától eltelt időre, a trauma következményei szintén kiemelkedőek.

A gerincvel, különösen a gerincvelővel szomszédos szövetek részvételétől függően elkülönülnek a nem szövődményes, bonyolult és kombinált elváltozások. Kénytelen sérüléseknél a károsodást csak a csont és a lágy szövet struktúrái korlátozzák, amelyek közvetlenül a gerincet alkotják. Komplikált trauma esetén a gerinccsel szomszédos szöveteket és szerveket a csigolyák csonttöredékei károsítják. A kombinált traumát a gerinc és más szervek egyidejű károsodása jellemzi a károsító tényező közvetlen hatásával

A mechanizmus a károsító hatását izolált flexor, extensor, rotációs, boncoló kárt okoznak, az axiális (tengelyirányú) nyomás (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) és FW Holdsworth (1970) elosztjuk alapján gerincsérülések hozott reteszelő feltétel bekövetkezik és szalagos berendezés (vagy meg sem jelenő) annak kár megsértése mechanikai stabilitása a gerinc. Ennek megfelelően, a feltalálók azonosítottak egy stabil károsodás (egyszerű elöl kompressziós törések, törések és ekstenzionnye robbanásveszélyes károsodás) és instabil, amely hordozta a zavarokat és forgási ficamok, perelomovyvihi és boncoló csigolyatörések. Az elv stabilitását meghatározó kár később használni a fejlett AO / ASIF (lásd. Rövidítések) címkézése gerincsérülések, hogy széles körben használják jelenleg. Ez az osztályozás az alábbiakban található.

A fent felsorolt osztályozási elvek mindegyikét az egyik formában vagy a másikba a gerincvelő sérüléseinek összevont osztályozásába sorolják. Mindössze hárman említjük azokat, amelyek ma már a legelterjedtebb alkalmazást találják hazánkban és külföldön. Az olvasó lehetőséget kap arra, hogy a gyakorlati használatra legalkalmasabb rendszert választja ki.

Kombinált osztályozás GP. Salduna (1983) nyolc fő csoportot és 46 csigolyaszerű károsodást jelez, amelyek szerint a sérülések a következők szerint vannak felosztva.

A lézió lokalizációja:

1. cervikális osztály,
2. mellkasi osztály,
3. az alsó mellkas és az ágyéki gerinc,
4. sacrococcygeal osztály.

A gerincvelő és annak elemei károsodásának jellege és mértéke szerint:

1. Hibás törések.
2. Tömött törések:
   1. a gerincvelő szakadása (anatómiai törés),
   2. a gerincvelő összenyomódása,
   3. a gerincvelő zúzódása,
   4. a gerincvelő (gyökerek) elemeinek összenyomás vagy károsodás.

A kár mechanizmusáról:

1. Kompressziós törések.
2. Kompressziós hajlítási törések.
3. Hajlítási törések.
4. Kompressziós forgási törések.
5. Forgó (forgó) károsodás.
6. Extenzor törések.

A csigolya ék alakváltozásának mértéke szerint:

1. Szélek törései.
2. Deformáció a gerinces test normál magasságának 1/4-ig.
3. Deformáció a magasság 1/3-ig.
4. Max. 1/2 magasságú deformáció.
5. A deformáció a magasság több mint 1/2.

A csigolya sérülésének jellege:

1. Behatoló törések:
   1. neurológiai tünetekkel,
   2. neurológiai tünetek nélkül.
2. Függőleges törések.
3. Vízszintes törések
4. Csigolyák ("robbanásveszélyes") törések,
5. Több csigolyatörés:
   1. szomszédos,
   2. nem egybefüggő,
   3. Kombinálva a vázizomzat más területeinek károsodásával;
6. A karok törései:
   1. egyrészt (elmozdulás nélkül, elmozdulás nélkül),
   2. két oldalról (elmozdulás nélkül, elmozdulás nélkül).
7. Az ízületi folyamatok törései:
   1. egyrészt (elmozdulás nélkül, elmozdulás nélkül),
   2. két oldalról (eltolással, elmozdulás nélkül),
   3. szomszédos csigolyák.
8. A hátsó tartószerkezet teljes elválasztása
9. Az ínszalagos készülék károsodása (törése)
10. Törés-diszlokációk:
    1. teljes,
    2. hiányos,
    3. mérsékelt,
    4. nem terhelt
11. Spinos folyamatok törései, keresztirányú folyamatok törései (egyszeri, többszörös)

A fenntarthatóság természeténél fogva.

1. Stabil károsodás:
   1. A csigolyatömegek kompressziós törései nem áthatolnak, és a hátsó támasztókomplexum károsodása nem mutatható ki, ék alakváltozása legfeljebb 1/3.
   2. Extenzor törések
2. Feltételesen stabil károsodás.
   1. A csigolyatömegek tömörítés nélküli feltörése ék alakváltozással akár 1/2, anélkül, hogy a hátsó támasztó komplex károsodása jele lenne.
   2. A csigolyak testének többszörös törése összesen ék alakú, legfeljebb ½ -ig. Perzisztáló törések tartós fájdalom-szindrómával.
3. Ellenálló károsodás.
   1. Csigolyatörések, ék alakú deformációval, 1/2 és több súlyos és nem súlyos természetűek.
   2. Kevésbé hangsúlyos ék alakváltozás, de a hátsó támasztókomplex vagy a gerincvelő deformációjának károsodásával.
   3. Törés-diszlokációk, mérsékeltek és nem terheltek.
   4. A csigolyák többszörös törése összesen ék alakú több mint 1/2 ízű.
   5. Splinter, függőleges és vízszintes törések.
   6. Komplikált és nem szövődményes törések laminectomia után.

Csúszó törések az időseknél.

Kombinált törések (belső szervek károsodása, agy stb.).

F. Denis (1983) gerinc sérüléseinek osztályozása alapján a szerző "három oszlop" elméletét határozta meg. Ellentétben a javasolt F. Holdsworth (1970) elmélete két oszlop, amely a határ között a frontális síkban átmenő hátsó hosszanti ínszalag, F. Denis kiosztott átlagos oszlopon közvetlenül szomszédos a gerinccsatorna. A gerincoszlop elülső oszlopa Denis'-nak megfelelően az elülső hosszanti szalag, a csigolyak elülső részei és az intervertebrális lemezek; középső - a csigolyatestek hátsó felének gerinccsatornájával, az intervertebrális tárcsákkal és a hátsó hosszanti szalaggal; a hátsó oszlop ívek, keresztirányú, ízületi és spinális folyamatok, valamint a gerinc hátsó izom-ligamentes kapszuláris készüléke.

Az F.Denis klinikai tüneteit és a gerincérülés súlyosságát a következőképpen határozták meg:

• kármechanizmus,
• sérült terület (oszlop által megsérült) és
• a sérült szegmens stabilitását (vagy instabilitását).

Az "instabilitás" fogalma kettős értelmezést és mechanikai és neurológiai komponenseket tartalmaz.

Mechanikus instabilitás (szerző használ annak megjelölése, mint az „első fokú bizonytalanság”) jellemzi kóros mobilitása a gerinc (vagy annak veszélye megjelenése), történt a sérült szegmens pillanatában sérülés vagy progressziójának gerincdeformitásra a távoli időszakok sérülés után (TN "Dinamikus" vagy késleltetett instabilitás).

Neurológiai instabilitást (vagy instabilitása a második fok) - a kárt vagy a jelenléte egy elméleti lehetőség a gerincvelő-sérüléssel és annak elemei sérült csigolya csontdarabok során közvetlenül trauma vagy annak nem megfelelő adagoljuk.

A mechanikus és neurológiai instabilitás kombinációját a szerző írja le "harmadik fokozat instabilitásának".

Meg kell jegyezni, hogy a gerinc elméleti lehetséges poszttraumás instabilitását jelölik F. Denis a "potenciális" instabilitás fogalmát használja, a hazai szakirodalomban ez az instabilitás változata "fenyegető".

Mivel a "gerinc instabilitás" fogalmát különböző szerzők másképpen értelmezik, ajánlatos hivatkozni a krónikus poszttraumás spinális instabilitás klinikai tüneteinek klinikai tüneteire, amelyet I. Posner és mtsai. (1981):

1. dinamikus (progresszív és / vagy átmeneti) neurológiai rendellenességek;
2. fájdalom;
3. a gerinc progresszív deformációja.

Osztályozás szerint F.Denis hagyományosan izolált „kis” csigolyatörések járó elszigetelt kárt a háton és a gerincoszlopot, és a „nagy” törések kíséretében kár, hogy az első kötelező és / vagy középső oszlop a gerinc.

A „kis” csigolyatörés közé törések az izületi és harántnyúlványaihoz, tövisnyúlványát, valamint egy törés az ív interarticular. Ezek a törések gyakran kíséri kárt a keresztszalag hátsó gerincoszlop berendezés. Izolált „kis” törések neurológiai stabil mechanikusan és a legtöbb esetben, kivéve a neurológiailag instabil „benyomott csatorna” íveket törések. A hosszú távú izolált „kicsi” gerinc sérülések is okozhat krónikus fájdalom szindrómák, melyek általánosságban a hiánya fúziós a csont fragmentumok, a kialakulását pseudarthrosis vagy hibás gyógyulását sérült rögzítő mozgásszervi szalagos készülékben a fejlődését szegmentális hipermobilitást.

A „nagy” gerincvelő sérülés közé tartozik kárt a csigolyák és porckorongok alkotó elülső és középső oszlopot, beleértve ezek bármely kombinációja a kár, hogy a hátsó elem az oszlop. A természet a csontelváltozások értékelni a radiológiai és CT és / vagy az MPT, F.Denis kiosztott négy változatban és ezek mindegyikének - többféle csigolya elváltozások (léziók írja betűs jelzéssel mutatja nekünk összhangban tartalmi leírás):

[1], [2]

A csigolyatömegek kompressziós törései

A sérülés mechanizmusa - elülső és / vagy oldalirányú hajlítás.

A sérülés területe a gerinc elülső oszlopa. A hátsó oszlop és a középső oszlopnak a csigolyatengelyhez közeli része változatlan marad ebben a károsodásban.

A trauma jellegzetes anatómiai és klinikai tünetei: a gerincgyűrű integritása nem romlik, az interpedicus távolság nem változik, az intersticiális tér enyhe kiterjesztése lehetséges. A sérülés mindig mechanikusan és neurológiailag stabil. A csigolyák súlyos kompressziójával késleltetett mechanikai instabilitás lehetséges, fájdalom szindróma és a gerinc deformitása fokozódása. A következő típusú gerinctörési töréseket különböztetjük meg:

• A - a csigolya testének függőleges törése, áthaladva a felső és alsó zárólemezeken;
• A csigolyatest felső (koponyatest) részének B-törése a felső zárólemez károsodásával;
• A csigolyatest alsó (caudális) részének C-törése az alsó zárólemez károsodásával;
• D - központi ("vízszintes") törés a csontritkuláris csigolyákra jellemzően.

A szerző megjegyzi, hogy a csigolyatömegek kompressziós törései aszimmetrikusak lehetnek, pl. A gerinces test oldalirányú összenyomásával együtt

[3]

Robbanásveszélyes csigolyatörések

A károsodás mechanizmusa - a gerinc függőleges tengelye mentén fellépő ütés, úgynevezett. Axiális trauma.

A sérülés területe a gerinc középső oszlopa, esetleg kombináció az elülső oszlop károsodásával.

A jellegzetes anatómiai sugárzás a csigolyatest interpedikus távolságának és anteroposterior méretének növekedése.

A következő típusú robbanó csigolyatöréseket különböztetik meg:

• A - törés, amely mindkét lezárólemezen áthalad (jellemző az ágyékcsigolyákra);
• B - a felső zárólemez törése;
• C - az alsó zárólemez törése,
• D - rotációs törés (a leginkább instabilnak burst törések) - jelölt elfordulása megsérült, ha az összes fragmensek jellemző radiográfiás bizonyíték törés-ficam, de anélkül, hogy kárt csigolyaközi ízületek, azaz a csigolyák valódi diszlokációja nélkül;
• E típusú - robbanásveszélyes repesztés oldalirányú hajlítási (oldalán törési kíséretében szétválására, és elmozdul a gerinccsatorna oldalsó részeit, a csigolyák).

A robbanó törések diagnosztizálására a leginkább informatív CT adatok, kombinálva Myelographiás, és keresztirányú szelet MRI, amely gyakran kimutatható nem csak kárt a gerincoszlop és az átlagos eltolás a gerinccsatornába fragmens csigolyatest, hanem jellemző az ilyen típusú sérülés hasító csigolya boltív elülső felületén. Trauma hagyományosan mechanikailag stabil, alakulhat késleltetett (dinamikus) társult instabilitási mozgáskorlátozott csigolyák. A jellemző tört törések csigolyatest mindig neurológiai bizonytalanság, ami akkor fordul elő, ha nincs traumás myelopathia. Ha robbanásveszélyes törése háti csigolyák klinika nyomó myelopátia jelzett közel 70% -ában, ágyéki törések - alig több, mint 20%, mivel az anatómiai jellemzői a gerincvelő.

F. Denis a robbanó törések neurológiai rendellenességeinek három lehetséges okaira utal:

1. a gerincvelő tömörítése a csigolyatest egy töredékével,
2. az ideggyökerek csatornáinak szűkítése a gyökerek mechanikus tömörítésével és
3. a gerinc idegeinek az elülső felület ívelt csigolyában történő megsértése.

Az utóbbi lehetőség károsodását jellemző az ágyéki gerinc, amelyben a cauda equina elemek előnyösen foglalnak dorzális helyzetben a gerinccsatorna. Megértése különböző mechanizmusok neurológiai szövődmények tört törések és azok pontos diagnózis különösen fontos, amikor kiválasztják a sebészeti taktika: ha a tömörítés a gerincvelő csigolyatest fragmentum teljesen mutatja az anterior nyomáscsökkenés, a csipkedte a ideggyökerek az osztott ív szükségessé felülvizsgálatára hátsó szegmensében gerinccsatorna.

A biztonsági öv sérülése - a "biztonsági övek" típusa.

A károsodás mechanizmusa éles hajlítás a gerinc felső és alsó részének tengelyirányú tolásával rögzített "központi" szakaszával (az úgynevezett hajlítás-distraháló mechanizmus). Egy ilyen mechanizmus jellemző autóbalesetek: fékezéskor a jármű és egy rögzített biztonsági övek (amely tükrözi a cím) a központi törzs részén, annak felső és alsó felét a tehetetlenségi tovább halad.

Károsító zóna - a gerinc hátsó és középső oszlopainak elemei mindig sérültek, az elülső oszlop sérülhet. Az elülső hosszanti szalag és az intervertebrális lemez rostos gyűrűjének elülső része soha nem sérült.

A trauma jellegzetes anatómiai és klinikai tünetei. Azokban az esetekben, amelyekben a kárt a vonal áthalad a csontos elemek csigolyatörések elemek azonosított radiológiailag posterior oszlopban, lehetséges különítmények fragmentumok szervek, szomszédos a hátsó szétválására porckorongok. Lehetőség van kiterjeszteni az inter-estrus terek dimenzióit.

A biztonsági övek alábbi típusai vannak azonosítva:

• A - egyszintű csigolyaközi elváltozás, amelyet az ínszalag-ízületi szerkezet és az intervertebrális lemez hátsó része szakad össze;
• В - egyszintű csigolya sérülés vagy esélytörés - a hátsó, középső és elülső oszlopok vízszintes törése;
• C - kétszintű sérülés az ív szakadásával és a középső oszlop rostos részének károsodásával;
• D - kétszintű sérülés az ív szakadásával és a középső oszlop csontrészének károsodásával.

Biztonsági öv kárt mindig mechanikailag instabil, a bizonytalanság a legkifejezettebb trauma szálas, izmos része a hátsó és középső oszlop -mezhostnyh szalagok, izmok, a porckorongok. Ezért használják a "kár" kifejezést az ilyen típusú sérülésekkel kapcsolatban, nem pedig "törésnek". Bizonyos típusú sérüléseknél (A típusú biztonsági öv kár) a röntgenfelvételeken nem lehet károsodni a gerinc csontszerkezete, ami a röntgenfelvételek hibás értelmezéséhez vezet. A nem diagnosztizált lágyszövet-sérülést a csigolyatömeg gyengébb gyógyulása kísérte, ami késleltetett instabilitáshoz és krónikus fájdalom-szindrómához vezet. A trauma akut időszakában a diagnózis egyértelműbbé válik mágneses rezonancia képalkotással: a gerincoszlop hátsó oszlopának szerkezetében a helyi vérzéssel összefüggő jelerősség mindig a károsodás szintjén található.

Biztonsági öv kárt nem kíséri megsértése vertebrobasilaris-gerincvelői kapcsolataiban, ezért neurológiailag stabil. Azonban ez a fajta sérülés kísérheti klinika „uplink myelopathia”, patogenezise amely kapcsolatban nem a mechanikai károsodás neurális struktúrák, és traktsionnoi mieloishemiei: mikrokeringési változások a gerincvelő, miközben felett elhelyezett gerinc károsodási zóna van, amely klinikailag megnyilvánult mismatch szintje a csont és neurológiai rendellenességek.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

A csigolyák törése

Károsodás mechanizmusa: az erők kombinált hatása - összenyomás, nyújtás, forgatás és hajlítás.

A trauma jellegzetes anatómiai és klinikai tünetei. A gerince mindhárom oszlopa traumatizált, beleértve károsíthatja az elülső hosszanti szalagot. Ez a gerinc sérülések legkedvezőtlenebb változata, amelyek mind mechanikusan, mind neurológiailag instabilak. F. Denis azonosította a következő típusú csigolyatöréseket:

• A-flexion-rotation, amelyben az íves ízületek egyikében normális kapcsolatokat lehet fenntartani;
• В - "vágó" extenzor törés-diszlokáció;
• C - flexion-distraction törés kétoldali diszlokációval.

A besorolás alapján a F. Denis'a algoritmust javasolt diagnózist és taktikák csigolyatörés és gerincvelő-sérülések, a széles körben elterjedt, amely véleményünk szerint, lehetővé teszi, hogy az orvosok, egyrészt, hogy aktívabban modern módszereket alkalmazó kezelési gerincsérülések, a másik - differenciáltabb megközelítés a sebészeti beavatkozás választásánál. Vegye figyelembe, hogy bizonyos esetekben tört törések nem kíséri idegrendszeri szövődmények (amely gyakran megfigyelhető az ágyéki gerinc), a lehetőséget a konzervatív kezelés megfelelő rekliniruyuschim ortopédiai.

A gerincérülések AO / ASIF osztályozását a CCP-nek - a törések általános osztályozása szerint - állítják össze, amely viszont a sérült csontváz mechanikai instabilitásának meghatározásán alapul. Szerint a

Besorolása szerint a AO / ASIF, hatással törések a csigolyák (típus AI) mindig mechanikailag stabil, és szükségük van a konzervatív kezelés. Felosztása és robbantási károsodását a csigolyatestek, amelyek egymástól csak a számát a csont fragmentumok (típusok AII és AIII, rendre), viszonylag stabil, mivel a gyengén kondenzált, amely növekedéséhez vezet a kyphosis ( „dinamikus” instabilitás), vagy késői neurológiai szövődmények.

A nyújtással járó gerincvelő sérülések (B típus) a legtöbb esetben mechanikusan instabilak, és a forgás (C típus) károsodása mindig mechanikusan instabil. Az orvosi technológiák modern fejlettségi szintjén ezeknek a sérüléseknek a túlnyomó része azonnali kezelést igényel, beleértve a gyermekeket is.

A gerinc trauma a gyermekeknél és serdülőknél bizonyos tulajdonságokkal rendelkezik. Tipikus, de nem egyedüli lehetséges ebben a korcsoportban a csigolyatestek károsodása a kompressziós törés típusával. A törés típusát általában a gerinces test magasságának csökkenése határozza meg, elsősorban a ventrális vagy központi részeinek magasságát. A kompressziós törések gyermekeknél a sérülés súlyossága szerint kerülnek elosztásra.

A gerinc kompressziós törései gyermekekben.

A tömörítés mértéke	Röntgenfelvétel (a csigolyatest magasságának változása)
I fokozat - enyhe tömörítés	A ventrális terület 2 mm-es csökkenése A középső rész magassága 1 mm-rel csökken
II fokozat - mérsékelt tömörítés	A ventrális terület magasságának csökkenése 2-5 mm-rel, Csökkentse a középső rész magasságát 2 mm-rel
III fokozat - jelentős tömörítés	A ventrális magasság csökkenése 4-6 mm-rel A középső rész magassága 2-3 mm-rel csökken
IV fok - kifejezett tömörítés	A ventrális terület magassága 5 mm-nél nagyobb mértékben csökken Csökkentse a középső rész magasságát több mint 3 mm-rel

Ezek egyike sem hatáskörét a táblázatban, kivéve néhány törések kifejezett kompressziós fokozatú IV, nem haladja meg a sérülés súlyossága, a megfelelő hatással törések csoport AI besorolás AO / ASIF. Az ilyen törésekkel rendelkező gyermekek soha nem igényelnek sebészeti beavatkozást. A törések IV kifejezett fokú tömörítés, kíséretében varrott mechanikus instabilitás, ami a kialakulását kyphosis vethetjük alá sebészi kezelés érdekében, hogy stabilizálják a gerinc és a deformáció megelőzése emelkedik. A csigolyák egyéb változatai, a középső és hátsó oszlopok traumájával együtt, gyermekkorban sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a kompressziós törések. Véleményünk szerint, ha az ilyen sérülések gyermekeknek nem ajánlott, hogy csak az egyik osztályozás a fenti, hanem alkalmazni aktívabb kezelési stratégia - a korai sebészeti beavatkozás, hogy megszüntesse a mechanikai és neurológiai instabilitás kár, hogy a legjobb eredményt a kezelés ebben a kategóriában a betegek.

Külön szólni a lőtt sebek, a gerinc, a számát, amely sajnos már folyamatosan nőtt az elmúlt években, hogy a terjedését lőfegyverek és számos helyi katonai konfliktusok. Az ilyen jellegű károsodások főbb besorolási jellemzője a sebcsatornának a csigolyák csontstruktúrájához és a csigolya csatornához való viszonya. NS Kosinskaya a következő típusú sérüléseket azonosítja:

1. a seb keresztül - a sebcsatorna átszeli a csigolya csatornát;
2. vak behatoló seb - a sebcsatorna véget ér a csigolya csatornában;
3. tangenciális seb - a sebcsatorna menetét a spinális csatorna falainak sérülése kíséri;
4. vak nem áthatoló sebek - csak a csigolyák csontelemei sérültek;
5. Paravertebrális seb - a sebcsatorna lágy szövetekben áthatol, anélkül, hogy befolyásolná a gerinc megfelelő szerkezetét.