A köldök nyálkahártya-gyulladása: katarrális, gennyes, flegmás, nekrotikus

Az omphalitis a köldökzsinór és a környező szövetek gyulladásos folyamata, amely gyakoribb az újszülötteknél. A csecsemők bőrének és bőr alatti szövetének szerkezete olyan, hogy a gyulladásos folyamat nagyon gyorsan terjed. Ezért az omphalitis szövődményeinek kockázata nagyon magas, ami bizonyítja, hogy ismerni kell a patológia első tüneteit és megnyilvánulásait.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A statisztikák azt mutatják, hogy ma 100 újszülöttre vetítve 2-7 omphalitis eset fordul elő. Ez egy nagyon magas prevalencia, figyelembe véve a következményeket. A tünetek megjelenésének átlagos életkora a terhességi kortól függ: koraszülötteknél 3-5 nap; időre született újszülötteknél 5-9 nap. A szövődmények gyakorisága a kezelés kezdetétől függ, és minél később kezdődik a kezelés, annál jobban megnő a halálozás kockázata, és ez órákban, nem pedig napokban nyilvánulhat meg.

[ 4 ], [ 5 ]

Okoz omphalitis

A köldökzsinór létfontosságú funkciót tölt be, amíg a baba az anyaméhben van. A köldökzsinór két artériát és egy vénát tartalmaz, amelyek a fő erek, amelyek oxigénnel látják el a babát és eltávolítják a szén-dioxidot. Születés után a tüdő veszi át ezt a funkciót, ezért a köldökzsinórt elkötik és elmetszik. A köldökzsinór két artériából és egy vénából áll, amelyet nyálkahártya és egy vékony nyálkahártya vesz körül. Születés után általában a köldökzsinór proximális végén fellépő gyulladás a köldökzsinór bőrről való leválásához vezet. Ezt a természetes folyamatot fehéres nyálkás váladékozás kíséri, amely normál körülmények között is jelen lehet.

Fontos megérteni, hogy a köldök közvetlen átjáró a hasüregbe, így bármilyen szöveti fertőzés a fertőzés gyors terjedéséhez vezethet mélyen. Születés után egy bilincset helyeznek a köldökre, amely idővel leesik, száraz és tiszta köldököt hagyva maga után. Normális körülmények között a köldök a gyermek születése utáni ötödik és tizenötödik nap között esik le. Ezt követően a köldök helyének száraznak, tisztának kell lennie, és nem szabad véreznie.

A köldökzsinór alkalmas „tenyésztőközeg” a baktériumok növekedéséhez és elszaporodásához, mivel élő szövetet tartalmaz, amely könnyen megfertőződhet. Így az omphalitis okai azok a mikroorganizmusok, amelyek a köldök bőrébe és a mélyebb szövetekbe jutnak, és gyulladásos folyamatot okoznak. A fertőzés átterjedhet a köldök ereire, a hasfal nyirokereire és a környező szövetek ereire.

Számos baktériumfajt azonosítottak a gyulladás leggyakoribb kórokozójaként. Egyetlen faj vagy aerob és anaerob mikrobiális fajok kombinációja is okozhat omphalitist.

Az aerob organizmusok közé tartoznak: Staphylococcus aureus (leggyakoribb), A csoportú streptococcus, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Az omphalitis eseteinek körülbelül 30%-át az anaerob fajok okozzák: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenezis

Az omphalitisben bekövetkező változások patogenezise abban rejlik, hogy a baktériumok polimorfonukleáris leukocitákat vonzanak a köldökzsinórhoz, ami a szervezet természetes védekező mechanizmusa. A köldökzsinórt kolonizáló potenciálisan patogén baktériumok forrásai az anya szülőcsatornája és a szülés helyén található különféle helyi bakteriális források. Amikor a leukociták elsőként reagálnak a fertőzés forrására, aktiválódnak a monociták és a limfociták, amelyek kiegészítik a gyulladásos választ. Különböző citokinek és biológiailag aktív anyagok szabadulnak fel, amelyek a köldök körüli bőr és lágy szövetek beszűrődéséhez vezetnek. Így alakulnak ki lokális gyulladásos változások. A folyamat nagyon gyorsan átterjed nemcsak a mély szövetekre, hanem a bőr alatti szövetekre is, ami tovább támogatja ezen szövetek pusztulásának folyamatát. Neutrofil infiltráció lép fel, amelyet kifejezett váladékozási tünetek és gennyes folyamat kialakulása jellemez. Ha a gyermeket nem kezelik, nekrózis gócok alakulnak ki, és a mikroorganizmus behatolhat a véráramba, és szepszist okozhat.

Létezik olyan, hogy „mosdókesztyűből származó köldökgyulladás”. Mi is ez? Amikor mikroorganizmusok kerülnek a köldök szöveteire gyógyulás közben, gyulladást okoznak. Ez a koncepció azt sugallja, hogy egyes csecsemőknél az omphalitis forrása a köldök nem megfelelő otthoni gondozása vagy a nem megfelelő higiéniai intézkedések lehetnek. Ide tartozik a nem gyógyult köldök dörzsölése mosdókesztyűvel, a köldökcsonk kezelése antiszeptikus oldatokkal, a köldök pelenkával történő áztatása, és egyéb tényezők, amelyek a nem gyógyult köldök sebfelszínének exogén fertőzéséhez vezetnek. Ezért az omphalitis kialakulásának fő tényezője a köldök nem megfelelő szülés utáni gondozása. A köldökzsinór gondozásának módja a születés után mind a bakteriális kolonizációt, mind a köldök leválásának idejét befolyásolja. Az újszülöttkori omphalitis kialakulásának gyakori kockázati tényezői közé tartozik a nem tervezett otthonszülés, az alacsony születési súly, a hosszan tartó burokrepedés, a köldökkatéterezés és a chorioamnionitis. A kockázati tényezők közé tartoznak még az újszülöttek immunhiányos állapotai; a szülés során a kontraktilis fehérjékkel kapcsolatos genetikai hibák; leukocita adhéziós hiány szindróma és neutrofil motilitási defektus. Ha az anyának krónikus vagy akut gyulladásos nemi szervi betegségei vannak, ezek a mikroorganizmusok kolonizálhatják a baba bőrét, és később az omphalitis etiológiai tényezői lehetnek.

[ 10 ], [ 11 ]

Tünetek omphalitis

Az omphalitis tünetei akut módon alakulhatnak ki teljes idejű csecsemőknél, míg koraszülötteknél az első jelek látensek lehetnek a fejletlen hőmérsékleti reakció miatt.

Az omphalitis klinikai tünetei súlyosságukban eltérőek a különböző korú gyermekeknél. Az újszülötteknél az omphalitis első jelei a táplálkozási nehézségek megjelenése, majd a gyermek egyre ingerlékenyebbé, letargikusabbá vagy álmosabbá válik, amikor a fertőzés már átterjedt. Ezzel együtt megjelennek a lokalizált fertőzés jelei: a köldökzsinórból származó genny kellemetlen szaga; a köldök körüli bőrpír, a bőr duzzanata ezen a területen. A köldökből származó váladék átlátszó lehet, de ha a köldök gyógyulásának megkezdése után egy idő után jelentkezik, akkor ennek is riasztónak kell lennie. Az újszülötteknél a hőmérsékleti reakció nem gyakran alakul ki, de mivel a fertőzés mélyen a köldök szöveteibe terjed, a mérgezés fokozódik, a gyermek testhőmérséklete is emelkedhet. A köldök körüli bőr színének bármilyen változása a gyulladás egyik veszélyes tünetének tekinthető.

Az idősebb gyermekeknél az akut omphalitis ritkábban fordul elő, mivel nincs közvetlen átjáró a fertőzéshez. Immunhiányos gyermekeknél azonban, sebfertőzés vagy bőrkárosodás hátterében, a köldök gyulladása léphet fel. Ekkor a tünetek kifejezettebbek: mérgezés; fájdalom a köldök környékén, amire a gyermek utal; hipertermia.

A felnőtteknél előforduló omfitisz általában a nem megfelelő higiéniával és a köldökzsinór elhízás okozta mélyebb bőr alatti szövetrétegekbe való bemélyedésével jár. A köldökpiercing gyulladása gyakran a később kialakuló omfitisz következménye felnőtteknél. Eleinte jellegzetes bőrelváltozások jelentkeznek, amelyek a köldökzsinór sérülése után vagy egy héttel később jelentkeznek. Ebben az időszakban a köldökben lévő seb éppen csak kezd gyógyulni, amikor váladékozás és kellemetlen szag jelenik meg. Amikor már nekrotikus szövet jelenik meg a köldökgyűrű körül, a bőr sötétebbé válik, és erős ütésre vagy zúzódásra hasonlíthat. Ezután fekélyek jelenhetnek meg, és a fájdalom fokozódik. A felnőtteknél előforduló omfitisz ritkán vezet szövődményekhez, mivel a felnőttek már a kezdeti stádiumban segítséget kérnek. Az újszülöttek omfitiszét veszélyesebbnek tekintik, mivel nehezebb diagnosztizálni, és a gyulladásos folyamat villámgyorsan terjed.

A fertőző folyamat terjedésének mértékétől függően az omphalitisnek több típusa létezik. Az egyszerű omphalitisre a kezdeti tünetek jellemzőek súlyos szövődmények nélkül. Ez általában a betegség első napja, amikor a folyamat csak a köldök körüli bőrfelületet érinti. A hurutos omphalitis akkor alakul ki, amikor a betegség kezdetén a bőr és a bőr alatti szövet károsodik. Ebben az esetben kezdeti tünetekként ödéma, bőrpír és átlátszó nyálkahártya-váladékozás jelentkezhet a köldökből. A szerózus omphalitis a szerózus nyálkahártya-tartalmának a köldökből történő felszabadulása, amely normál körülmények között is előfordulhat. A gyulladásos gócban lévő nagyszámú mikroba mobilizálódik, ami a neutrofil leukociták pusztulásával és gennyesedéssel jár. Így a hurutos folyamat gyorsan gennyes omphalitissé alakulhat. Ezt a gyulladt szövetek kellemetlen szagának megjelenése és zöld vagy sárga váladékozás kíséri.

Ha a folyamat a bőr és a szövetek mélyebb rétegeire terjed ki, flegmonózus omphalitis alakul ki. A flegmonózus omphalitis olyan tényezők termelődése (egy vagy több mikroorganizmus által) okozza, amelyek közvetlenül a szövetsejtek pusztulásához, a sejtmembránok bakteriális enzimek általi lebomlásához vezetnek. A nekrotikus szövet anaerob környezetében termelődő toxinok lehetővé teszik az organizmusok gyors terjedését a szövetek síkjain. Ez az izmok és a kötőszövet pusztulásához vezet, ami lehetővé teszi az organizmusok számára a további növekedést és a toxintermelés fokozását. A szövetek progresszív mély pusztulása miatt az ilyen fertőzések halálosak lehetnek, ha nem kezelik gyorsan. Ezenkívül a lokális ödéma fokozódása az izmok összenyomódásához vezet a fasciájukon belül, ami ischaemiás izomnekrózishoz és nekrotikus omphalitis kialakulásához vezethet. Ez az akut omphalitis utolsó stádiuma, amely újszülötteknél a halálozás magas kockázatával jár.

Komplikációk és következmények

Az omphalitis következményei és szövődményei akkor jelentkezhetnek, amikor a baktériumok megtelepednek a köldökzsinórban, és közvetlenül bejutnak a véráramba. A leggyakoribb szövődmények az egészséges szöveteket érintő fertőzés terjedése. Így alakul ki nekrotikus fasciitis, tályog, flegmon és hashártyagyulladás.

A nekrotizáló fasciitis gyorsan terjed és halálos kimenetelű lehet. Az első tünetek közé tartozhat a fertőzés körüli bőr duzzanata és bőrpírja, valamint a bőr feszülése, éles fájdalma és krepitációja tapintásra. A hashártyagyulladás akkor alakul ki, amikor az erek is érintettek a folyamatban, mivel a köldökvéna közvetlen út a hashártyához. Így a bőrből származó mikroorganizmusok bejutnak a hashártyába, és ott gyulladást okoznak.

Az omphalitis bármilyen szövődménye jelentősen növeli a halálozás kockázatát.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics omphalitis

Az omphalitis diagnózisát korán kell felállítani, akkor a kezelés hatása gyors lesz, és a szövődmények kialakulásának valószínűsége kisebb. Ha gyanús köldökváladékozás vagy a bőr színének megváltozása tapasztalható, akkor orvoshoz kell fordulni. A vizuális vizsgálat fontos, mivel meg lehet állapítani a bőr színét, a váladék jellegét, szagát. Újszülött esetén tisztázni kell, hogyan gyógyult a köldökseb. Idősebb gyermekeknél tisztázni kell, hogy sérült-e ez a terület.

Az omphalitis gyanúja esetén szükséges vizsgálatok a teljes vérkép. A neutrofília vagy neutropenia formájában bekövetkező változások akut fertőzésre utalnak. Néha, az omphalitis hátterében az állapot fokozatos romlásával ki kell zárni a szepszist. Ehhez átfogóbb mutatókat vizsgálnak - az éretlen és az érett neutrofilek számának arányát, amely szisztémás bakteriális fertőzés esetén meghaladja a 0,2-t, és trombocitopénia is előfordulhat.

Egyéb nem specifikus laboratóriumi vizsgálatok, amelyekkel felmérhető a gyulladásos folyamat súlyossága az omphalitisben, a következők: neutrofil CD64, prokalcitonin, C-reaktív protein és eritrocita üledékképződés.

A szepszis és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma megerősítő diagnosztikai kritériumai a következők: perifériás vérkenet, fibrinogén, D-dimer, protrombin idő és aktivált parciális tromboplasztin idő. Az omphalitisben a mikroorganizmusok izolálására és azonosítására köldökváladékból vett kenetet és hemokultúrát használnak.

Az eszközös diagnosztika magában foglalja: a hasi ultrahangvizsgálatot a hashártyagyulladás kimutatására. Az ultrahang és a CT anatómiai rendellenességeket, fasciális megvastagodást és folyadékot mutat a szövetekben.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az omphalitis differenciáldiagnózisát elsősorban normális serózus folyamattal kell elvégezni, ami a köldök normális gyógyulásával is előfordulhat. Normális körülmények között folyadékgyülem lehet a köldök területén, a köldökzsinór és a hasfal között. Ez a köldök leválása után serózus váladékként jelentkezhet. De ha nincs szisztémás reakciók bőrpírja, akkor ez nem omphalitis.

A köldök késleltetett hámosodása tompa szürkésrózsaszín granulómát eredményezhet, amelyből folyadék szivárog. Az ilyen granulómát meg kell különböztetni a tályogtól.

Szükséges megkülönböztetni az omphalitist és a köldökfisztulát is. Köldökfisztula akkor alakulhat ki, amikor a hasüregből a hajlékony helyen – a köldökön – keresztül fertőzés kezd a bőrre jutni. Ebben az esetben maga a köldöknyílás nem vesz részt a gyulladásos folyamatban. Az omphalitisz esetében elsősorban a köldök körüli lágy szövetek gyulladása következik be, ami azonnal látható.

Kezelés omphalitis

Az omphalitis kezelése mindig kórházban történik. Ha a gyermek koraszülött vagy újszülött, intenzív osztályon kell kezelni.

Az omphalitis kezelésének célja a bakteriális kórokozók elpusztítása és a kapcsolódó tünetek korrigálása a szövődmények megelőzése mellett. Az antimikrobiális gyógyszerek gyors és megfelelő alkalmazása elengedhetetlen. Az omphalitis esetén az antibiotikumok kötelezőek; néha akár két gyógyszer egyidejű alkalmazása is szükséges. Az antibiotikum-választást az érzékenységi vizsgálatok eredményeinek kell meghatározniuk. Anaerobok esetén az ampiox, oxacillin, meticillin és gentamicin kombinációja metronidazollal ajánlott. Rövid távú, 7 napos kezelés megfelelő a szövődmények nélküli esetekben, bonyolultabb esetekben, szövődmények kialakulásával 10-14 napos parenterális adagolás szükséges. Szövődmények, például hipotenzió, disszeminált intravaszkuláris koaguláció és légzési elégtelenség esetén intravaszkuláris folyadékpótlás és transzfúziós vér vagy plazma adása ajánlott.

Az empirikus antimikrobiális terápiának átfogónak kell lennie, és a klinikai helyzet kontextusában minden lehetséges kórokozóra ki kell terjednie. Az alkalmazható gyógyszerek a következők:

1. Az ampicillin egy széles spektrumú penicillin. Megakadályozza a baktériumok sejtfalszintézisét az aktív replikáció során, baktericid hatást fejt ki az érzékeny organizmusokkal szemben. Baktericid hatású olyan organizmusokkal szemben, mint a Listeria, egyes staphylococcusok, egyes Haemophilus influenzae törzsek és a meningococcusok. Az intramuszkuláris és intravénás alkalmazás adagja 45 milligramm kilogrammonként. A gyógyszert három részre kell osztani. Mellékhatások közé tartozik a májműködési zavar és a hasmenés. Óvintézkedések: Ne alkalmazza, ha családi anamnézisben szerepel penicillin-allergia.
2. Az oxacillin egy antisztafilokokkusz penicillin, amely specifikusan erre a kórokozóra hat. Baktericid antibiotikum, amely gátolja a sejtfal szintézisét. Penicillinázt termelő staphylococcusok okozta fertőzések kezelésére használják. Staphylococcus fertőzés gyanúja esetén a terápia megkezdésére alkalmazható. Az adag 50 milligramm kilogrammonként. Mellékhatások közé tartozik a látáskárosodás, allergiás kiütés és bélműködési zavar.
3. A netilmicin egy aminoglikozid antibiotikum, amely a Gram-negatív baktériumok ellen hat. A gyógyszer intravénás adagolása 10 milligramm testtömegkilogrammonként. Az akut időszakban az antibiotikumot intravénásan adják be. Mellékhatások lehetnek a hallószervekre, a vesékre gyakorolt toxikus hatások és allergiás reakciók.
4. Klindamicin – anaerob baktériumok okozta fertőzések kezelésére használják. A gyógyszer hatékony aerob és anaerob streptococcusok ellen is (kivéve az enterococcusokat). Gátolja a baktériumok növekedését azáltal, hogy blokkolja a peptidil-tRNS disszociációját a riboszómákból, ami az RNS-függő fehérjeszintézis megszűnéséhez vezet. Adagolás – 8-10 milligramm kilogrammonként. Mellékhatások – allergiás reakciók, a látásszervre gyakorolt hatások.
5. A vankomicin egy antibiotikum, amely baktericid hatású a legtöbb aerob és anaerob Gram-pozitív coccus és bacilus ellen. Tartalék gyógyszer, és koaguláz-negatív staphylococcus szepszis gyanúja esetén ajánlott. Adagolás - kezdő adag 15 milligramm, majd 10 milligramm testtömegkilogrammonként. Mellékhatások - légzési distressz, neutropenia.

Így az antibiotikumok kötelező gyógyszerek az omphalitis kezelésében. Ezenkívül tüneti terápiát is alkalmaznak - lázcsillapítókat, infúziós terápiát a mérgezés enyhítésére. Az omphalitis kenőcseit ritkán használják, mivel kifejezett gyulladásos folyamat esetén a gyógyulási folyamat zavarához vezethetnek. A Levomekol egy kenőcs, amelyet gyakran használnak egyszerű omphalitis esetén. Ez egy hidrofil kenőcs, amely gennyes és nyálkás tartalmat húz ki. Az akut időszakban orvos utasítása szerint alkalmazzák.

A gyermek felépülése után vitaminok és fizioterápia alkalmazható.

A hagyományos és gyógynövényes kezelések korlátozottak, mivel az omphalitis egy gyulladásos folyamat, amely nagyon gyorsan terjed és következményekkel jár, így az ilyen módszerek csak bonyolíthatják a lefolyását.

Az omphalitis morbiditása és mortalitása a szövődmények kialakulásától és az időben történő kezelés megkezdésétől függ. Ezért az omphalitis orvosi beavatkozásának a sebészeti szövődmények komplex kezelésén kell alapulnia. A sebészeti kezelést akkor végzik, amikor gennyes tartalom jelenik meg a köldök területén - ez az elsődleges sebészeti kezelés. Ha más szövődmények is vannak, akkor az antibakteriális terápiát sebészeti beavatkozással kell kiegészíteni. Az omphalitis műtéti beavatkozását a fertőzés forrásának és a váladékozásnak a fertőtlenítésére végzik.

A nekrotizáló fasciitist a fascia, majd az izmok nekrózisos területeinek kialakulása jellemzi. A szövődmény kezelésének fő feladata az elhalt vagy degenerált szövetek eltávolítása sebkezeléssel és öblítéssel. A gyógyulás után a nagyobb sebeket később össze lehet varrni vagy bőrátültetéssel lehet pótolni.

A hasi tályog nélküli peritonitis nem feltétlenül igényel sebészeti beavatkozást, és a fertőzés széles spektrumú intravénás antibiotikumokkal kontrollálható. Az ultrahangvizsgálattal vagy laparotomiával igazolt intraperitoneális tályogot sebészeti úton teljesen el kell távolítani és le kell drénezni. Az intraperitoneális tályogot laparotomiával kell eltávolítani.

Megelőzés

Az omphalitis megelőzése elsősorban az újszülött köldökzsinórjának megfelelő gondozása. Ma már ez a koncepció magában foglalja a személyzet és a szülők lehető legkevesebb beavatkozását, valamint a száraz és tiszta köldök mindenkori szükségességét. Ezért a hazabocsátás után nem kell a köldököt semmivel sem bekenni, hanem egyszerűen fürdetni kell a gyermeket tiszta, forralt vízben, anélkül, hogy a köldök gyógyulási helyét dörzsölnénk. A szövődmények megelőzése fontos, ezért ha bármilyen köldökfolyás jelenik meg, vagy a gyermek általános állapota romlik ennek fényében, orvoshoz kell fordulni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Előrejelzés

Az omphalitis prognózisa általában kedvező, de a szövődmények, ha nem kezelik időben, akár 7-15%-os halálozáshoz is vezethetnek. Az omphalitis lokalizált formájával rendelkező újszülöttek 4%-ánál szepszis klinikai kép alakul ki. A halálozási arány a modern orvostudomány sikerei ellenére is magas, az időre született gyermekeknél eléri a 30-40%-ot, a koraszülötteknél pedig az 50%-ot vagy többet. Ez a prognózis ismét bizonyítja az omphalitis időben történő diagnosztizálásának nagy szükségességét.

Az omphalitis egy látható patológia, ezért az omphalitisben a gyulladás gyors terjedése ellenére a diagnózist még az anyáknak is fel kell állítaniuk a köldök vizuális vizsgálata alapján. Az omphalitis idő előtti diagnózisa és kezelése a gyermekek fogyatékosságához vagy halálához vezet. Ezért a megelőzésnek, az időben történő diagnózisnak és a hatékony kezelésnek nemcsak orvosi, hanem társadalmi jelentősége is van.