A köröm onychocryptosis

Egy olyan rendellenességet, amelyben a köröm az oldalsó körömtengelyré nő, "onychocryptosis" -nak nevezzük. A probléma leggyakrabban a nagy lábujj területén fordul elő, bár az ujjak és a lábujjak iránti érzelme nem zárható ki. Az onychocryptosist gyulladásos reakció kíséri, ennek következtében - fájdalom szindróma, bőrpír, duzzanat. Az ingrowth az egyik oldalon, nagyon ritkán fordul elő - mindkét oldalon. A legtöbb esetben a patológiát műtéti módon kell kezelni: ha ezt nem hajtják végre, akkor a folyamat bonyolulttá válhat, a szomszédos szövetekben elterjedhet. Az időben történő kezelés mellett az eredmény általában kedvező. [1]

Történelmi tények

A körmök onychocryptosis egy régóta ismert probléma, amelyet már a Kr. E. 5. században Hippokraták, az Avicenna középkori tudós, az Aegina bizánci orvos (7. század) és az Abu-Al-Qasima (albukaszis) arab orvos. Az ókorban a gyógyítók a betegséget az oldalsó körömtengely, a körömlemez szélének eltávolításával és a köröm hajtásának granulációjának cauterizálásával kezelték.

Valamivel később a francia orvos, az Ambroise Paré (16. század) azt javasolta, hogy az onychocryptosis kezelését a hipertrofikus szövetek radikális eltávolításával a sebfelület további cauterizációjával.

A híres olasz anatómiista, a Hieronymus Fabricius inkább a köröm bekerülő részének eltávolítását részesítette előnyben, és a francia katonai sebész, Guillaume Dupuytren a 18. században bevezetett egy kombinált módszert a körömlemez további cauterizációval történő eltávolítására.

Az onychocryptosis kezelési intézkedéseinek szisztematizálását a 19. században a német doktor már a 19. században végezte. Kicsit később, Bodin francia orvos a köröm ék-reszekciójának egy változatát javasolta, amelyet később más sebészek egészítettek ki - különösen Dr. Emmert. Ezek a kezelések a legszélesebb körben használtak az orvostudományban.

Járványtan

Az 1990-es évektől származó információk szerint az onychocryptosis prevalenciája 2,5 és 5%között mozog. A férfiakat gyakrabban érintik.

A betegség előfordulása kiejtette az életkor csúcsát. Így az onychocryptosis sokkal gyakoribb a 10–14, 16-19 éves gyermekek és fiatal férfiak körében, valamint az 50 évesnél idősebb személyek körében. Figyelemre méltó, hogy a férfiak és nők patológiájának gyakorisága 30 éves korban megközelítőleg azonos. A morbiditás legmagasabb csúcsa 16-19 éves időszakra esik.

Figyelemre méltó, hogy az onychocryptosis az úgynevezett "civilizáció betegség", mivel hiányzik azokban a régiókban, ahol az emberek hagyományosan inkább cipő nélkül járnak.

A kezén lévő onychocryptosis sokkal ritkább, mint az alsó végtagok ujjain. A lábujjak közül a nagy lábujját gyakrabban érintik.

Okoz Onikokriptózis

Az onychocryptosis kialakulásának okai sokszínűek, két kategóriába oszlanak: endogén (belső) és exogén (külső).

Az endogén módon okozott onychocryptosis egy örökletes patológia, és a körmök és az ujjak anatómiájának sajátosságaihoz kapcsolódik - különösen a körömlemezek vagy az oldalsó görgők szerkezetéhez. A leggyakrabban megfigyelt ingrowth egy megnövekedett, oldalán ferde, deformált lemez, amely keresztirányban lép be az oldalsó perungual tekercsbe. A puha és a lapos lemezek sokkal ritkábbak.

Az onychocryptosis nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan embereknél, akiknek hatalmas, erősen kiálló oldalsó periungális görgők vannak a köröm felülete felett.

A leggyakoribb endogén okok közül magabiztosan megnevezhetjük a láb csontjainak görbületét - például varus vagy valgus görbület, lapos láb. A tudósok megvizsgálták és megerősítették az onychocryptosis kialakulásában való részvételét a nagy lábujj téves interfalangeális szögének jelenléte (a szög normája nem haladhatja meg a 10 ° -ot). Azoknál az embereknek, akiknél több mint 15 ° -nál nagyobb a falangeális szög, és a lábcsuklók fokozott mobilitással rendelkező betegek különösen a köröm bekapcsolásának kockázatának vannak kitéve.

A körömlemez vastagsága, az oldalsó tekercs szélessége és az ujj mediális eltérése szintén fontos. Az onychocryptosis örökletes típusa gyakrabban alakul ki az I és II rokonságú személyeknél.

A külső okok között a nem megfelelő és szabálytalan lábhigiénia, a nem megfelelő körömápolás, a nem megfelelő méretű cipők használata és a láb sérülések leggyakrabban említik.

Az onychocryptosis gyakori okai az előfordulási gyakoriság szerint:

• Nem megfelelő körömvágás (az esetek több mint 70% -a);
• Nem megfelelően felszerelt cipő (az esetek több mint 45% -a);
• A köröm elmozdulásának nagy szöge (több mint 35%);
• Túlzott testtömeg (több mint 30%);
• Láb sérülések (több mint 20%);
• Hormonális változások, terhesség (a női betegek több mint 20% -a);
• A láb fokozott izzadása (több mint 15%).

Kockázati tényezők

A fő provokáló tényezők, amelyek onychocryptosis kialakulásához vezethetnek, szűkítő cipők, vastag zokni, valamint a lábak túlzott izzadásának, az elhízás, a cukorbetegség, a mellitus viselése.

A szisztémás patológiák hozzájárulhatnak a körömlemez bevonásához - különösen az ízületi gyulladásról, immunhiányos állapotokról, tumor folyamatokról, az alsó végtagok keringési rendellenességeiről. Általánosságban elmondható, hogy minden olyan tényező, amely például a lágy szövetek és a körömlemez között konfliktust vált ki, negatív hatással lehet:

• Állandó feszültség a láb és a lábujj területén;
• Szoros, merev, kényelmetlen cipő;
• Ismétlődő trauma a lábakhoz, lábujjak;
• A higiéniai szabályok elégtelen betartása;
• A lábak veleszületett és megszerzett görbületei;
• Túl rövid körmök;
• Túlsúly;
• Cukorbetegség;
• A körmök és a lágy szövetek fertőző és gyulladásos betegségei;
• Artritisz;
• Hyperhidrosis.

A hajlamos tényezőket tekintik:

• Szokatlan körömágy-konfigurációk;
• Deformált körömlemezek;
• Genetikailag átadott tendencia az onychocryptosisra.

A kockázatokat szaporítják helytelen cipő, nem megfelelő vagy szabálytalan körömvágás viselésével.

Pathogenezis

Az onychocryptosis kialakulásának valószínűsíthető okainak alapos elemzése lehetővé tette számunkra a betegség alapvető patogenetikai mechanizmusainak azonosítását:

1. A leggyakoribb mechanizmus az oldalsó periungualis tekercs epidermális szövetének károsodása, amelyet általában a sajtoló, nem megfelelő méretű cipő használata "kivált". Az epidermisz traumatizálható a pedikűr manipulációk elvégzésekor, a tengely és a körmök kivágásakor. A problémát a fertőzés, a kiejtett fájdalom szindróma, a granulációs szövet növekedése bonyolíthatja.
2. A körömlemez alatt lokalizált lágyszöveti szerkezetek összenyomása egy mechanizmus, amely a fő phalanx csontos változásai miatt. A körömmátrix jól kapcsolódik a csonthoz. Amikor az interfalangeális artikuláció disztális részét kiszélesítik, akkor a köröm megfelelő területének szűkítése és kiemelkedése van, amely az ízületi gyulladás, traumás sérülés, műtéti beavatkozás következménye lehet. Ennek eredményeként a csipált körömágy ívelt.
3. A periunguális szövetek duzzanatai a korai gyermekkorban, valamint a gyulladásos folyamatok és traumák kialakulásának felnőttekben lehetségesek.

Szakaszai

Jelenleg az onychocryptosis különféle típusú osztályozása ismert. A leggyakoribb a klinikai osztályozásnak, a kezdeti klinikai információk és a patológia súlyosságán alapul. Ismerve a betegség egyedi jellemzőit, sokkal könnyebb kiválasztani a legoptimálisabb terápiás sémát. Az onychocryptosis osztályozásában alkalmazott kritériumok: bőr eritéma, helyi fertőző reakció, duzzanat, ürítés, az oldalsó periunguálisan tekercs megvastagodása és megvastagodása, fájdalom szindróma és a granuláció megjelenése.

Heifetz színpadi osztályozás:

1. A köröm oldalsó tengelyeinek enyhe vörössége és duzzanata.
2. Akut fertőző állapot, szuppuráció.
3. Krónikus fertőző állapot, granulációs képződés, a szomszédos szövetek hipertrófiája.

Frost onychocryptosis stádiumának osztályozása:

1. A körömlemez oldalán egy ingrowth (Spur) jelenik meg.
2. A tányér megsemmisült.
3. Megjelennek a lágyszöveti hipertrófia jelei.

Mosen színpadi osztályozása:

1. A gyulladásos stádium (bőrpír, duzzanat és fájdalom jellemezése, amikor nyomásot alkalmaznak, míg a köröm normális megjelenésű).
2. A II-A stádiumba oszlik (fokozott fájdalom, gennyes kisülés és a fertőzés jelei, az ödéma terjedése a lemez külső oldalára, amely kevesebb, mint 3 mm) és II-B (ugyanaz, az ödéma terjedése több mint 3 mm).
3. A hipertrófia stádiuma (a granulációk kiterjedt túlnövekedése és a lemezen lévő oldalsó tekercses szövetek kíséretében).

A Martinez-Nova színpad osztályozását egy negyedik szakasz, az úgynevezett "súlyos hipertrófia" egészíti ki. Ezt a stádiumot az ujj krónikus görbülete jellemzi, mindkét henger bevonásával, amely a tányér széles részét lefedi.

A Kline osztályozása öt szakaszot tartalmaz:

1. Az oldalsó tekercs helyi irritációjának stádiuma. Nincs kiejtett fertőző reakció és granuláció.
2. A fertőző folyamat stádiuma az oldalsó hajtásban, lyukasztó kisüléssel vagy/és granulációval.
3. Egy fertőző folyamat, amelynek több homotípusos epizódja onychocryptosis, onychocryptosis kórtörténetében.
4. Fertőző gyulladásos onychocryptosis a köröm oldalsó részének hiányos leválasztásával.
5. Fertőző gyulladásos onychocryptosis a körömlemez hiányos vagy teljes leválasztásával.

Osztályozás típusonként, az onychocryptosis okától függően:

1. Az onychocryptosis normál lábú és szomatikus betegségek hiányában fordul elő. Az okok: nem elegendő higiéniai gondozás, szűk cipő használata.
2. Vannak a lábak vagy a lábujjak veleszületett vagy megszerzett görbületei.
3. A beteget szomatikus patológiákkal diagnosztizálják, amelyek perifériás véráramlás, trófikus rendellenességek rendellenességét okozják.
4. Az etiológia második és harmadik típusa kombinálódik, vagy gombás fertőzés vagy osteomyelitis található.
5. Az onchocryptosis visszatérő.

Onychocryptosis egy gyermekben

Az onychocryptosist a korai gyermekkortól a serdülőkorig gyakran diagnosztizálják a gyermekeknél. A legtöbb esetben a problémát a nagy lábujjakon találják meg, de más lábujjakkal, beleértve a kezeket is, befolyásolhatja. Amikor a tányér lágy szövetekké nő, a lábujj piros, duzzadt és fájdalmassá válik sétáláskor.

A csecsemőknél a probléma fő oka a felnőtt köröm szélének nem megfelelő vágása. A tapasztalatlanság miatt sok szülő maximálisan vágja le az oldalsó széleket, mintha a tányér kerekítené, hogy a baba ne karcolja magát. Egy idő múlva azonban az ilyen manipulációk a körmök konfigurációjának és növekedésének megsértéséhez vezethetnek, beleértve a behatolásukat is.

A rendellenesség kockázata jelentősen megnőtt, ha a gyermek erős örökséggel bír az onychocryptosis szempontjából. Az ujjak vagy a körömlemez, az alultápláltság, a túlsúly és a ricket veleszületett deformációi szintén szerepet játszanak.

Komplikációk és következmények

Manapság az onychocryptosis korrekciójának számos módszere létezik - mind a műtét, mind a konzervatív. Ennek ellenére ezeknek a kezelési módszereknek a hatékonysága nem elegendő, és a probléma fő következményei a visszatérések. Ezenkívül sok szakember aktívan gyakorolja a köröm teljes eltávolítását (Dupuytren módszer), amely a kozmetikai hibák magas kockázatait, az érintett ujj támogató funkciójának romlását vonja maga után. Sok betegnél a körömlemez eltávolítása csak ideiglenes hatást gyakorol, mivel a köröm visszahelyezésekor az onychocryptosis gyakran ismét megtörténik.

Ha az onchocryptosis kezelést figyelmen kívül hagyják, akkor a következő szövődmények alakulhatnak ki:

• Tályog (pustula képződése lágy szövetben);
• Purulent Panarisis;
• Phlegmon (a zavart fókusz egyértelműen meghatározott határok nélkül);
• Lymphadenitis (gyulladásos folyamat a nyirokáramlás rendszerben);
• Osteomyelitis (csontok elváltozások);
• Carrion (fertőző gyulladásos folyamat).

Diagnostics Onikokriptózis

Az onychocryptosist nehéz összekeverni más patológiákkal. A sebész már az első kinevezés és a klinikai vizsgálat során elvégzi a diagnózist. Szükség esetén konzultációkat ír fel más szakemberekkel: endokrinológus, immunológus, fertőző betegség-szakember, dermatológus.

A laboratóriumi diagnosztika magában foglalhatja az általános vérvizsgálatot, a vér koagulációs vizsgálatait, a Wasserman reakcióját, a vércukorszint meghatározását. Kötelező a gombás fertőzés jelenlétének kizárása. Erre a célra a dermatoszkópia, az érintett ujjkaparások mikroszkópos vizsgálata, a patológiás biológiai anyagok tápközegben történő vetőelése.

Ha az onychocryptosis bonyolult a másodlagos fertőzés, akkor írja be a kórokozó azonosítását az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia meghatározása érdekében.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózisra van szükség az ujjfalanx, a gyulladásos folyamatok, például a paronychia, a jóindulatú és a rosszindulatú természetű daganatok, a gyulladásos folyamatok, a gyulladásos folyamatok, a paronychia, a gyulladásos folyamatok kizárásához. Leggyakrabban meg kell különböztetni az onychocryptosist a körmök és az ágy, a tengelyek és a terminális phalanx patológiáival:

• Pyogenic granuloma - Ha a köröm széle alatt vagy a hengeren helyezkedik el, úgy néz ki, mint egy kis gyulladásos csomó, fokozatosan növekszik. A fölött lévő felület hiperémiás, lapos, lyukasztó-szűk plakkkal vagy szárítási kéreggel borítható.
• Candido-gomba- és pyococcal paronychia - a tengely lágyszöveteiben a gyulladásos reakció csökkennek.
• A szubnail exostosis a csontszövet jóindulatú növekedése, gyakran poszttraumás etiológiában. Úgy tűnik, hogy egy sűrű tömeg, amely hajlamos a méret növekedésére.
• A periungualis vagy az alsó fibróma jóindulatú mezenchimális növekedés, fájdalommentes, fokozatosan a köröm-disztrófiához vezet, amíg a köröm megsemmisül.
• A periungualis vagy a szubnail chondroma a hyalin vagy a rostos kartonszövet jóindulatú daganata, amely szilárd állagú magányos daganatot mutat.
• Dermoid ágy ciszta - A szöveti fejlődés megsértése egy epiteliális üreg kialakulásával, amelyben a keratinizáció, a haj részecskéi lehetnek.
• A glomus daganatok egy jóindulatú barre-masson betegség, amely vénás-artériás anastomózisok képződéseként jelentkezik az idegi és kötőszövet kapszulájában.
• Malignus daganatok (szarkómák, az ágy és a görgők melanómái).

Kezelés Onikokriptózis

A konzervatív kezelési módszereket viszonylag ritkán alkalmazzák, és csak az onychocryptosis enyhe eseteivel kapcsolatban. Az ilyen módszereket a következő csoportokra lehet osztani:

1. Helyi kezelés kenőcsökkel és gyógyászati oldatokkal.
2. A lágy szövetekből bekerült részének izolálása a lágy szövetekből.
3. Ortopédiai eszközök viselése, amelyek elősegítik a laminát, és megemeli a köröm benőtt részét.

Az otthoni kezelés magában foglalja:

• Az érintett végtag alapos mosása;
• Szárítás pamutkorongdal, tamponádával A kamilla, körömvirág, tengeri baktövis, teafaolaj ingerlési előkészületeinek területe.

Javasoljuk, hogy antiszeptikus oldatokkal fürdõket gyakoroljon - például 5 ml ammónia-oldat hozzáadásával 1 liter víz, kálium-permanganát, vagy hipertóniás nátrium-klorid-oldat, valamint tölgyfa kéreg, colanchoe, chamomile infúzióival. A peri-kisail terület rendszeres kezelése ragyogó zöld, jód, metilénkék, fukorcin, klorofillipt oldattal. Sikeresen használja a krémeket és a kompressziókat onycholizinnal, dioxidinnel, furacilinnel, rivanollal.

Ajánlott kenőcsök:

• Levomekol;
• Betadine;
• Kész gyulladásgátló keverék (5 g kristályos jódra-10 ml 20% vizes kálium-jodid, 10 g szalicilsav, 60 g lanolin és 28 ml dimexid).

Az antibiotikumokkal (például a kanamicinnel novokainnal) nedvesen nedvesen nedvesen nedvesítik a köröm és a tengely közé.

Az ortopéd terápiák, amelyek elősegítik a benőtt köröm elszigetelését, jó hatást mutattak. A fém-kompozit ortopédiai eszközöket rögzítik a köröm területén, ami elősegíti a lemez laposabbá tételét és a beépített él felszabadítását.

A konzervatív kezelések minimálisan traumás, otthon alkalmazhatók, és nem követelik meg, hogy a beteg kórházba kerüljön. A konzervatív terápia azonban nem segíti a súlyos onychocryptosis vagy a visszatérő betegségben, és a gyógyszerpiac ortopédiai eszközei általában meglehetősen drágák. Ezért a műtéti korrekció előtérbe kerül.

A lemez teljes és részleges eltávolítása mellett, a hideg expozíció (krioterápia), a lézer- és ultrahangterápia, a rádiót és az elektrokoagulációt, a kémiai pusztulási módszert, a mikrosebészetet aktívan használják. A legnépszerűbb évekig a köröm marginális reszekciója továbbra is - technikailag nem komplikált működés, viszonylag minimálisan traumatikus, kielégítő kozmetikai hatást eredményezve. A beavatkozás hátrányai között csak az onychocryptosis megismétlődésének magas kockázatának nevezhetők (különféle adatok szerint - 13-28%-ról).

A lézermátrixektómia dióda lézer alkalmazásával csökkentheti az onychocryptosis visszatérésének gyakoriságát és optimalizálhatja a betegség kezelésének általános hatékonyságát. Leggyakrabban szén-dioxid lézer-szikével infravörös spektrumot használnak. Ilyen expozícióval a gyógyulás a szokásosnál könnyebb, mivel viszonylag rövid gyulladásos fázissal, kevés exudációval és leukocita infiltrációval rendelkezik.

A műtéti beavatkozás után a betegeket 24 órán át javasolt ágyon pihennek, az ágy lábának megemelkedésével. A második napon megengedett, hogy felkeljen és támogatás nélkül járjon a működtetett lábujjnál: az ilyen korlátozások körülbelül egy hétig maradnak (sétálásakor megengedik, hogy a sarokra támaszkodjon). Ebben az időszakban a napi kötszerek, a seb antiszeptikus oldatokkal történő mosása, antibakteriális kenőcs vagy por (Levomekol, Betadine, Baneocin) alkalmazásával. Ha szükséges, fájdalomcsillapítókat használnak.

A kontroll vizsgálatokat egy hónap elteltével végezzük, majd - 3 hónap, hat hónap, 9 hónap és egy évvel a műtét után. Ez szükséges mind a dinamikus megfigyeléshez, mind az onychocryptosis megismétlődésének időben történő kimutatásához.

Megelőzés

Az orvosok alapvető ajánlásai az onychocryptosis megelőzésére a következők:

• Higiénia, rendszeres és minőségi lábmosás és zokni cseréje;
• Megfelelő körömvágás (nem túl mély, így a lemez szabad széle körülbelül 1 mm, majd a vágott élt egy puha fájl kezelésével);
• Különleges lágyító oldatok (krémek) használata a köröm bekapcsolásának megakadályozására;
• Az ujjak traumatikus sérülésének elkerülése;
• Cipő viselése a láb mérete és alakja szerint;
• Speciális ortopédiai eszközök használata, ha szükséges;
• A gombás betegségek időben történő kezelése;
• Súlyszabályozás.

Az egyidejű betegségekben szenvedő betegeknek - különösen a diabetes mellitusban - rendszeresen fel kell látogatniuk a kezelőorvosot, és teljesíteniük kell az ajánlásait. A lapos lábakkal és a különféle lábgörbökkel rendelkező embereknek speciális ortopédiai eszközöket és cipőket kell használniuk.

A megelőző intézkedések magukban foglalják a podiatristának időben történő látogatásait is. Sokkal könnyebb megakadályozni a probléma terjedését a fejlődés korai szakaszában.

Előrejelzés

Annak ellenére, hogy a onychocryptosis kezelési módszereinek folyamatos javítása volt, a probléma eddig továbbra is releváns, amely további munkát igényel a betegség tanulmányozásához.

Az onychocryptosis kezelési módszerei hatékonyságúak, és külön-külön választják ki őket. Az egyik leggyakoribb módszer a marginális reszekció: a művelet technikailag egyszerű, minimálisan traumás és kozmetikai szempontból hatékony (feltéve, hogy a lamina megfelelő szűkült). Ennek az eljárásnak az egyik ismert "mínusza" az onychocryptosis megismétlődésének magas százaléka (különféle adatok szerint, 13-28%-ról). A visszatérés gyakoriságát a köröm növekedési zónáira gyakorolt további hatással lehet csökkenteni - különösen a fenollal, nátrium-hidroxiddal, triklór-ecetikus vagy diklór-ecetsavval történő kémiai hatással. Ez a mátrix kémiai megsemmisítését eredményezi. A marginális reszekció előnye a nem komplikált technika és a kiegészítő berendezések igényének hiánya.

További hatékony kezelési lehetőségek közé tartozik az ultrahangos mátrixektómia és az elektrokoaguláció - ezeket magabiztosan és sikeresen használják számos orvosi létesítményben. A kémiai mátrixektómia mellékhatása a túlzott szöveti pusztulás a reagáló anyag hosszabb expozíciója miatt. Az elektrokoaguláció mellékhatása a közeli szövetek égése lehet. Ami a kriodestrukciót illeti, ezt az eljárást minimálisan traumásnak tekintik, és sok szakember ajánlja, de szükség van egy hűtőszer jelenlétére a létesítményben, valamint a megfelelő berendezéseket.

Az onychocryptosis lézerkezelését több mint 40 éve alkalmazzák, és hatékony, radikális, minimálisan traumás, koaguláló és baktériumtartalmú módszerként ismerik el. A leggyakoribb úgy tekinthető, hogy egy szén-dioxid orvosi lézer, amely az infravörös tartományban működik. Ennek a módszernek a "mínuszok" között - a nagy költségek és a felszerelés lenyűgöző mérete. Alternatív megoldásként javasoljuk a dióda lézerek használatát. Olcsóbbak és kisebb méretűek, az infravörös tartományban működő funkciók, és nem kevésbé hatékonyak.

Onchocryptosis és a hadsereg

Az onychocryptosisban szenvedő betegek, akiknek a hadseregben kell szolgálniuk, javasoljuk a jogsértés azonnali kijavítását, amelyre a művelethez szükséges kifejezéshez halasztást adnak. A legtöbb esetben a lemez és a perungual tekercs marginális reszekciójának működését mutatjuk be a növekedési zóna marginális kivágásával. A köröm vagy a helyi szöveti plays kevésbé gyakran gyakoroltak. A sikeres műtéti beavatkozás és a rehabilitációs periódus befejezése után a toborzást a katonai szolgálathoz megfelelőnek tekintik.

Ha az onychocryptosis megismétlődik, vagy vannak más kapcsolódó rendellenességek is, akkor az alkalmasság kérdését egyéni alapon döntik a szakértői bizottság megállapításai alapján.