Krónikus balanoposthitis: tanfolyam

A krónikus balanoposthitis a pénisz makkjának és a fityma hosszú távú vagy gyakran visszatérő gyulladása. Az akut epizóddal ellentétben, amely gyakran rövid kezelés után elmúlik, a krónikus balanoposthitist általában olyan mögöttes állapotok okozzák, mint a tartós irritáció, a phimosis, a cukorbetegség, a bőrbetegség vagy az ismétlődő fertőzések.

Fontos megérteni, hogy a „balanoposthitis” kifejezés a gyulladás helyét jelöli, nem pedig egyetlen konkrét okot. Az európai irányelvek hangsúlyozzák, hogy ez a kifejezés számos, néha egymással nem összefüggő állapotot foglal magában, beleértve a fertőzéseket, a dermatózisokat és a rákmegelőző elváltozásokat. [1]

Krónikus esetekben a kezelés célja szélesebb körű, mint pusztán a „bőrpír enyhítése”. Szükséges a kellemetlen érzés és a vizelési zavarok csökkentése, a hegesedés és a phimosis kockázatának mérséklése, a szexuális úton terjedő fertőzések kizárása, valamint a pénisz bőrében kialakuló rákmegelőző elváltozások kimutatása, amelyek „tartós gyulladásként” jelentkezhetnek. [2]

Mivel a candidiasis és a bakteriális leletek egyes betegeknél másodlagosak, a gyulladás kiváltó okának meghatározása klinikailag fontossá válik. Ez különösen fontos, ha a tünetek hetekig fennállnak, a kezelés után kiújulnak, vagy rosszul reagálnak a standard helyi kezelésekre. [3]

Kód az ICD 10 és ICD 11 szerint

A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 10. revíziójában a balanoposthitis kódja N48.1. A lista azt jelzi, hogy a balanitis is ebbe a kódba tartozik, és ha az ok fertőző, akkor a kórokozó további kódolása megengedett. [4]

A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 11. revíziója a GB06.0 „balanitis vagy balanoposthitis” blokkot használja további alkategóriákkal, beleértve az irritáló variánst és a fertőző variánst. A gyakorlati dokumentációban leggyakrabban az alapul szolgáló mechanizmusnak megfelelő kódot választják, ha azonosítják. [5]

1. táblázat. Kód az ICD 10 és az ICD 11 szerint

Rendszer	Formula	Kód
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. revízió	Balanoposthitis	N48.1
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 11. revízió	Balanitis vagy balanoposthitis	GB06.0
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 11. revízió	Irritábilis balanoposthitis	GB06.01
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 11. revízió	Fertőzés okozta balanoposthitis	GB06.02
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 11. revízió	Egyéb meghatározott formák	GB06.0Y
Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 11. revízió	Meghatározatlan verzió	GB06.0Z

[6]

Járványtan

A balanitisz gyakori állapot, a felülvizsgálatok szerint a férfiak körülbelül 3-11%-ánál fordul elő életük során. Amikor a gyulladás a fitymát is érinti, balanoposthitiszről beszélünk, amelynek előfordulási gyakorisága a körülmetéletlen férfiak körében körülbelül 6%. [7]

A balanoposthitis szélesebb körű áttekintéseiben a prevalenciaarány 12% és 20% között mozog a különböző korú férfiaknál. Ezek az adatok a szerzők által használt űrlapoktól, a diagnózis meghatározásának módjától és a vizsgált populációs csoportoktól függenek. [8]

Felnőtteknél az egyik legjelentősebb kockázati tényező a körülmetéletlenség és a cukorbetegség kombinációja. A StatPearls körülbelül 35%-os prevalenciát becsül ebben a csoportban, ami megmagyarázza, hogy az orvosok miért javasolják gyakran a szénhidrát-anyagcsere vizsgálatát a relapszusok során. [9]

A körülmetélés védő hatását metaanalízisek is alátámasztják: a StatPearls a pénisz makkjának gyulladásos állapotainak prevalenciájának körülbelül 68%-os csökkenését becsüli. Ez nem jelenti azt, hogy a körülmetélés „minden okot kezel”, de az anatómiai körülmények és a fityma alatti mikrokörnyezet hatását mutatja. [10]

2. táblázat. Előfordulási referenciaértékek

Indikátor	Fokozat	Megjegyzés
Balanitis egész életen át	3%-11%	Klinikai értékelésekből származó értékelés
Balanoposthitis körülmetéletlen férfiaknál	körülbelül 6%	Egy gyakran idézett referenciaérték
Balanoposthitis minden korosztályú férfiaknál	12%-20%	A kritériumoktól és a mintától függ
Balanoposthitis körülmetéletlen, cukorbetegségben szenvedő férfiaknál	körülbelül 35%	Magas kockázatú csoport
A körülmetélés utáni előfordulás csökkenése	körülbelül 68%	Metaanalízisekből származó értékelés

[11]

Okok

A krónikus állapotok leggyakrabban az „állandó irritáló anyag plusz mikroorganizmusok” elve szerint alakulnak ki. A nedvesség és a váladékok a fityma alatt visszamaradnak, ami elősegíti a Candida gombák és a vegyes bakteriális flóra növekedését, különösen a fityma hiányos visszahúzódása vagy fimózis esetén. [12]

A fertőző okok közé tartozik a Candida balanoposthitis, az anaerob fertőzés, az aerob fertőzés, valamint bizonyos szexuális úton terjedő kórokozók. Az európai irányelvek többek között a Trichomonas vaginalist, a herpes simplex vírust, a szifiliszt és a humán papillomavírust sorolják fel lehetséges okokként vagy az ezen a területen lévő elváltozások társuló elváltozásaiként. [13]

A nem fertőző okok sem kevésbé fontosak. Ilyenek például a dermatózisok, amelyek a pénisz makján másképp jelentkezhetnek, mint a test többi részén: lichen sclerosus, lichen planus, pikkelysömör, seborrhoeás dermatitis, valamint irritáló és allergiás kontakt dermatitis. Ezek az állapotok gyakran „tartós gyulladást” eredményeznek, és a Candida jelenléte másodlagos is lehet, ahogy az európai irányelvek szerzői is megjegyzik. [14]

Külön rész tárgyalja a gyógyszerreakciókat, elsősorban a fixált gyógyszererythemát, valamint a rákmegelőző elváltozásokat, amelyeket összefoglaló néven pénisz intraepiteliális neopláziának neveznek. Ezért tartós elváltozások, fekélyek, vérzés és a kezelésre adott válasz hiánya esetén gyakran biopsziára van szükség. [15]

3. táblázat. A krónikus balanoposthitis okai csoportok szerint

Csoport	Példák	Tipikus tipp
Gombás	Candida albicans és más Candida fajok	viszketés, fehéres bevonat, nedvedzés
Anaerob baktérium	vegyes anaerob flóra	kellemetlen szag, váladékozás, maceráció
Aerob baktérium	staphylococcusok, streptococcusok és mások	bőrpír, fájdalom, gennyes váladékozás
Dermatózisok	lichen sclerosus, pikkelysömör, ekcéma, lichen planus	hosszú távú lefolyás, relapszusok, gyenge válasz az antimikrobiális szerekre
Szexuális úton terjedő fertőzések	herpes simplex vírus, szifilisz, Trichomonas vaginalis	fekélyek, eróziók, hólyagok, szisztémás tünetek, kockázatos érintkezés
Gyógyszerreakciók	fix gyógyszeres eritéma	ismétlés egy helyen egy bizonyos gyógyszer bevétele után
Rákot megelőző változások	pénisz intraepiteliális neoplázia	"bársonyos" tartós vörös plakkok, eróziók, vérzés

[16]

Kockázati tényezők

A leggyakoribb kockázati tényező a körülmetéletlenség, valamint a fityma szellőzését és tisztulását rontó körülmények. Az irányelvek hangsúlyozzák a fityma hiányos visszahúzódásának, a túlzott nedvességnek és a szmegma felhalmozódásának szerepét, miközben mind a „rossz higiénia”, mind a szappanos túlzott mosás a bőr irritációjával súlyosbíthatja a gyulladást. [17]

A cukorbetegség (diabetes mellitus) növeli a kockázatot a glükózuria, a helyi mikro-környezet változásai és a csökkent immunvédelem miatt. A StatPearls a balanoposthitis magas prevalenciáját említi a körülmetéletlen cukorbeteg férfiaknál, és az orosz szakértői jelentések hangsúlyozzák, hogy a betegek jelentős része először akkor fedezi fel a cukorbetegséget, amikor visszatérő Candida-fertőzések miatt kezelést kér. [18]

Az immunhiányos állapotok és az immunszuppresszív terápia növeli a tartós fertőzések és az atipikus klinikai tünetek valószínűségét. Az európai irányelvek súlyos vagy tartós gyulladás esetén javasolják a humán immunhiány vírus (HIV) és az immunhiány egyéb okainak vizsgálatát. [19]

A szexuális szokások és az irritáló anyagokkal való érintkezés szintén befolyásolja a kockázatot: súrlódás, mikrotrauma, intim higiéniai termékek, síkosítók, spermicidek és kontakt allergének. Krónikus esetekben nemcsak a fertőzéseket, hanem a mindennapi irritációhoz hozzájáruló háztartási tényezőket is fontos felmérni. [20]

4. táblázat. Kockázati tényezők és azok változásai

Kockázati tényező	Mechanizmus	Gyakorlati következtetés
Körülmetéletlen állapot, phimosis	a nedvesség és a váladékok stagnálása, tisztulási nehézségek	higiéniai korrekció, sebészeti kezelés szükségességének felmérése
Szappanok és gélek gyakori használata	irritáció és a bőrbarrier felbomlása	áttérés a gyengéd tisztításra, az irritáló anyagok eltávolításával
Cukorbetegség	Candida és baktériumok elszaporodása, csökkent immunitás	vércukorszint mérés, cukorbetegség korrekciója
Immunszuppresszió	tartós fertőzések, atípusos tünetek	fejlett diagnosztika, gondos terápiaválasztás
Kockázatos szexuális viselkedés	szexuális úton terjedő fertőzések valószínűsége	fertőzések szűrése a jelzett módon
Elhízás és állandó páratartalom	maceráció és krónikus irritáció	a páratartalom csökkentése, a testsúly szabályozása

[21]

Patogenezis

A pénisz makkjának bőre és nyálkahártyája vékony, érzékeny a páratartalom változásaira és a kémiai irritáló anyagokra. A fityma alatti nedves környezettel való hosszan tartó érintkezés macerációhoz, mikrorepedések kialakulásához és a védőfunkció gyengüléséhez vezet, ami elősegíti a mikroorganizmusok behatolását és fokozza a gyulladásos választ. [22]

Mikrobiológiailag gyakran vegyes kép figyelhető meg. Az orosz szakértők az anaerob mikroflóra szerepét hangsúlyozzák a balanoposthitis kialakulásában, míg az európai irányelvek diagnosztikai bizonytalanság esetén tenyésztési vagy fityma alatti vizsgálatot javasolnak az „elsődleges fertőzés” és a másodlagos kolonizáció megkülönböztetésére. [23]

Dermatózisok esetén a patogenezis más: a gyulladást a bőr immunmechanizmusai tartják fenn, és a fertőzés másodlagos is lehet. Például lichen sclerosus esetén a krónikus gyulladás szövettömörödéshez, hegesedésekhez és phimosis kialakulásához vezet, ami tovább rontja a szellőzést és fokozza a gyulladás ördögi körét. [24]

Ha a folyamat hónapokig tart, strukturális következmények jelennek meg: a fityma megvastagodása és repedései, a külső húgycsőnyílás szűkülete, fájdalmas közösülés és vizelési nehézségek. Ebben a szakaszban a „krém önmagában” gyakran csak átmeneti enyhülést hoz, hacsak a kiváltó okokat nem kezelik.

Tünetek

A krónikus balanoposthitist a pénisz makkjának vörössége és duzzanata, viszketés, égő érzés és kellemetlen érzés jellemzi, amely hol gyengül, hol gyengül. Gyakran kellemetlen szag és váladékozás jelentkezik a fityma alatt, különösen, ha a gyulladást bakteriális növekedés kíséri.

A vizelés közbeni fájdalom és az érintésre érzékeny érzés súlyos gyulladás, repedések és eróziók esetén jelentkezik. Candida fertőzések esetén gyakran fehéres lepedék és nedvedzés jelenik meg, míg irritációs dermatitis esetén égő érzés és a „kaparós bőr” érzése dominál a szappannal vagy más termékekkel való érintkezés után. [25]

A krónikus gyulladás gyakran a fityma sorvadásának vagy megvastagodásának, hegesedésének és fokozatos szűkületének jeleivel nyilvánul meg, ami megnehezíti a teljes visszahúzást. Ebben a szakaszban a gyulladást gyakran mechanikusan tartják fenn: mikrotrauma keletkezik a visszahúzás megkísérlésekor, és a nedves környezet akkor is fennmarad, amikor a teljes tisztítás lehetetlen.

A szisztémás tünetek, mint például a magas láz, általában ritkák a szövődménymentes formákban. Előfordulásuk jelentős bakteriális fertőzésre, szövődményekre vagy más okra utalhat, ezért láz és súlyos fájdalom esetén azonnali kivizsgálás javasolt. [26]

Osztályozás, formák és szakaszok

A gyakorlatban a leghasznosabb osztályozás az etiológiai: fertőző formák, nem fertőző dermatózisok, gyógyszerreakciók és rákmegelőző állapotok. Az európai irányelvek felsorolják a legfontosabb „klinikailag jelentős” variánsokat, beleértve a Candida-folyamatokat, az anaerob és aerob fertőzéseket, a lichen sclerosust, a lichen planust, a pikkelysömört és a circinát balanitist, az ekcémát és a pénisz intraepiteliális neopláziáját. [27]

A betegség lefolyása alapján megkülönböztetünk akut epizódokat, visszatérő epizódokat és krónikus perzisztáló gyulladást. A visszatérő epizódok jellemzően a kezelés utáni ismételt fellángolásokat jelentik, míg a krónikus perzisztáló epizódok állandó tüneteket és gyulladásos jeleket jelentenek egyértelmű intervallumok nélkül.

A súlyosságot általában enyhe, bőrpírral és viszketéssel, eróziók vagy vizelési zavarok nélkül; közepes, repedésekkel és fájdalommal; és súlyos, jelentős duzzanattal, eróziókkal, fekélyekkel, vérzéssel vagy feltételezett rákmegelőző elváltozásokkal. Ez a fokozatosság segít meghatározni a vizsgálatok körét és a biopszia szükségességét. [28]

A krónikus esetekben a stádiumbeosztás kényelmesen leírható „hegesedés nélküli gyulladás”, „hegesedéssel és fimózissal járó gyulladás”, valamint „szövődményekkel járó gyulladás” néven. Fontos megjegyezni, hogy a hegesedésbe való átmenet növeli a kiújulás valószínűségét, és a lokális terápia önmagában történő hatékonysága alacsonyabb, ha az anatómiai elzáródás továbbra is fennáll. [29]

5. táblázat. A krónikus balanoposthitis formái és vezető tünetei

Forma	A vezető ok	Tipikus jelek	Mire van gyakran szükség ezen felül?
Jelölt	Candida	viszketés, fehéres lerakódások, maceráció	glükózszint mérése, dermatózis kizárása
Anaerob	anaerob vegyes flóra	szag, váladék, maceráció	szisztémás terápia az indikációk szerint
Aerobic	aerob baktériumok	fájdalom, gennyes váladékozás	tenyésztés, antibiotikumos korrekció
Dermatózisok	lichen sclerosus, pikkelysömör, ekcéma	tartós plakkok, repedések, kiújulások	bőrgyógyászati vizsgálat, kétség esetén biopszia
Gyógyászati	fix gyógyszeres eritéma	ismétlés egy helyen	gyógyszerelvonás, anamnézissel megerősítve
Rákmegelőző	pénisz intraepiteliális neoplázia	tartós "bársonyos" bőrpír, eróziók	kötelező biopszia és szakorvosi kezelés

[30]

Komplikációk és következmények

A krónikus gyulladás egyik gyakori szövődménye a fityma hegesedése, ami fimózis kialakulásához vezet. Ez nemcsak a higiéniát rontja és gyulladást okoz, hanem fájdalmas közösüléshez és vizelési problémákhoz is vezethet.

Súlyos duzzanat és a fityma erőszakos kihúzására tett kísérletek esetén egy másik szövődmény is lehetséges: a parafimózis, amikor a fityma a makk mögé szorul, ami károsítja a vérkeringést. Ez az állapot sürgősséginek minősül, mivel a késedelmes kezelés növeli az ischaemiás szövetkárosodás kockázatát. [31]

A krónikus dermatózisok, elsősorban a lichen sclerosus, a külső húgycsőnyílás szűkületével és a húgycső elváltozásaival járhatnak. Az európai irányelvek a tartós phimosis és stenosis sebészeti lehetőségeit tárgyalják, beleértve a külső húgycsőnyílás boncolását és a húgycsőelváltozások rekonstrukciós beavatkozásait. [32]

Egy másik alapvetően fontos következmény a rákmegelőző elváltozások észrevétlenségének kockázata. A pénisz intraepiteliális neopláziája utánozhatja a „perzisztáló balanoposthitist”, ezért perzisztáló elváltozások és a kezelésre adott gyenge válasz esetén a biopszia kérdése onkológiai biztonsági kérdéssé válik. [33]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Orvoshoz kell fordulni, ha a tünetek a gondos higiénia és az irritáló anyagok elkerülése ellenére is 7-14 napnál tovább fennállnak. Ez különösen fontos a relapszusok esetén, amikor a gyulladás a kezelés után hamarosan visszatér, és meg kell állapítani a kiváltó okot. [34]

Sürgős konzultáció szükséges fekélyek, hólyagok, vérzés, súlyos fájdalom, megnagyobbodott lágyéki nyirokcsomók vagy szexuális úton terjedő fertőzés gyanúja esetén. Az irányelvek hangsúlyozzák a herpes simplex vírus és a szifilisz tesztelésének szerepét fekélyes elváltozások esetén. [35]

Sürgősségi ellátásra van szükség, ha paraphimózis jelei, a duzzanat hirtelen fokozódása, vizelési képtelenség vagy magas láz jelentkezik súlyos fájdalom mellett. Ezek a jelek bonyolult vagy azonnali beavatkozást igénylő állapotra utalhatnak. [36]

A rutinszerű vizsgálat különösen ajánlott cukorbetegségben szenvedő, immunszuppresszív terápiában részesülő és súlyos phimosisban szenvedő betegeknél. Ezekben az esetekben a tartós betegség kockázata nagyobb, és a standard kezelési módok a mögöttes tényezők korrigálása nélkül gyakran rövid távú eredményeket hoznak. [37]

Diagnosztika

Az első lépés egy részletes kórtörténet, amely a tünetek időtartamára, a kiújulások gyakoriságára, a higiéniai szokásokra, a szappanok és gélek használatára, a phimosis jelenlétére, valamint a gyógyszerekre és az esetleges allergénekre összpontosít. Az európai irányelvek hangsúlyozzák, hogy a megjelenés lehet „nyom”, de nem feltétlenül specifikus egy adott okra. [38]

A második lépés a vizsgálat. Felmérik a bőrpír és a duzzanat mértékét, a repedések, eróziók, plakkok, a szag és a váladékozás jelenlétét, valamint a fityma teljes visszahúzásának képességét. Rákot megelőző folyamat gyanúja esetén a plakkok határainak tisztasága, a „bársonyos” felszín, a vérzés és az elváltozás tartóssága fontos. [39]

A harmadik lépés a laboratóriumi diagnosztika, szükség szerint. A preputiális kenetvétel ajánlott a Candida kimutatására és bakteriális tenyésztés elvégzésére, valamint szexuális úton terjedő fertőzések vizsgálatára, ha a beteg kórtörténete vagy klinikai leletei ezt indokolják. Fekélyek esetén a herpes simplex vírus nukleinsav-tesztje ajánlott, fekélyes elváltozások esetén pedig a szifilisz diagnózisa is szóba jöhet. [40]

A negyedik lépés az anyagcsere- és immunfaktorok felmérése. Az ajánlások vizeletcukor-vizsgálatot javasolnak kandidózis gyanúja esetén, súlyos vagy tartós esetekben pedig meg kell fontolni a humán immunhiányos vírus (HIV) és az immunhiány egyéb okainak kimutatását. Ez segít azonosítani azokat az alapbetegségeket, amelyek miatt a kezelés „fenntarthatatlan”. [41]

Az ötödik lépés egy biopszia és egy szakorvosi konzultáció. Biopsziát mérlegelnek diagnózis bizonytalansága, tartós betegség és rákmegelőző állapot gyanúja esetén. Dermatózisok esetén bőrgyógyász vizsgálata hasznos. Ez a megközelítés csökkenti a pénisz intraepiteliális neopláziájának elmulasztásának kockázatát, és lehetővé teszi a terápia személyre szabását a dermatózis típusa alapján. [42]

6. táblázat. Lépésről lépésre diagnosztikai algoritmus

Lépés	Akció	Mit tudhatunk meg?
1	Kórtörténet: higiénia, irritáló anyagok, szexuális kockázatok, gyógyszerek, visszaesések	valószínűsíthető mechanizmus és kiváltó okok
2	A makk és a fityma vizsgálata, a phimosis felmérése	A sérülés típusa, súlyossága, szövődmények
3	Kenetvétel és tenyésztés a fitymazsákból az indikációk szerint	Candida, vegyes bakteriális flóra
4	Szexuális úton terjedő fertőzések vizsgálata a jelzett módon	herpesz, szifilisz, klamidia fertőzés és mások
5	Glükózszint mérése, szükség esetén kiterjesztett immunhiányos vizsgálatok	A relapszusok háttérokai
6	Perzisztáló és atípusos elváltozások biopsziája	rákmegelőző állapot kizárása és dermatózis tisztázása

[43]

Differenciáldiagnózis

Fekélyek, hólyagok vagy súlyos fájdalom esetén először a szexuális úton terjedő fertőzéseket, beleértve a herpes simplex vírusfertőzést és a szifiliszt kell mérlegelni. Az európai irányelvek kifejezetten ajánlják a fekélyes elváltozások megfelelő vizsgálatát. [44]

A hosszú távú plakkok és kiújulások esetén gyakran bőrgyógyászati okok versengenek: pikkelysömör, ekcéma, lichen sclerosus és lichen planus. Ezek az állapotok tartós bőrpírt és repedéseket okozhatnak, a másodlagos fertőzés pedig csupán „rárakódik” az elsődleges gyulladásra. [45]

A plazmasejtes balanitisz, más néven Zoon-balanitisz, egy különálló állapot: krónikus elváltozás körülmetéletlen férfiaknál, amely „lakkozott” vörös plakkként jelentkezhet. Az irányelvek a kezelési lehetőségeket és a körülmetélés gyógyító potenciálját tárgyalják. [46]

Kritikus fontosságú megkülönböztetni a „tartós gyulladást” a pénisz intraepiteliális neopláziájától. Ezt klinikai tünetek, szakorvosi gyakorlatban dermatoszkópos nyomok, kétség esetén pedig biopszia segítségével teszik. Pontosan ez a rákmegelőző elváltozásokkal való differenciáldiagnózis határozza meg, hogy miért nem szabad a krónikus balanoposthitist a végtelenségig kezelni az ok meghatározása nélkül. [47]

7. táblázat. Differenciáldiagnózis: gyors áttekintési pontok

Állami	Mi hasonló	Ami segít megkülönböztetni
Candidális balanoposthitis	viszketés, bőrpír, lepedék	Candida kenet, kapcsolat a cukorbetegséggel
Irritáló kontakt dermatitis	égő érzés, bőrpír	szappanokkal, gélekkel, síkosítókkal való kapcsolat; javulás az irritáló anyag eltávolítása után
Pikkelysömör	tartós bőrpír, repedések	elváltozások a bőr más területein, családi kórtörténet
Szklerotikus zuzmó	repedések, hegesedés, phimosis	fehéres területek, szűkület, hosszú távú megfigyelést igényel
Balanitis Zuna	tartós vörös lepedék	krónikus elváltozás körülmetéletlen egyéneknél, biopszia lehetséges a megerősítéshez
Pénisz intraepiteliális neoplázia	"gyulladás", erózió	perzisztencia, vérzés, biopszia, mint kulcsfontosságú vizsgálat
Herpeszfertőzés	fájdalom, eróziók	hólyagok és fekélyek, herpes simplex vírus nukleinsav teszt

[48]

Kezelés

A krónikus balanoposthitis kezelésének alapja a közreható tényezők kiküszöbölése: a fityma alatti nedvesség csökkentése, az irritáló tisztítószerek kerülése és a meleg vízzel történő napi tisztálkodás bevezetése. Az európai irányelvek hangsúlyozzák, hogy mind a rossz higiénia, mind a szappanos túlzott mosakodás hozzájárulhat a gyulladáshoz, ezért a cél a gyengéd kezelés és az irritáló anyagok eltávolítása. [49]

Súlyos phimosis vagy gyakori kiújulás esetén fontos az anatómiai faktor korrekciója. Az ajánlások szerint visszatérő esetekben vagy phimosis jelenlétében körülmetélésre lehet szükség, mivel az kiküszöböli a krónikus maceráció és a mikrobiális szaporodás feltételeit. A döntést egyénileg hozzák meg, figyelembe véve az okot és a beteg terveit. [50]

Ha a klinikai kép és a kenet Candida-fertőzésre utal, ajánlott 1%-os klotrimazollal helyileg alkalmazni, napi kétszer 7-14 napig. Súlyos tünetek esetén egyetlen 150 mg-os flukonazol szájon át történő adagja elfogadható, súlyos gyulladás esetén pedig helyileg alkalmazható imidazol és 1%-os hidrokortizon kombinációja is lehetséges. [51]

Anaerob fertőzések esetén az európai irányelvek a következő adagolási rendet javasolják: metronidazol 400-500 milligramm naponta kétszer 1 héten keresztül, alternatívaként amoxicillin és klavulánsav 375 milligrammja naponta háromszor 1 héten keresztül. A gyakorlatban fontos a javallatok klinikai és lehetőség szerint mikrobiológiai bizonyítékokkal való megerősítése, mivel a krónikus fertőzések gyakran vegyes lefolyásúak. [52]

Aerob bakteriális fertőzések esetén a javaslatok közé tartozik a 2%-os mupirocin helyi alkalmazása naponta 2-3 alkalommal 7-10 napig, valamint a helyi szteroidok alkalmazása antibakteriális komponensekkel hasonló ideig. Súlyos esetekben szisztémás antibiotikum-terápiára lehet szükség, amíg a tenyésztési eredmények rendelkezésre nem állnak. [53]

Ha a gyulladást dermatózis okozza, a logika megváltozik: a gyulladáscsökkentő dermatológiai terápia válik prioritássá. Például genitális pikkelysömör esetén a javaslatok közé tartozik a helyi, közepes hatékonyságú szteroidok napi 1-2 alkalommal történő alkalmazása a tünetek enyhüléséig, néha gombaellenes vagy antibakteriális szerekkel kombinálva, ha másodlagos fertőzés jelei jelennek meg. Ha nincs válasz, a diagnózis újraértékelése szükséges. [54]

Lichen planus és számos más gyulladásos dermatózis esetén a súlyosságtól függően közepes vagy nagyon erős hatású helyi szteroidok ajánlottak. Az irányelvek azt is jelzik, hogy a helyi kalcineurin-gátlók, például a takrolimusz vagy a pimekrolimusz napi kétszeri alkalmazása hatékonyak lehetnek, bár kezdetben égő érzés és kellemetlen érzés jelentkezhet.[55]

A lichen sclerosus kezelése különösen körültekintő megközelítést igényel a külső húgycsőnyílás hegesedésének és károsodásának kockázata miatt. Az irányelvek szerint a körülmetélés akkor indokolt, ha a helyi kezelés nem jár sikerrel, vagy ha tartósan napi helyi terápiára van szükség, míg a szövődmények esetén szájnyílás-műtétre vagy rekonstrukciós beavatkozásokra lehet szükség. A további monitorozás a súlyosságtól és a kapcsolódó kockázatoktól függ. [56]

A Zoon plazmasejtes balanitise gyakran megköveteli a „diszfunkcionális” fityma eltávolítását és a krónikus irritáció kezelését. Az irányelvek megjegyzik, hogy a körülmetélés kuratív lehet, és a konzervatív lehetőségek közé tartoznak a helyi szteroidok és a kalcineurin inhibitorok; a szakirodalom lézeres kezeléseket is ismertet egyes esetekben. A választás a központ elérhetőségétől és tapasztalatától függ. [57]

Ha pénisz intraepiteliális neopláziára gyanakszik, vagy az elváltozások nem reagálnak a terápiára, a kezelésnek a diagnózis megerősítésére és a speciális ellátásra kell összpontosítania. Az irányelvek felsorolják a helyi kezeléseket, beleértve az 5%-os imiquimodot és az 5%-os fluorouracilt, valamint a szervmegőrző sebészeti és ablatív megközelítéseket: kimetszés, Mohs mikrográfiai sebészet, krioterápia, fotodinamikus terápia és lézer. A kockázatcsökkentő intézkedéseket, beleértve a humán papillomavírus elleni oltást és a dohányzásról való leszokást is, szintén megemlítik. [58]

8. táblázat. Ok szerinti kezelés: mit általában választanak

Ok	Alapterápia	Lehetőségek relapszusok vagy súlyos esetek esetén
Kandidiázis	klotrimazol 1% naponta kétszer 7-14 napig	Súlyos tünetek esetén 150 milligramm flukonazol egyszeri adagban
Anaerob fertőzés	metronidazol 400-500 milligramm naponta kétszer 1 héten keresztül	Amoxicillin klavulánsavval 375 milligramm naponta 3-szor 1 héten keresztül
Aerob fertőzés	2%-os mupirocin naponta 2-3 alkalommal 7-10 napig	szisztémás antibiotikumok tenyésztési eredmények alapján
Irritáló dermatitis	irritáló anyagok eltávolítása, gyengéd tisztítás	hidrokortizon 1% naponta 1-2 alkalommal, amíg enyhülést nem tapasztal
Pikkelysömör és egyéb dermatózisok	megfelelő hatásfokú helyi szteroidok	kalcineurin inhibitorok, bőrgyógyász konzultáció
Szklerotikus zuzmó	helyi erős szteroidok, szövődmények kezelése	körülmetélés hatástalanság vagy tartós terápia igénye esetén
Rákot megelőző változások	kezelés egy speciális központban	imiquimod 5%, fluorouracil 5%, szervmegőrző beavatkozások

[59]

Megelőzés

A kiújulás megelőzése a megfelelő higiéniával kezdődik: napi gyengéd tisztítás meleg vízzel, a makk alapos szárítása mosás után, valamint illatosított gélek és szappanok kerülése a gyulladt területen. Az európai ajánlások kifejezetten hangsúlyozzák az irritáló anyagok elkerülésének és a szárazság fenntartásának szerepét, valamint a fityma visszahúzásakor fellépő trauma elkerülését. [60]

A vércukorszint szabályozása és a cukorbetegség kezelése csökkenti a Candida-fertőzés kiújulásának és a másodlagos bakteriális szövődmények kockázatát. Ismétlődő epizódok esetén hasznos a vércukorszint mérése és a cukorbetegség kezelési céljainak megbeszélése orvossal, mivel enélkül a helyi terápia gyakran csak átmeneti enyhülést hoz. [61]

A szexuális megelőzés magában foglalja a szexuális úton terjedő fertőzések kockázatának felmérését és a barrier módszerek alkalmazását alkalmi kontaktus során. Ha a balanoposthitis egy adott fertőzéshez kapcsolódik, a partnerek klinikailag indokolt vizsgálata és kezelése fontos az újrafertőződés ördögi körének megszakítása érdekében. [62]

A gyulladást fenntartó, perzisztáló phimosis esetén a kiújulás megelőzése az anatómiai tényező kiküszöbölését jelenti. Az ajánlások kifejezetten kimondják, hogy visszatérő esetekben vagy phimosis esetén körülmetélésre lehet szükség, és hogy az elzáródás eltávolítása után a gyulladás kiújulásának kockázata általában csökken. [63]

Előrejelzés

A krónikus balanoposthitis prognózisát nagymértékben a kiváltó ok határozza meg. A fertőző variánsok általában jól kontrollálhatók megfelelő terápiával és a kiváltó okok kiküszöbölésével, bár a tartós phimosis, a nedves környezet és a kezeletlen cukorbetegség esetén relapszusok lehetségesek. [64]

Dermatózisok esetén a prognózis gyakran „inkább kontroll, mint gyógyítás”. A lichen sclerosus és a pikkelysömör hosszú távú fenntartó terápiát és megfigyelést igényelhet, mivel a cél a hegesedés és a szövődmények megelőzése, nem csak a bőrpír enyhítése. [65]

A körülmetélés után egyes betegeknél jelentősen csökken a kiújulás kockázata, mivel megszűnik a krónikus maceráció és a váladék felhalmozódásának tényezője. Az ajánlások megjegyzik, hogy a kiújulás valószínűsége kisebb a körülmetélés után, bár a gyulladás nem zárható ki teljesen, ha a dermatózis vagy a kontaktallergia továbbra is fennáll. [66]

A kedvezőtlen prognózis elsősorban a rákmegelőző elváltozások késői diagnózisával jár. Ha egy perzisztáló elváltozást hosszú ideig „gyulladásként” kezelnek az ok meghatározása nélkül, akkor megnő a pénisz intraepiteliális neopláziájának észrevétlen maradásának kockázata. Ezért perzisztáló elváltozások esetén a prognózis közvetlenül függ a biopszia időszerűségétől és a speciális kezeléstől. [67]

GYIK

Lehet a krónikus balanoposthitis nem fertőző?
Igen. A bőrbetegségek, mint például a pikkelysömör, az ekcéma vagy a lichen sclerosus, gyakran hosszú távú gyulladást okoznak, a candidiasis és a baktériumok pedig másodlagosak lehetnek. Ilyen esetekben az antimikrobiális szerek önmagukban átmeneti hatást biztosítanak, amíg a dermatózis gyulladáscsökkentő terápiáját meg nem kezdik. [68]

Szükséges-e a cukorbetegség vizsgálata relapszusok esetén?
Gyakori relapszusok esetén ez egy ésszerű lépés, különösen, ha Candida-tünetek jelentkeznek. A vélemények a balanoposthitis magas prevalenciáját jelzik a körülmetéletlen cukorbeteg férfiaknál, és orosz szakértők olyan eseteket is megemlítenek, amikor a cukorbetegséget először visszatérő Candida-fertőzések miatti vizsgálat során diagnosztizálják. [69]

Mikor szükséges a biopszia?
Biopsziát mérlegelnek diagnózis bizonytalansága, perzisztáló elváltozások és feltételezett rákmegelőző elváltozások esetén. A figyelmeztető jelek közé tartoznak a perzisztáló vörös plakkok, eróziók, vérzés, fekélyek és a megfelelő kezelésre adott válasz hiánya. [70]

Lehetséges-e az állapotot kizárólag antiszeptikumokkal kezelni?
Krónikus esetekben ez ritkán elegendő. Az antiszeptikumok átmenetileg csökkenthetik a szagot és a mikrobák számát, de nem szüntetik meg a dermatózist, a phimosist vagy az allergiás kontakt dermatitiszt. A stratégiának ok-okozati összefüggést kell mutatnia: azonosítania és kezelnie kell a kiváltó mechanizmust. [71]

Segít a körülmetélés?
A körülmetélés csökkenti a pénisz makkjának gyulladásos állapotainak kockázatát, és gyógyító lehet a kiújuló esetek és a phimosis esetén. Az európai irányelvek szerint a körülmetélés szükséges lehet kiújuló esetek vagy phimosis esetén, és az áttekintések a gyulladásos állapotok csökkent prevalenciájáról számolnak be a körülmetélés után. [72]

Szükséges-e a szexuális partnereket tesztelni?
Ez az októl függ. Ha szexuális úton terjedő fertőzést észlelnek, a partnerek tesztelése és kezelése az újrafertőződés megelőzésének részévé válik. Ha az ok nem fertőző, a partnereknek gyakran csak információra és az irritáló tényezők elkerülésére van szükségük. [73]

Szakértői vélemények a cikkről

Andrej Viktorovics Ignatovszkij, andrológus, urológus, nemibeteg-szakorvos, bőrgyógyász, az I. P. Pavlov akadémikusról, az orvostudományok kandidátusáról elnevezett Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem Bőr- és Nemibeteg-gyógyászati Tanszékének docense: „Manapság nincs egységes osztályozás, diagnózis vagy megközelítés a balanoposthitisben szenvedő betegek kezelésére.” [74]

Andrej Viktorovics Ignatovszkij: „A balanoposthitis kialakulását elősegíti a rossz higiénia és a szmegma irritációja.” Ez a megfogalmazás egyértelműen hangsúlyozza, hogy a kiújulás megelőzése a megfelelő higiéniával és a fityma alatti nedvesség csökkentésével kezdődik. [75]

Andrej Viktorovics Ignatovszkij: „A mosószerek is irritáló hatásúak lehetnek.” Ez kritikus fontosságú krónikus betegségek esetén, mivel az erős mosószerekkel végzett „terápiás mosás” elősegítheti a kontakt dermatitiszt és zavarhatja a bőrbarrier helyreállítását. [76]

Szergej Alekszandrovics Reva urológus-onkológus, az IP Pavlov Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem andrológiai és onkorológiai tanszékének vezetője és az orvostudományok kandidátusa elmondta: „A péniszrák kockázati tényezői közé tartozik a balanitis és a phimosis.” Ez a kommentár aláhúzza, miért fontos, hogy ne késleltessük a krónikus gyulladásban fennálló tartós elváltozások diagnózisát. [77]