Láz agyhártyagyulladásban felnőtteknél és gyermekeknél

A gyulladásos folyamatokat az esetek túlnyomó többségében a testhőmérséklet emelkedése kíséri - a subfebrilistől a hiperpiretikus értékekig. Ez alól az agyhártyagyulladás, az agy és/vagy a gerincvelő agyhártyájának gyulladása sem kivétel. Az agyhártyagyulladásban a hőmérséklet 41-42°C-ra emelkedhet, és csak ritka esetekben halad zökkenőmentesen a betegség, ami egyébként különösen veszélyes állapotnak számít: a láz hiánya és a rejtett agyhártya-jelek hiánya téves diagnózist, ill., ennek következtében nem megfelelő kezelési intézkedések.

Az agyhártyagyulladás típusától és lefolyásától függően a láz különböző módon zavarhat. Egyes esetekben könnyen enyhül, de néha szövődmények kialakulását jelzi, sőt potenciális veszélyt is jelent a beteg életére.[1]

Mennyi a hőmérséklet meningitisben?

Erre a kérdésre nincs határozott válasz, mivel sok függ a fertőző ágens típusától, az agyhártyagyulladás formájától és a szövődmények jelenlététől vagy hiányától. Az agyhártyagyulladásban a leggyakoribb láz lázas (38-39°C), lázas (39-41°C) és lázas (41°C felett).

Általában a hőmérsékleti mutatók emelkedni kezdenek, amikor a fertőzés átterjed az agy membránjaira. De az immunfolyamatok kudarcai, a hőszabályozási mechanizmusok megzavarása esetén előfordulhat, hogy nincs láz, ami nagyon veszélyes, hiszen téves diagnózist és értékes időveszteséget okozhat.

Nehezen diagnosztizálható olyan betegség is, amely az antibiotikum-terápia hátterében alakul ki. Ilyen helyzetben a hőmérsékleti értékek nem túl magasak, és gyakran nem adnak okot aggodalomra, 37,5-38,5 °C tartományban tartva. Csak a fertőző folyamat terjedésével hirtelen romlik, emelkedik a hőmérséklet, neurológiai tünetek jelennek meg. Ez a tünetek kialakulása rendkívül kedvezőtlennek tekinthető, és a halálesetek előfordulása a legmagasabb.

Járványtan

Az agyhártyagyulladás kórokozói a legtöbb esetben baktériumok (főleg meningococcusok), ritkábban vírusok, protozoonok. Az utolsó helyet a gombás fertőzés foglalja el. A szakértők megjegyzik, hogy az agymembránok gombás gyulladásának kialakulása csak a legyengült immunvédelem hátterében lehetséges.

A meningitisben a leggyakoribb láz 38,6-39,6°C. A láz mellett gyakoriak az olyan tünetek, mint a fejfájás, enyhülés nélküli hányás és az agyhártya tünetei (a legnyilvánvalóbb az occipitalis izmok merevsége).

A vírusos elváltozások közül az enterovírusos gyulladás a leggyakoribb (az esetek 74%-ában), a krónikus elváltozások közül pedig a tuberkulózisos agyhártyagyulladás.

A bakteriális elváltozások okozta mortalitás magasabb, mint a vírusos elváltozások miatt (10%, illetve 1%). Kezelés hiányában minden második beteg halálos kimenetelű.

A betegség világszerte elterjedt, az afrikai országokban a legmagasabb. Ukrajnában, Fehéroroszországban, Oroszországban az incidencia körülbelül 1 eset százezer lakosra vetítve. A betegség bármely életkorú embert érint, de gyakrabban a patológia kisgyermekeket, óvodásokat és iskolásokat (a betegek körülbelül 65% -át) érinti. A fő kockázati csoport az újszülötttől a 2 éves korig terjedő gyermekek (az összes beteg legfeljebb 40%-a).

Okoz Láz agyhártyagyulladásban

A meningitisben fellépő láz a szervezet védekező reakciója, amely különböző tényezők hatására alakul ki. Ezt a választ külső vagy exogén pirogének – a keringési rendszerbe kerülő idegen anyagok – váltják ki. Gyakran fertőző pirogének - különösen vírusos toxinok és patogén mikroorganizmusok anyagcseretermékei. A pirogének ráadásul nem fertőző eredetűek is lehetnek – például ha az egyes lipidekről, fehérjékről, fehérjetartalmú anyagokról beszélünk, amelyek kívülről kerülnek a véráramba, vagy a szervezeten belül képződnek gyulladásos, allergiás reakciók, daganatok bomlása során, stb.

Az elsődleges pirogének, amikor kölcsönhatásba lépnek az immunstruktúrákkal, serkentik a másodlagos (belső, endogén) pirogének termelődését, amelyeket citokineknek neveznek. A citokinek befolyásolják a hőszabályozó agyközpontot és hőmérséklet-emelkedést okoznak.

Általánosságban elmondható, hogy az agyhártyagyulladás gyulladása és láza baktériumok (főleg meningococcusok), vírusok (gyakrabban enterovírus), protozoonok (malária, toxoplazmózis kórokozói), valamint gombás fertőzés hatására alakulhat ki. Ritkán a "bűnös" a Koch-bacillus (tuberkulózis kórokozója) és a halvány spirocheta (a szifilisz kórokozója).

A fertőzésnek többféle módja van: a szakemberek gyakrabban veszik figyelembe a vízi, kontakt, légi fertőzési utat.[2]

Kockázati tényezők

A fertőzés leggyakrabban hematogén módon - azaz vérrel - történik. A mikrobiális és gombás fertőzés lokálisan is átterjedhet a szomszédos területekre - például a koponya traumás sérülése következtében, vagy a középfülgyulladás szövődményeként.

Így a fertőzés kockázati tényezői a következők lehetnek:

• tartós vagy rendszeres tartózkodás zárt közterületen (kollégium, laktanya stb.);
• nyilvános uszodák, szaunák, fürdők stb. Látogatása;
• sinusitis, gennyes középfülgyulladás akut vagy krónikus formája, mastoiditis;
• tuberkulózis;
• kábítószer-függőség, alkoholfogyasztás;
• immunhiányos állapotok (beleértve a HIV-fertőzést);
• hosszan tartó terápia immunszuppresszorokkal (transzplantációs műtétek után) vagy kortikoszteroidokkal (onkológiai folyamatok kezelése);
• diabetes mellitus, májcirrhosis, onkopatológiák, hemodialízis;
• terhesség;
• koponyatörések, koponyaalapi törések, áthatoló fejsebek;
• idegsebészeti beavatkozások;
• a folyadékot elvezető implantátumok jelenléte;
• gyulladásos folyamatok a koponya vagy a gerincoszlop csontjaiban.

A meningitisben a láz hiánya az immunrendszer gyenge működésével, a szervezet morfofunkcionális éretlenségével, néha - enyhe vírusos elváltozással.

Pathogenezis

A meningitisben a láz akkor kezdődik, amikor a kórokozó átterjed az agyhártyákra. A fej és a gerinc szerkezete kötőszöveti membránok formájában védi a káros külső hatásoktól. Az agy membránjain keresztül idegrostok és erek haladnak át. Ha bejut a véráramba, a fertőzés a hematogén úton átterjed a belső szervekre, az agyra és a gerincvelőre, beleértve az agyhártyákat is. Az érfalak károsodnak, az érpermeabilitás megnő. Ugyanakkor folyadék felhalmozódása következik be, hydrocephalus képződik, ami a közeli agyi részlegek összenyomásához vezet. A vérkeringés megzavarodik, az agy egyes részeinek funkcionális kapacitása szenved. Növekszik annak a valószínűsége, hogy a fertőzés átterjed az agyba.

A kórokozó kórokozók (vírusok, baktériumok), leukociták, kisegítő sejtstruktúrák bomlásának folyamatában metabolikus termékek szabadulnak fel endogén és exogén pirogének formájában, ami a testhőmérséklet emelkedését okozza. Az endogén pirogének szintetizálódnak a fertőzés szervezetbe való bejutásának reakciójaként. Az exogén pirogének pedig mikroorganizmusok és létfontosságú tevékenységük termékei.[3]

Tünetek Láz agyhártyagyulladásban

Az agyhártyagyulladás savós és gennyes formában fordulhat elő, és az esetek túlnyomó többségében lázat észlelnek. A liquor savós gyulladásával a limfociták dominálnak, és gennyes folyamat esetén a neutrofilek száma nő. A gennyes agyhártyagyulladást pedig elsődleges és másodlagosra osztják, ami attól függ, hogy volt-e másik, a fertőzés fő fókusza a szervezetben. Ezenkívül a szakértők megkülönböztetik a tuberkulózisos, szifilitikus, vérzéses, gombás, lystreliosisos agyhártyagyulladást stb.

A fertőző ágensek sokfélesége és az agyhártyák gyulladásának hátterében álló okok ellenére a betegség klinikai képe nagymértékben hasonló. Ugyanakkor az első gyakori jelek a láz és a fejfájás - a leggyakoribb tünetek, amelyeket szinte minden betegnél észlelnek. Gyulladásos reakciók kialakulása és a trigeminus idegvégi szegmenseinek és az autonóm idegrendszer irritációja okozza.

Nem kevésbé gyakran megfigyelhető az occipitalis izmok merevsége az azonos hőmérséklet-emelkedés, a tudatdepresszió, a megnövekedett fény- és hangérzékenység hátterében.[4]

Első jelek

A patológia különböző formáinak kezdeti tünetei eltérőek lehetnek. Például a meningococcus agyhártyagyulladás hirtelen megnyilvánul: a hőmérséklet meredeken emelkedik, hidegrázás jelenik meg. Az alapvető tüneteket az első 24-48 órában észlelik. A bőrön vérzéses kiütések alakulhatnak ki.

A pneumococcus okozta agyhártyagyulladás leggyakrabban korábbi tüdőgyulladás, középfülgyulladás vagy arcüreg-gyulladás hátterében alakul ki. A patológia hajlamos a tünetek gyors növekedésére, a hőmérséklet emelkedése kifejezett, ugyanakkor tudatzavarok és görcsök jelentkeznek.

A vírusos agyhártyagyulladást a vírus típusának megfelelő tünetek jellemzik, a specifikus agyhártya-tünetek később jelentkeznek. A mikrobiális eredetű betegségekkel ellentétben a vírusos elváltozásokban a hőmérséklet-emelkedés mérsékelt.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás hirtelen lázzal kezdődik, amit néhány nappal később fejfájás és hányás követ. Körülbelül a 10. Naptól kezdve az agykárosodás jelei vannak.

Az antibiotikum-terápia során másodlagos betegségként kialakuló agyhártyagyulladást nehéz diagnosztizálni. Ebben az esetben a hőmérséklet és a fejfájás mérsékelt, és kezdetben nem aggodalomra adhat okot (a hőmérsékleti értékek 38 °C-on belül vannak). Később hirtelen romlást észlelnek, neurológiai tünetek jelentkeznek. Ha nem ismerik fel és nem intézkednek azonnal, a beteg meghalhat.

A lázat az agyhártyagyulladás hozta le?

A meningococcus fertőzésre jellemző a hőmérséklet gyors emelkedése magas értékekre (38,5-40°C). Az intenzív láz pillanatát nehéz kihagyni, így a legtöbb esetben a közeli emberek vagy maga a beteg egyértelműen jelzi a betegség pontos klinikai kezdetét. Egy másik sajátosság, hogy az ilyen hőmérséklet nem reagál jól a lázcsillapító gyógyszerekre, vonakodva csak 1-1,5 °C-kal csökken, majd ismét emelkedik. Még akkor is, ha a hőmérséklet normalizálódik a lázcsillapítók bevétele után, néhány óra elteltével új tüske figyelhető meg a korábbi értékekhez képest.

Minőségileg normalizálni a hőmérsékleti értékeket csak gombás agyhártyagyulladás vagy a betegség enyhe lefolyása esetén lehetséges.

Mennyi ideig tart a láz agyhártyagyulladásban?

A hőmérsékleti görbe eltérő lehet, ami a fertőző folyamat sajátosságaitól, a betegség súlyosságától, a szövődmények jelenlététől stb. Függ. Leggyakrabban azonban a hőmérsékleti trendben ilyen eltérések figyelhetők meg:

1. A mutatók 38-40 ° -ra emelkednek, több napig magas pozícióban tartva (körülbelül 3-5 napig, ritkábban - 7-14-ig), majd a hőmérséklet normalizálódik.
2. A hőmérsékleti görbe hullámos: a magas értékeket 2-3-5 napig tartják, majd csökkentik és 2-3 napig a normál határokon belül vannak, majd 1-2-3 napig ismét emelkednek és végül ismét normalizálódnak.

Ha szövődmények alakulnak ki, vagy ha a fertőzéses folyamat súlyos lefolyásáról van szó, ilyen helyzetekben a hőmérsékleti görbe nehezen megjósolható, és esetenként eltérő lehet.

Hőmérséklet meningitisben felnőtteknél

Felnőtt betegeknél gyakoribb a bakteriális agyhártyagyulladás, melynek kórokozói a pneumococcus és a meningococcus. Ezek a mikrobák nem okozzák a betegség kialakulását, ha a nasopharynxben vannak. De amikor bejutnak a véráramba, a cerebrospinális folyadékba és az agy lágy szöveteibe, gyulladásos reakciót váltanak ki.

Nem kevésbé gyakran a patológia különböző betegségek és koponyacerebrális traumák következménye.

A meningitisben fellépő láz a gyulladásos folyamat gyakori tüneteire utal. A mutatók leggyakrabban magasak (39 ° C felett), fejfájással, ingerlékenységgel, lábfájdalommal, hányással, szédüléssel, kiütésekkel a testen. Gyakran hívja fel a figyelmet a hideg végtagokra a magas hőmérséklet hátterében.

A hőmérséklet-emelkedés időtartama egyéni. Egyes esetekben a magas értékek 7-14 napig nem mutatnak csökkenési tendenciát.

Hőmérséklet a meningitisben gyermekeknél

Számos tünet ismert a betegség gyermekkori azonosítására. A nehézséget az okozza, hogy a lázon kívül más jellegzetes tünetek is jelentkeznek, de nem minden esetben tudja a gyermek önállóan leírni, jelezni a problémát. Ezért a szülők és szeretteik fő feladata az, hogy időben figyeljenek a megnyilvánulások széles skálájára. Tehát a gyermekkori meningitist a következő jellemzők jellemzik:

• a hőmérséklet emelkedik és magas értékeket ér el (gyakran 40 °C felett);
• lázas állapot súlyos hidegrázás kíséretében;
• A meningitisben fellépő láz hátterében görcsök, izomrángások jelennek meg;
• zavarhatja a hasmenés;
• a gyermek hányingere van, és a hányás nem nyújt enyhülést;
• a baba nem hajlandó enni;
• sok a gyengeség.

Az erős fejfájás miatt a gyermek lehet izgatott, ingerlékeny, nyugtalan, de ezt az állapotot hirtelen felváltja az álmosság. A lázcsillapítók, mint például a Panadol vagy az Ibuprofen alkalmazása keveset, vagy nem sokáig segít, és néhány óra múlva ismét megemelkedik a hőmérséklet.

Komplikációk és következmények

Az agyhártya-gyulladás nemcsak a láz miatt veszélyes: a késleltetett vagy helytelen kezelés gyakran súlyos szövődményekkel jár, amelyek akár több év múlva is jelentkeznek. A beteg életkora szinte lényegtelen: a káros hatások kialakulása felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt lehetséges.

A felnőtt betegek nagyobb valószínűséggel számolnak be olyan problémák megjelenéséről, mint például gyakori fejfájás, hallás- és látáskárosodás, visszatérő görcsrohamok és egyéb olyan tünetek, amelyek hat hónaptól több évig nem szűnnek meg.

Gyermekbetegeknél (különösen kora gyermekkorban) nagy a valószínűsége az értelmi fejlődés gátlásának, az alapvető agyi funkciók és általában az idegrendszer zavarainak.

Az agyödémát az egyik legveszélyesebb szövődménynek tekintik. Fejlődésének jelei a szívműködés és a vérnyomás éles változásai, fokozott légszomj és tüdőödéma megjelenése. Ha nem tesznek időben intézkedéseket, a beteg légzésbénulásban hal meg.

Egy másik kedvezőtlen szövődmény a fertőző-toxikus sokk, amely mikrobák vagy vírusok exo- és endotoxinjai által kiváltott sokkos állapot. A sokk kialakulásának fő jelei a következők: hirtelen hőmérséklet-emelkedés, hányinger és hasmenés, napégésszerű kiütések, fej- és izomfájdalom, láz.

Az agyhártyagyulladás leggyakoribb mellékhatásai a következők:

• bénulás kialakulása;
• idegrendszeri meghibásodás;
• mentális zavarok;
• epilepszia;
• hormonális zavarok stb.

A szövődmények megjelenésének megelőzésének fő feltételei az orvoshoz való időben történő utalás, a betegség megfelelő diagnózisa és kezelése.[5]

Diagnostics Láz agyhártyagyulladásban

A diagnózis alapja az anamnesztikus adatok gondos összegyűjtése és a beteg vizsgálata, valamint az általános agyi és agyhártya tüneteinek értékelése.

Ha a hőmérséklet emelkedik, laboratóriumi vizsgálatokat kell előírni:

• általános vérvizsgálat (a gyulladásos elváltozások kimutatására);
• általános vizeletvizsgálat (a vesekárosodás kizárására vagy megerősítésére);
• cerebrospinális punkció során kivont liquor vizsgálata;
• Biokémiai vérvizsgálat (más szervek károsodásának mértékének felmérésére);
• a nasopharyngealis terület nyálkahártyájának bakteriológiai oltása (pneumococcus, meningococcus);
• A cerebrospinális folyadék és a vér bakteriológiai elemzése (ha gyanítható a gyulladásos folyamat gennyes formája);
• széklet elemzése enterovírus fertőzés és poliomyelitis (PCR) kimutatására;
• IgM analízis mumpszra (mumpsz gyanúja esetén), IgM elemzés 1. és 2. Típusú herpeszvírusra (herpesvírus fertőzés gyanúja esetén);
• a vér sav-bázis egyensúlyának vizsgálata, véralvadási vizsgálat (a betegség bonyolult lefolyása, fertőző-toxikus sokk kialakulása esetén).

Az antibiotikum-terápia előtt minden agyhártyagyulladás gyanúja esetén vértenyésztést végeznek. A patológia tuberkulózisos eredetének gyanúja esetén az elsődleges fertőző fókusz felkutatását és mikrobiológiai vizsgálatot végeznek. Központi idegrendszeri tuberkulózis esetén tuberkulin teszt nem tanácsos.

A műszeres diagnosztikát egyedileg írják elő a jelzések szerint, és nincs szigorú algoritmusa. Előírható a fej CT-je vagy MRI-je (kontraszttal), elektrokardiogram, mellkasi radiográfia (releváns a pneumococcus okozta agyhártyagyulladásra).

Megkülönböztető diagnózis

A lázzal járó meningitist meg kell különböztetni az alábbi betegségektől és állapotoktól:

• a központi idegrendszert érintő helyi fertőző folyamatok (empyema, tályog);
• daganatok az agyban;
• szubkután vérzés;
• Nem fertőző folyamatok vagy a központi idegrendszeren kívüli fertőzések, amelyek az agyhártyák irritációját okozzák (agy-gerincvelői folyadék változása nélkül);
• Daganatos agyhártyagyulladás, amely akkor alakul ki, amikor a rák áttétet ad a membránokra, vagy részt vesz a limfoproliferáció folyamatában;
• Szisztémás kötőszöveti patológiák aszeptikus gyulladással (pl. Szisztémás vasculitis);
• reakció immunglobulin-készítményekkel (intravénás injekció), valamint ko-trimoxazollal, karbamazepinnel, citozinarabinoziddal végzett kezelésre.

A különböző eredetű agyhártyagyulladásban fellépő láz különböző jellemzőkkel rendelkezik:

• Gennyes (pneumococcus, staphylococcus, meningococcus vagy streptococcus okozta) agyhártyagyulladás - a hőmérséklet jelentősen megemelkedik (39-40°C felett), hidegrázás kíséretében.
• Savós vírusos (enterovírus, mumpsz stb.) agyhártyagyulladás - mérsékelt láz figyelhető meg, bizonyos esetekben kétfázisú, rövid távú lehet (három naptól egy hétig).
• Tuberkulózisos meningitis - subfebrilis láz figyelhető meg, a mérgezési tünetek dominálnak.
• A meningizmus jelensége az általános fertőző elváltozások és szomatikus patológiák hátterében - a hőmérséklet jellemzői az alapbetegségtől függenek.

Kezelés Láz agyhártyagyulladásban

Az agyhártyagyulladás lázának kezelését azonnal el kell végezni. A beteget a betegség eredetétől függően sürgős kórházba helyezik fertőző vagy fül-orr-gégészeti osztályra. Ha fennáll a tuberkulózis etiológiájának gyanúja, a beteget tuberkulózis klinikára utalják.

Az agyhártyagyulladásban a hőmérsékletet nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek – különösen paracetamol vagy ibuprofén – csökkentik. Bakteriális fertőzés esetén egyidejűleg széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, anélkül, hogy megvárnák a bakteriológiai diagnózis eredményét. Ha ezek az eredmények megérkeznek, a terápia módosítható. A fertőzés kialakulásának elfojtásával a hőmérséklet is csökkenni fog.

Vírusos megbetegedés esetén vírusellenes szereket írnak fel, gombás fertőzés esetén - gombaellenes szereket. Ha roham-szindróma van - célszerű görcsoldó és koponyaűri nyomást csökkentő gyógyszerek alkalmazása.

A gyulladásos reakció kialakulásának megállítása és a hőmérséklet minőségi csökkentése érdekében kortikoszteroidokat, különösen dexametazont írnak fel. Szükség esetén lélegeztetőgépet kell csatlakoztatni.

Ha bebizonyosodik, hogy az agyhártyagyulladás másodlagos, az alapbetegséget (sinusitis, tuberkulózis stb.) kell kezelni.[6]

Példa kezelési rend bakteriális gyulladásban szenvedő felnőtt betegek számára:

• cefotaxim intravénásan 2-3 g 6 óránként (helyettesíthető 2 g ceftriaxonnal 12 óránként);
• vankomicin 1 g 8-12 óránként 2 héten keresztül;
• infúziós terápia, enterális és parenterális táplálás;
• ödéma- és gyulladáscsökkentő terápia dexametazonnal 8-10 mg intravénás injekció formájában 6 óránként, 3-4 napon keresztül.

Megelőzés

A lázzal járó agyhártyagyulladás megelőzésére szolgáló intézkedések közé tartozik mindenekelőtt a védőoltás. A felhasznált vakcinák a következők:

• A csoportba tartozó meningococcus elleni vakcina;
• A+C vakcina;
• "Meningo A+C";
• "Mencevax ACWY."
• "Menugate."
• – Menactra.

A védőoltás azoknak a speciális csoportoknak ajánlott, akiknél fokozott az agyhártyagyulladás kockázata:

• meningococcus-betegségben szenvedő emberekkel érintkező személyek;
• lépbetegségben szenvedő vagy lépeltávolítás utáni betegek;
• cochleáris implantátummal rendelkező személyek;
• turisták és meningococcus-betegségben endemikus országokba látogató emberek;
• Járóbeteg- és kutatólaboratóriumok dolgozói, akiknél nagy a fertőzés valószínűsége;
• szállók, kommunális lakások, laktanyák, stb. Tartós lakói.

A vakcinát egyszer adják be, és a becslések szerint 90%-os hatásos. Az immunitás körülbelül 5 nap alatt alakul ki, és 3-5 évig tart.[7]

Egyéb megelőző intézkedések a következők:

• Az agyhártyagyulladásos betegekkel való érintkezés elkerülése;
• az orvos által előírt megelőző gyógyszeres kezelés, ha fertőzött személlyel érintkezett;
• orvosi maszk viselése a fertőző patológiák járványos időszakaiban;
• Rendszeres kézmosás hazaérkezéskor, valamint étkezés előtt, közlekedés vagy mosdó használata után;
• A kezeletlen nyers víz, a tej forralásának, a gyümölcsök és zöldségek étkezés előtti mosásának kizárása;
• kerülje a fürdőzést nem folyó víztestekben, nyilvános uszodákban;
• Az immunvédelem erősítése.

Az agyhártyagyulladás veszélyes patológia, amely gyors fejlődése és hirtelen súlyos hőmérséklet-emelkedése miatt gyakran végzetes. A sajnálatos következmények megelőzése érdekében fontos, hogy időben reagáljunk a megjelenő kóros tünetekre, és jelentsük azokat az orvosnak. Az agyhártyagyulladásban fellépő láz az egyik ilyen fontos jel, amely sürgős orvosi ellátás szükségességét jelzi.