Dyspnoe

A légszomjjal kapcsolatos panaszok kiértékelését a beteg nyugalmi állapotban és fizikai megterhelés utáni légzésmozgásainak megfigyelésével kell kezdeni.

A nehézlégzés fogalmának meghatározása vitákat és félreérthető értelmezéseket okoz. A nehézlégzést elégtelen légzésként, légzési nehézségként, levegőhiányként stb. definiáljuk. Fontos hangsúlyozni, hogy a nehézlégzés tisztán szubjektív jelenség, és nem határozható meg a vérgázok vagy a légzési zavarok értékelésére használt kifejezésekkel. A nehézlégzés gyakran előfordul neurotikus rendellenességekben, lehet a hiperventilációs szindróma összetevője, vagy megelőzheti annak kialakulását. A légszomj a pszichogén nehézlégzés klinikai megnyilvánulásainak központi jelensége. A súlyosság mértéke változó lehet: a nehézlégzés érzésének fokozódásával hiperventilációs megnyilvánulások jelentkeznek, amelyek számos tünetet hoznak a klinikai képbe. A nehézlégzés vagy dyspnoe a pánikrohamok leggyakoribb, vezető tünete. Előzetes vizsgálatok szerint a különböző vegetatív rendellenességekben szenvedő betegeknél az esetek több mint 80%-ában jelentkeznek kellemetlen érzések a légzőszervben, légzési diszkomfort, beleértve a nehézlégzést is.

Az Amerikai Mellkasi Társaság a következő definíciót javasolta: a nehézlégzés egy olyan fogalom, amely a légzési kellemetlenség szubjektív élményét jellemzi, és minőségileg eltérő, intenzitásban változó érzéseket foglal magában. Ez a szubjektív élmény fiziológiai, pszichológiai, társadalmi és környezeti tényezők kölcsönhatásának eredménye, és másodlagos fiziológiai és viselkedési válaszokhoz vezethet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A légszomj leggyakoribb okai

1. A tüdő és a légzőrendszer betegségei
   • Krónikus hörghurut és tüdőtágulat
   • Bronchiális asztma
   • Bronchiektázia
2. A tüdő parenchyma betegségei
   • Bármilyen etiológiájú légzési elégtelenség
   • Tüdőgyulladás
   • Tüdődaganatok
   • Alveolitis
   • Szarkoidózis (I., II. stádium)
   • Kiterjedt tüdőeltávolítás utáni állapot
3. Egyéb feltételek
   • Pneumothorax
   • Tüdőembólia
4. Szív- és érrendszeri betegségek
   • Bármilyen etiológiájú szívelégtelenség
   • IHD: angina pectoris, miokardiális infarktus
   • Különböző etiológiájú aritmiák
   • Szívizomgyulladás
   • Szívhibák.
5. Mellkasi patológia
   • Mellhártya-folyadék
   • Neuromuszkuláris betegségek (beleértve azokat, amelyeket a rekeszizom parézise vagy bénulása kísér)
6. Anémia
7. Súlyos elhízás
8. Pszichogén tényezők

Hogyan alakul ki a légszomj?

A nehézlégzés (dyspnoe) a légzés gyakoriságának, ritmusának és mélységének zavara, amelyet a légzőizmok fokozott munkája, és általában szubjektív léghiány vagy légzési nehézség érzése, gyakran cianózis kísér (tüdőbetegségekben általában "meleg" a másodlagos kompenzációs eritrocitózis és a kis erek hiperkapnia miatti tágulása miatt). A nehézlégzés objektív jele a megnövekedett légzésszám (percenként több mint 18). A nehézlégzés gyakran jelentkezik mellkasi szorító érzésként belégzéskor, mély lélegzetvétel és teljes levegő kieresztésének képtelenségeként kilégzéskor.

A nehézlégzés (dyspnoe) a légzőközpont túlzott vagy kóros aktivitásán alapul. A légutakban, magában a tüdőben és a légzőizmokban található receptorok irritációja következtében alakul ki. Általánosságban azonban a nehézlégzés során fellépő kellemetlen szubjektív érzések okai továbbra sem tisztázottak.

Tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a nehézlégzés szorosan összefügg a légzőszervi rendellenességgel. Ebben az esetben a belégzés során jelentkező nagy erőfeszítés, amelyet például a hörgők és a tüdők fokozott merevsége (hörgőáteresztő képesség nehézsége, tüdőfibrózis) vagy nagy mellkasi térfogat (tüdőemfizéma, hörgőasztma roham) esetén figyelnek meg, a légzőizmok fokozott munkájához vezet (egyes esetekben további izmok bevonásával).

Légzőszervi betegségekben a nehézlégzésnek (dyspnoe) különböző okai lehetnek. Összefügghet a légutak normál levegőáramlásának akadályozásával. További ok lehet a tüdő légzőfelületének csökkenése (a mellhártyaüregben felhalmozódott folyadék vagy levegő miatti kompresszió, a tüdő egy részének kizárása a gázcseréből gyulladásos infiltrátumok miatt, atelektázia, infarktus, tumor, mellkasi plasztika, tüdőreszekció, a tüdő plaszticitásának részleges elvesztése). Mindez a szellőzés csökkenéséhez, a VC csökkenéséhez vezet. Ennek eredményeként a vér szén-dioxid-koncentrációja megnő, acidózis alakul ki. Intersticiális tüdőgyulladás, tüdőödéma esetén a helyzetet súlyosbíthatja az alveoláris-kapilláris blokk megjelenése.

Szívbetegségek esetén a légszomj a keringési elégtelenség megnyilvánulása, és számos tényező okozza, amelyek gerjesztik a légzőközpontot. A légszomj akkor jelentkezik, amikor a gázcsere zavart szenved, és az aluloxidált termékek felhalmozódnak a vérben. Ez a légzés gyakoriságának és mélységének növekedéséhez vezet. Különösen súlyos gázcsere-zavarok jelentkeznek, amikor a vér panog a tüdőkeringésben. Akut bal kamrai elégtelenség esetén kezdetben intersticiális ödéma alakul ki, majd alveoláris ödéma.

A légzési elégtelenség három patofiziológiai mechanizmusát lehet azonosítani.

1. Hiperventiláció, amely az artériás vér oxigéntelítettségének csökkenésével (hipoxémia) vagy szén-dioxiddal való túltelítettséggel (hiperkapnia) jár fizikai megterhelés, nagy magasságban tartózkodás, szívelégtelenség, valamint megnövekedett oxigénigény esetén tireotoxikózis és láz esetén.
2. Relatív hiperventiláció a tüdő légzőfelületének csökkenésével.
3. Mechanikus szellőzési rendellenességek (felső légúti szűkület, hörgőelzáródás, tüdőtágulat, rekeszizom-bénulás és egyéb légzőizmok elváltozásai, szívelégtelenség, kyphoscoliosis).

A bulbáris központot mind a szén-dioxid-nyomás növekedése, mind az oxigéntartalom csökkenése, mind a pH savas oldalra való eltolódása befolyásolja. A szén-dioxid felhalmozódása kiemelkedő fontosságú. Hosszan tartó hipoxémia esetén az oxigén carotis sinusra gyakorolt hatásának mechanizmusa aktiválódik. A kémiai tényezők mellett a légzés volumenét a tüdő, a mellhártya, a rekeszizom és más izmok reflexhatásai szabályozzák.

Végső soron a levegőhiány érzését a következő mechanizmusok alakíthatják ki: fokozott légzési erőfeszítés, a légutak irritáló receptorainak stimulációja, hipoxémia, hiperkapnia, a légutak dinamikus összenyomódása, afferens egyensúlyhiány, a tüdőerek és a jobb pitvar baroreceptorainak stimulációja.

Járványtan

Az Egyesült Államokban évente több mint 17 millió beteg fordul orvoshoz légszomj miatt. A légszomj előfordulása az átlagnépességben változó és életkorfüggő. A 37-70 éves populációban 6 és 27% között mozog. Gyermekeknél a gyermekkori patofiziológiai jellemzők miatt a légszomj elérheti a 34%-ot is. Az élet első hónapjaiban a légszomj nagyon ritka. Két hónap után az újonnan kialakuló légszomj előfordulása jelentősen megnő, a második és ötödik hónap között éri el a maximumát, és a legtöbb esetben az élet első három hónapjában jelentkező légszomj a légzőszervi syncytial vírussal hozható összefüggésbe. Gyermekeken végzett epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy hatéves korra a légszomj az első három évében szenvedő gyermekek körülbelül 40%-ánál továbbra is fennáll.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A légszomj típusai

A nehézlégzés lehet szubjektív és objektív: a kettő kombinációja is lehetséges. A szubjektív nehézlégzés alatt a légzés során fellépő léghiány szubjektív érzését értjük. Az objektív nehézlégzést objektív kutatási módszerekkel határozzák meg, és a légzés gyakoriságának, mélységének vagy ritmusának, valamint a belégzés vagy kilégzés időtartamának változása jellemzi.

A nehézlégzés típusa már az kórelőzmény tanulmányozásával feltételezhető; a fizikális vizsgálat fontos további információk megszerzését teszi lehetővé. Különbséget teszünk belégzési (belégzési nehézség), kilégzési (kilégzési nehézség) és kevert nehézlégzés között.

• Belégzési nehézlégzés akkor fordul elő, ha akadályok vannak a levegő áramlásában a légcsőbe és a nagy hörgőkbe (a hangszálak duzzanata, daganatok, idegen test a hörgők lumenében).
• A kilégzési nehézlégzés legjellemzőbb tüdőtágulat vagy hörgőgörcs esetén (például hörgőasztma rohama esetén). Tüdőtágulat esetén a nehézlégzés a hörgők úgynevezett kilégzési összeomlásával jár: mivel belégzéskor a tüdőparenchyma (nagy maradék levegőmennyiség mellett) nyomása a közepes és kis kaliberű hörgőkre lényegesen kisebb, mint kilégzéskor, akkor a hörgők szöveti vázának elégtelen merevsége esetén, ami nagyon jellemző a tüdőtágulatra, azok összeomlanak, ami megnehezíti a levegő eltávolítását a tüdő alveoláris szakaszaiból. Hörgőgörcs esetén a levegő eltávolítása az alveolusokból nehézkes, ami a már beszűkült (görcsös) közepes és kis kaliberű hörgőkre nehezedő légnyomás növekedésével jár kilégzéskor.
• A dyspnoe vegyes változata leggyakrabban megfigyelhető; a krónikus légzőszervi és krónikus szívelégtelenségre jellemző, amely a légzőszervi és keringési szervek betegségeinek késői szakaszában alakul ki.

A nehézlégzésnek egy speciális változatát különítik el, a fulladásos nehézlégzést – ez egy extrém nehézlégzési roham, amikor minden légzési paraméter (gyakoriság, ritmus, mélység) maximális mértékben zavart szenved. Leggyakrabban az ilyen nehézlégzés hörgőasztma és akut bal kamrai elégtelenség (szívasztma) rohamával jár.

Meg kell említeni egy másik légzési rendellenességet is - annak átmeneti megszűnését (apnoét), amelyet néha elhízott embereknél figyelnek meg, általában alvás közben, és amelyet hangos horkolás kísér (Pickwick-szindróma). Ez az állapot általában primer tüdőbetegség hiányában jelentkezik, és az alveolusok mély hipoventilációjával jár, amelyet extrém elhízás okoz.

A légzésszám alapján megkülönböztetünk fokozott légzésszámmal járó nehézlégzést (tífusz), normális légzésszámmal járó nehézlégzést és csökkent légzésszámmal járó nehézlégzést (bradypnoe).

A hanyatt fekvő helyzetben jelentkező légszomjat orthopneának nevezik (általában tüdővénás pangással társul). A platypnea álló vagy ülő helyzetben jelentkező légszomj (általában intracardialis és intrapulmonalis shuntökkel, valamint a mellkasi izmok károsodásával társul); trepopnea oldalfekvő helyzetben jelentkezik (általában pangásos szívelégtelenségben fordul elő).

A légszomj lehet fiziológiás (fokozott fizikai aktivitás miatt) és kóros (betegségek és bizonyos toxinokkal való mérgezés miatt).

A krónikus betegségekben jelentkező nehézlégzés súlyosságát a nehézlégzés súlyosságának felmérésére szolgáló nemzetközi skála (Medical Research Count II Dyspnoe Scale) segítségével értékelik.

Hogyan ismerhető fel a légszomj?

A különböző betegségek anamnézisadatai elsősorban az alapjául szolgáló patológiát tükrözik.

A szívbetegségben fellépő légszomj keringési elégtelenséget tükröz, így súlyossága alapján megítélhető a elégtelenség mértéke. Így a szívelégtelenség kezdeti szakaszában a légszomj csak fizikai megterhelés, lépcsőzés vagy emelkedőn felfelé járás, illetve gyors járás esetén jelentkezik. Gyakran a közelgő bal kamrai elégtelenség legkorábbi jele az éjszakai kínzó köhögési rohamok. A betegség előrehaladtával a légszomj minimális fizikai aktivitás (beszélgetés közben, étkezés után, járás közben) mellett is jelentkezik. Súlyos esetekben állandó légszomj figyelhető meg nyugalmi állapotban is. A legsúlyosabb esetekben tipikus éjszakai rohamokban jelentkező fulladásos rohamok alakulnak ki, amelyek tüdőödémához vezethetnek. A kikérdezés általában összefüggést mutat e rohamok és a fizikai megterhelés között. Ezek közvetlenül a fizikai aktivitás során vagy annak befejezése után néhány órával jelentkezhetnek. Az állapot súlyosságától függően a kialakuló orthopnoe több órától több napig is eltarthat. Általában a szívtáji fájdalom egyidejűleg jelentkezik az orthopnoeával. Aorta-elégtelenségben szenvedő betegeknél a dyspnoeát néha erős izzadás kíséri (patakokban folyik a verejték). Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a szív- és érrendszeri patológiát általában az anamnézisben követik nyomon (ischaemiás szívbetegség, hosszú távú vagy magas artériás magas vérnyomás, szívhibák).

A tüdőemfizéma okozta légszomj kezdetben szintén jelentős fizikai megterhelésre jelentkezik, majd fokozatosan romlik. Néha szív eredetűnek tekintik, és hosszú ideig szívglikozidokkal kezelik, általában sikertelenül. A tüdőtágulat anamnézisében szereplő adatok krónikus hörghurut, hosszú távú dohányzás, szennyező anyagokkal való hosszú távú érintkezés, káros belélegzési szakmai tényezők jelenlétére utalhatnak. A primer tüdőtágulat gyakrabban fordul elő közép- és fiatal korú férfiaknál. A szekunder tüdőtágulatban, amely jellemzőbb az időskorra, pulmonális szív alakul ki. A vizsgálati adatokkal kombinálva a diagnózis általában nem nehéz.

Az obstruktív hörghurut legtöbb esetben a dohányzás vagy a légutakat károsító szerekkel való érintkezés hosszú története, valamint a hörghurut visszatérő exacerbációi légúti fertőzés hátterében is azonosíthatók.

A hörgőasztmában jelentkező légszomj általában fulladásos rohamokkal és köhögéssel párosul (az anamnesztikus jellemzőket a „Köhögés”, „Fulladás” és „Hörgőasztma” című cikkekben mutatjuk be). Az asztmás betegeknél jelentkező légszomj érzése általában megfelel a hörgőelzáródás mértékének. Obstruktív hörghurutban szenvedő betegeknél nincs összefüggés a légszomj és az FEV1-érték között. Idős betegeknél az asztmát gyakran nem rohamok, hanem elhúzódó légszomj jellemzi, hasonlóan az obstruktív hörghurut és a tüdőemfizéma tüneteihez. A hörgőasztma és a krónikus obstruktív hörghurut differenciáldiagnosztikai jeleit a „Hörgőasztma” című cikk mutatja be.

A bronchiektázist nagy mennyiségű gennyes köpet jellemzi, amely gyakran bakteriális fertőzéssel jár.

Az obliteráló bronchiolitis fiatal korban alakul ki, általában savas és lúgos gőzökkel való érintkezés esetén. Nincs egyértelmű összefüggés a dohányzással. Néha reumatoid artritisz is kimutatható.

A légcső onkológiai károsodása esetén a fő tünet az időszakos nehézlégzés, amely asztmás rohamoknak álcázva jelentkezik. Ugyanakkor kísérő tünetek is jelentkeznek, mint például köhögés, vérköpés, láz és fogyás. Ugyanezek a tünetek a légutak más daganatos elváltozásaiban is előfordulhatnak.

A tracheobronchomegalia (veleszületett patológia) a beteg életében megnyilvánul: a légszomj mellett nagyon hangos, tartós köhögés, szövődmények tüdőgyulladás, hörghurut és hörgőtágulat formájában.

A pszichogén dyspnoe általában 40 év alatti betegeknél fordul elő, és gyakran neurózisokkal kombinálódik. Leggyakrabban időszakos jellegű, nem jár fizikai megterheléssel, és izgatottság, szédülés, koncentrációzavar, szívdobogás és fáradtság kísérheti.

Fizikális vizsgálat

A hörgőasztmában szenvedő betegek auskultációja során száraz, kilégzési (néha belégzési) jellegű zihálás észlelhető. Ezek lehetnek magasak, magasak vagy mélyek, basszusok, változó hangszínnel és hangerővel. Ha köpet gyűlik fel a hörgőkben, az auskultációs kép (a zihálások száma és hangszíne) köhögés után megváltozhat. A remissziós fázisban a változások a fizikális vizsgálat során nem feltétlenül észlelhetők.

A tüdőtágulat jellemzői: hordó alakú mellkas belégzési helyzetben, kupola alakú kiemelkedések a kulcscsont feletti árokban, korlátozott mellkasi kitérés, dobozszerű ütőhang, a rekeszizom alacsony mozgékonysága, az abszolút szívtompaság határainak csökkenése (mivel a szívet kitágult tüdő borítja), gyenge szívverés és gyengült légzés a tüdő auszkultációja során.

Fibrizáló alveolitisz esetén néha az ujjakban és lábujjakban „dobverő” és „óraüveg” formájában megjelenő elváltozásokat észlelnek.

Hasonló klinikai tünetek jelentkezhetnek a tüdőkárosodással járó szisztémás patológiában.

Bronchiektázia esetén a betegnek „dobcomb”-szerű hangja lehet, hallgatózáskor pedig durva, nedves, különböző méretű zihálás hallható.

Szívelégtelenségben szenvedő betegnél a fizikális vizsgálat során a mögöttes szívbetegség jelei jelennek meg, és a tüdő auszkultációja során az alsó szakaszokban zihálás jelentkezik.

Nagy légutak szűkülete esetén stridoros légzést állapítanak meg.

Laboratóriumi kutatás

A légszomjat a betegségeknek megfelelő laboratóriumi változások kísérik. Így, ha légszomj alakul ki vérszegénység hátterében, akkor a hematokrit csökkenését és egy adott típusú vérszegénység egyéb jeleit észlelik. Ha ez egy fertőző folyamat, akkor a leukocitózis kimutatható a képlet balra tolódásával, az ESR növekedésével. A tumoros folyamatot az ESR növekedése, a vérszegénység megjelenése is kísérheti. Szisztémás elváltozások esetén az autoimmun folyamat megfelelő jelei észlelhetők, az akut fázisú gyulladásos fehérjék szintjének emelkedése. A tireotoxikózis a pajzsmirigyhormonok, a tireoglobulin elleni autoantitestek és a pajzsmirigy-peroxidáz szintjének emelkedésében nyilvánul meg autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban.

Pszichogén dyspnoe esetén a laboratóriumi paraméterek normálisak,

Műszeres kutatás

A hörgőasztmát nem feltétlenül kísérik röntgenelváltozások. Az akut rohamfázisban emfizéma (a tüdőmezők fokozott átlátszósága és a rekeszizom korlátozott mozgékonysága) észlelhető, hosszú lefolyás esetén (gyakrabban nem atópiás változatok vagy egyidejű hörghurut esetén) pedig pneumoszklerózis és emfizéma. A spirometria obstruktív típusú tüdőventilációs zavarokat mutat, mint például a krónikus obstruktív hörghurut esetében. Az asztmához képest a különbség a hörgőelzáródás visszafordíthatósága.

Az emfizéma radiológiai jelei a rekeszizom alacsony pozíciója, a csökkent mobilitás, a tüdőmezők fokozott átlátszósága; a férfiaknál az emfizéma tünete a pajzsmirigy porc alsó szélétől a szegycsont manubriumáig terjedő távolság jelentős csökkenése.

Hörgőektázia esetén a röntgen- vagy komputertomográfia adatai a hörgők tágulását és falainak megvastagodását mutatják.

Szívelégtelenség esetén a röntgenfelvétel kitágult szívkontúrokat, pangásos jelenségeket (akár tüdőödémáig) mutat, a spirogram pedig restriktív tüdőventilációt mutat. Az EKG-n különféle rendellenességek (ritmuszavarok, vezetési zavarok, hipertrófia jelei és a szívizom vérellátási zavarai) mutathatók ki. A szívhibák az echoCG-n és a PCG-n is tükröződnek.

Daganatos folyamatok esetén a röntgenvizsgálati adatok és a bronchoszkópia segítenek a helyes diagnózis felállításában.

Pszichogén dyspnoeában szenvedő betegeknél a műszeres vizsgálat nem mutat patológiát; a spirogram normális vagy hiperventiláció jeleivel jár.

Szakorvosi konzultáció indikációi

A hörgőasztma és a Quincke ödéma az allergológussal való konzultáció indikációi.

Akut bronchiolitis, porhörghurut, tüdőemfizéma, pleurális elváltozások, intersticiális tüdőbetegségek, cisztás fibrózis esetén pulmonológus konzultációja javasolt; krónikus obstruktív hörghurut esetén pulmonológus és allergológus konzultációja javasolt.

A stridoros légzés megjelenése, a gégeszűkület gyanúja, a retropharyngealis tályog vagy az idegen test jelenléte otolaryngológus konzultációt igényel.

Szisztémás patológia gyanúja esetén reumatológus, daganatos folyamat esetén onkológus, tuberkulózis és szarkoidózis esetén füsiológus, vérszegénység esetén hematológus, központi eredetű nehézlégzés esetén neurológus konzultációja javasolt. Pszichogén nehézlégzés esetén pszichiáter konzultációja javasolt.