Kismedencei és végtagi trauma

A medencefenék sérülései nagy problémát jelentenek a szerkezet anatómiai jellemzői miatt. Idősebb embereknél a medencefenék sérüléseinek leggyakoribb oka a saját magasságból való esés.

A legjelentősebb törések súlyosabb behatások, például autóbalesetek vagy nagy magasságból való esés esetén fordulnak elő. A sérülések jellege kombinált lehet, és a sérülések súlyosak (ISS> 16 pont). Izolált formában az előfordulási gyakoriság alacsony. Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációi lehetnek az életfunkciók zavarával járó sérülések - hemodinamikai zavarok, sokk.

ICD-10 kód

• S30 A has, az alsó hát és a medence felületes sérülése
• S31 A has, az alsó hát és a medence nyílt sebe
• S32 Ágyéki-keresztcsonti gerinc és medencecsontok törése
• S33 Az ágyéki gerinc és a medence tok-szalagrendszerének ficama, rándulása és sérülése
• S34 Idegek és ágyéki gerincvelő sérülése a has, az alsó hát és a medence szintjén
• S35 A hasi, a derék és a medence szintjén lévő erek sérülése
• S36 Hasi szervek sérülése
• S37 Kismedencei szervek sérülése
• S38 A has, az alsó hát és a medence egy részének összenyomódása és traumás amputációja
• S39 A has, az alsó hát és a medence egyéb és nem meghatározott sérülései

A medencei trauma epidemiológiája

Békeidőben a közúti baleseteket továbbra is a sérülések fő okának tekintik, különösen a magas halálozási aránnyal járókat. A hivatalos statisztikák szerint 2006-ban Oroszországban 32 621 ember halt meg közúti balesetekben. Ez a szám 4%-kal nőtt 2005-höz képest. Az összes közúti balesettípus közül a gyalogosok a leggyakoribbak, különösen a nagy népsűrűségű területeken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A végtagok és a medence súlyos sérüléseinek szerkezete

• Közúti baleset, vezető, utasok (50-60%),
• motorkerékpárról való leesés okozta sérülés (10-20%),
• Gyalogossal ütköző közúti balesetek (10-20%),
• magasból esés (katatrauma) (8-10%),
• tömörítés (3-6%).

Amerikai kollégák szerint a végtagsérülések gyakorisága nem haladja meg a 3%-ot. Különbséget kell tenni a végtagok és a medence sérülései (törései) között. Medencesérülések esetén (irodalmi források szerint) a halálozási arány 13-23%. A kedvezőtlen kimenetel kialakulásának fő oka a tömeges vérveszteség. A későbbi időszak halálozási szerkezetében a szövődmények kialakulása tekinthető fontosnak. Nemzetközi adatok szerint nincsenek nemek szerinti különbségek.

Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés szükségességének okai

A medencecsonttörések leggyakoribb szövődményei közé tartozik a medencei szervek károsodása, és ennek következtében vérzés kialakulása. Ezenkívül a medencecsonttörések jelentősen növelik az embolikus szövődmények előfordulását, amelyeket a csőcsonttöréseknél is megfigyelnek.

Magas halálozási arány (felnőtteknél körülbelül 10%, gyermekeknél körülbelül 5%). A medencecsonttöréses betegek legalább felénél a vérzés a közvetlen halálok. A retroperitoneális vérzés és a másodlagos fertőzéses szövődmények a halál fő előrejelzői az ilyen típusú sérülések esetén gyermekeknél és felnőtteknél.

Artériás hipotenzió esetén a kórház előtti stádiumban a medencecsonttörések esetén a halálozás elérheti az 50%-ot.

A statisztikák szerint a végtagok nyílt törései esetén a halálozási arány 30%-ra nő.

A medencei trauma okai

Anatómiai jellemzők miatt a medencei trauma előfordulásához nagy kinetikus energia becsapódása szükséges. Meg kell jegyezni, hogy minél nagyobb az ütközési ereje, annál gyakrabban kíséri a medencecsont sérüléseit a medencei szervek (hólyag, a herezacskó szerveinek károsodása, nőknél a méh, a petefészkek) károsodása.

A gyermekek közúti baleseteiben a leggyakoribb sérülési okok a gyalogos elütése (60-80%) és az autóban történő sérülések (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A medencefenék sérüléseinek osztályozása

Medencecsont-törés

• Marginális törés - a csípőcsont tüskéinek, ülőgumók, farkcsont törései, a keresztcsont haránttörése a keresztcsont-csípőízület alatt, csípőcsont
• A medencegyűrű törése a folytonosságának megszakadása nélkül
• A szeméremcsont ugyanazon ágának egy- vagy kétoldali törése
• Az ülőcsontok egyoldali vagy kétoldali törése
• A szeméremcsont egyik ágának törése az egyik oldalon, az ülőcsont törése a másikon
• Sérülések a medencegyűrű folytonosságának megszakadásával
• Függőleges szakrális törés vagy laterális tömeges szakrális törés
• Sacroiliacalis ízületi szakadás
• A csípőcsont függőleges törése
• A szeméremcsont mindkét ágának törése egy vagy mindkét oldalon
• A szeméremcsont és az ülőcsont törése egy vagy mindkét oldalon (pillangótörés)
• Szimfízis repedés
• Sérülés az elülső és hátsó félgyűrűk folytonosságának egyidejű megszakadásával (Malgenya típus)
• Kétoldali Malgenya törés - az elülső és a hátsó félgyűrű mindkét oldalon sérült
• Malgen típusú egyoldali vagy függőleges törése - az elülső és hátsó félgyűrűk törése az egyik oldalon
• Malgen típusú ferde vagy átlós törése - az egyik oldalon az elülső félgyűrű, a másikon pedig a hátsó félgyűrű törése
• Sacroiliacalis ízület és szimfízis ruptura
• Szimphízis repedésének és a hátsó félgyűrű törésének kombinációja, vagy a keresztcsonti ízület repedésének és a medence elülső félgyűrűjének törésének kombinációja
• Vacetabulum törés
• Az acetabulum peremének törését a csípő hátsó-felsőbbi ficam kísérheti.
• Az acetabulum aljának törését a csípő központi ficamodása kísérheti - a fej befelé, a medenceüreg felé történő elmozdulása.
• Csőszerű csontok sérülése esetén megkülönböztetünk nyílt és zárt töréseket, elmozdulással és anélkül.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A csontváz-trauma és a medencetörések szövődményei

• Vérzéses és traumás sokk.
• Zsírembólia.
• Vérmérgezés.
• Tüdőembólia.
• Végtagkompartment szindróma.
• A gyomor-bél traktus stresszfekélyei.
• A szövődmények diagnosztizálása és megelőzése.
• Vérzéses sokk.

A sokk a szervezet adaptív válasza a traumára. Figyelembe kell venni, hogy a vérveszteség során fellépő hipotenzió a kedvezőtlen kimenetel előrejelzőjének tekinthető. Ezen túlmenően ajánlott:

• vérzéses sokk esetén a medencegyűrű integritásának megsértésével járó áldozatok számára - a medencegyűrű töréseinek rögzítése és stabilizálása,
• az instabil hemodinamikával rendelkező medencegyűrű integritásának megsértése nélküli áldozatok számára - korai angiográfiás embolizáció vagy sebészeti beavatkozás.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zsírembólia

Az előfordulási arány ismeretlen (a diagnózis felállítása az alapbetegség klinikai képe miatt nehézkes lehet). A halálozás 10-20%, és emelkedik a súlyos kóros állapotok, a csökkent funkcionális tartalékok és az idősebb áldozatok esetében.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnézis

• Hosszú csontok vagy medence sérülése, beleértve az ortopédiai beavatkozásokat is.
• Lipidek parenterális beadása.
• Glükokortikoidok korábbi alkalmazása.

[ 19 ]

Fizikális vizsgálat

• Szív- és érrendszer - hirtelen és tartós tachycardia.
• A tachypnea, a dyspnoe és a hipoxémia progressziójának megjelenése a mechanikus szellőzés hátterében 12-72 óra elteltével.
• A láz megjelenése hektikus hőmérséklet-emelkedéssel.
• Generalizált petechiális kiütés, különösen a hónaljban kifejezett az esetek 25-50%-ában.
• Fokozott encephalopathia.
• Retina vérzések (zsíros zárványokkal) - a szemfenék vizsgálata során.

Differenciáldiagnózis

• TELA.
• Trombocitopéniás purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratóriumi kutatás

• Vérgáz-összetétel (figyeljen a holttér arányának növekedésére).
• Hematokrit, vérlemezkék és fibrinogén (thrombocytopenia, anémia és hiperfibrinogenémia).
• Zsíros zárványok vizeletvizsgálata (gyakran traumás esetek áldozatainál található).

Instrumentális adatok

• A kontroll röntgenfelvételeken kétoldali infiltrátumok láthatók, amelyek a klinikai kép kialakulása után 24-48 órával jelennek meg.
• A tüdő CT-vizsgálata.
• Az MRI érzéketlen a zsírembólia szindróma diagnosztizálására, de képes kimutatni a szubszegmentális tüdőszöveti defektusokat.
• Transzkraniális Doppler ultrahangvizsgálattal az embolia tüneteit csak a kifejezett klinikai tünetek megjelenése után 4 nappal észlelik.
• Az echoCG diagnosztikai értékkel bír felnőtt betegeknél működő ovális ablak jelenlétében.

Kezelés

Megfelelő oxigénszállítás biztosítása, lélegeztetés, ARDS kezelése, hemodinamika stabilizálása, megfelelő volumenstátusz, mélyvénás trombózis megelőzése, stressz fekélyek, megfelelő tápláltsági állapot, agyödéma terápiája.

A törés stabilizálására irányuló sebészeti beavatkozás időben történő végrehajtása (lásd a sebészeti kezelési protokollt).

A specifikus kezelésből származó farmakológiai terápia, az antikoagulánsok alkalmazása mellett, a metilprednizolon alkalmazásának hatékonyságát is bizonyították (a vizsgálatokban az időtartamot és az adagot nem határozták meg).

Mélyvénás trombózis és tüdőembólia

Mivel a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia megelőzése a használt gyógyszerek mellékhatásaival jár, azonosítottak egy betegcsoportot, akiknél a terápia alkalmazásának kockázata alacsonyabb, mint a tromboembóliás szövődmények kialakulásának kockázata. Az irodalomban nincsenek egyértelmű ajánlások ezzel kapcsolatban. A következő szisztematikus áttekintést javasoljuk klinikai alkalmazásra: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Kockázat

A. kategória bizonyítéka

• az idősebb korosztály kockázati tényező (azonban nincs meghatározva, hogy pontosan melyik életkorban nő jelentősen a kockázat),
• A megnövekedett ISS és a transzfúziós terápia egyes vizsgálatokban kockázati tényezőként szerepel, de a metaanalízis nem mutat ki fokozott kockázatot fő tényezőként,
• csőcsontok, medencecsontok és traumás agysérülések törései, amikor az elvégzett vizsgálatok a mélyvénás trombózis és a tromboembóliás szövődmények magas előfordulását mutatják.

Alacsony dózisú heparin alkalmazása a mélyvénás trombózis/tejes tüdőembólia megelőzésére

B. bizonyítékkategória

• Bizonyítékok vannak arra, hogy az alacsony dózisú heparint profilaktikus szernek tekintik a magas kockázatú helyzetekben.

C. kategória bizonyítéka

• Azoknál a betegeknél, akiknél a vérzés újbóli kiújulásának vagy a vérveszteség kockázata kritikusnak tekinthető, a heparin alkalmazása (még alacsony dózisban sem) nem ajánlott. A tüdőembólia megelőzéséről egyénileg, a kockázat figyelembevételével döntenek.

Az alsó végtagok szoros kötése a mélyvénás trombózis/tejes tüdőembólia megelőzésére

B. bizonyítékkategória

• nincs elegendő bizonyíték arra a következtetésre, hogy a szoros kötés csökkenti a tüdőembólia kockázatát kombinált traumák esetén •

C. kategória bizonyítéka

• a gerincsérülésekkel küzdő áldozatok kategóriájában elszigetelt vizsgálatok igazolják hatékonyságukat,
• Azoknál a sérülteknél, akiknek az alsó végtagjait nem lehet kötéssel rögzíteni, az izompumpa használata némileg csökkentheti a tüdőembólia kockázatát.

Alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazása a mélyvénás trombózis/teleáris embolia megelőzésére

B. bizonyítékkategória

• Az alacsony molekulatömegű heparinokat a mélyvénás trombózis megelőzésére alkalmazzák a következő sérülésekkel járó betegeknél: medencetörések, amelyek sebészeti rögzítést vagy hosszan tartó ágynyugalom (>5 nap) igénylését igénylik, komplex alsó végtagi törések (nyílt vagy többszörös egy végtagon), amelyek sebészeti rögzítést vagy hosszan tartó ágynyugalom (>5 nap) igénylését igénylik, gerincvelő-sérülés teljes vagy részleges motoros bénulással.

C. kategória bizonyítéka

• a többszörös sérülést szenvedett, véralvadásgátló és vérlemezke-gátló terápiában részesülő áldozatoknak (a tüdőembólia megelőzése érdekében) kis molekulatömegű heparinokat kell kapniuk,
• A mélyvénás trombózis magas kockázatának kitett betegeknél (idős betegek medencei sérüléssel, gerincvelő-sérüléssel, hosszan tartó ágynyugalommal (>5 nap), valamint hosszan tartó kórházi kezelésben részesülő vagy tervezett hosszú távú funkció-helyreállítással rendelkező betegek) a sérülés után néhány héttel mérlegelik az alacsony molekulatömegű heparinok vagy orális antikoagulánsok alkalmazásának lehetőségét,
• Az alacsony molekulatömegű heparinokat nem vizsgálták megfelelően agysérülés (TBI) esetén intracerebrális vérzéssel együtt. Epidurális katéter behelyezése vagy eltávolítása során alkalmazásuk nem javasolt.

A cava-szűrők szerepe a tüdőembólia kezelésében és megelőzésében

Bizonyítékkategória A

• A cava filter behelyezésének hagyományos indikációi a tüdőembólia jelenléte a teljes antikoaguláns terápia ellenére, a mélyvénás trombózis kialakulásának magas kockázata és az antikoaguláns terápia ellenjavallatai, a mélyvénás trombózis és a masszív vérzés valószínűsége a terápia ellenére, valamint a trombus(ok) tömegének növekedése az ileofemorális vénában mérsékelt hipokoaguláció ellenére.

B. bizonyítékkategória

• Kibővített javallatok cava-filter behelyezésére mélyvénás trombózisban vagy tüdőembóliában (DVT) vagy tüdőembóliában (PE) szenvedő betegeknél, nagy lebegő trombus a csípővénában, masszív tüdőembólia után, a későbbi embolus halálos kimenetelű lehet a sebészeti embolektómia alatt vagy után.

C. kategória bizonyítéka

• Trauma utáni PE vagy DVT magas kockázatú betegeknél cava-szűrő behelyezését a következő körülmények között mérlegelik
• az antikoaguláns terápia lehetetlensége, magas vérzési kockázattal,
• ha az alábbi pontok közül egyre vagy többre igenlő a válasz,
• súlyos, zárt fejsérülés (Glasgow Coma Scale pontszám <8),
• a gerincvelő hiányos anatómiai megszakítása para- vagy tetraplegiával,
• komplex medencetörések csőszerű csonttörésekkel,
• csőcsontok aprított törései.

Az ultrahangdiagnosztika és a venográfia szerepe PE és DVT esetén

Bizonyítékkategória A

• A végtagok ereinek duplex szkennelését traumás betegeknek írják fel venográfia használata nélkül.

B. bizonyítékkategória

• A venográfia indikációi - kérdéses eredmény Doppler vizsgálat során.

C. kategória bizonyítéka

• Dopplerográfiát végeznek minden végtagsérülés esetén, amelynél feltételezhető a trombózis,
• Ismételt Doppler-vizsgálatok szükségesek a mélyvénás trombózis kimutatásához tünetmentes klinikai képpel rendelkező betegeknél. Ez a módszer dinamikában alacsonyabb érzékenységgel rendelkezik a venográfiához képest.
• Mágneses rezonancia venográfia csípőér-trombózis kimutatására kismedencei vizsgálat során, ahol a Dopplerográfia érzékenysége még alacsonyabb.

Patkó alakú rekesz szindróma

A végtagkompartmentum-szindróma (LCS) nem tekinthető közvetlen haláloki tényezőnek a végtagsérülést szenvedett áldozatok esetében. A lehető leghamarabb diagnosztizálni kell, anélkül, hogy megvárnánk a nekrózis kialakulását. Ez jelentősen csökkenti a szövődmények kockázatát, lehetővé teszi a végtag megőrzését, az amputáció elkerülését és a rokkantság kockázatának mérséklését.

A kompartmentszindróma oka a végtagok myofascicularis tereiben megnövekedett nyomás. A megnövekedett nyomás közvetlen oka a myofascicularis terek elemeinek, főként az izomtömegnek az ödémája. A szindróma etiológiai struktúrájában a következő állapotok figyelhetők meg: elektromos trauma, anti-sokk ruhák használata, crush szindróma, bizonyos típusú regionális érzéstelenítés, artroszkópia, súlyos mélyvénás trombózis stb. Leírtak iatrogén okokból eredő CSC eseteket. A diagnosztika a kockázati tényezők azonosításán alapul. A klinikai kép magában foglalja a fájdalom szindrómát, amelynek súlyossága idővel fokozódik a megfelelő fájdalomcsillapítás ellenére, az érintett végtag hiperesztéziájának, gyengeségének vagy hipertóniájának megjelenését.

A fájdalom passzív izommozgással fokozódik. Hiperesztézia figyelhető meg, ha az idegfonatok is érintettek a kóros folyamatban. Meg kell jegyezni, hogy ilyen tünetek esetén a diagnózis nehézkes a szedáció alatt álló betegeknél. Ilyen esetekben az objektív vizsgálat segít a disztális artérián a pulzus tapintásában, a bőr sápadtságában. Az instrumentális diagnosztikai módszerek közé tartozik az idegvezetés vizsgálatára irányuló vizsgálatok elvégzése, az MRI. Más diagnosztikai módszerek ellentmondásos adatokkal rendelkeznek (érzékenység, specificitás). A laboratóriumi módszerek közé tartoznak a kreatinin-kináz és a mioglobin vizsgálatai, amelyek a késői stádiumban emelkednek.

Kezelés

A dekompresszió a funkcionális kimenetelt befolyásoló fő tényező. Az idegek és izmok visszafordíthatatlan károsodása 6-12 óra elteltével következik be. A CSC kezdetétől számított 12 órán belül fasciotómián átesett betegeknek csak 31%-ánál marad reziduális neurológiai deficit. Ezzel szemben a 12 óránál később operált CSC-ben szenvedő betegek 91%-ánál marad reziduális neurológiai deficit, és a betegek 20%-ánál amputációra van szükség. A CSC-ben végzett 125 fasciotómia közül az esetek 75%-a amputációhoz vezetett a késleltetett fasciotómia, a hiányos vagy nem megfelelő fasciális dekompresszió miatt.

A fasciotomia utáni további terápiás módszerek közül a HBO-t ajánlják az izomsejtek és az idegtörzsek megmentésére irányuló módszerként (E bizonyítékszint).

A CSC szövődményei közé tartozik az ischaemia, az izomnekrózis, a fibrózis, a kontraktúrák, a rabdomiolízis és ennek következtében az akut veseelégtelenség kialakulása következtében kialakuló különböző fokú neuropátia, ami ebben a helyzetben jelentősen rontja a prognózist.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A stresszfekélyek megelőzése

Meg kell jegyezni, hogy a hisztamin H2-receptor blokkolók hosszan tartó infúziója hatékonyabb, mint a bólusban történő beadás.

A medence- és végtagsérülések diagnosztizálása

A legtöbb esetben, a sérülés elszigetelt jellege esetén a diagnózis még a klinikai vizsgálat során sem kétséges. A szövődmények diagnosztizálása kötelező, különösen akkor, ha intenzív osztályra történő áthelyezésre utaló jelek vannak, mivel a klinikai képet az életveszélyes állapotok tünetei uralják, ezért az intenzív terápia megkezdésekor végzik.

A csőcsontok töréseit nem nehéz diagnosztizálni. Azonban éberség és időben történő kezelés szükséges, ha szövődmények alakulnak ki.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Felmérés

A kezdeti vizsgálat fő célja az életveszélyes állapotok azonnali felderítése. A kizárási tényező a hemodinamikai instabilitás, amely intenzív ellátást igényel, mivel a medencei sérülések esetén kialakuló hipotenzió magas halálozási arányhoz vezet.

Az anamnézis tartalmazza az allergiák jelenlétét, a korábbi műtéteket, a krónikus patológiát, az utolsó étkezés időpontját és a sérülés körülményeit.

További tanulmány:

• a seb anatómiai helye és a lövedék típusa, a becsapódás időpontja (kiegészítő adatok a röppályáról, testhelyzetről) végtagokat ért lőtt sebek, medencei sérülések esetén,
• a sérülés távolsága (esési magasság stb.). Lőtt sebek esetén fontos megjegyezni, hogy a közeli lövés nagyobb mozgási energiát visz át,
• a vérveszteség mennyiségének kórház előtti felmérése (a lehető legpontosabb módon),
• kezdeti eszméletszint (a Glasgow-i kómaskálával mérve). A kórházon kívüli szakaszból történő szállítás során meg kell határozni a segítség mennyiségét és az áldozat terápiára adott válaszát.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

További folyamatos monitorozás

• Vérnyomás és pulzusszám dinamikája
• Testhőmérséklet, végbélhőmérséklet
• A hemoglobin oxigénnel való telítettsége
• Az eszméletszint felmérése kombinált sérülés esetén

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

További diagnosztika

• Mellkas- és hasi röntgen (lehetőleg álló helyzetben)
• A hasüreg és a medenceüreg ultrahangvizsgálata
• Artériás vérgázok
• A plazma laktáttartalma, bázisdeficitje és anionrés, mint a szöveti hipoperfúzió indikátorai. A nyelőcső Dopplerográfia alkalmazása, mint a volémiás állapot instrumentális, nem invazív indikátora, ígéretesnek tekinthető.
• Koagulogram (APTT, PTI)
• A vérplazma glükóztartalma, a kreatinin, a maradék nitrogén, a kalcium és a magnézium tartalma a vérszérumban
• Vércsoport-meghatározás
• Terhességi tesztet végeznek eszméletlen állapotban lévő nőkön

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Részletes ellenőrzés

Fontos megjegyezni, hogy előfordulhat olyan helyzet, amikor intenzív terápiával együtt részletes vizsgálatot és teljes laboratóriumi vizsgálatot végeznek.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fizikális vizsgálat

A helyi állapot vizsgálatakor figyelmet fordítanak a kóros mobilitásra, miközben a vizsgálatnak körültekintőnek kell lennie, és ki kell zárnia a további károsodást.

Röntgenvizsgálatok

Felülvizsgálati röntgen. Mellkasröntgen kötelező. Szövődmények (tüdőgyulladás, tüdőembólia, zsírembólia) esetén is elvégzik.

A felső és alsó végtagöv sérült szegmenseinek, valamint a medence sérülése esetén a medence röntgenvizsgálata. A módszer alkalmazása bizonyos típusú törések röntgenpozícióinak ismeretét igényli. Ehhez a radiológiai diagnosztikai módszerek osztályainak képzett személyzetének bevonása szükséges.

A húgyutak röntgen kontrasztanyagos vizsgálata. Az urethrorrhagia, a prosztata rendellenes elhelyezkedése vagy mozgékonysága a végbél digitális vizsgálata során, valamint a vérvizelés a húgyutak vagy a nemi szervek károsodásának jelei. Az urethrográfiát a húgycső károsodásának diagnosztizálására végzik. A húgyhólyag intraperitoneális és extraperitoneális ruptúráját cisztográfiával lehet kimutatni, amelynek során radiopak anyagot juttatnak be Foley-katéteren keresztül. A vesekárosodást és a retroperitoneális hematómákat hasi CT-vel diagnosztizálják, amelyet minden vérvizeléses és stabil hemodinamikai állapotú betegnél végeznek.

CT-vizsgálatot a medencei szervek sérülése esetén és a retroperitoneális vérömlenyek kizárására végzünk. Csonttörések sugárdiagnosztikájához elegendő a végtagok röntgenfelvétele.

Angiográfiát akkor írnak fel, ha az ultrahang nem mutat folyamatos vérzés jeleit. Ezenkívül a vizsgálat elvégzése során lehetőség van az ér embolizációjára a vérzés megállítása érdekében.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A sikeres kezelés és diagnosztikai taktika megköveteli az intenzív osztályok, a mellkasi és hasi sebészet, valamint a diagnosztikai egységek (ultrahang, CT, angiosebészet, endoszkópos szobák) csapatainak közös munkáját. A húgycső sérülésének gyanúja esetén urológussal kell konzultálni.

A sérültnek minőségibb segítséget nyújthatnak egy magasan specializált egészségügyi intézményben. Ha a területi elvet nem tartják be, a prognózis romlik, különösen az instabil állapotú sérültek esetében.

Medencei és végtagsérülések kezelése

Minden medencei sérülés és csőcsonttörés kórházi kezelést igényel a lehetséges szövődmények kialakulása miatt. Az intenzív osztályon való tartózkodás indikációi az életfunkciók zavarai.

Gyógyszeres kezelés

A csőcsontok töréseivel és medencei sérülésekkel küzdő áldozatok terápiájának fő összetevői.

Fájdalomcsillapítók

Megfelelő fájdalomcsillapítást kell biztosítani regionális fájdalomcsillapító módszerekkel. A csontvázrendszeri traumán átesett betegeknek nagyobb fájdalomcsillapításra van szükségük, mint az ortopédiai műtéten átesett betegeknek. E tekintetben az intravénás opioidok tekinthetők a leghatékonyabbnak az akut időszakban. A hatékonyság monitorozásához dinamikus skálák használata javasolt a szubjektív fájdalomértékeléshez.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakteriális gyógyszerek

Antibakteriális terápiát írnak fel minden olyan áldozatnak, akinek medencecsontok és csőcsontok törése van, valamint olyan töréseknek, amelyeket a bőr integritásának megsértése (nyílt törések) kísér, mivel az ilyen törésekben szenvedő betegeknél nagy a szeptikus szövődmények kialakulásának kockázata.

Fejlődésük eltérő gyakorisága miatt az ilyen áldozatokat három típusra osztják:

• I. típusú csonttörések, legfeljebb 1 cm mély bőrsérüléssel. A bőrseb tiszta.
• II. típusú nyílt törések, amelyeknél a bőr 1 cm-nél nagyobb mértékben sérült, és nem jár a lágy szövetek zúzódásával.
• III. típusú kettős nyílt törések, vagy traumás amputációval járó törések, valamint az izomtömeg nagymértékű pusztulása.
  • III A - a lágy szövetek nincsenek elválasztva a csontfragmentumtól, puha tapintásúak és nem feszültek.
  • III B - a lágy szövetek leválása a csonthártyáról és szennyeződésük.
  • III C - lágyrész-elváltozások, amelyek az artériás véráramlás károsodásával járnak.

Az antibakteriális terápia indikációi:

• Az antibakteriális gyógyszereket profilaktikus célból a sérülés után a lehető leghamarabb és/vagy intraoperatívan adják be (spektrum - Gram-pozitív mikroorganizmusok). Ha a seb talajjal szennyeződött, antiklostridiális gyógyszereket írnak fel.
• Az I. és II. típus esetén a sérülést követő 12 óra elteltével ajánlott az antibiotikum-kezelést leállítani. A III. típus esetén az antibakteriális terápiát legalább 72 órán át folytatni kell, feltéve, hogy azt a sérülést követő legkésőbb 24 órán belül megkezdik.
• immunprofilaxis. A nyílt sebek esetén a szérumok használata mellett a polivalens immunglobulinok alkalmazása is ajánlott a hosszú távú kezelési eredmények javítása érdekében.

Más gyógyszercsoportokat tüneti terápiára használnak. Meg kell jegyezni, hogy sok hagyományosan használt gyógyszer nem bizonyította hatékonyságát a vizsgálatokban.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Érzéstelenítő támogatás

Az érzéstelenítés mennyisége a sérült klinikai állapotától függ, és az aneszteziológia minden szabályának megfelelően kerül végrehajtásra. Végtagtörések esetén a regionális érzéstelenítési módszerek alkalmazása ideálisnak tekinthető, ellenjavallatok hiányában. Ebben az esetben, a felső végtag övének sérülése esetén, katéter behelyezése is lehetséges a hosszú távú fájdalomcsillapítás érdekében. Instabil medencetöréses sérültek érzéstelenítésekor az izomlazítók bevezetése előtt gondoskodni kell a medence rögzítéséről, mivel a védő izomtónus lehet az egyetlen mechanizmus, amely korlátozza a csontszerkezetek eltérését.

[ 57 ]

A medencefenék sérüléseinek sebészeti kezelése

A sebészeti beavatkozás mértékét és a törés rögzítésének módját ortopéd traumatológusok határozzák meg. Figyelembe kell venni, hogy a törés korai rögzítése csökkenti a szövődmények kockázatát.

Az időben történő rögzítés lehetővé teszi a kórházi tartózkodás időtartamának, a kezelés költségeinek csökkentését és a fertőző szövődmények kialakulásának valószínűségének csökkentését.

A medence- és végtagsérülések prognózisa

Globális adatok szerint a TRISS-pontszám prognosztikai értékűnek tekinthető. Az ISS-skálát a sérülés súlyosságának felmérésére használják. Egy traumát súlyosnak tekintenek, ha az áldozat rétegzésekor >16 pontot ér el.

[ 58 ], [ 59 ]