Mellékvese adenoma

A mellékvese adenoma egy jóindulatú daganat, amely a mellékvesékben, a vesék felett elhelyezkedő párosított szervekben fejlődik ki.

A vesék felett elhelyezkedő mellékvesék hormonokat termelnek. Velőállományból és kéregből állnak. A mellékvese velőállománya, amely a mellékvese tömegének körülbelül 15%-át teszi ki, stresszes helyzetekben a keringő dopaminra katekolaminok termelésével és felszabadításával reagál a stresszre adott szimpatikus válasz részeként. [ 1 ] A mellékvesekéreg különálló területekre osztható, amelyeket velőállományi zónának, kötegzónának és retikuláris zónának nevezünk. Mindegyik zóna felelős bizonyos hormonok, nevezetesen mineralokortikoidok, glükokortikoidok és androgének termeléséért.

Az androgéntermelő adenomák rendkívül ritkák, és gyakrabban társulnak mellékvesekéreg-karcinómához. [ 2 ], [ 3 ] A túlzott kortizoltermelés a termelt hormon mennyisége és a kapcsolódó tünetek szerint kategorizálható. A szisztémás tünetekkel járó kortizolt termelő adenomák a Cushing-szindróma tipikus megnyilvánulásainak tekintendők. Másrészt azokat az adenomákat, amelyek kisebb mennyiségben termelnek kortizolt, a hiperkortizolizmus nyilvánvaló jelei nélkül, enyhe autonóm kortizol-szekréciós tumoroknak (MACS) nevezzük.

További információ az okokról, tünetekről, diagnózisról, kezelésről és prognózisról:

Okok:

• A mellékvese adenomák okai változatosak lehetnek, de a pontos okok gyakran ismeretlenek maradnak. Bizonyos esetekben a mellékvese adenomák genetikai mutációkkal vagy örökletes tényezőkkel társulhatnak.
• Fontos megjegyezni, hogy bizonyos esetekben a mellékvese adenoma funkcionális is lehet, ami azt jelenti, hogy felesleges hormonokat termel, ami kapcsolódó tünetek és betegségek kialakulásához vezet.

Tünetek:

• A mellékvese adenoma tünetei függhetnek a termelt hormonok típusától és a túlzott hormonmennyiségtől. Például a tünetek közé tartozhat a magas vérnyomás (hipertónia), a túlsúly, az izomgyengeség, a csonttömeg csökkenése (csontritkulás), a menstruációs zavarok nőknél, a fokozott arc- és testszőrzet (hirsutizmus) és egyéb.

Diagnózis:

• A mellékvese adenoma diagnózisa különféle módszereket foglalhat magában, mint például a komputertomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a hormonszint meghatározására szolgáló vérvizsgálatok.
• A pontos diagnózis meghatározza a daganat típusát és funkcionális aktivitását.

Kezelés:

• A mellékvese adenomák kezelése magában foglalhatja a daganat sebészeti eltávolítását (adenomektómia), különösen akkor, ha a daganat nagy, funkcionális vagy súlyos tüneteket okoz. A műtét laparoszkópos technikával is elvégezhető, ami általában rövidebb felépülési időt tesz lehetővé.
• Bizonyos esetekben, ha a daganat nem funkcionális és nem jelent komoly veszélyt, az orvos dönthet úgy, hogy egyszerűen megfigyeli.

Jóslat:

• A prognózis számos tényezőtől függ, beleértve a daganat méretét és típusát, a tünetek jelenlétét, a műtét sikerességét és egyéb tényezőket. A legtöbb esetben, ha a mellékvese adenomát korán észlelik és sikeresen eltávolítják, a prognózis általában kedvező.
• Azonban fontos, hogy a kezelés után figyelemmel kísérje állapotát, és rendszeresen keresse fel orvosát a kiújulások vagy más problémák észlelése érdekében.

Járványtan

A komputertomográfia (CT) egyre növekvő használata a mellékvese adenoma jelentett előfordulásának növekedéséhez vezetett. A mellékvese incidentaloma jelentett prevalenciája az alkalmazott kritériumoktól függően változik. A CT-vizsgálatok alapján a vizsgálatok a mellékvese incidentalomák prevalenciáját 0,35% és 1,9% között tartják. Azonban egy sor boncolási eredmény valamivel magasabb, 2,3%-os prevalenciát mutatott ki [ 4 ].

A mellékvese-adenómák a mellékvese-incidenciális daganatok körülbelül 54–75%-át teszik ki. [ 5 ] Bár a legtöbb tanulmány a mellékvese-adenóma gyakoribb előfordulását mutatja nőknél, mint férfiaknál, [ 6 ], [ 7 ] van néhány férfi dominanciájú eset, különösen egy nagyszabású koreai tanulmányban. [ 8 ] A diagnózis átlagos életkora 57 év, a jelentett esetek 16 és 83 év közötti széles életkort ölelnek fel.

A mellékvese incidentalomák eseteinek körülbelül 15%-ában hormon-túltermelés alakul ki. A hiperkorticizmus jelentett prevalenciája 1% és 29%, a hiperaldoszteronizmusé 1,5% és 3,3%, a feokromocitómáé pedig 1,5% és 11% között mozog [ 9 ].

Okoz mellékvese adenómák

A mellékvese adenoma okai változatosak lehetnek, és a következők lehetnek:

1. Genetikai hajlam: Bizonyos genetikai mutációk mind a hormonálisan aktív, mind a hormonálisan inaktív mellékvese adenomákkal összefüggésben állnak. A patogenezisük mögött meghúzódó pontos mechanizmusok azonban továbbra sem tisztázottak. [ 10 ] A mellékvese adenoma egyes esetei összefüggésben állhatnak öröklött genetikai mutációk jelenlétével vagy a betegség családi előfordulásával. Például az örökletes mellékvese hiperplázia szindrómák, mint például a Mendelson-szindróma, növelhetik az adenoma kialakulásának kockázatát. [ 11 ]

A béta-catenin termeléséért felelős CTNNB1 gén mutációi (Wnt/béta-catenin útvonal) a mellékvesekéreg nagyobb, nem szekréciós adenomáinak kialakulásával járnak. [ 12 ]

A kortizolt termelő makronoduláris mellékvese göbökkel összefüggő mutációk közé tartozik a PRKACA (kortizolt termelő adenomával társul), [ 13 ], [ 14 ] a GNAS1 (McCune-Albright szindrómával társul), [ 15 ] a MENIN (1-es típusú multiplex endokrin neopláziával társul), az ARMC5 (primer kétoldali makronoduláris mellékvese hiperpláziával társul), az APC (primer kétoldali makronoduláris mellékvese hiperpláziával társul), és az FH (primer kétoldali makronoduláris mellékvese hiperpláziával társul). [ 16 ] A kortizolt termelő mikronoduláris mellékvese hiperplázia a PRKAR1A (megváltozott Carney-komplex miatt primer mellékvese pigment noduláris betegséggel társul), a PDE11A (izolált mikronoduláris mellékvese betegséggel társul) és a PDE8B (szintén izolált mikronoduláris mellékvese betegséggel társul) eredményei. [ 17 ]

Az aldoszteront termelő mellékvese adenomákkal összefüggő mutációk közé tartozik a KCNJ5, amely az ilyen esetek körülbelül 40%-át teszi ki. [ 18 ] Ezenkívül az ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D és CTNNB1 génekben található mutációk is összefüggésben állnak ezzel a betegséggel. [ 19 ]

1. Véletlenszerű mutációk: Ritka esetekben mellékvese adenomák alakulhatnak ki a mellékvese sejtjeiben bekövetkező véletlenszerű mutációk miatt.
2. Fokozott hormonkiválasztás: Bizonyos hormonok fokozott termelése a mellékvesékben hozzájárulhat az adenoma kialakulásához. Például a mellékvesék olyan hormonokat termelnek, mint a kortizol, az aldoszteron és az adrenalin, és ezeknek a hormonoknak a fokozott felszabadulása előkészítheti a terepet a daganat kialakulásához.
3. Hormonális gyógyszerek ellenőrizetlen használata: Bizonyos hormonális gyógyszerek, például glükokortikoszteroidok hosszan tartó és ellenőrizetlen használata növelheti a mellékvese adenoma kockázatát.
4. Idiopátiás adenoma: Bizonyos esetekben az adenoma kialakulásának oka ismeretlen marad, és „idiopátiásnak” nevezik.

Tünetek mellékvese adenómák

A mellékvese adenoma tünetei a méretétől, funkcionális aktivitásától és egyéb tényezőktől függően változhatnak. Íme néhány lehetséges tünet:

1. Hipertónia (magas vérnyomás): A hormonok, például az aldoszteron vagy a katekolaminok túlzott felszabadulása miatt a mellékvese adenoma magas vérnyomást okozhat.
2. Súlygyarapodás: Egyes daganatok túlzott folyadékfelhalmozódást és súlygyarapodást okozhatnak.
3. Bőrhiperpigmentáció: A mellékvesék által termelt túlzott ACTH (adrenokortikotrop hormon) miatt bőrpigmentáció alakulhat ki, különösen a nyálkahártyákon és a test bélelt területein.
4. Glükóz és anyagcserezavarok: A mellékvesék által termelt túlzott hormonok befolyásolhatják az anyagcserét, és glükóz- és inzulinrezisztenciát okozhatnak.
5. Hormonális zavarok: A tünetek közé tartozhatnak a hormonok, például a kortizol (kortikoszteroidok) szintjének emelkedése, ami Icenko-Cushing-szindrómához vezethet, vagy az androgének (férfi nemi hormonok) szintjének emelkedése, ami a nőknél a hiperandrogenizmussal összefüggő tüneteket okozhat.
6. Hasi vagy hátfájás: Bizonyos esetekben a mellékvese adenoma kellemetlenséget vagy fájdalmat okozhat a hasi vagy a hát területén.

Komplikációk és következmények

A kortizolt termelő mellékvese adenoma okozta Cushing-szindróma számos szövődménnyel jár, amelyek közül különösen figyelemre méltóak az anyagcsere- és szív- és érrendszeri rendellenességek. [ 20 ] A mellékhatások elsősorban a hiperkorticizmus okozta fokozott inzulinrezisztencia mechanizmusának tulajdoníthatók, ami a hasi elhízás későbbi növekedéséhez vezet. [ 21 ] Az elmúlt években ezeket a szövődményeket MACS-szal társuló mellékvese adenomákban is jelentették. [ 22 ], [ 23 ] Ezenkívül a kortizol túltermelése elnyomja a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengelyt és stimulálja a szomatosztatint, ami csökkenti a T3/T4 hormonszintet. [ 24 ] Ugyanez a hatásmechanizmus felelős a növekedési hormon termelésének csökkenéséért is ezeknél a betegeknél. [ 25 ]

Az aldoszteront termelő adenomákkal kapcsolatos leggyakoribb szövődmény a kezeletlen artériás hipertónia. Megfelelő diagnózis és kezelés nélkül az elsődleges hiperaldoszteronizmus nátrium- és vízretencióhoz vezethet a nefronokban, ami olyan szövődményeket eredményezhet, mint a folyadék túlterhelés, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és a miokardiális infarktus. [ 26 ]

Ritka esetekben a nem működő mellékvese adenomák tömeges elváltozásokhoz vezethetnek. Fontos azonban megjegyezni, hogy a tömeges elváltozások okozásához elég nagy elváltozások általában rosszindulatúak.

Diagnostics mellékvese adenómák

A mellékvese adenoma diagnózisa különféle módszereket és teszteket foglal magában, amelyek segítenek a daganat jelenlétének kimutatásában, méretének, jellegének és helyének meghatározásában. Íme a mellékvese adenoma diagnosztizálásának néhány fő módszere:

1. Klinikai vizsgálat és kórtörténet felvétele: Az orvos általános vizsgálatot végez a betegen, és kérdéseket tesz fel a mellékvese adenomával összefüggő tünetekről, mint például a magas vérnyomás, a hiperpigmentáció (fokozott bőrpigmentáció), a túlzott szőrzet és mások.
2. Vérvizsgálatok:
   • Mellékvese hormonok, például kortizol, aldoszteron és dehidroepiandroszteron (DHEA) szintjének meghatározása.
   • Az adrenokortikotrop hormon (ACTH) szintjének meghatározása a vérben.
3. Immundiagnózis: A 17-hidroxiprogeszteron vizelet- és/vagy vérszintjének mérése, amely bizonyos mellékvese-adenomákban emelkedett lehet.
4. Oktatási módszerek:
   • A has és a mellékvesék komputertomográfiája (CT) és/vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) a daganat képalkotása és jellemzése céljából.
   • A hasüreg és a mellékvesék ultrahangvizsgálata.
5. Biopszia: Néha mellékvese adenoma biopsziára van szükség a természetének (pl. rosszindulatú vagy jóindulatú) meghatározásához. A biopszia elvégezhető bőrön keresztüli punkcióval vagy laparoszkópiával.
6. Funkcionális tesztek: Bizonyos esetekben speciális vizsgálatokat, például mellékvese hormonszekréciós vizsgálatokat végezhetnek annak meghatározására, hogy a daganat hogyan befolyásolja a szervezet hormonszintjét.

A mellékvese-daganatok kiértékelése elsősorban két fő célra összpontosít: az első cél a jóindulatú és rosszindulatú tömegek megkülönböztetése, míg a második cél annak meghatározása, hogy a daganatok hormonálisan aktívak vagy nem funkcionálisak. [ 27 ]

Miután mellékvese-tömeget észleltek, a mellékvese-adenómák vizsgálatához a CT vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) az előnyben részesített képalkotó módszer. [ 28 ] A 4,0 cm-nél nagyobb mellékvese-daganat nagy érzékenységgel rendelkezik a mellékvese-karcinóma kimutatására. [ 29 ] Ezenkívül a kontrasztanyag nélküli CT-n 10 Hounsfield-egységnél (HU) kevesebbet mutató mellékvese-elváltozások erősen jóindulatú adenómára utalnak. [ 30 ] Egyes jóindulatú adenomák értékei meghaladhatják a 10 HU-t. Ilyen esetekben a késleltetett kontrasztanyagos CT segíthet a jóindulatú és a rosszindulatú elváltozások megkülönböztetésében. [ 31 ], [ 32 ]

A késleltetett CT-felvételeken elért 60%-nál nagyobb abszolút kontrasztanyag-kimosódásról és a 40%-nál nagyobb relatív kimosódásról kimutatták, hogy nagyon érzékeny és specifikus az adenomás betegek diagnosztizálásában, összehasonlítva a karcinómás, feokromocitómás vagy áttétes betegekkel. [ 33 ], [ 34 ] Egy újabb tanulmány azonban kimutatta, hogy a kontrasztanyag-kimosódás alacsonyabb érzékenységgel és specificitással rendelkezik a jóindulatú adenomák pontos felismerésében. [ 35 ] Az MRI a mellékvese daganatok értékelésére használható a CT alternatívájaként. A kémiai eltolódásos képalkotással végzett MRI nagy érzékenységet és specificitást mutatott a mellékvese adenomák diagnosztizálásában.

Megkülönböztető diagnózis

A mellékvese adenoma differenciáldiagnózisa magában foglalja ennek az állapotnak az azonosítását és megkülönböztetését más lehetséges betegségektől vagy állapotoktól, amelyek utánozhatják a mellékvese adenoma tüneteit. Fontos figyelembe venni, hogy a mellékvese adenomák lehetnek funkcionálisak (túlzott hormonokat termelnek) és nem funkcionálisak (nem termelnek túl sok hormont), ami szintén befolyásolja a differenciáldiagnózis folyamatát. Íme néhány lehetséges diagnózis és teszt, amelyek a mellékvese adenoma differenciáldiagnózisába beletartozhatnak:

1. Glükokortikoszteroidok: A magas kortizolszint összefüggésben állhat mellékvese adenomával vagy Icenko-Cushing-szindrómával. Összehasonlítás a megemelkedett kortizol egyéb okaival, például Addison-szindrómával (a mellékvesekéreg károsodása), endogén depresszióval, szteroid gyógyszerek szedésével stb. Differenciáldiagnózis céljából elvégezhető.
2. Aldoszteron: Az emelkedett aldoszteronszint összefüggésben állhat mellékvese adenomával vagy primer hiperaldoszteronizmussal (Conn-szindróma). Differenciáldiagnózis céljából vér renin- és aldoszteronszint-meghatározás és speciális vizsgálatok végezhetők.
3. Adrenalin és noradrenalin: A feokromocitóma, egy mellékvese daganat, amely túlzott mennyiségű adrenalint és noradrenalint termel, utánozhatja az adenomát. A vizeletben vagy vérben található metánefrin és katekolamin profilok differenciáldiagnózishoz használhatók.
4. Neuroendokrin tumorok: Egyes neuroendokrin tumorok a közeli szövetekben lokalizálódhatnak, és utánozhatják a mellékvese adenoma tüneteit. A tumorok kimutatására és lokalizálására olyan vizsgálatok alkalmazhatók, mint a komputertomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI).
5. Áttét: Ritka esetekben a mellékvese adenoma más szervekből áttétet adó rák eredménye lehet. Vizsgálatok, például biopszia vagy pozitronemissziós tomográfia (PET-CT), segíthetnek meghatározni a daganat eredetét.

Kezelés mellékvese adenómák

A mellékvese adenoma kezelése számos tényezőtől függ, beleértve a daganat méretét, jellemzőit és funkcionális aktivitását. Fontos, hogy konzultáljon orvosával, hogy meghatározza az Ön konkrét esetére legmegfelelőbb kezelési tervet. A mellékvese adenoma gyakori kezelései azonban a következő lépéseket foglalhatják magukban:

1. Diagnózis: Fontos a mellékvese adenoma pontos diagnózisa. Ez magában foglalhatja a komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotásos (MRI) vizsgálatot, valamint vérvizsgálatokat a hormonok, például a kortizol és az aldoszteron szintjének mérésére.
2. Monitorozás: Ha a mellékvese adenoma nem termel túlzott hormonokat, vagy nem okoz tüneteket, akkor csak rendszeres orvosi ellenőrzésre lehet szükség a növekedés és az aktivitás monitorozására.
3. Sebészeti eltávolítás (mellékvese-eltávolítás): Ha a mellékvese adenoma aktívan túl sok hormont termel, vagy elérte a nagy méretet, műtétre lehet szükség. A sebész eltávolítja az egyik vagy mindkét mellékvesét. Ez lehet nyílt műtét vagy laparoszkópos műtét, az eset összetettségétől függően.

Az egyoldali mellékvese-eltávolítás a választott kezelési mód a 4 cm-nél nagyobb, rosszindulatúnak gyanított adenomák, illetve a Cushing-szindróma vagy primer hiperaldoszteronizmus biokémiai jellemzőit mutató, hormonálisan aktív adenomák esetén. Bár a mellékvese-eltávolítás nem bizonyult jobbnak a gyógyszeres terápiánál MACS-esetekben, a vezető mellékvese-szakértők azt javasolják, hogy a mellékvese-eltávolítást fontolóra kell venni a MACS-ban szenvedő fiatalabb betegeknél, akiknél súlyosbodik a cukorbetegség, a magas vérnyomás vagy a csontritkulás. [ 36 ] A betegek és egészségügyi szolgáltatóik közötti megbeszélések és közös döntéshozatal elengedhetetlen a legmegfelelőbb kezelési mód meghatározásához.

A hormontermelő adenomák gyógyszeres kezelését általában olyan betegeknél tartják fenn, akiknél az idős kor, a súlyos társbetegségek vagy a sebészeti korrekció elutasítása miatt nem végezhető műtét. Ilyen esetekben az elsődleges cél a tünetek enyhítése és a hormonreceptorok blokkolása. A mifepriszton, egy glükokortikoid receptor antagonista, túlzott kortizol szekréció esetén alkalmazható. A ketokonazol szintén potenciális lehetőség lehet a mellékvesékre gyakorolt közvetlen hatása miatt. [ 37 ] A hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeket mineralokortikoid receptor antagonistákkal, például spironolaktonnal vagy eplerenonnal kell kezelni.

A hormonálisan inaktív adenómákat kezdetben 3-6 hónap elteltével ismételt képalkotással kezelik, majd 1-2 éven keresztül évente. Ezenkívül 5 éven keresztül évente ismételt hormonális vizsgálatokat kell végezni. Ha a tömeg meghaladja az 1 cm-t, vagy hormonálisan aktívvá válik, mellékvese-eltávolítás javasolt. [ 38 ]

1. Gyógyszeres kezelés: Bizonyos esetekben, különösen akkor, ha a műtét nem lehetséges, vagy műtét előtt, gyógyszereket lehet alkalmazni a hormonszint csökkentésére vagy a daganat méretének csökkentésére.
2. Rendszeres kontrollvizsgálat: A sikeres kezelés után fontos a rendszeres orvosi kontrollvizsgálatok folytatása a hormonszintek monitorozása és az esetleges kiújulások észlelése érdekében.
3. Étrend és életmód: Bizonyos esetekben az étrend és az életmód megváltoztatása segíthet a tünetek kezelésében és a mellékvese egészségének fenntartásában.

Posztoperatív és rehabilitációs ellátás

A sebészeti korrekcióról szóló döntést a beteg és a kezelőorvos közötti alapos megbeszélést követően hozzák meg, figyelembe véve a betegség lehetséges szövődményeit és a műtéttel járó kockázatokat. Azokban az esetekben, amikor alapos vizsgálat megerősíti, hogy az adenoma nem termel hormonokat, sebészeti korrekcióra nincs szükség. Azonban egyoldali, hormonális aktivitással járó adenomák esetén az adrenalectomia a kezelés arany standardjának tekinthető. [ 39 ], [ 40 ]

Cushing-szindrómában és MACS-ban a túlzott kortizoltermelés miatt a betegek az agyalapi mirigy-agyalapi mirigy-mellékvese (HPA) tengely krónikus elnyomását tapasztalják. Mellékvese-eltávolítás után a betegeknek exogén glükokortikoidok adása szükséges a HPA tengely felépülése során, ami több hónapig is eltarthat. Az Endokrin Társaság irányelvei szerint a hidrokortizon adagolását a műtét utáni első napon ajánlott elkezdeni, napi 10-12 mg/m2 dózissal kezdve, 2-3 adagra elosztva a nap folyamán.[ 41 ] Bár a napi kétszeri glükokortikoid adagolás a glükokortikoid pótló terápia standard megközelítése, a legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a glükokortikoid napi háromszori adagolása segíthet csökkenteni a reggeli hiperkortizolémiát és az esti hipokortizolémiát. [ 42 ] Azokban az esetekben, amikor a betegek nem tolerálják a napi többszöri adagot, alternatív lehetőség a prednizolon napi 3-5 mg-os dózisban történő alkalmazása. [ 43 ] Meg kell azonban jegyezni, hogy a posztoperatív glükokortikoid pótló terápia után is sok betegnél jelentkezhetnek mellékvese-elégtelenség tünetei.

Előrejelzés

A mellékvese-adenómás betegek hosszú távú prognózisa általában kedvező. A nem működő mellékvese-adenómák gyakran nem igényelnek kezelést. A túlzott hormontermelés nélküli mellékvese-adenómák esetében fennáll a hormonálisan aktívvá válás kockázata, amelyet 1, 2, illetve 5 éven belül 17%, 29% és 47%-ra becsülnek. [ 44 ] A mellékvese-adenóma mellékvesekéreg-karcinómává való átalakulása azonban rendkívül ritka.

A mellékvese adenoma tanulmányozásával kapcsolatos hiteles könyvek és tanulmányok listája

Könyvek:

1. "A mellékvesekéreg" (1991) - Shlomo Melmed.
2. „Cushing-szindróma” (2010) – Lynnette Nieman.
3. "Mellékvese rendellenességek" (2001) - Bruno Allolio és Wiebke Arlt.
4. „Mellékvese-daganatok” (2008) – Henning Dralle és Orlo H. Clark.

Kutatások és cikkek:

1. „Mellékvese-kéreg karcinóma: Újabb eredmények az alap- és klinikai kutatásban” (2018) - Wengen Chen és munkatársai. A cikk a Frontiers in Endocrinology folyóiratban jelent meg.
2. „A mellékvesekéreg-karcinóma klinikai és molekuláris genetikája” (2020) – Tobias Else és munkatársai. A cikk a Molecular and Cellular Endocrinology folyóiratban jelent meg.
3. „Cushing-szindróma: patofiziológia, diagnózis és kezelés” (2015) - írta André Lacroix. A cikk a Seminars in Nuclear Medicine című folyóiratban jelent meg.

Irodalom

Dedov, II Endokrinológia: nemzeti útmutató / szerk. Szerző: II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2. kiadás Moszkva: GEOTAR-Media, 2021.