Mellékvese adenoma

A mellékvese adenoma egy jóindulatú daganat, amely a mellékvesékben, a vesék felett elhelyezkedő páros szervekben fejlődik ki.

A vesék felett elhelyezkedő mellékvesék hormonokat termelnek. Mind medulláris, mind kérgi szövetből állnak. A mellékvese medulláris szövete, amely a mellékvese tömegének körülbelül 15%-át teszi ki, stresszes helyzetekben reagál a keringő dopaminra úgy, hogy a stresszre adott szimpatikus válasz részeként katekolaminokat termel és szabadít fel. [1]A mellékvesekéreg különálló területekre osztható, amelyeket medulláris zónának, kötegzónának és retikuláris zónának neveznek. Mindegyik zóna felelős bizonyos hormonok, nevezetesen mineralokortikoidok, glükokortikoidok és androgének termeléséért.

Az androgéntermelő adenomák rendkívül ritkák, és gyakrabban kombinálódnak mellékvesekéreg-karcinómával. [2], [3]A túlzott kortizol termelés a termelődő hormon mennyisége és a kapcsolódó tünetek szerint kategorizálható. A szisztémás tünetekkel társuló kortizolt termelő adenomák a Cushing-szindróma tipikus megnyilvánulásainak számítanak. Másrészt a kisebb mennyiségben kortizolt termelő adenomákat a hiperkortizolizmus nyilvánvaló jelei nélkül, enyhe autonóm kortizolszekréciós daganatoknak (MACS) nevezik.

Itt található további információ az okokról, tünetekről, diagnózisról, kezelésről és prognózisról külön-külön:

Okok:

• A mellékvese adenomák okai eltérőek lehetnek, de a pontos okok gyakran ismeretlenek. Egyes esetekben a mellékvese adenomák genetikai mutációkkal vagy örökletes tényezőkkel járhatnak.
• Fontos megjegyezni, hogy bizonyos esetekben a mellékvese adenoma funkcionális is lehet, vagyis felesleges hormonokat termel, ami a kapcsolódó tünetek és betegségek kialakulásához vezet.

Tünetek:

• A mellékvese adenoma tünetei az általa termelt hormonok típusától és a hormonok túlzott mennyiségétől függhetnek. Például a tünetek közé tartozhat a magas vérnyomás (hipertónia), a túlsúly, az izomgyengeség, a csonttömeg csökkenése (osteoporosis), a menstruációs rendellenességek nőknél, a megnövekedett arc- és testszőrzet (hirsutizmus) és mások.

Diagnózis:

• A mellékvese adenoma diagnózisa különféle módszereket foglalhat magában, például számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatokat, mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és vérvizsgálatokat a hormonszint meghatározására.
• A pontos diagnózis meghatározza a daganat típusát és funkcionális aktivitását.

Kezelés:

• A mellékvese-adenomák kezelése magában foglalhatja a daganat műtéti eltávolítását (adenomectomia), különösen, ha a daganat nagy, működőképes vagy súlyos tüneteket okoz. A műtét laparoszkópos technikákkal végezhető, ami általában rövidebb felépülési időszakot tesz lehetővé.
• Egyes esetekben, ha a daganat nem működik, és nem jelent komoly veszélyt, az orvos dönthet úgy, hogy egyszerűen megfigyeli.

Előrejelzés:

• A prognózis számos tényezőtől függ, beleértve a daganat méretét és típusát, a tünetek jelenlétét, a műtét sikerét és más tényezőket. A legtöbb esetben, ha a mellékvese adenomát korán észlelik és sikeresen eltávolítják, a prognózis általában kedvező.
• Fontos azonban, hogy a kezelés után figyelemmel kísérje állapotát, és rendszeresen konzultáljon kezelőorvosával, hogy keresse a kiújulást vagy más problémákat.

Járványtan

A számítógépes tomográfia (CT) növekvő használata a mellékvese adenoma előfordulási gyakoriságának növekedéséhez vezetett. A mellékvese incidencia előfordulásának gyakorisága az alkalmazott kritériumoktól függően változik. A CT-vizsgálatok alapján a vizsgálatok 0,35% és 1,9% közötti tartományban számoltak be a mellékvese-incidensalom prevalenciájáról. Egy sor boncolás azonban valamivel magasabb, 2,3%-os prevalenciát mutatott ki.[4]

A mellékvese-adenómák a mellékvese incidensomák körülbelül 54-75%-át teszik ki. [5]Bár a legtöbb tanulmány azt jelzi, hogy a mellékvese adenoma nagyobb gyakorisággal fordul elő nőknél, mint férfiaknál, [6]van [7]néhány domináns férfi eset, különösen egy nagy koreai tanulmányban. [8]A diagnózis átlagos életkora 57 év, a bejelentett esetek széles életkort ölelnek fel, 16 és 83 év között.

A mellékvese incidenciális eseteinek megközelítőleg 15%-ában a hormonok túlzott szekréciója van. A hiperkorticizmus prevalenciája 1% és 29%, a hiperaldoszteronizmus 1,5% és 3,3%, a pheochromocytoma pedig 1,5% és 11% között van.[9]

Okoz Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma okai változhatnak, és a következők lehetnek:

1. Genetikai hajlam: Bizonyos genetikai mutációk hormonálisan aktív és hormonálisan inaktív mellékvese-adenomákhoz is társulnak. A patogenezisük hátterében álló pontos mechanizmusok azonban továbbra sem tisztázottak. [10]A mellékvese adenoma egyes esetei összefüggésbe hozhatók öröklött genetikai mutációk jelenlétével vagy a betegség családi anamnézisével. Például az örökletes mellékvese hiperplázia szindrómák, mint például a Mendelson-szindróma, növelhetik az adenoma kialakulásának kockázatát.[11]

A béta-katenin termeléshez utasítást adó CTNNB1 gén mutációi (Wnt/béta-catenin útvonal) a mellékvesekéreg nagyobb, nem szekretáló adenomáinak kialakulásához kapcsolódnak.[12]

A kortizoltermelő makronoduláris mellékvese csomókkal kapcsolatos mutációk közé tartozik a PRKACA (kortizoltermelő adenoma), [13]a [14]GNAS1 (McCune-Albright szindrómával), [15]a MENIN (1-es típusú többszörös endokrin neoplasiával)., ARMC5 (primer bilaterális makronoduláris mellékvese hiperpláziával összefüggésben), APC (primer bilaterális makronoduláris mellékvese hiperpláziával összefüggésben) és FH (primer bilaterális makronoduláris mellékvese hiperpláziával összefüggésben). [16]A kortizolt termelő mikronoduláris mellékvese hiperplázia a PRKAR1A (amely a megváltozott Carney-komplex miatt kialakuló elsődleges mellékvese pigment göbös betegséghez kapcsolódik), a PDE11A (izolált mikronoduláris mellékvesebetegséghez társul) és a PDE8B (szintén izolált mikronoduláris mellékvese betegséghez kapcsolódik) eredménye.[17]

Az aldoszteron-termelő mellékvese-adenomákkal kapcsolatos mutációk közé tartozik a KCNJ5, amely az ilyen esetek körülbelül 40%-át teszi ki. [18]Ezenkívül az ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D és CTNNB1 mutációi is összefüggenek ezzel a betegséggel.[19]

1. Véletlenszerű mutációk: Ritka esetekben mellékvese-adenomák alakulhatnak ki a mellékvese sejtjeinek véletlenszerű mutációi miatt.
2. Fokozott hormonszekréció: Bizonyos hormonok fokozott termelése a mellékvesék által hozzájárulhat az adenoma kialakulásához. Például a mellékvesék olyan hormonokat termelnek, mint a kortizol, az aldoszteron és az adrenalin, és ezeknek a hormonoknak a fokozott felszabadulása megalapozhatja a daganatok kialakulását.
3. Hormon gyógyszerek ellenőrizetlen alkalmazása: Bizonyos hormon gyógyszerek, például glükokortikoszteroidok hosszan tartó és ellenőrizetlen alkalmazása növelheti a mellékvese adenoma kockázatát.
4. Idiopátiás adenoma: Egyes esetekben az adenoma kialakulásának oka ismeretlen marad, és "idiopátiásnak" nevezik.

Tünetek Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma tünetei méretétől, funkcionális aktivitásától és egyéb tényezőktől függően változhatnak. Íme néhány lehetséges tünet:

1. Hipertónia (magas vérnyomás): A hormonok, például az aldoszteron vagy a katekolaminok túlzott felszabadulása miatt a mellékvese adenoma magas vérnyomást okozhat.
2. Súlygyarapodás: Egyes daganatok felesleges folyadék felhalmozódást és súlygyarapodást okozhatnak.
3. Bőrhiperpigmentáció: A mellékvese ACTH (adrenokortikotrop hormon) túlzott termelése miatt bőrpigmentáció alakulhat ki, különösen a nyálkahártyákon és a test bélelt területein.
4. Glükóz és anyagcserezavarok: A mellékvesék túlzott hormontermelése befolyásolhatja az anyagcserét, és glükóz- és inzulinrezisztenciát okozhat.
5. Hormonális rendellenességek: A tünetek között szerepelhet olyan hormonszint, mint a kortizol (kortikoszteroidok), ami Icenko-Cushing-szindrómához vezethet, vagy az androgének (férfi nemi hormonok), amelyek a nőknél hiperandrogenizmussal kapcsolatos tüneteket okozhatnak.
6. Hasi vagy hátfájás: Bizonyos esetekben a mellékvese adenoma kellemetlen érzést vagy fájdalmat okozhat a hasban vagy a hátban.

Komplikációk és következmények

A kortizoltermelő mellékvese-adenomából eredő Cushing-szindróma szövődmények széles skálájával jár, amelyek közül különösen kiemelendőek az anyagcsere- és kardiovaszkuláris rendellenességek. [20]A mellékhatások elsősorban a hiperkorticizmus által okozott fokozott inzulinrezisztencia mechanizmusának tulajdoníthatók, ami a hasi elhízás későbbi növekedéséhez vezet. [21]Az elmúlt néhány évben ezekről a szövődményekről számoltak be a MACS-ban szenvedő mellékvese-adenomákban is. [22], [23]Ezenkívül a kortizol túltermelés elnyomja a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengelyt és stimulálja a szomatosztatint, ami csökkenti a T3/T4 hormonszintet. [24]Ugyanez a hatásmechanizmus felelős a növekedési hormon termelés csökkenéséért is ezeknél a betegeknél.[25]

Az aldoszteron-termelő adenomák leggyakoribb szövődménye a kontrollálatlan artériás magas vérnyomás. Megfelelő diagnózis és kezelés nélkül az elsődleges hiperaldoszteronizmus nátrium- és vízvisszatartáshoz vezethet a nephron szintjén, ami olyan szövődményekhez vezethet, mint a folyadéktúlterhelés, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció és szívinfarktus.[26]

Ritka esetekben a nem működő mellékvese adenomák tömeges hatásokhoz vezethetnek. Fontos azonban megjegyezni, hogy a legtöbb olyan elváltozás, amely elég nagy ahhoz, hogy tömeges hatásokat okozzon, általában rosszindulatú.

Diagnostics Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma diagnosztizálása különféle módszereket és teszteket foglal magában, amelyek segítenek a daganat jelenlétének kimutatásában, méretének, természetének és helyének meghatározásában. Íme néhány fő módszer a mellékvese adenoma diagnosztizálására:

1. Klinikai vizsgálat és anamnézis felvétel: Az orvos általános vizsgálatot végez a betegen, és kérdéseket tesz fel a mellékvese-adenomával összefüggésbe hozható tünetekkel kapcsolatban, mint például a magas vérnyomás (magas vérnyomás), hiperpigmentáció (fokozott bőrpigmentáció), túlzott szőrzet stb.
2. Vérvétel:
   • A mellékvese hormonszintjének meghatározása, mint például a kortizol, az aldoszteron és a dehidroepiandroszteron (DHEA).
   • Az adrenokortikotrop hormon (ACTH) szintjének meghatározása a vérben.
3. Immundiagnosztika: A vizelet és/vagy a vér 17-hidroxi-progeszteron szintjének mérése, amely a mellékvese-adenomák egyes formáiban megemelkedhet.
4. Oktatási módszerek:
   • A has és a mellékvesék számítógépes tomográfiája (CT) és/vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) daganatképalkotáshoz és daganatjellemzéshez.
   • A has és a mellékvesék ultrahangja.
5. Biopszia: Néha szükség van a mellékvese adenoma biopsziájára annak meghatározásához (pl. Rosszindulatú vagy jóindulatú). A biopszia történhet bőrön keresztüli szúrással vagy laparoszkópiával.
6. Funkcionális tesztek: Bizonyos esetekben speciális teszteket, például mellékvese hormon szekréciós vizsgálatokat lehet végezni annak meghatározására, hogy a daganat hogyan befolyásolja a szervezet hormonszintjét.

A mellékvese daganatok értékelése elsősorban két fő célra fókuszál: az első cél a jóindulatú és rosszindulatú tömegek megkülönböztetése, míg a második cél annak meghatározása, hogy a daganatok hormonálisan aktívak vagy nem működőképesek.[27]

Ha a mellékvese tömegét észlelték, a CT vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) az előnyben részesített képalkotó módszer a mellékvese adenomák értékelésére. [28]A 4,0 cm-nél nagyobb mellékvese-daganat nagyon érzékeny a mellékvese karcinómára. [29]Ezenkívül a nem kontrasztos CT-n 10 Hounsfield-egységnél (HU) kevesebbet mutató mellékvese elváltozások erősen jóindulatú adenomára utalnak. [30]Egyes jóindulatú adenomák értéke 10 HU feletti lehet. Ilyen esetekben a késleltetett kontrasztanyagos CT segíthet megkülönböztetni a jóindulatú és rosszindulatú elváltozásokat. [31],[32]

A késleltetett CT-felvételeken több mint 60%-os abszolút kontraszt kimosás és több mint 40%-os relatív kimosás a jelentések szerint rendkívül érzékeny és specifikus az adenomában szenvedő betegek diagnosztizálására, összehasonlítva a carcinomában, pheochromocytomában vagy metasztázisban szenvedő betegekkel. Egy közelmúltban végzett tanulmány [33]azonban [34]kimutatta, hogy a kontrasztkimosás alacsonyabb érzékenységgel és specifikussággal rendelkezik a jóindulatú adenomák pontos felismerésében. [35]Az MRI a CT alternatívájaként használható a mellékvese neoplazmák értékelésére. A kémiai eltolódásos képalkotással végzett MRI nagy érzékenységet és specifitást mutatott a mellékvese-adenomák diagnosztizálásában.

Megkülönböztető diagnózis

A mellékvese adenoma differenciáldiagnózisa magában foglalja ennek az állapotnak az azonosítását és megkülönböztetését más lehetséges betegségektől vagy állapotoktól, amelyek utánozhatják a mellékvese adenoma tüneteit. Fontos figyelembe venni, hogy a mellékvese adenomák lehetnek funkcionálisak (hormonfelesleget termelnek) és nem funkcionálisak (nem termelnek felesleges hormonokat), ami szintén befolyásolja a differenciáldiagnózis folyamatát. Íme néhány lehetséges diagnózis és teszt, amelyek a mellékvese adenoma differenciáldiagnózisában szerepelhetnek:

1. Glükokortikoszteroidok: A magas kortizolszint társulhat mellékvese-adenomával vagy Icenko-Cushing-szindrómával. A differenciáldiagnózishoz összehasonlítható a megemelkedett kortizol egyéb okaival, például Addison-szindrómával (mellékvesekéreg elváltozás), endogén depresszióval, szteroid gyógyszerekkel stb.
2. Aldoszteron: Az emelkedett aldoszteronszint társulhat mellékvese adenomával vagy primer hiperaldoszteronizmussal (Conn-szindróma). A differenciáldiagnózishoz a vér renin- és aldoszteronszintje, valamint speciális tesztek végezhetők.
3. Adrenalin és noradrenalin: A feokromocitóma, egy mellékvese daganat, amely túlzott mennyiségű adrenalint és noradrenalint termel, utánozhatja az adenomát. A vizeletben vagy a vérben található metanefrin és katekolamin profilok felhasználhatók differenciáldiagnózishoz.
4. Neuroendokrin daganatok: Egyes neuroendokrin daganatok a közeli szövetekben lokalizálódnak, és utánozhatják a mellékvese adenoma tüneteit. A daganatok kimutatására és lokalizálására olyan tanulmányok használhatók, mint a számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI).
5. Metasztázis: Ritka esetekben a mellékvese adenoma más szervekből származó rák metasztázisának eredménye lehet. Az olyan vizsgálatok, mint a biopszia vagy a pozitronemissziós tomográfia (PET-CT), segíthetnek meghatározni a daganat eredetét.

Kezelés Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma kezelése számos tényezőtől függ, beleértve a daganat méretét, a tumor jellemzőit és a funkcionális aktivitást. Fontos, hogy konzultáljon orvosával, hogy meghatározza a legjobb kezelési tervet az Ön konkrét esetére. A mellékvese adenoma gyakori kezelése azonban a következő lépéseket tartalmazhatja:

1. Diagnózis: Fontos a mellékvese adenoma pontos diagnosztizálása. Ez magában foglalhatja a számítógépes tomográfiával (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotással (MRI) végzett vizsgálatot, valamint vérvizsgálatot a hormonok, például a kortizol és az aldoszteron szintjének mérésére.
2. Ellenőrzés: Ha a mellékvese adenoma nem termel túl sok hormont vagy nem okoz tüneteket, akkor csak rendszeres nyomon követést igényelhet kezelőorvosával a növekedés és aktivitás monitorozása érdekében.
3. Sebészeti eltávolítás (adrenalectomia): Ha a mellékvese adenoma aktívan termel felesleges hormonokat, vagy elérte a nagy méretet, műtétre lehet szükség. A sebész eltávolítja az egyik vagy mindkét mellékvesét. Ez lehet nyílt műtét vagy laparoszkópos műtét, az eset összetettségétől függően.

Az unilaterális mellékvese eltávolítása a 4 cm-nél nagyobb, rosszindulatúnak gyanús adenomák vagy bármely olyan hormonálisan aktív adenoma esetében, amely Cushing-szindróma vagy primer hiperaldoszteronizmus biokémiai jellemzőivel rendelkezik. Bár a mellékvese eltávolítása nem bizonyult jobbnak az orvosi terápiánál MACS-esetekben, vezető mellékvese-szakértők azt javasolták, hogy a mellékvese eltávolítását meg kell fontolni fiatalabb, MACS-ban szenvedő betegeknél, akiknél súlyosbodó diabetes mellitus, magas vérnyomás vagy csontritkulás van. [36]A betegek és egészségügyi szolgáltatóik közötti megbeszélések és közös döntéshozatal elengedhetetlenek a legmegfelelőbb kezelési mód meghatározásához.

A hormontermelő adenomák gyógyszeres kezelése általában olyan betegek számára van fenntartva, akik előrehaladott életkoruk, súlyos társbetegségeik miatt nem alkalmasak a műtétre, vagy akik megtagadják a műtéti korrekciót. Ilyenkor az elsődleges cél a tünetek enyhítése és a hormonreceptorok blokkolása. A mifepriston, egy glükokortikoid receptor antagonista, alkalmazható a túlzott kortizol szekrécióra. A ketokonazol a mellékvesére gyakorolt ​​közvetlen hatása miatt is potenciális lehetőség lehet. [37]A hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeket mineralokortikoid receptor antagonistákkal, például spironolaktonnal vagy eplerenonnal kell kezelni.

A hormonálisan inaktív adenomákat kezdetben 3-6 hónap elteltével ismételt képalkotó vizsgálattal kezelik, majd 1-2 évig éves képalkotó vizsgálattal. Ezenkívül 5 éven keresztül évente ismételt hormonvizsgálatot kell végezni. Ha a tömeg meghaladja az 1 cm-t, vagy hormonálisan aktívvá válik, adrenalectomia javasolt.[38]

1. Gyógyszeres kezelés: Bizonyos esetekben, különösen, ha a műtét nem lehetséges, vagy műtét előtt, gyógyszereket lehet alkalmazni a hormonszint csökkentésére vagy a daganat méretének csökkentésére.
2. Rendszeres nyomon követés: A sikeres kezelés után fontos a rendszeres orvosi ellenőrzés folytatása a hormonszint monitorozása és az esetleges kiújulások monitorozása érdekében.
3. Diéta és életmód: Bizonyos esetekben az étrend és az életmód megváltoztatása segíthet a tünetek szabályozásában és a mellékvese egészségének megőrzésében.

Posztoperatív és rehabilitációs ellátás

A műtéti korrekcióra vonatkozó döntés a beteg és a kezelőorvos közötti alapos megbeszélés után születik meg, figyelembe véve a betegség lehetséges szövődményeit és a műtéttel járó kockázatokat. Azokban az esetekben, amikor alapos vizsgálat megerősíti, hogy az adenoma nem termel hormonokat, sebészeti korrekcióra nincs szükség. A hormonális aktivitással rendelkező egyoldali adenomák esetében azonban a mellékvese eltávolítása a kezelés arany standardja.[39], [40]

A Cushing-szindróma és a MACS esetén a túlzott kortizoltermelés miatt a betegek az agyalapi mirigy-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely krónikus elnyomását tapasztalják. A mellékvese eltávolítása után a betegeknek exogén glükokortikoidok hozzáadására lesz szükségük a HPA tengely helyreállítása során, ami több hónapig is eltarthat. Az Endocrine Society irányelvei szerint a hidrokortizon kezelés megkezdése a műtét utáni első napon javasolt, napi 10-12 mg/m 2 adaggal, 2-3 adagra osztva a nap folyamán. [41]Bár a glükokortikoidok napi kétszeri beadása a glükokortikoidpótló terápia standard megközelítése, a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a napi háromszori glükokortikoid adagolás segíthet csökkenteni a reggeli hiperkortizolémiát és az esti hipokortizolémiát. [42]Azokban az esetekben, amikor a betegek nem tolerálják a napi többszöri adagolást, alternatív lehetőség a prednizolon napi 3-5 mg-os adagja. [43]Meg kell azonban jegyezni, hogy még a posztoperatív glükokortikoid-pótló kezelést követően is sok betegnél előfordulhatnak mellékvese-elégtelenség tünetei.

Előrejelzés

A mellékvese adenomában szenvedő betegek hosszú távú prognózisa általában kedvező. A nem működő mellékvese adenomák gyakran nem igényelnek kezelést. A túlzott hormontermelés nélküli mellékvese-adenómák esetében fennáll annak a kockázata, hogy hormonálisan aktívvá válnak, becslések szerint 17%, 29% és 47% 1, 2 vagy 5 éven belül. [44]Azonban a mellékvese adenoma átalakulása mellékvesekéreg karcinómává rendkívül ritka.

A mellékvese adenoma tanulmányozásával kapcsolatos mérvadó könyvek és tanulmányok listája

Könyvek:

1. "The Adrenal Cortex" (1991) - Shlomo Melmed.
2. "Cushing-szindróma" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Mellékvese rendellenességek" (2001) - Bruno Allolio és Wiebke Arlt.
4. "Mellékvese daganatok" (2008) - Henning Dralle és Orlo H. Clark.

Kutatások és cikkek:

1. "Mellékvesekéreg karcinóma: Az alap- és klinikai kutatás legújabb eredményei" (2018) - Wengen Chen et al. A cikk a Frontiers in Endocrinology folyóiratban jelent meg.
2. "A mellékvesekéreg karcinóma klinikai és molekuláris genetikája" (2020) - Tobias Else et al. A cikk a Molecular and Cellular Endocrinology folyóiratban jelent meg.
3. "Cushing-szindróma: patofiziológia, diagnózis és kezelés" (2015) - Andre Lacroix. A cikk a Seminars in Nuclear Medicine folyóiratban jelent meg.

Irodalom

Dedov, II Endokrinológia : nemzeti útmutató / szerk. írta II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2. Kiadás Moszkva: GEOTAR-Media, 2021.