Mellékvese adenoma

A mellékvese adenoma egy jóindulatú daganat, amely a mellékvesékben alakul ki, a vesék felett elhelyezkedő szervek.

A vesék felett helyezkedő mellékvese-mirigyek hormonokat termelnek. Ezek mind medullary, mind kortikális szövetekből állnak. A mellékvese medullary szövet, amely a mellékvesék kb. 15% -át teszi ki, stresszes helyzetek során reagál a keringő dopaminra azáltal, hogy katecholaminokat termel és felszabadít a stresszre adott szimpatikus válasz részeként. [1] A mellékveséket megkülönböztethetők külön területekre, úgynevezett medullary zóna, kötegzóna és retikuláris zóna néven. Mindegyik zóna felelős bizonyos hormonok, nevezetesen ásványkortikoidok, glükokortikoidok és androgének előállításáért.

Az androgént termelő adenómák rendkívül ritkák, és gyakrabban kombinálódnak az adrenokortikális karcinómával. [2], [3] A túlzott kortizoltermelés a előállított hormon mennyisége és a kapcsolódó tünetek szerint kategorizálható. A szisztémás tünetekhez kapcsolódó kortizolt termelő adenómák Cushing-szindróma tipikus megnyilvánulásainak tekinthetők. Másrészt az adenómákat, amelyek kisebb mennyiségben, a hiperkortisolizmus nyílt jelei nélkül termesztik kortizolt, enyhe autonóm kortizol szekréciós daganatoknak (MAC-k) nevezik.

Itt található további információk az okokról, a tünetekről, a diagnózisról, a kezelésről és a prognózisról:

Okok:

• A mellékvesék adenómáinak okai változhatnak, de a pontos okok gyakran ismeretlenek. Bizonyos esetekben a mellékvesék adenómáit genetikai mutációkkal vagy örökletes tényezőkkel társíthatják.
• Fontos megjegyezni, hogy bizonyos esetekben a mellékvesék adenoma funkcionális lehet, azaz túlzott hormonokat termel, ami a kapcsolódó tünetek és betegségek kialakulásához vezet.

Tünetek:

• A mellékvese adenoma tünetei függhetnek a termelt hormonok típusától és a túlzott hormonok mennyiségétől. Például a tünetek lehetnek a magas vérnyomás (magas vérnyomás), a túlzott súly, az izomgyengeség, a csökkent csonttömeg (osteoporosis), a nők menstruációs szabálytalanságai, a megnövekedett arc- és testszőr (hirsutizmus) és mások.

Diagnózis:

• A mellékvese-adenoma diagnosztizálása különféle módszereket tartalmazhat, például a számítógépes tomográfia (CT) szkenneléseket, a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és a vérvizsgálatokat a hormonszint meghatározására.
• A pontos diagnózis meghatározza a daganat típusát és funkcionális aktivitását.

Kezelés:

• A mellékvese-adenómák kezelése magában foglalhatja a tumor (adenomectomia) műtéti eltávolítását, különösen, ha a daganat nagy, funkcionális vagy súlyos tüneteket okoz. A műtétet laparoszkópos technikákkal lehet elvégezni, amelyek általában lehetővé teszik a rövidebb helyreállítási időszakot.
• Bizonyos esetekben, ha a daganat nem funkcionális, és nem jelent komoly veszélyt, akkor az orvos dönthet úgy, hogy egyszerűen figyelemmel kíséri.

Jóslás:

• A prognózis számos tényezőtől függ, beleértve a tumor méretét és típusát, a tünetek jelenlétét, a műtét sikerét és más tényezőket. A legtöbb esetben, ha egy mellékvese-adenomát korai és sikeresen eltávolítanak, akkor a prognózis általában kedvező.
• Fontos azonban, hogy a kezelés után figyelemmel kísérje az állapotát, és rendszeresen jelentkezzen be orvosával, hogy visszatérést vagy más problémákat keressen.

Járványtan

A számítógépes tomográfia (CT) egyre növekvő használata a mellékvese adenoma bejelentett előfordulásának növekedéséhez vezetett. A mellékvese véletlenszerű prevalenciája az alkalmazott kritériumoktól függően változik. A CT-vizsgálat alapján a vizsgálatok szerint a mellékvese járdák prevalenciája 0,35% és 1,9% közötti. A boncolási sorozat azonban kissé magasabb prevalenciát mutatott, 2,3%. [4]

A mellékvese-adenómák a mellékvese járulékok körülbelül 54–75% -át teszik ki. [5] Bár a legtöbb vizsgálat a mellékvese-adenoma magasabb prevalenciáját mutatja a nőkben, mint a férfiakban, [6], [7] Van néhány férfi domináns eset, különösen egy nagy koreai tanulmányban. [8] A diagnózis átlagos életkora 57 év, a bejelentett esetek széles életkorúak 16 és 83 év között.

A mellékvese esetleges eseteinek kb. 15% -ának a hormonok hiperszekretenciója van. A hiperkorticizmus jelentett prevalenciája 1% és 29% között, a hiperaldoszteronizmus 1,5% -ról 3,3% -ra, a feochromocytoma pedig 1,5% -ról 11% -ra mozog. [9]

Okoz Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma okai változhatnak, és magukban foglalhatják:

1. Genetikai hajlam: Bizonyos genetikai mutációk mind a hormonálisan aktív, mind a hormonálisan inaktív mellékvese-adenómákhoz kapcsolódnak. A patogenezisük alapjául szolgáló pontos mechanizmusok azonban továbbra sem tisztázottak. [10] Bizonyos mellékvese-adenoma esetek társíthatók öröklött genetikai mutációk vagy a betegség családi anamnézisével. Például az örökletes mellékvese-hiperplázia szindrómák, például a Mendelson-szindróma növelhetik az adenoma kialakulásának kockázatát. [11]

A CTNNB1 gén mutációi, amelyek utasításokat adnak a béta-catenin-termeléshez (Wnt/béta-catenin út), a mellékvesekéreg nagyobb, nem szekretáló adenómáinak kialakulásához kapcsolódnak. [12]

A kortizoltermelő makronoduláris mellékvese-csomókhoz kapcsolódó mutációk közé tartozik a PRKACA (a kortizoltermelő adenómához kapcsolódó), [13], [14] GNAS1 (McCune-Albright-szindrómával társítva), [15] Menin (az 1. típusú endokrin daganatokkal társítva). [16] mikronoduláris mellékvese hiperplázia, amely kortizol-eredményeket termel a PRKAR1A-ból (a primer mellékvese pigment nodularis betegséggel társítva a megváltozott carney komplex miatt), a PDE11a (az izolált mikronoduláris mellékvese betegséggel társítva) és a PDE8B-vel is társul. [17]

Az aldoszterontermelő mellékvese-adenómákkal kapcsolatos mutációk magukban foglalják a KCNJ5-et, amely az ilyen esetek körülbelül 40% -át teszi ki. [18] Ezenkívül az ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D és CTNNB1 mutációk szintén társulnak ehhez a betegséghez.[19]

1. Véletlenszerű mutációk: Ritka esetekben a mellékvese adenómái kialakulhatnak a mellékvesék sejtjeiben lévő véletlenszerű mutációk miatt.
2. Megnövekedett hormonszekréció: Bizonyos hormonok megnövekedett termelése a mellékvesék által hozzájárulhat az adenoma kialakulásához. Például a mellékvesék hormonokat, például kortizolt, aldoszteron és adrenalinot termelnek, és ezeknek a hormonoknak a megnövekedett felszabadulása megteremtheti a tumor fejlődésének stádiumát.
3. A hormon gyógyszerek ellenőrizetlen használata: Bizonyos hormon gyógyszerek, például glükokortikoszteroidok hosszabb és ellenőrizetlen használata növelheti a mellékvesék adenoma kockázatát.
4. Idiopátiás adenoma: Bizonyos esetekben az adenoma fejlődésének oka ismeretlen, és „idiopátiásnak” nevezik.

Tünetek Mellékvese adenomák

A mellékvese adenoma tünetei méretétől, funkcionális aktivitásától és más tényezőktől függően változhatnak. Íme néhány a lehetséges tünetek közül:

1. Hipertónia (magas vérnyomás): A hormonok, például az aldoszteron vagy a katecholaminok túlzott felszabadulása miatt a mellékvese adenoma magas vérnyomást okozhat.
2. Súlygyarapodás: Egyes daganatok túlzott folyadékfelhalmozódást és súlygyarapodást okozhatnak.
3. Bőr hiperpigmentáció: Az ACTH (adrenokortikotropikus hormon) túlzott termelése miatt a mellékvesék által a bőr pigmentációja alakulhat ki, különösen a nyálkahártyákon és a test bélelt területein.
4. Glükóz- és anyagcsere-rendellenességek: A mellékvesék által a hormonok túlzott termelése befolyásolhatja az anyagcserét, és glükóz- és inzulinrezisztenciát okozhat.
5. Hormonális rendellenességek: A tünetek magukban foglalhatják a hormonok olyan szintjét, mint a kortizol (kortikoszteroidok), amelyek Icenko-Cushing szindrómájához vagy androgénekhez (férfi nemi hormonok) vezethetnek, amelyek tüneteket okozhatnak a nők hiperandrogenizmusához kapcsolódó tünetekhez.
6. Hasi vagy hátfájás: Bizonyos esetekben a mellékvese adenoma kellemetlenséget vagy fájdalmat okozhat a hasi vagy a hátsó területen.

Komplikációk és következmények

A kortizoltermelő mellékvese adenoma eredményeként bekövetkezett Cushing-szindróma számos szövődményt társít, amelyek között az anyagcsere és a kardiovaszkuláris rendellenességek különösen figyelemre méltóak. [20] A mellékhatásokat elsősorban a hiperkororticizmus által okozott fokozott inzulinrezisztencia mechanizmusának tulajdonítják, amely a hasi elhízás későbbi növekedéséhez vezet. [21] Az elmúlt években ezeket a szövődményeket a mellékvese-adenómákban is beszámolták a Mac-ekkel. [22], [23] Ezenkívül a kortizol túltermelése elnyomja a hypotalamic-hipofízis-thiroid tengelyt és stimulálja a szomatosztatint, ami csökkenti a T3/T4 hormonszintet. [24] Ugyanez a hatásmechanizmus is felelős a növekedési hormontermelés csökkentéséért ezekben a betegekben. [25]

Az aldoszterontermelő adenómákkal kapcsolatos leggyakoribb szövődmény az ellenőrizetlen artériás hipertónia. Megfelelő diagnosztizálás és kezelés nélkül az elsődleges hiperaldoszteronizmus nephron szinten nátrium- és víz visszatartását eredményezheti, olyan szövődményekhez, mint a folyadék túlterhelése, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és a miokardiális infarktus. [26]

Ritka esetekben a nem működő mellékvese-adenómák tömeghatásokhoz vezethetnek. Fontos azonban megjegyezni, hogy a legtöbb sérülés elég nagy ahhoz, hogy a tömeghatásokat okozza, általában rosszindulatú.

Diagnostics Mellékvese adenomák

A mellékvese-adenoma diagnosztizálása különféle módszereket és teszteket foglal magában, amelyek elősegítik a daganat jelenlétének kimutatását, annak méretét, természetét és helyét. Íme néhány fő módszer a mellékvese-adenoma diagnosztizálására:

1. Klinikai vizsgálat és történelem elvégzése: Az orvos a beteg általános vizsgálatát végzi, és kérdéseket tesz fel a mellékvese-adenómával, például a magas vérnyomással (magas vérnyomás), a hiperpigmentációval (megnövekedett bőrpigmentációval), a túlzott hajjal és más tünetekkel.
2. Vérvizsgálat:
   • A mellékvese hormonszintek, például a kortizol, az aldoszteron és a dehidroepiandroszteron (DHEA) meghatározása.
   • Az adrenokortikotróp hormon (ACTH) szintek meghatározása a vérben.
3. Immunodiagnózis: a vizelettel és/vagy a 17-hidroxi-progeszteron vérszintjének mérése, amely a mellékvese-adenómák bizonyos formáiban megemelkedhet.
4. Oktatási módszerek:
   • A hasi és mellékvese mágneses rezonancia képalkotása (MRI) (CT) és/vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) a tumor képalkotáshoz és a daganatok jellemzéséhez.
   • A has és a mellékvesék ultrahangja.
5. Biopszia: Időnként egy mellékvese-adenoma biopsziára van szükség annak természetének (például rosszindulatú vagy jóindulatú) meghatározásához. A biopsziát a bőrön vagy laparoszkópiával történő lyukasztással lehet végezni.
6. Funkcionális tesztek: Egyes esetekben speciális teszteket, például mellékvese hormonszekréciós teszteket lehet elvégezni annak meghatározására, hogy a daganat hogyan befolyásolja a test hormonszintjét.

A mellékvese daganatok értékelése elsősorban két kulcsfontosságú célra összpontosít: az első cél az, hogy megkülönböztesse a jóindulatú és a rosszindulatú tömegeket, míg a második cél annak meghatározása, hogy a daganatok hormonálisan aktívak-e vagy nem funkcionálisak-e. [27]

Miután a mellékvese tömegét kimutatták, a CT vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) az előnyben részesített képalkotó módszer a mellékvesék adenómáinak értékeléséhez. [28] A 4,0 cm-nél nagyobb mellékvese-daganat nagy érzékenységgel rendelkezik a mellékvese karcinóma iránt. [29] Ezenkívül a mellékvese sérülései, amelyek kevesebb, mint 10 Hounsfield egységet (HU) mutatnak a nem kontrasztos CT-n, erősen jóindulatú adenómát sugallnak. [30] Néhány jóindulatú adenómának 10 hu feletti értéke lehet. Ilyen esetekben a késleltetett kontraszt-fokozott CT segíthet megkülönböztetni a jóindulatot a rosszindulatú elváltozásoktól. [31], [32]

A késleltetett CT-képeknél a több mint 60% -os abszolút kontrasztmosás és a késleltetett CT-képeknél több mint 40% -os relatív kimosás nagyon érzékeny és specifikus az adenómában szenvedő betegek diagnosztizálására, összehasonlítva a carcinomákkal, feochromocytomákkal vagy metasztázisokkal rendelkező betegekkel. [33], [34] Egy nemrégiben készült tanulmány azonban kimutatta, hogy a kontrasztmosás alacsonyabb érzékenységgel és specifitással rendelkezik a jóindulatú adenómák pontos felismerésére. [35] Az MRI felhasználható a mellékvese daganatok értékelésére a CT alternatívájaként. A kémiai eltolódási képalkotással rendelkező MRI magas érzékenységet és specifitást mutatott a mellékvese-adenómák diagnosztizálásában.

Megkülönböztető diagnózis

A mellékvese-adenoma differenciáldiagnosztizálása magában foglalja ennek a állapotnak a meghatározását és megkülönböztetését más lehetséges betegségektől vagy állapotoktól, amelyek utánozzák a mellékvese adenoma tüneteit. Fontos figyelembe venni, hogy a mellékvese adenómái funkcionálisak lehetnek (túlzott hormonok előállítása) és nem funkcionálisak (nem termelnek túlzott hormonokat), ami szintén befolyásolja a differenciáldiagnosztikai folyamatot. Íme néhány lehetséges diagnózis és teszt, amelyek belefoglalhatók a mellékvese adenoma differenciáldiagnosztikájába:

1. Glükokortikoszteroidok: A magas kortizolszint társítható mellékvese adenómával vagy Icenko-Cushing szindrómával. A differenciáldiagnózishoz összehasonlítható a megnövekedett kortizol, például az Addison-szindróma (a mellékvesekéreg léziója), az endogén depresszió, a szteroid gyógyszerek stb.
2. Aldoszteron: A megnövekedett aldoszteron társítható a mellékvese adenomájával vagy az elsődleges hiperaldoszteronizmussal (CNN-szindróma). Vérvér- és aldoszteron szintet, valamint speciális teszteket lehet elvégezni a differenciáldiagnosztika szempontjából.
3. Adrenalin és noradrenalin: Pheochromocytoma, egy mellékvese, amely túlzott mennyiségű adrenalint és noradrenalint termel, utánozhatja az adenómát. A vizeletben vagy vérben a metanefrin és a katecholamin profilok felhasználhatók differenciáldiagnózishoz.
4. Neuroendokrin daganatok: Néhány neuroendokrin daganat lokalizálható a közeli szövetekben, és utánozhatja a mellékvese adenoma tüneteit. Az olyan tanulmányok, mint a számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), felhasználhatók a daganatok kimutatására és lokalizálására.
5. Metasztázis: Ritka esetekben a mellékvese adenoma más szervekből származó rák metasztázisának következménye lehet. A vizsgálatok, például a biopszia vagy a pozitron emissziós tomográfia (PET-CT) segíthetnek meghatározni a daganat eredetét.

Kezelés Mellékvese adenomák

A mellékvese-adenoma kezelése számos tényezőtől függ, beleértve a tumor méretét, a tumor tulajdonságait és a funkcionális aktivitást. Fontos, hogy konzultáljon orvosával, hogy meghatározza az adott eset legjobb kezelési tervét. A közönséges mellékvese-kezelések azonban a következő lépéseket tartalmazhatják:

1. Diagnózis: Fontos a mellékvese adenoma pontos diagnosztizálása. Ez magában foglalhatja a számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) vizsgálatát, valamint a vérvizsgálatokat a hormonok, például a kortizol és az aldoszteron szintjének mérésére.
2. Monitorozás: Ha egy mellékvese adenoma nem termel túlzott hormonokat vagy tüneteket okoz, akkor csak rendszeres nyomon követést igényelhet az orvosával, hogy figyelemmel kísérje annak növekedését és aktivitását.
3. Sebészeti eltávolítás (adrenalektómia): Ha egy mellékvese adenoma aktívan előállítja a túlzott hormonokat, vagy nagy méretű, akkor műtétre lehet szükség. A sebész eltávolítja az egyik vagy mindkét mellékveséket. Ez lehet nyitott műtét vagy laparoszkópos műtét, az eset bonyolultságától függően.

Az egyoldalú adrenalektómia a 4 cm-nél nagyobb adenómák választott kezelése, amelyekről azt feltételezik, hogy rosszindulatúak vagy bármilyen hormonálisan aktív adenómák, amelyek biokémiai tulajdonságai vannak a Cushing-szindrómában vagy az elsődleges hiperaldoszteronizmusban. Noha az adrenalektómiát nem bizonyították, hogy a MAC-k esetében nem jobb az orvosi terápia, a vezető mellékvese szakértők azt sugallták, hogy az adrenalektómiát figyelembe kell venni a MAC-kkal rendelkező fiatalabb betegek esetében, akik súlyosbodnak a diabetes mellitus, magas vérnyomás vagy osteoporosis. [36] A megbeszélések és a megosztott döntéshozatal a betegek és az egészségügyi szolgáltatók között nélkülözhetetlenek a legmegfelelőbb kezelési módszer meghatározásához.

A hormont szekretáló adenómák orvosi kezelését általában olyan betegek számára tartják fenn, akik nem alkalmasak műtétre előrehaladott életkor, súlyos komorbiditások vagy olyan betegek számára, akik megtagadják a műtéti korrekciót. Ilyen esetekben az elsődleges cél a tünetek enyhítése és a hormonreceptorok blokkolása. A mifepristone, egy glükokortikoid receptor antagonista, felhasználható a túlzott kortizol szekrécióhoz. A ketokonazol potenciális lehetőség is lehet, mivel közvetlen hatással van a mellékvesékre. [37] A hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeket mineralokortikoid receptor antagonistákkal, például spironolaktonnal vagy Eplerenonnal kell kezelni.

A hormonálisan inaktív adenómákat kezdetben ismételt képalkotással kezelik 3-6 hónap után, majd az éves képalkotást követi 1-2 évig. Ezenkívül az ismételt hormonális értékeléseket évente 5 évre kell elvégezni. Ha a tömeg meghaladja az 1 cm-t, vagy hormonálisan aktívvá válik, adrenalektómia ajánlott. [38]

1. Kábítószer-kezelés: Bizonyos esetekben, különösen akkor, ha a műtét nem lehetséges, vagy a műtét előtt, gyógyszereket lehet használni a hormonszint csökkentésére vagy a daganat méretének csökkentésére.
2. Rendszeres nyomon követés: A sikeres kezelés után fontos, hogy folytassa a rendszeres orvosi nyomon követést a hormonszint megfigyelése és a lehetséges visszatérések ellenőrzése érdekében.
3. Diéta és életmód: Bizonyos esetekben az étrend és az életmódváltozás segíthet a tünetek ellenőrzésében és a mellékvese egészségének fenntartásában.

Posztoperatív és rehabilitációs gondozás

A műtéti korrekcióról szóló döntést a beteg és a résztvevő orvos közötti kiterjedt megbeszélés után hozták meg, figyelembe véve a betegség lehetséges szövődményeit és a műtéti kockázatot. Azokban az esetekben, amikor egy alapos vizsgálat megerősíti, hogy az adenoma nem termel hormonokat, műtéti korrekció nem szükséges. A hormonális aktivitással rendelkező egyoldalú adenómákban azonban az adrenalektómiát a kezelés arany standardjának tekintik. [39], [40]

A Cushing-szindróma és a MAC-k túlzott kortizoltermelése miatt a betegek krónikus elnyomását tapasztalják az agyalapi mirigy-hipofízis-mellékvesének (HPA) tengelyének. Az adrenalektómia után a betegeknek exogén glükokortikoidok hozzáadását igényelnek a HPA tengely visszanyerése során, amely több hónapig tarthat. Az Endokrin Társaság iránymutatásai szerint a műtét utáni első napon a hidrokortizont a napi 10–12 mg/m 2-3 adaggal kezdve el kell kezdeni, és a nap folyamán 2-3 adagokra osztják.[41] Noha a napi kétszer glükokortikoid adagolás a glükokortikoid helyettesítő terápia standard megközelítése, a legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a glükokortikoid beadás napi háromszor segíthet a hiperkortiszolémia csökkentésében reggel és este a hypocortisolemia. [42] Azokban az esetekben, amikor a betegek nem tolerálják a több napi adagot, a prednizolon használata napi 3–5 mg dózisban alternatív lehetőség. [43] Meg kell azonban jegyezni, hogy még a posztoperatív glükokortikoid helyettesítő kezelés után sok betegnek továbbra is kialakulhat a mellékvese-elégtelenség tünetei.

Előrejelzés

A mellékvese-adenómában szenvedő betegek hosszú távú prognózisa általában kedvező. A nem működő mellékvese-adenómák gyakran nem igényelnek kezelést. A mellékvese mellékvese adenómái, amelyek túlzott hormontermelés nélkül, fennáll annak a kockázata, hogy hormonálisan aktívvá válnak, becslések szerint 17%, 29%és 47%-ra becsülik 1, 2 vagy 5 év alatt. [44] A mellékvese adenoma adrenokortikális carcinomává történő transzformációja azonban rendkívül ritka.

A mellékvese adenoma tanulmányozásával kapcsolatos hiteles könyvek és tanulmányok listája

Könyvek:

1. "A mellékvesekéreg" (1991) - Shlomo Meled.
2. "Cushing-szindróma" (2010) - Lynnette Nieman.
3. "Fejfenék rendellenességei" (2001) - Bruno Allolio és Wiebke Arlt.
4. "Fejfenékdaganatok" (2008) - Henning Dralle és Orlo H. Clark.

Kutatás és cikkek:

1. "Adrenokorticalical carcinoma: A legújabb fejlemények az alap- és klinikai kutatásban" (2018) - Wengen Chen et al. A cikket a Frontiers in endokrinológiában tették közzé.
2. "Az adrenokortikális carcinoma klinikai és molekuláris genetikája" (2020) - Tobias más et al. A cikket a Molecular és a Cellular Endocrinology folyóiratban tették közzé.
3. "Cushing szindróma: patofiziológia, diagnózis és kezelés" (2015) - Andre Lacroix. A cikket a Nukleáris Orvostudományi Journal Seminars-ban tették közzé.

Irodalom

Dedov, I. I. Endokrinológia: Nemzeti Útmutató / szerk. Írta: I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2. kiadás. Moszkva: Geotar-Media, 2021.