Neuroszifilisz

A neuroszifilisz a szifilisz egyik formája, egy fertőző betegség, amelyet a Treponema pallidum baktérium okoz. Ezt a formát az idegrendszer baktérium általi károsodása jellemzi, és a betegség bármely szakaszában kialakulhat. A neuroszifilisz többféleképpen is megnyilvánulhat, beleértve az agyhártyagyulladást, a gerincvelő- és agykárosodást, valamint az idegkárosodást.

A fertőzés több szakaszban zajlik, kezdve az elsődleges szifilisszel, amelyet a baktérium bejutásának helyén megjelenő kemény, fájdalommentes fekély jellemez. A másodlagos szifilisz bőrkiütéssel, nyálkahártya-elváltozásokkal és egyéb tünetekkel jelentkezhet. Kezelés nélkül a szifilisz lappangó stádiumba mehet át, amely végül tercier szifiliszhez vezethet, amely károsíthatja a szívet, az ereket, a szemet, a csontokat és az idegrendszert, beleértve a neuroszifilisz kialakulását is. [ 1 ]

A neuroszifilisz tünetei enyhéktől a súlyosig terjedhetnek, és többek között fejfájás, szédülés, viselkedési változások, bénulás, végtaggyengeség, látászavarok, memória- és koordinációs problémák, valamint mentális változások lehetnek. A neuroszifilisz diagnózisa magában foglalja az agy-gerincvelői folyadék elemzését, a szifilisz szerológiai vizsgálatait és a neurológiai vizsgálatot.

A neuroszifilisz kezelése általában antibiotikumokat, főként intravénás penicillint foglal magában, több héten keresztül. A szifilisz korai felismerése és kezelése megelőzheti a neuroszifilisz kialakulását és a betegség egyéb súlyos következményeit.

Járványtan

Az antibiotikumok megjelenése előtt a neuroszifilisz gyakori volt, a szifiliszes betegek 25-35 százalékánál fordult elő. Manapság gyakrabban fordul elő humán immundeficiencia vírus (HIV) fertőzésben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiket nem kezelnek, alacsony a CD4+ sejtszámuk, vagy kimutatható a HIV RNS szintje. Ennek ellenére a neuroszifilisz korai formái gyakoribbak, mint a későbbiek. A kockázatos szexuális viselkedés sebezhetővé teszi az embereket a szifilisszel és a HIV-vel szemben is. Így a neuroszifilisz gyakoribb azoknál az embereknél, akiknél magas a HIV-fertőzés kockázata is. [ 2 ], [ 3 ]

A neuroszifilisz kockázata 2-3-szor magasabb a fehéreknél, mint a feketéknél, és kétszer gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél.

Afrika egyes részein az előfordulási gyakoriság körülbelül 2300 eset lehet 100 000 lakosra vetítve. [ 4 ]

Pathogenezis

A neuroszifilisz patogenezise több kulcsfontosságú lépésből áll, a Treponema pallidum baktérium szervezetbe jutásától a neurológiai elváltozások kialakulásáig. Íme a neuroszifilisz patogenezisének főbb aspektusai:

Treponema pallidum invázió

• Bejutás nyálkahártyán vagy bőrön keresztül: A baktériummal való elsődleges érintkezés általában a nyálkahártyákon vagy a bőrön keletkező mikrotraumákon keresztül történik szexuális érintkezés során.
• Terjedés a testben: A fertőzés után a T. Pallidum gyorsan terjed a véráramon és a nyirokrendszeren keresztül, lehetővé téve, hogy elérje a központi idegrendszert (KIR). [ 5 ]

Központi idegrendszeri penetráció

• Korai penetráció: A T. Pallidum a fertőzés korai szakaszában képes behatolni a központi idegrendszerbe, ami tünetmentes neuroszifiliszhez vagy a tünetekkel járó neuroszifilisz korai formáihoz vezethet. [ 6 ]
• Immunrendszer megkerülése: A baktérium egyedi mechanizmusokkal rendelkezik, amelyek lehetővé teszik számára, hogy elkerülje a gazdaszervezet immunválaszát, ami elősegíti a túlélését és szaporodását a központi idegrendszerben.

Gyulladásos válasz

• Immunválasz: A T. Pallidum központi idegrendszerbe történő beszűrődése immunválaszt vált ki, amelyet az agyhártyák, az agyi erek és az agyparenchyma gyulladása jellemez.
• Ínyképződés: A neuroszifilisz későbbi stádiumaiban ínyképződés, granulomatózus csomók jelentkezhetnek, amelyek szövetkárosodást és központi idegrendszeri diszfunkciót okozhatnak.

Központi idegrendszeri károsodás

• Meningovaszkuláris neuroszifilisz: Az agy ereinek gyulladása iszkémiához és stroke-hoz vezethet.
• Parenchymás neuroszifilisz (progresszív bénulás és tabes dorsalis): Az idegszövet közvetlen károsodása baktériumok és gyulladásos válasz által idegsejtek degenerációjához, az agyparenchyma és a gerincvelő elváltozásaihoz vezet.
• Neurodegeneráció: A krónikus gyulladás és az idegszövet károsodása neurodegeneratív elváltozásokhoz vezethet, amelyek hasonlóak a neurodegeneratív betegségekben bekövetkező változásokhoz.

A HIV hatása

• Felgyorsult patogenezis: A neuroszifilisz gyorsabban progrediálhat HIV-fertőzött betegeknél a csökkent immunválasz miatt, ami növeli a súlyos betegség kialakulásának kockázatát.

A neuroszifilisz patogenezise összetett, és magában foglalja a kórokozó, a gazdaszervezet immunrendszere és a neurológiai rendszer kölcsönhatását. A hatékony kezeléshez időben történő felismerés és megfelelő antibiotikum-terápia szükséges a további központi idegrendszeri károsodás megelőzése érdekében.

Tünetek neuroszifilisz

A neuroszifiliszt korai és késői szifiliszre osztják. A neuroszifilisz korai stádiumában az agy-gerincvelői folyadék (CSF), az agyhártyák és az érrendszer érintett, késői stádiumában pedig az agyszövet és a gerincvelő parenchymája. Így a neuroszifilisz számos különböző tünettel jelentkezhet.

A neuroszifilisz a betegség stádiumától függően számos tünettel jelentkezhet. Íme néhány tipikus tünet a legújabb kutatások alapján:

1. Neurológiai tünetek:

   • Fejfájás.
   • Tinnitus (fülzúgás).
   • Látáskárosodás.
   • Ataxia (a mozgások koordinációjának zavara).
   • Lábgyengeség.
   • Anális inkontinencia (Chang és mtsai., 2011).

2. Pszichiátriai és kognitív tünetek:

   • Személyiségváltozások.
   • Paranoid téveszmék.
   • Hallási és vizuális hallucinációk.
   • Memóriazavarok és absztrakt gondolkodási képességek (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. A késői neuroszifilisz tünetei lehetnek a demencia, a gerincvelő hátsó oszlopainak sérülései (tabes dorsalis), az általános bénulás, a szenzoros ataxia vagy a bél-/hólyagműködési zavar (Marra, 2009).

A specifikus diagnosztikai módszerek közé tartoznak a szerológiai tesztek (RPR és TPPA tesztek) és az agy-gerincvelői folyadék (CSF) elemzése a neuroszifilisz diagnózisának megerősítésére. A kezelés általában antibiotikumokat, például benzilpenicillint foglal magában, amely az esetek körülbelül 75%-ában sikeres lehet (Chang et al., 2011).

Fontos megjegyezni, hogy a neuroszifilisz számos pszichiátriai rendellenességet utánozhat, és lehetséges diagnózisként kell mérlegelni váratlan pszichiátriai tünetekkel járó betegeknél, különösen a gyorsan progresszív kognitív hanyatlás esetén (Sobhan et al., 2004).

Leninnek neuroszifilisze volt

A történelmi személyiségek, köztük Vlagyimir Lenin egészségi állapotáról szóló információk gyakran anekdotikus bizonyítékokon, feltételezéseken és találgatásokon alapulnak. Az, hogy Lenin szenvedett-e neuroszifiliszben, vita tárgya a történészek és az orvosok között. Egyes források azt állítják, hogy Leninnek olyan tünetei voltak, amelyek neuroszifilisz jelenlétére utalhatnak, beleértve az élete utolsó éveiben jelentkező súlyos egészségügyi problémáit, mint például több szélütés és részleges bénulás.

Erre azonban kevés bizonyíték van, és sok kutató vitatja ezt az elméletet, más okokat feltételezve egészségügyi problémáira, beleértve a lehetséges mérgezést, genetikai betegségeket vagy más neurológiai állapotokat. Nincsenek hivatalos orvosi dokumentumok vagy meggyőző bizonyítékok, amelyek alátámasztanák Lenin neuroszifilisz diagnózisát, és a rendelkezésre álló információk nagy része korlátozott orvosi információkon és egészségi állapotának utólagos elemzésén alapul.

Fontos megjegyezni, hogy a történelmi személyek orvosi diagnózisait óvatosan kell kezelni, különösen akkor, ha azok korlátozott adatokon alapulnak, és nem támasztják alá megbízható orvosi feljegyzések. Így Lenin betegségeivel, beleértve a neuroszifiliszt is, kapcsolatos állításokat hipotetikusnak és nem meggyőzően megerősítettnek kell tekinteni.

Szakaszai

A kezeletlen szifilisz négy szakaszban alakul ki: primer, szekunder, látens és tercier. A primer szifiliszt egy tipikus fájdalommentes szifilisz okozta fekély, az úgynevezett chancre jellemzi, amely a beoltott terület körül 2-3 hetes lappangási idő után jelenik meg. A szekunder szifilisz a kezeletlen betegek közel 25%-ánál hetekkel vagy hónapokkal később jelentkezik, és nyirokcsomó-duzzanat, gyomor-bélrendszeri zavarok és központi idegrendszeri változások figyelhetők meg. A lappangó időszak végén a kezeletlen betegek 25%-ánál tercier szifilisz alakul ki. A tercier szifilisz az elsődleges fertőzés után 1-30 évvel jelentkezik. Ez a gyulladásos betegség lassan neuroszifiliszként vagy gummosis szifiliszként progrediál. [ 7 ], [ 8 ]

A neuroszifilisz stádiumai szorosan kapcsolódnak a szifilisz általános stádiumaihoz, mivel a neuroszifilisz bármelyik stádiumban kialakulhat, ha a Treponema pallidum fertőzés behatol a központi idegrendszerbe. Íme egy rövid leírás a szifilisz stádiumairól és a hozzájuk kapcsolódó lehetséges neurológiai tünetekről:

Elsődleges szifilisz

Ebben a szakaszban egy kemény, fájdalommentes fekély (chancre) alakul ki a baktérium bejutásának helyén. Ritka esetekben az elsődleges szifiliszt agyhártyagyulladás kísérheti, amely a neuroszifilisz korai formája. [ 9 ]

Másodlagos szifilisz

Ezt a stádiumot kiterjedt kiütés, nyálkahártya-léziók és nyirokcsomó-duzzanat jellemzi. A neuroszifilisz ebben a stádiumban agyhártyagyulladásként, meningovaszkuláris neuroszifiliszként és a parenchymás neuroszifilisz korai jeleiként, például enyhe kognitív károsodásként vagy viselkedési változásokként jelentkezhet.

Látens szifilisz

Ebben a szakaszban a fertőzés klinikailag nem manifesztálódik, de a baktérium a szervezetben marad. A neuroszifilisz ebben a szakaszban is kialakulhat, gyakran nyilvánvaló tünetek nélkül, ami megnehezíti a diagnózist specifikus vizsgálatok nélkül.

Harmadlagos szifilisz

Ez a betegség késői stádiuma, amely a kezdeti fertőzés után sok évvel is kialakulhat. A neuroszifilisz ebben a stádiumban ínygyulladás, progresszív bénulás (generális bénulás) és tabes dorsalis formájában jelentkezhet.

Fontos megjegyezni, hogy a neuroszifilisz a szifilisz bármely szakaszában kialakulhat, és nem mindig követi a betegség stádiumainak progressziós sorrendjét. A szifilisz korai felismerése és kezelése kritikus fontosságú a neuroszifilisz és más súlyos szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében.

Forms

A neuroszifilisz különböző formákban jelentkezhet, az idegrendszer érintett részeitől és a betegség kiterjedésétől függően. Íme a neuroszifilisz főbb formái:

1. Tünetmentes neuroszifilisz.

• Ez a leggyakoribb forma, amely a tünetekkel járó szifilisz kialakulása előtt jelentkezik.
• A betegek nincsenek tudatában annak, hogy érintettek, és neurológiai betegségre utaló tüneteket nem mutatnak.
• A cerebrospinális folyadék rendellenességeinek jelenléte határozza meg olyan betegnél, akinél a szifilisz szerológiai jelei mutatkoznak, de neurológiai tünetek nem.
• A penicillin megjelenése előtt a vena-neuropátia diagnózisa fontos volt a szifilisz neurológiai következményeinek prognózisának és a betegek kimenetelének előrejelzésében.

2. Meningovaszkuláris neuroszifilisz

A meningovaszkuláris neuroszifilisz a korai neuroszifilisz ritka formája, amely fertőző arteritiszt és ischaemiás infarktust okoz. Ez az állapot fiatal betegeknél jelentkezhet, kevés agyvérzéses esettel, különösen HIV-fertőzött betegeknél (Sekikawa & Hongo, 2023). A meningovaszkuláris neuroszifiliszt a klinikai tünetek, valamint a vér és az agy-gerincvelői folyadék elemzése alapján lehet diagnosztizálni. A mágneses rezonancia angiográfia kimutathatja az alapi artéria szabálytalanságait, ami erre az állapotra jellemző (Gállego et al., 1994).

Érdekes módon a meningovaszkuláris szifilisz előfordulása nőtt (az összes neuroszifilisz eset 38,5%-a), és a sajátos klinikai megjelenésű ischaemiás stroke a meningovaszkuláris szifilisz jól ismert szövődménye (Pezzini et al., 2001). A nagy felbontású érfal képalkotás (HR-VWI) az egyik olyan technika, amelyet az érfal közvetlen vizualizálására használnak. Egy ritka meningovaszkuláris neuroszifilisz esetben, ahol az intrakraniális artériák vaszkulitiszét HR-VWI segítségével értékelték, a beteg tünetei fokozatosan javultak az intravénás penicillin G-vel és orális vérlemezke-gátló szerekkel végzett kezelés után (Inui et al., 2021).

A meningovaszkuláris neuroszifilisz differenciáldiagnózist igényel agyi infarktuson átesett fiatal betegeknél, különösen HIV-fertőzött betegeknél. A helyes és időben történő kezelés megállíthatja a progressziót és esetleg javíthatja a tüneteket. A diagnózis felállítása és a javulás nyomon követése intrakraniális artériás fal képalkotással, kontrasztanyagos MRI segítségével követhető (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenchymás neuroszifilisz

A parenchymatózus neuroszifilisz a neuroszifilisz egy olyan formája, amelyben az agy és a gerincvelő parenchymája érintett. A betegségnek ez a formája az elsődleges szifiliszfertőzés után több évvel vagy akár évtizeddel is jelentkezhet. A parenchymatózus neuroszifilisz két fő kategóriába sorolható: progresszív bénulás (generális bénulás) és tabes dorsalis.

Progresszív bénulás (általános bénulás).

A progresszív bénulás a parenchymatózus neuroszifilisz legsúlyosabb formája. Az agyat érinti, és a kognitív funkciók fokozatos romlása jellemzi, ami demenciához vezet. A progresszív bénulás tünetei közé tartoznak:

• Mentális változások, beleértve a személyiségváltozásokat, a kritikai gondolkodás elvesztését, apátiát vagy mániát.
• Beszédzavarok, például dadogás, gondolatok megfogalmazásának nehézsége.
• A kéz és az arc remegése, különösen a jellegzetes "bénulásos remegés".
• Mozgási zavarok, gyengeség.
• Látásváltozások, esetleg Argyll-Robertson-szindróma kialakulása, amelyben a pupilla nem reagál a fényre, de a közelségi reakció megmarad.

Tabes dorsalis

A tabes dorsalis a gerincvelő hátsó oszlopait és a hátsó idegek gyökereit érinti, ami az idegrendszer degenerációjához vezet. A tabes dorsalis tünetei a következők:

• Súlyos fájdalom a lábakban, a hát alsó részén, a hasban, amely rohamszerű lehet.
• Érzékszervi zavar, különösen az alsó végtagokban, ami a fájdalom és a hőmérséklet érzékelésének elvesztéséhez vezet.
• Ataxia - a mozgások koordinációjának zavara, különösen sötétben.
• A térd- és Achilles-reflexek hiánya.
• Kismedencei szervrendszeri diszfunkció.
• Artropátia (ízületi károsodás) kialakulása az érzékelés elvesztése miatt.

A parenchymatózus neuroszifilisz diagnózisa magában foglalja a szifilisz szerológiai vizsgálatát, az agy-gerincvelői folyadék elemzését és a neurológiai vizsgálatot. A kezelés általában hosszan tartó antibiotikum-kúrából áll, túlnyomórészt intravénás penicillinből. A korai diagnózis és kezelés lassíthatja a betegség progresszióját, de az idegrendszerben már bekövetkezett károsodás gyakran visszafordíthatatlan.

4. Fokális neuroszifilisz.

• Az idegrendszer meghatározott részeinek károsodása, amely fokális neurológiai tüneteket eredményezhet, mint például bénulás, látáskárosodás, halláskárosodás stb.

5. Korai neuroszifilisz

A korai neuroszifilisz a központi idegrendszer Treponema pallidum által okozott fertőzése, amely a szifilisz bármely szakaszában előfordulhat, beleértve a legkorábbi stádiumokat is. A neuroszifilisz korai formája főként az agyhártyákat, az agy-gerincvelői folyadékot és az agy vagy a gerincvelő ereit érinti. A klinikai tünetek közé tartozhat a tünetmentes neuroszifilisz, az akut szifiliszes agyhártyagyulladás, az agyhártya- és érrendszeri szifilisz és a szifiliszhez társuló uveitisz, amely a korai neuroszifiliszt is kísérheti (Marra, 2009). A neuroszifilisz előfordulása gyakoribb a HIV-fertőzött betegek körében, különösen a férfiak körében, akik szexuális kapcsolatot létesítenek férfiakkal (MSM), így ez a csoport különösen sebezhető a korai neuroszifilisz kialakulására (Flood et al., 1998).

A neuroszifilisz diagnózisához klinikai, szerológiai és cerebrospinális folyadékvizsgálat szükséges, míg a kezelés antibiotikum-terápiát, általában intravénás penicillint foglal magában. Fontos megjegyezni, hogy a szifilisz korai szakaszában megfelelő terápia esetén is kialakulhat neuroszifilisz egyes betegeknél, különösen a HIV-vel élőknél (Johns, Tierney és Felsenstein, 1987).

Tekintettel a szifiliszes esetek számának növekedésére az elmúlt években, különösen a HIV-fertőzött MSM körében, a szifilisz profilaxisa és a neuroszifilisz korai diagnosztizálása kritikus fontosságú a betegség kialakulásának és progressziójának megelőzése érdekében. Fontos a szifiliszes betegek alapos kivizsgálása neurológiai, szemészeti és audiológiai tünetek és jelek szempontjából, valamint az alacsony diagnosztikai lumbálpunkciós küszöbérték alkalmazása a neuroszifilisz diagnózisának kizárása érdekében, ezáltal biztosítva a megfelelő és időben történő kezelést.

6. Késői kezdetű neuroszifilisz

A késői neuroszifilisz a neuroszifilisz egy formája, amely a szifilisz betegség bármely szakaszában előfordulhat, beleértve a legkorábbi stádiumokat is. A neuroszifilisz korai formái főként az agyhártyákat, az agy-gerincvelői folyadékot és az agy vagy a gerincvelő ereit érintik. A neuroszifilisz késői formái túlnyomórészt az agy és a gerincvelő parenchymáját érintik. A szifilisszel összefüggő uveitis és halláskárosodás a leggyakoribb a betegség korai szakaszában, és a korai neuroszifiliszt kísérheti. A szifilisszel összefüggő szembetegség és halláskárosodás kezelése megegyezik a neuroszifilisz kezelésével. A neuroszifilisz gyakoribb a HIV-fertőzött betegeknél, és a legújabb szakirodalom nagy része ezt a veszélyeztetett csoportot tárgyalja. Ez a cikk kritikai áttekintést nyújt a neuroszifilisz diagnózisáról, klinikai eredményeiről, kockázati tényezőiről és kezeléséről szóló legújabb szakirodalomról (Marra, 2009).

A tanulmány 1985 és 1992 között San Franciscóban egy olyan populációban észlelt neuroszifilisz eseteit ismerteti, ahol magas a szifilisszel és HIV-vel való koinfekció aránya. A neuroszifiliszt az új cerebrospinális folyadékreaktivitási VDRL-kóddal definiálták; 117 neuroszifiliszes beteget azonosítottak. Az átlagéletkor 39 év volt, 91% férfi, 74 (63%) fehér és 75 (64%) HIV-fertőzött volt. Harmincnyolc (33%) betegnél jelentkeztek korai tünetekkel járó neuroszifilisz szindrómák. Hat (5%) betegnél késői neuroszifilisz alakult ki (Flood et al., 1998).

Súlyos neuropszichiátriai tünetekkel járó neuroszifilisz eseteit mutatják be egészséges betegeknél, bizonyítva, hogy még korai antibiotikumos kezeléssel is kialakulhatnak a betegség késői formái, ami gondos kezelési módot és diagnózist igényel a késői stádiumokban (Jantzen et al., 2012).

Ezek a tanulmányok hangsúlyozzák a késői kezdetű neuroszifilisz tudatosításának szükségességét, mint lehetséges diagnózist a megfelelő klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél, különösen a HIV-fertőzötteknél, valamint a korai diagnózis és kezelés fontosságát a súlyos következmények megelőzése érdekében.

7. Látens neuroszifilisz

A látens neuroszifilisz a szifilisz egy olyan formája, amely a központi idegrendszert (KIR) érinti nyilvánvaló klinikai tünetek nélkül. Ez az állapot lappangó szifilisszel élő embereknél is kialakulhat, beleértve a HIV-fertőzötteket is. Fontos megjegyezni, hogy a neuroszifilisz a betegség bármely szakaszában kialakulhat, még a korai stádiumban is. A lappangó neuroszifilisz diagnózisa és kezelése körültekintő figyelmet igényel, beleértve az agy-gerincvelői folyadék (CSF) elemzését a diagnózis megerősítése érdekében. Íme néhány kulcsfontosságú pont a témával kapcsolatos jelenlegi kutatásokból:

1. Egy tanulmány kimutatta, hogy látens szifilisszel rendelkező HIV-fertőzött betegeknél a megerősített neuroszifilisz prevalenciája (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktív teszt agy-gerincvelői folyadékban) 9,1% volt. Ez hangsúlyozza a neuroszifilisz gondos szűrésének és diagnosztizálásának szükségességét ebben a betegcsoportban (Holtom et al., 1992).
2. Leírtak neuroszifilisz eseteket látens szifilisz benzatinpenicillinnel történő kezelését követően. Ez alátámasztja azokat az adatokat, amelyek szerint sem a benzatinpenicillin, sem a prokainpenicillin standard dózisai nem biztosítanak treponemicid penicillin koncentrációt a cerebrospinális folyadékban. A neuroszifilisz hatékony kezelése intravénás benzilpenicillin adagolással érhető el (Jørgensen et al., 1986).
3. Az immunhiányos betegeknél a neuroszifilisz jelenlegi klinikai spektruma magában foglalja a meningovaszkuláris, meningeális és generalizált bénulásos formákat. Az antibiotikum-kezelés előtti korszakhoz képest csökkent a neuroszifilisz késői formáinak, főként a tabes dorsalisnak az előfordulása. A nem specifikus neuroképalkotó eredmények és a korai formák jobb eredményei hangsúlyozzák a korai diagnózis és kezelés fontosságát (Conde-Sendín et al., 2004).

Ezek a tanulmányok hangsúlyozzák a neuroszifilisz gondos monitorozásának és diagnosztizálásának fontosságát, különösen a látens szifiliszes betegek és a HIV-fertőzöttek esetében. A korai felismerés és a megfelelő kezelés megelőzheti a súlyos és visszafordíthatatlan neurológiai következmények kialakulását.

8. Ínymós neuroszifilisz.

A gumószerű neuroszifilisz a harmadlagos szifilisz egy formája, amelyet lassan progresszív gyulladás és granulómaképződés jellemez, a mikroszkopikus elváltozásoktól a nagy, daganatszerű tömegekig. Bár a bőr-, nyálkahártya- és csontos gumószerű elváltozások nem ritkák, a gumiszerű neuroszifilisz ritka. Az F18-2-fluoro-2-dezoxi-D-glükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfia (PET) alkalmazása hatékony az agyi tömegek metabolikus aktivitásának felmérésében, különösen a biopszia irányításában és a gliómák osztályozásában. Az olyan elváltozások gyulladásos jellege, mint a neuroszifilitikus gumi, azonban kihívást jelent a diagnosztikai modalitások, beleértve a CT-t, az MRI-t és a PET-et, számára. Mivel az FDG nem specifikus markere a rosszindulatú daganatoknak, a neuroszifilitikus gumi utánozhatja a magas malignitású gliomát az intenzív FDG-felvétel kimutatásával, ami potenciális diagnosztikai hiba (Lin et al., 2009).

Leírtak egy esetet is, amelyben a harmadik agyideg ínygyulladásos neuroszifilisz okozta léziója volt megfigyelhető, melyet MR-leletek is megerősítettek. Egy 44 éves nő kettős látás és jobb oldali fejfájás miatt jelentkezett. Az MRI kontrasztanyaggal halmozott elváltozásokat mutatott a felső agytörzsben és a harmadik agyidegben. A szerológiai vizsgálatok és a lumbálpunkció aktív szifiliszt igazolt. Intravénás penicillin G kezelés után a kontroll MRI-felvételek az elváltozás méretének csökkenését mutatták, amely 3 hónapon belül teljesen felgyógyult (Vogl et al., 1993).

A ínygyulladás formájában jelentkező neuroszifilisz diagnosztizálása és kezelése átfogó megközelítést igényel, beleértve a szerológiai vizsgálatot, az MRI-t és bizonyos esetekben a PET-et az elváltozások metabolikus aktivitásának felmérésére. Ezekben a vizsgálatokban hangsúlyozzák a korai felismerés és a megfelelő kezelés szükségességét, mivel a neuroszifilisz más betegségeket is utánozhat, és súlyos neurológiai szövődményeket okozhat.

Diagnostics neuroszifilisz

A neuroszifilisz diagnosztizálása kihívást jelent, különösen HIV-fertőzött betegeknél. A Treponema pallidum DNS kimutatása polimeráz láncreakcióval (PCR) az agy-gerincvelői folyadékban (CSF) fontos szempont, bár a PCR nem mindig mutatja ki megbízhatóan a neuroszifiliszt, még a Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) CSF-teszttel sem (Marra et al., 1996). Ezenkívül a neuroszifilisz diagnózisa korai szifilisszel rendelkező HIV-fertőzött betegeknél számos laboratóriumi vizsgálat értékelését igényli, beleértve a Treponema pallidum részecske agglutinációt (TPPA), a fluoreszcens treponema antitest abszorbanciát (FTA-ABS) és az INNO-LIA Syphilis lineáris immunvizsgálatot a CSF-minták elemzésére. A neuroszifilisz fontos prediktorai a fejfájás, a vizuális tünetek, az 500 sejt/μl alatti CD4-szám és a ≥50 kópia/ml HIV-1 RNS-szám által meghatározott virémia (Dumaresq et al., 2013).

A nehézségek ellenére a szerológiai és a cerebrospinális folyadékkritériumok meghatározása továbbra is kulcsfontosságú a neuroszifilisz diagnosztizálásában. Fontos hangsúlyozni, hogy a tünetekkel járó neuroszifilisz diagnózisához klinikai, szerológiai és SMW-kritériumok betartása szükséges, míg a szerológiai és az SMW-kritériumok elegendőek az aszimptomatikus neuroszifilisz diagnosztizálásához (Gonzalez et al., 2019). A neuroszifilisz gyakoribb a HIV-fertőzött betegeknél, és a jelenlegi szakirodalom nagy része erre a veszélyeztetett csoportra összpontosít.

Neuroszifiliszben szenvedő betegeknél az agy-gerincvelői folyadék (CSF) gyakran kóros, pleocitózissal és emelkedett fehérjekoncentrációval. A Nemibeteg-kutató Laboratórium (VDRL) agy-gerincvelői folyadékvizsgálatát általában a specificitás arany standardjának tekintik, de ismert, hogy korlátozott érzékenységgel rendelkezik. [ 10 ], [ 11 ]

Más cerebrospinális folyadékvizsgálatokat, beleértve a szerológiai vizsgálatokat, mint például a gyors plazma reagin (RPR) [ 12 ], a fluoreszcens treponemális antitest adszorpció (FTA-ABS) [ 13 ] és a Treponema pallidum hemagglutinációs assay [ 14 ], valamint a molekuláris vizsgálatokat, beleértve a PCR-t [ 15 ], mind értékelték már cerebrospinális folyadékra vonatkozóan, és ezeknek változó a specificitásuk és érzékenységük a neuroszifilisz diagnosztizálásában.

Antibiotikum-kezelés és HIV-fertőzés együttes fennállása esetén a neuroszifilisz klinikai tünetei változatosak lehetnek, ami különösen megnehezíti a diagnózist. A betegség előrehaladott stádiuma visszafordíthatatlan lehet, ezért a korai felismerés és kezelés ideális. Fontos figyelembe venni a neuropenetratív antibiotikumok szükségességét is a kezelés során (Hobbs et al., 2018).

Ezek az adatok hangsúlyozzák a neuroszifilisz gyanújának és a rutinszerű szerológiai szűrés szükségességét neurológiai és pszichiátriai tünetekkel rendelkező betegeknél, különösen a HIV-fertőzött egyéneknél [ 16 ].

Szúrás neuroszifilisz esetén

A lumbálpunkció (LP) kulcsszerepet játszik a neuroszifilisz diagnózisában, különösen HIV-fertőzött és neurológiai tünetek nélküli szifilisszel élő betegeknél. Ghanem és munkatársai (2009) tanulmánya kimutatta, hogy a gyors plazma reagin (RPR) titeren és a CD4-sejtszámon alapuló kritériumok a betegség stádiumán alapuló kritériumok helyett javították az aszimptomatikus neuroszifilisz azonosításának képességét. Bizonyos kritériumok, mint például az LP késői látens szifiliszben vagy ismeretlen időtartamú szifiliszben szenvedő betegeknél, függetlenül a CD4-sejtszámtól vagy az RPR-titertől, javíthatják az aszimptomatikus neuroszifilisz diagnózisát (Ghanem et al., 2009).

Libois és munkatársai (2007) kimutatták, hogy a neurológiai manifesztációk és a szérum RPR összefüggésben álltak a neuroszifilisszel. Többváltozós elemzésben a log2RPR továbbra is összefüggésben maradt a neuroszifilisszel. Neurológiai manifesztációk nélküli betegeknél a neuroszifilisz kockázata fokozatosan nőtt a log2RPR növekedésével. Az 1/32 szérum RPR-t azonosították a legjobb határértéknek annak eldöntéséhez, hogy végezzenek-e LP-t (érzékenység 100%, specificitás 40%) (Libois et al., 2007).

Ezek a tanulmányok hangsúlyozzák az LP szükségességét a neuroszifilisz diagnosztizálásában, különösen HIV-fertőzött és szifiliszes betegeknél, még akkor is, ha nincsenek neurológiai tüneteik. Az LP elvégzésének pontos kritériumainak meghatározása segíthet az aszimptomatikus neuroszifilisz azonosításában és a későbbi neurológiai szövődmények megelőzésében. [ 17 ]

A betegeket a kezelés után 3, 6, 9, 12 és 24 hónap elteltével sorozatos nem treponemális tesztekkel kell követni. Ezen paraméterek négyszeres csökkenése a sikeres kezelést jelzi. [ 18 ]

Megkülönböztető diagnózis

A neuroszifilisz differenciáldiagnózisa számos olyan betegség figyelembevételét foglalja magában, amelyek tünetei és megnyilvánulásai átfedésben lehetnek a neuroszifilisz tüneteivel. Ez szükséges a pontos diagnózis felállításához és a megfelelő kezelés előírásához. Íme néhány olyan állapot és betegség, amelyet a neuroszifilisz differenciáldiagnózisa során figyelembe kell venni:

1. Vírusos agyvelőgyulladás és agyhártyagyulladás

Ezek az állapotok hasonló klinikai tüneteket mutathatnak, mint a meningovaszkuláris neuroszifilisz, beleértve a fejfájást, lázat, tudatzavart és meningeális tüneteket.

2. Szklerózis multiplex (SM)

Az SM neurológiai tünetekkel, például látászavarokkal, ataxiával, paresztéziával és végtaggyengeséggel utánozhatja a neuroszifiliszt.

3. A HIV-fertőzés neurológiai manifesztációi

Különösen a HIV-fertőzés késői szakaszában, amikor HIV-vel összefüggő demencia vagy HIV-encephalopathia alakulhat ki, amelynek tünetei a neuroszifiliszre hasonlíthatnak.

4. Lyme-kór (neuroborreliózis)

Ez a kullancsok által terjesztett Borrelia által okozott betegség agyhártyagyulladással, radikuloneuritisszel és más neurológiai tünetekkel is megnyilvánulhat.

5. Neuroszifilisz látens szifiliszes betegeknél

Meg kell különböztetni a neuroszifiliszt a látens szifilisztől, amelyben a kórokozóval szembeni antitestek megtalálhatók a beteg vérében, de neurológiai tünetek hiányoznak.

6. Tuberkulózisos agyhártyagyulladás

Krónikus agyhártyagyulladás jellemzi, amely az agyhártyák elváltozásaival jár, és utánozhatja a meningovaszkuláris neuroszifiliszt.

7. Elsődleges és áttétes agydaganatok

A daganatok lokalizált neurológiai tüneteket és viselkedési változásokat okozhatnak, amelyek a neuroszifilisz egyes formáira hasonlítanak.

A differenciáldiagnózis módszerei:

A differenciáldiagnózishoz szerológiai vizsgálatokat (például RPR és TPHA), agy-gerincvelői folyadékvizsgálatot, agyi MRI-t és más betegségek kizárására szolgáló specifikus vizsgálatokat (pl. HIV-tesztek, borreliosis teszt) alkalmaznak.

Az alapos kórtörténet, a klinikai vizsgálat és az átfogó vizsgálat lehetővé teszi a pontos diagnózis felállítását és a megfelelő kezelési stratégia kiválasztását.

Kezelés neuroszifilisz

A neuroszifilisz kezelése általában antibiotikum-terápiát foglal magában, elsősorban intravénás penicillint, amely a betegség kezelésére választott antibiotikum. Az ajánlások a regionális protokolloktól és az egyéni betegjellemzőktől függően változhatnak, de az általános kezelési irányelvek a következők:

1. Intravénás penicillin G: A standard kezelési rend magában foglalja a nagy dózisú intravénás penicillin G-t. Például az egyik gyakran alkalmazott kezelési rend napi 18-24 millió egység penicillin G beadását jelenti, 3-4 millió egységre elosztva 4 óránként 10-14 napon keresztül. A pontos adagolás és a kezelés időtartama változhat.
2. Egyéb antibiotikumok: Penicillinre allergiás betegek esetében alternatív kezelési módok, például doxiciklin vagy ceftriaxon mérlegelhetők, bár a penicillin továbbra is az előnyben részesített lehetőség a magas hatékonysága miatt.
3. Megfigyelés és utóellenőrzés: A kezelés után rendszeresen szerológiai vizsgálatokat kell végezni a terápiára adott válasz monitorozása érdekében. Ez magában foglalhatja a kezelés befejezése utáni időközönként ismételt vér- és cerebrospinális folyadékvizsgálatokat.
4. Szexuális partnerek kezelése: Fontos biztosítani azt is, hogy a beteg szexuális partnereit megvizsgálják és szükség esetén kezeljék a fertőzés terjedésének megelőzése érdekében.
5. HIV-fertőzött betegek: A HIV-vel és szifilisszel együttesen fertőzött betegeknél speciális kezelési ajánlásokra és hosszabb követési időre lehet szükség, mivel a HIV befolyásolhatja a szifilisz progresszióját és kezelését.

A neuroszifilisz korai felismerése és megfelelő kezelése kritikus fontosságú a hosszú távú neurológiai károsodás megelőzése és a betegek kimenetelének javítása érdekében. A legjobb kezelési terv meghatározásához mindig ajánlott konzultálni egy fertőző betegségekre vagy nemi úton terjedő betegségekre szakosodott szakemberrel.

Klinikai irányelvek

A Német Neurológiai Társaság (DGN) által kiadott, a neuroszifilisz diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó német irányelvek kiemelt pontjai, amelyek hasznosak lehetnek a betegség kezelésének megközelítéseinek megértésében:

1. Diagnosztikai kritériumok: A valószínűsíthető neuroszifilisz a következők jelenléte alapján diagnosztizálható:
   • Szubakut vagy krónikus neuropszichiátriai tünetek.
   • Megnövekedett sejtszám az agy-gerincvelői folyadékban (CSF), vagy a vér-CSF gát megszakadásának jelei.
   • Az antibiotikum-terápia pozitív hatása a neuroszifilisz klinikai lefolyására és a cerebrospinális folyadék (CSF) leleteire.
   • Pozitív szérum TPHA/TPPA vagy FTA teszt.
2. Kezelési ajánlások: Neuroszifilisz kezelésére 14 napig intravénás penicillin vagy ceftriaxon adagolása javasolt. A terápiás hatás indikátoraként a klinikai adatokat, a szérum VDRL titerét és a cerebrospinális folyadék sejtszámát kell használni.
3. Terápiás hatás értékelése: A szérum gyors plazma reagin (RPR) titerének normalizálódása a legtöbb esetben pontosan megjósolhatja a kezelés sikerességét, bizonyos esetekben potenciálisan elkerülve a későbbi lumbálpunkció szükségességét. Azonban kevésbé pontos lehet a kezelés sikerességének előrejelzésében azoknál a HIV-fertőzött betegeknél, akik nem kapnak antiretrovirális terápiát, mint azoknál, akik kapnak.

Részletesebb ajánlásokért és klinikai kezelési stratégiákért az irányelvek teljes szövegét kell elolvasni. Oroszországnak lehetnek saját nemzeti irányelvei a neuroszifilisz kezelésére, amelyek a szakmai orvosi társaságokon vagy az egészségügyi weboldalakon érhetők el.

Előrejelzés

A neuroszifilisz prognózisa számos tényezőtől függ, beleértve a betegség stádiumát a kezelés megkezdésekor, a társfertőzések (pl. HIV) jelenlétét, valamint a terápia időszerűségét és megfelelőségét. Általánosságban elmondható, hogy a korai diagnózis és a megfelelő kezelés jelentősen javíthatja a prognózist.

Korai kezeléssel.

• A neuroszifilisz korai felismerése és kezelése, különösen a tünetmentes vagy korai tüneteket mutató stádiumban, általában teljes gyógyulást vagy a klinikai tünetek jelentős javulását eredményezi.
• A kezelés utáni felépülés teljes lehet, de egyes betegeknél maradó tünetek jelentkezhetnek, különösen, ha a kezelést a betegség késői szakaszában kezdik meg.

Késői kezeléssel.

• A kezelés késői megkezdése visszafordíthatatlan neurológiai károsodáshoz vezethet, beleértve a demenciát, a személyiségváltozásokat, a látás- és halláskárosodást, a koordinációs és mozgászavarokat. Ilyen esetekben a prognózis kevésbé kedvezővé válik.
• A tabes dorsalis és a progresszív bénulás a neuroszifilisz késői formái, amelyeket nehéz kezelni, és a betegek gyakran jelentős korlátozásokkal szembesülnek.

HIV-fertőzés és neuroszifilisz

• A HIV-vel és neuroszifilisszel rendelkező betegeknél az immunszuppresszió miatt súlyosabb lefolyású betegség és rosszabb prognózis alakulhat ki. Ilyen esetekben fontos a gondos orvosi megfigyelés és az agresszív antibiotikum-terápia.

A monitorozás fontossága

• A kezelés után a betegek rendszeres ellenőrzése szükséges a terápia hatékonyságának felméréséhez és a lehetséges relapszusok korai felismeréséhez.

Általánosságban elmondható, hogy a neuroszifilisz prognózisa javul a korai diagnózissal és a kezelés megkezdésével. Azonban még időben történő kezelés esetén is a neuroszifilisz egyes formái tartós vagy állandó neurológiai következményeket hagyhatnak maguk után.

A neuroszifilisz vizsgálatával kapcsolatos tanulmányok listája

1. „Neuroszifilisz” – Szerzők: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Ez a cikk áttekintést nyújt a neuroszifilisz klinikai megjelenéséről, diagnózisáról és kezeléséről, valamint tárgyalja a lumbálpunkció szerepét a fertőzés korai szakaszában.
2. „Frissítések a neuroszifiliszről” – Írta: C. Marra (2009). Ez a cikk kritikai áttekintést nyújt a neuroszifilisz diagnózisával, klinikai tüneteivel, kockázati tényezőivel és kezelésével kapcsolatos legújabb kutatásokról.
3. „Neuroszifilisz és a HIV-fertőzés hatása.” - Szerzők: E Ho, S Spudich (2015). A neuroszifilisz klinikai megjelenésének, diagnosztikai laboratóriumi leleteinek, kezelésének és menedzsmentjének áttekintése, különös tekintettel a HIV-fertőzés hatására.
4. „Neuroszifilisz HIV-fertőzött betegeknél” – Szerzők: E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). A szifilisz, különösen a neuroszifilisz szövődményeinek áttekintése HIV-fertőzött betegeknél.
5. „A neuroszifilisz legújabb eredményeinek frissített áttekintése” - Szerzők: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). A neuroszifilisz naprakész áttekintése, beleértve az epidemiológiát, a klinikai tüneteket, a laboratóriumi eredményeket, a társbetegségeket, a diagnózist, a kezelést, a prognózist és a főbb vizsgálatokat.

Irodalom

• Butov, YS Dermatovenerológia. Országos útmutató. Rövid kiadás / szerkesztette: YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moszkva: GEOTAR-Media, 2020.