Pszoriázis kezelése: fényterápia, helyi és szisztémás kezelés

A pikkelysömör kezelései változatosak, beleértve a bőrpuhító szereket, szalicilsavat, kátránykészítményeket, antralint, glükokortikoidokat, kalcipotriolt, tazarotent, metotrexátot, retinoidokat, immunszuppresszánsokat, immunterápiás szereket és fototerápiát.

Fototerápia

A fototerápiát gyakran alkalmazzák kiterjedt pikkelysömörben szenvedő betegek kezelésére. A hatásmechanizmus ismeretlen, bár az UVB sugarak gátolják a DNS-szintézist. Fototerápia psoralennel és ultraibolya A sugárzással, metoxi-psoralen orális alkalmazása, fotoszenzibilizátorok, amelyeket hosszú hullámú UVA (330-360 nm) expozíció kísér. A fototerápia antiproliferatív hatású, és segít normalizálni a keratinociták differenciálódását. A fototerápia kezdeti dózisa kicsi, de később növelhető. A gyógyszerek vagy az UVA túladagolása súlyos égési sérüléseket okozhat. Bár ez a kezelési forma könnyebb, mint a helyi szerek alkalmazása, hosszú távú remisszió lehetséges, de az ismételt kezelés bőrrákot okozhat. Kevesebb UV-sugárra van szükség orális retinoidok esetén. A keskeny spektrumú UVB hatékony kezelés, és nem igényel psoralen alkalmazását. Az excimer lézerterápia egy olyan fototerápia, amely rendkívül keskeny spektrumú hosszú hullámokat használ.

Szisztémás (általános) fotokemoterápia (PUVA-terápia). A PTC ellenjavallatainak hiányában szükségszerűen meg kell határozni a beteg bőrének ultraibolya sugárzással szembeni érzékenységét. Ehhez biodózist vagy MED-et (minimális eritémás dózis) alkalmaznak, azaz a besugárzás azon minimális időtartamát, amelynél a bőr egyértelműen meghatározott bőrpírja jelentkezik. A biodózist percben vagy egységnyi területre jutó energiamennyiségben fejezik ki: mJ/cm2 ⁽ UV-B), vagy J/cm2 ^. A PUVA-terápia a pikkelysömör vulgáris formájában a leghatékonyabb. 15-20 PUVA-terápiás eljárás után a pikkelysömörös kiütések 75-90%-os bőrtisztulása figyelhető meg.

Szelektív fototerápia (SPT). Az SPT középhullámú ultraibolya sugarakat (UV-B) használ 315-320 nm hullámhosszon. A terápia 0,05-0,1 J/cm2 UV-B dózissal kezdődik, heti 4-6 ^{besugárzással}, az UV-B dózis fokozatos, 0,1 J/cm2-es növelésével minden további ^{eljárásnál}. A kezelés általában 25-30 eljárásból áll.

Aromás retinoidok (AR). A Neotigazont 0,5 mg/1 kg testsúlykilogramm dózisban alkalmazzák. Szükség esetén a gyógyszer adagja napi 1 mg/1 kg testsúlykilogrammra emelhető. A kezelés időtartama 6-8 hét. A Neotigazon jó terápiás hatást fejt ki pikkelysömörös ízületi gyulladás, a tenyér- és talpi pikkelysömör, valamint a körömlemezek pikkelysömörös elváltozásainak kezelésében.

Re-PUVA terápia. Ez a terápiás módszer a PUVA terápia és az AR kombinált alkalmazásán alapul. Ebben az esetben az UFO és az AR dózisa jelentősen csökken (csaknem a felére). A Re-PUVA terápia kifejezett terápiás hatást fejt ki a pikkelysömörös eritroderma (az akut tünetek megszüntetése után), a perzisztáló és súlyos vulgáris pikkelysömör, valamint a pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésében.

Helyi gyógyszerek pikkelysömör kezelésére

A külsőleges pikkelysömör terápiás szerek választéka széleskörű, és a betegség stádiumától és klinikai formájától függ. A helyi készítmények alkalmazása csökkenti a gyulladást, a hámlást és a bőr beszűrődését. Ilyen készítmények lehetnek a szalicilsavat (2%), ként (2-10%), karbamidot (10%), digranolt (0,25-3%) tartalmazó kenőcsök és krémek, valamint a glükokortikoid krémek, kenőcsök (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen stb.) és lotionok (fejbőr elváltozásai esetén) a betegség stádiumától és klinikai lefolyásától függően. A helyi immunmodulátorok (elidel, protopic) és kalcipatriol, valamint a citosztatikumok alkalmazása szintén hatékonyak.

A bőrpuhító szerek közé tartoznak a krémek, kenőcsök, vazelin, paraffin és növényi olajok. Csökkentik a hámlást, és napi kétszer vagy közvetlenül fürdés után alkalmazva a leghatékonyabbak. A bőrfelületek vörösebbé válhatnak, miután a hámlás alábbhagy. A bőrpuhító szerek biztonságosak, és enyhe és közepesen súlyos esetekben kell használni őket.

A szalicilsav egy keratolitikus szer, amely puhítja a hámló pikkelyeket, megkönnyíti azok eltávolítását, és fokozza más termékek felszívódását, különösen hasznos a fejbőr kezelésekor, mivel a bőr hámlása meglehetősen súlyos lehet.

A pikkelysömör altípusai

Altípus	Leírás	Kezelés és prognózis
Guttate pikkelysömör	Számos, 0,5-1,5 cm átmérőjű plakk hirtelen megjelenése gyermekek és fiatalok testén streptococcus okozta torokgyulladást követően	Kezelés: Antibiotikumok streptococcus fertőzésre Prognózis: Jó a folyamatos kezelés mellett
Pikkelysömörös eritroderma	Fokozatos vagy hirtelen kialakuló, kiterjedt bőrpír plakkképződéssel vagy anélkül. Leggyakrabban a helyi vagy szisztémás glükokortikoidok vagy fototerápia nem megfelelő alkalmazásának következtében.	Kezelés: erős szisztémás gyógyszerek (pl. metotrexát, ciklosporin) vagy intenzív helyi terápia. A kátrány, az antralin és a fototerápia súlyosbodást okozhat. Prognózis: jó, ha a kiváltó tényezőket megszüntetik.
Generalizált pustuláris pikkelysömör	Hirtelen fellépő, széles körben elterjedt bőrpír, gennyképződéssel	Kezelés: szisztémás retinoidok alkalmazása Prognózis: lehetséges halálos kimenetel szívmegállás miatt
A tenyér és a talp pustuláris pikkelysömöre	Fokozatosan megjelenő mély hólyagok a tenyéren és a talpon, amelyek fájdalmasak és rokkantságot okozhatnak. A tipikus kiütések esetleg nem jelentkeznek.	Kezelés: szisztémás retinoidok alkalmazása
Nagy redők pikkelysömöre	Az ágyék, a fartájék, a hónalj, a szegycsont alatti, a fülkagyló mögötti területek és a pénisz pikkelysömöre eltávolítatlan fitymával. Repedések keletkezhetnek a léziók közepén vagy szélei mentén.	Kezelés: minimálisan aktív glükokortikoidok helyi alkalmazása. A kátrány vagy az antralin irritációt okozhat.
Köröm pikkelysömör	A körömlemez gödrösödése, szemcsézettsége, foltosodása, elszíneződése és/vagy megvastagodása leválással vagy anélkül (onikolízis). Gombás fertőzésre emlékeztethet. A pikkelysömör más formáiban szenvedő betegek 30-50%-ánál fordul elő.	Kezelés: jól reagál a szisztémás terápiára. Lehetséges intralesionális glükokortikoid adagolás Prognózis: általában rosszul kezelhető
Akrodermatitisz gallopeau	A végtagok disztális részeinek sérülései, néha csak egy ujj, majd pikkelyek képződése	Kezelés: szisztémás retinoidok, kalcipotriol alkalmazása

A kőszénkátrányt tartalmazó kenőcsök, oldatok és samponok gyulladáscsökkentő hatásúak és csökkentik a keratinociták hiperproliferációját. A kátránykészítményeket általában este alkalmazzák, és reggel lemossák, valamint helyi glükokortikoidokkal kombinálva vagy természetes vagy mesterséges ultraibolya B fénnyel (280-320 nm) kombinálva is alkalmazhatók, a terhelés fokozatos növelésével (Gekkerman-kezelés).

Az antralin egy helyileg alkalmazható anyag, antiproliferatív és gyulladáscsökkentő hatással, melynek mechanizmusa ismeretlen. A hatékony dózis 0,1%-os krém vagy kenőcs, ahol az anyag tartalma 1%-ra nő. Az antralin irritációt és bőrelszíneződést okozhat, ezért óvatosan kell eljárni a bőr irritációjának kitett területeken történő alkalmazásakor. Az irritáció és a foltosodás elkerülhető, ha az antralint 20-30 perccel az alkalmazás után eltávolítják. Liposzómás antralin használata esetén sokkal kevesebb kellemetlenség jelentkezik.

A glükokortikoidokat általában helyileg alkalmazzák, de beadhatók intralesionálisan is. A szisztémás glükokortikoidok felgyorsíthatják a pustuláris pikkelysömör progresszióját, és semmilyen pikkelysömör formában nem alkalmazhatók. A helyi glükokortikoidokat naponta kétszer alkalmazzák, néha antralinnal vagy kőszénkátránnyal, lefekvéskor. A glükokortikoidok a leghatékonyabbak, ha este, okkluzív kötszerrel alkalmazzák. A krémeket napközben, kötszer nélkül alkalmazzák. A glükokortikoid hatékonyságának megválasztását az elváltozás kiterjedése határozza meg. Ahogy az elváltozás javul, a glükokortikoidokat ritkábban vagy alacsonyabb hatékonysággal kell alkalmazni a striák és teleangiektáziák kialakulásának minimalizálása érdekében. Ideális esetben körülbelül 3 hét elteltével a glükokortikoidokat 1-2 hétig bőrpuhító szerekkel kell helyettesíteni. Ez korlátozza a glükokortikoidok adagját és megakadályozza a tachyphylaxist. A helyi glükokortikoidok drágák, mert nagyobb mennyiségű gyógyszerre (körülbelül 30 grammra) van szükség az egész test kezeléséhez. A glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása nagy testfelületeken súlyosbíthatja az állapotot. Kis, beszűrődött, lokalizált vagy kiterjedt elváltozások esetén az erős glükokortikoidok hatékonyak, este felhelyezett és reggel cserélt okklúziós kötésekkel. A helyi glükokortikoidok elhagyása után a relapszus hamarabb következik be, mint más szerekkel.

A kalcipotriol egy D-vitamin analóg, amely segít normalizálni a keratinociták proliferációját és elszarusodását. Helyi glükokortikoidokkal kombinálva alkalmazható (például a kalcipotriol hétköznapokon, a glükokortikoidok pedig hétvégén alkalmazhatók).

A tazarotén egy helyileg alkalmazható retinoid, amely kevésbé hatékony, mint a glükokortikoidok, de kiegészítő kezelésként hasznos.

A pikkelysömör szisztémás kezelése

Az orális metotrexát a leghatékonyabb kezelés a pikkelysömör súlyos formáinak, különösen a pikkelysömörös ízületi gyulladásnak vagy a pikkelysömörös eritrodermának vagy a pustuláris pikkelysömörnek a kezelésére, amelyek nem reagálnak a helyi gyógyszerekre vagy a pszoralénnel és ultraibolya A fénnyel végzett fototerápiára.

A metotrexát gátolja az epidermális sejtek proliferációját. A vérképet, a vesefunkciót és a májfunkciót folyamatosan ellenőrizni kell. Az adagolási rend változó, ezért csak az erre szakosodott orvos írhat fel metotrexátot. A metotrexátot széles körben alkalmazzák a refrakter pikkelysömör (artropátiás, pustuláris, eritroderma) és más limfoproliferatív folyamatok különösen súlyos eseteinek kezelésében. Általában naponta 2 adagban, szájon át, 2,5 mg vagy 5 mg dózisban, naponta egyszer intramuszkulárisan 5 napig írják fel, majd 3 napos szünetet tartanak. Egy másik séma szerint a metotrexátot szájon át legfeljebb 25 mg, intramuszkulárisan vagy intravénásan hetente egyszer 25-30 mg dózisban veszik be. A pikkelysömör klinikai remissziójának eléréséhez általában 4 vagy 5 ilyen ciklust végeznek. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a metotrexát (EBEWE) a magas terápiás hatás mellett kevesebb mellékhatással jár. A mellékhatások elkerülése érdekében célszerű kalcium-folináttal kombinálni.

A szisztémás retinoidok (acitretin, izotretinoin) alkalmazása hatékony lehet a pikkelysömör vulgaris, a pustuláris pikkelysömör (amelyek esetén az izotretinoin előnyösebb) és a tenyér-talp pikkelysömör tartós lefolyásában. Teratogén hatása és az acitretin szervezetben való hosszú távú jelenléte miatt terhes nők nem szedhetik, és a kezelés abbahagyása után legalább 2 évig kerülni kell a terhességet. Az izotretinoin alkalmazásakor a terhességre vonatkozóan is vannak korlátozások, de az nem marad a szervezetben 1 hónapnál tovább. A hosszú távú kezelés széles körű idiopátiás csontváz-hyperostosist okozhat.

A ciklosporin egy immunszuppresszáns, amely a pikkelysömör súlyos formáinak kezelésére alkalmazható. A kezelést több hónapig (néha akár 1 évig is) kell végezni, más típusú terápiákkal váltakozva. A vesékre gyakorolt hatás és az immunrendszerre gyakorolt hosszú távú hatás megakadályozza a hosszú távú alkalmazást. A ciklosporin A-t (Sandimmune-Neoral) szájon át, napi 3-4 mg/kg dózisban írják fel. A ciklosporin súlyos pikkelysömörben szenvedő betegek számára javallt, ha a hagyományos terápia hatástalan, vagy más kezelési módszerek ellenjavallatai vannak.

Más immunszuppresszánsok, mint például a húgysav, a 6-tioguanin és a mikofenolát-mofetil, nem teljesen biztonságosak, és csak makacs pikkelysömör esetén alkalmazzák.

Az immunterápiás szerek közé tartoznak a tumor nekrózis faktor (TNF)-alfa inhibitorok (etanercept és infliximab), az alefacept és az efalizumab. Kimutatták, hogy a TNF-alfa inhibitorok megszüntetik a pikkelysömör tüneteit, de biztonságosságukat még vizsgálják. Az Alefacept egy rekombináns humán fehérjekeverék, amely a 3-as típusú leukocita funkcionálisan asszociált antigénhez (LFA) kötött CD2-ből és a humán IgG _{v Fc részéből áll.} Az Alefacept a memória T-sejtek számát a T-sejtek számának veszélyeztetése nélkül gátolja, és hatékonyan megakadályozza a plakkképződést. Az efalizumab egy monoklonális antitest, amely kompetitíven kötődik a CD 11a-hoz, az LFA-1 egy alcsoportjához, ezáltal blokkolja a T-sejtek aktivitását.

A glükokortikoidokat pustuláris, ízületi eredetű pikkelysömör és pikkelysömörös eritroderma esetén írják fel, ha a szisztémás terápia más módszerei ellenjavalltak a beteg számára, kevésbé hatékonynak bizonyultak, vagy nem voltak hatásosak. A prednizolon helyett triamcinolon vagy dexametazon alkalmazása javasolt. A hormon adagját egyénenként határozzák meg, a pikkelysömör súlyosságától és klinikai lefolyásától függően. Általában kis (25-30 mg/nap) vagy közepes (40-50 mg/nap) adagokat írnak fel.

Az utóbbi években alapvetően új gyógyszercsoportokat fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai gyakorlatba, az úgynevezett „biológiai” szereket, amelyek szelektíven befolyásolják a betegség patogenezisének bizonyos láncszemeit, és minimális mértékben az immunrendszer normális működését. Az infliximab és az etanercept gyógyszerek blokkolják a tumor nekrózis faktor alfa-t (TNF-α), csökkentik annak aktivitását, és ennek eredményeként csökken a gyulladásos folyamat az elváltozásban. Ezeket a gyógyszereket pikkelysömör és pikkelysömörös ízületi gyulladás kezelésére engedélyezték. Más „biológiai” szerek – az ezfalizumab és az alefacept – T-sejt antagonisták, és ennek megfelelően blokkolják ezeket a sejteket. Kizárólag pikkelysömör kezelésére javallottak.

A pikkelysömör terápiájának megválasztása

A specifikus gyógyszerek és kombinációk kiválasztása szoros együttműködést igényel a beteggel, szem előtt tartva a mellékhatások lehetőségét. Nincs egyetlen ideális kombináció, de egyszerű kezeléseket kell követni. A monoterápia előnyösebb, de a kombinációs terápia is a norma. A rotációs terápia abból áll, hogy 1-2 év elteltével az egyik kezelést egy másikkal helyettesítik, hogy csökkentsék a krónikus alkalmazás káros hatásait és kontrollálják a betegségrezisztenciát. A szekvenciális kezelés abból áll, hogy kezdetben erős szereket (pl. ciklosporin) alkalmaznak a gyors eredmény elérése érdekében, majd ezt követően biztonságosabb szereket alkalmaznak.

Az enyhe pikkelysömör kezelhető bőrpuhítókkal, keratolitikumokkal, kőszénkátránnyal, helyi glükokortikoidokkal, kalcipotriollal és/vagy antralinnal önmagukban vagy kombinációban. A napsugárzás alkalmazható, de súlyosbíthatja az állapotot.

A közepesen súlyos plakkos pikkelysömör kezelésére fototerápiát vagy szájon át szedhető gyógyszereket kell alkalmazni. Az immunszuppresszánsokat a betegség gyors, rövid távú kontrollálására és súlyos esetekben alkalmazzák. Az immunterápiát közepesen súlyos vagy súlyos esetekben alkalmazzák, amelyek más kezelésekre nem reagáltak.

A fejbőrön lévő plakkok nehezen kezelhetők, és ellenállnak a szisztémás terápiának, mivel a szőrzet zavarja a gyógyszeralkalmazást, és védi a bőrt az UV-sugaraktól. Lefekvés előtt 10%-os szalicilsav ásványolajban oldott oldatát kézzel vagy fogkefével bedörzsölhetjük a fejbőrbe, majd zuhanysapkával letakarhatjuk a behatolás fokozása és a szennyeződés elkerülése érdekében, és reggel lemoshatjuk. Napközben kozmetikailag elfogadhatóbb glükokortikoid oldatok is alkalmazhatók. A pikkelysömör kezelését a megfelelő hatás eléréséig folytatni kell. Ha a plakkok továbbra is fennállnak, a lézió méretétől és súlyosságától függően 2,5 vagy 5 mg/ml koncentrációjú sóoldatban oldott triamcinolon-acetonid intralesionális injekciója alkalmazható. Az injekciók lokális sorvadást okozhatnak, amely általában visszafordítható.