Stent trombózis

A stent, mint bármely vérrel érintkező idegen test, trombózist okozhat a beültetés helyén. A stent felszíne képes "vonzani" a vérlemezkéket, de rövid idő elteltével a fémfelületet kicsapódó fehérjék borítják, ami némileg csökkenti a stenttrombózis kockázatát. A HTIC beültetése után 2-4 héttel, illetve a DES beültetése után néhány hónappal a fehérjefilm neointimával borul be, ami drámaian csökkenti a stenttrombózis kockázatát.

A stent trombózis időbeli jellemzői

Trombózis típusa	A fejlesztés ideje
Fűszeres	0 24 óra
Szubakut	24 óra - 30 nap
Késő	30 nap 1 év
Nagyon későn	1 év vagy több után

[ 1 ], [ 2 ]

A stent trombózis okai

Az akut stenttrombózis kockázati tényezői a stent behelyezése akut miokardiális infarktusban, a vénás bypass graftokon végzett beavatkozások, az ASA és a klopidogrel szedésének elmulasztása a beavatkozás előtti napon, valamint a PCI során fellépő nem megfelelő véralvadás és a reziduális disszekció perzisztálása. A szubakut stenttrombózis fő kockázati tényezői: a reziduális disszekció perzisztálása, a trombus, a szövet kitüremkedése a stentsejteken keresztül az ér lumenébe, nagy és bonyolult elváltozások stent behelyezése, valamint a stent aluldeplokciója és a vérlemezke-gátló szerek elhagyása.

A stenttrombózis kockázata fokozott az akut koronária szindrómában (ACS) és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Az ACS-ben szenvedő betegeknél a stenttrombózis legfontosabb kockázati tényezői a koszorúér-betegség súlyossága, az alacsony hemoglobinszint, a beültetett stent kis átmérője és a tienopiridinek hiánya a beavatkozás előtt.

Az összes stenttrombózis közül a szubakut (41%) és az akut stenttrombózisok (32%) a leggyakoribbak, a késői és nagyon késői stenttrombózisok az összes eset mintegy 26%-át teszik ki. A késői trombózisokkal ellentétben az akut és szubakut stenttrombózisok előfordulása hasonló a LES és a DES esetében. Legalább egy vizsgálatban a heparint kibocsátó stentek csökkentették az akut stenttrombózisok előfordulását a hagyományos LES-hez képest.

Korai vizsgálatokban, amelyekben ASA, dipiridamol és warfarin alkalmazását javasolták stent beültetése után, a stenttrombózis előfordulása elérte a 20%-ot, gyakran vérzés alakult ki. Később kimutatták, hogy az esetek többségében az akut TS a stent aluldeploidációja miatt alakul ki, ami a stent beültetése során a nagy nyomás rutinszerű alkalmazását eredményezte. Ezenkívül bizonyították a 4 hetes kettős vérlemezke-gátló terápia (ASA + tiklopidin) hatékonyságát stent beültetés után. Mindezek az intézkedések lehetővé tették az akut és szubakut stenttrombózis előfordulásának 1% alá csökkentését. A szubakut TS előfordulásának átlagos időtartama 6-ról 1-2 napra csökkent. Ugyanakkor a warfarin kizárása a kötelező TS profilaxis kezelésből csökkentette a vérzéses szövődmények előfordulását. Ezt követően a tiklopidint szinte mindenhol klopidogréllel helyettesítették, mivel ugyanolyan hatékonysággal a mellékhatások alacsonyabb előfordulása jellemzi.

A stenttrombózis előfordulásának csökkenése ellenére a stent beültetés egyik legveszélyesebb szövődménye. Általában súlyos angina rohamként jelentkezik, amelyet ST-szakasz emelkedés kísér. A STRESS vizsgálatban a szubakut stenttrombózisban a halálozás 20% volt, a fennmaradó 80%-ban pedig Q-MI vagy sürgősségi CABG alakult ki. A legújabb nyilvántartásokban a teljes 30 napos halálozási arány és a MI arány továbbra is magas - 15, illetve 78%. Az OPTIMIST vizsgálatban a halálozás még a stenttrombózis PCI során is 12% volt 30 nap után és 17% 6 hónap után. A trombózis kialakulásához használt stent típusa nem befolyásolja a rövid és hosszú távú halálozást. Az ilyen betegek 6 hónapos prognózisát rontó kedvezőtlen tényezők közé tartozik az optimális véráramlás helyreállításának hiánya, egy második stent beültetése a kezdeti stenttrombózis után, a háromér-betegség és a 2 vagy több átfedő stent jelenléte.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A stent trombózis kezelése

A stent trombózisa sürgősségi, életveszélyes állapot. A választott beavatkozás az elsődleges angioplasztika, amelynek célja a trombált stent mechanikus rekanalizációja. Az antegrád véráramlás helyreállítása átlagosan az esetek 90%-ában érhető el, de az optimális eredmény csak az esetek 64%-ában figyelhető meg. Az optimális eredmény ritkán fordult elő LAD-lézió, CGS kialakulása, többér-lézió, valamint trombotikus tömegek disztális embolizációja esetén. A beavatkozás során IIb/IIIa receptor blokkolók alkalmazása javasolt, különösen a magas kockázatú betegeknél: hiperkoaguláció, trombocitózis, hosszú stentek beültetése, bifurkációs lézió, kis érátmérő, reziduális disszekció jelenléte, no-reflow jelenség. A legtöbb esetben elegendő a ballonos angioplasztika, lehetőség szerint trombus aspirációs eszközök használatával. Ismételt stent beültetést csak jelentős reziduális disszekció esetén szabad végezni. Az OPTIMIST regiszter szerint az esetek átlagosan 45%-ában van szükség stent beültetésére. Ha a PCI nem végezhető el, TLT-t alkalmaznak.

A következő 6 hónapban a visszatérő HT összesített aránya magas, körülbelül 16,2% (a bizonyított, valószínűsíthető és lehetséges HT aránya 6,7%, 5,7% és 3,8% az ARC-besorolás szerint). A visszatérő HT kialakulásáig eltelt átlagos idő 45 nap (tartomány: 2–175 nap). A stent típusa nem befolyásolja a visszatérő HT arányát. Sürgősségi PCI során ismételt stentbeültetés esetén a visszatérő HT kockázata négyszeresére nő. A visszatérő stenttrombózis kezelése megegyezik az elsődleges kezeléssel. A standard kettős vérlemezke-gátló terápia szedése mellett elégtelen vérlemezke-aggregáció esetén (

Így a stent trombózissal kapcsolatban a következő következtetések vonhatók le:

• A stenttrombózis teljes előfordulása körülbelül 1,5%.
• A PCI utáni megjelenés időpontjától függően megkülönböztetünk akut, szubakut, késői és nagyon késői TS-t.
• A leggyakoribbak az akut és szubakut TS. A LES beültetése után a késői TS nagyon ritkán fordul elő, ezek jellemzőbbek a DES-re.
• A TS súlyos angina rohamban nyilvánul meg, amelyet az EKG-n ischaemiás dinamika kísér (általában ST-szakasz emelkedésével).
• A TS kezelésének választott módszere az elsődleges angioplasztika, amelynek célja a trombotizált stent mechanikus rekanalizációja. Ha a PCI nem végezhető el, TLT-t végeznek.
• TS esetén PCI esetén csak jelentős reziduális disszekció esetén ültetnek be második stentet. A beavatkozás során IIb/IIIa receptor blokkolók alkalmazása javasolt.
• A TS kiújulási aránya magas (körülbelül 16%), és nem függ a stent típusától.
• A stenttrombózis megelőzésének fő intézkedései a stent teljes behelyezésének biztosítása és a kettős vérlemezke-gátló terápia időzítésének betartása.