Szepszis: okok és patogenezis

Szepszis okai

A szepszisben szenvedő betegek fő kórokozói erősen virulens gram-negatív és anaerob baktériumok, ritkábban gram-pozitív flórák.

Különösen szepszisben E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae és kötelező anaerobok izoláltak.

[1], [2], [3], [4]

A sepsis patogenezise

Az R. Bon és az összejövetelek 1991-ben az egyeztető konferencián előterjesztett fogalmak és fogalmak klinikai gyakorlatának bemutatása után a szepszis, a patogenezis, a diagnózis és a kezelés elvei új szakaszba kerültek. A klinikai tünetekre összpontosító kifejezések és fogalmak egyetlen csoportját határozták meg. Ezekből kiindulva, az általánosított gyulladásos reakciók patogeneziséről meglehetősen elképzelések vannak. A legfontosabb fogalmak "gyulladás", "fertőzés", "szepszis".

A szisztémás gyulladásos reakció szindrómájának kialakulása a lokális gyulladás és a gyulladásos citokinek és gyulladásos mediátorok szisztémás keringésben történő szétválasztásának függvénye. Az ilyen mechanizmusoknak megfelelő klinikai kép jellemző (hőmérséklet-reakció, leukocitózis (leukopenia vagy leukocyta-formula eltolódása balra), tachycardia és tachypnoe). Ezek a tünetek a legtöbb betegben hasonlóak a szepszis hyperergén típusához kötődő tünetekhez. A kísérletek eredményei alapján kifejlesztett kezelési módok általában jó eredményeket adnak a vizsgálatok preklinikai fázisában. Ugyanakkor számos olyan kiadványt találhat a hibákról, amelyek úgy tűnik, hogy kiválóak voltak a kábítószerek (pl. Anti-citokin monoklonális antitestek) fogalmában a klinikai vizsgálatok elvégzésében. Mindez azt a következtetést vonja le, hogy a túlérzékenységi reakció nem az egyetlen módja a szisztémás gyulladás kialakulásának.

Mostanáig a mediátorok néhány csoportja ismert, amelyek a gyulladásos folyamatok stimulánsai és a gyulladáscsökkentő hatások védelmét szolgálják. A táblázatban. 23-2 néhányan közülük.

Hipotézis R. Bon et al. (1997) a törvények a fejlesztési szepszis, elfogadott a jelen időben, mint a vezető, eredményei alapján a vizsgálatok azt mutatják, hogy aktiválása kemoattraktáns és proinflammatorikus citokinek, mint induktorai gyulladás stimulálja a ügyfelek - gyulladásos citokinek, amelyek elsődleges funkciója az, hogy csökkentsék a súlyosságát a gyulladásos válasz.

Ezt a folyamatot, amely közvetlenül a gyulladás induktorok aktiválása után következik be, az eredeti transzkripció - "kompenzáló gyulladáscsökkentő válasz szindróma (CARS)" gyulladásgátló kompenzációs reakciónak nevezték. A gyulladáscsökkentő kompenzációs reakció kifejeződése nemcsak elérheti a proinflammatorikus reakció mértékét, hanem meghaladhatja is. Sajnos gyakorlatilag lehetetlen észlelni a rendszer egyik vagy másik fokú aktivitásának nyilvánvaló klinikai tüneteit. Különösen nehéz ezt megtenni a folyamat korai stádiumában a "proinflammatorikus közvetítő robbanás" folyamatos, neurohumorális következményei kapcsán, amelyek a szervezet szisztémás gyulladásos reakciójának jellegzetes jelei. Ez az állapot a vegyes antagonista reakció szindrómájának nevezhető az eredeti transzkripcióban - "vegyes antagonisták válasz szindróma (MARS)".

Hiánya nyilvánvaló klinikai jelei a szkeptikusok azt állítják, ha az a kérdés, hogy megfelelő elosztásával ilyen reakció. Azonban töltött dinamikáját tanulmányozza aktivitásának bizonyos pro-gyulladásos és gyulladásellenes citokinek a felszínen a keringő perifériás vér monocitákban hagyjuk, hogy meghatározza egy éles aktivitásának növekedése az IL-4 egy csökkentett aktivitású interferon-y és IL-2. Kimutatták, hogy az a fontos kritériumok gyulladásos kompenzációs reakciókat rendelkezésre laboratóriumi meghatározására lehet: csökkenteni a HLA-DR expresszióját szintű felületén monociták és 30% vagy az alatti, és csökkent makrofág képes szintetizálni pro-gyulladásos citokinek TNF-a és IL-6.

Ebből kiindulva manapság diagnosztikai kritériumként kínáljuk:

• kompenzációs anti-gyulladásos válasz szindróma - csökkentése a HLA-DR expresszióját szintű felületén monociták és 30% vagy alacsonyabb, és csökkenti a képességét, a szintézis TNF-a a pro-gyulladásos citokinek és az IL-6;
• a vegyes antagonista reakció szindrómájához - szisztémás gyulladásos reakció klinikai tünetei a gyulladáscsökkentő kompenzációs reakció szindróma immunológiai kritériumaival rendelkező betegeknél.

Ismeretes, hogy amikor meghatározzák szabadon keringő citokinek hiba valószínűsége olyan nagy (anélkül, citokinek a sejt felszínén), hogy ez a feltétel nem lehet használni, mint egy diagnosztikus a kompenzációs anti-gyulladásos válasz szindróma.

A szeptikus folyamat klinikai lefolyásának értékelése négy betegcsoportot különböztethet meg:

1. Súlyos sérülésekkel, égési sérülésekkel, gasztroenterológiai betegségekkel, amelyekben a szisztémás gyulladásos reakció szindrómájának klinikai tünetei és az alapbetegség súlyossága nem áll fenn, meghatározza a betegség és a prognózis folyamatát.
2. Sepsis vagy súlyos betegségben szenvedő betegek (trauma), akiknél a szisztémás gyulladásos reakciók szindróma közepes súlyosságú, egy vagy két szerv diszfunkciója van, amely gyorsan helyreáll a megfelelő terápiával.
3. Azok a betegek, akik gyorsan kialakulnak a szisztémás gyulladásos reakció szindróma súlyos formájából, amely súlyos szepszis vagy szeptikus sokk. A betegek ebben a csoportjában a halálozás maximális.
4. A betegek, akik gyulladásos reakció primer károsodás nem annyira kifejezett, azonban néhány nap után a tünetek megjelenése a fertőző folyamat előrehaladtával elégtelenség (például dinamikáját a gyulladásos folyamat, amelynek az alakja a két csúcs (two-hit), ez az úgynevezett „dupla-púpos görbe”) . A betegek ebben a csoportjában a halálozás is igen magas.

Minden orvosnak, akinek tapasztalata van a súlyos műtéti beavatkozással járó betegekkel való együttmûködésben, a szepszis-fajták ésszerûségének ilyen elképzelését mérlegelheti. A fertőző folyamatok bármelyikének ilyen változatai gyakran találkoznak a klinikai gyakorlatban. Lehetséges azonban, hogy megmagyarázzuk a szepszis klinikai folyamatának ilyen változatos változatait a proinflammatorikus mediátorok aktivitásával? A kérdésre adott választ a szeptikus folyamat patogenezisének hipotézise adja, amelyet R. Bonn és munkatársai [ Ennek megfelelően a szepszis öt fázisát különböztetik meg:

1. Helyi reakció sérülés vagy fertőzés esetén. Az elsődleges mechanikai károsodás a proinflammatorikus mediátorok aktiválódásához vezet, amelyek a kölcsönhatás több egymást átfedő hatásával különböznek egymástól. Ennek a válasznak a legfontosabb biológiai jelentése a károsodás térfogatának objektív meghatározása, helyi korlátai, feltételei a későbbi kedvező kimenetelnek.

A gyulladáscsökkentő válasz biológiai jelentősége, amely röviddel a kompenzációs válasz aktiválásának kezdete után alakul ki, olyan mechanizmusokat biztosít a gyulladás korlátozására, hogy a gyulladásos válasz konstruktív, nem pusztító jellegű legyen. A gyulladásgátló mediátorok közé tartoznak az IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, TNF-a, receptor antagonista IL-1 és más anyagok. Ezek csökkentik a II. Monocita major hisztokompatibilitási komplex II expresszióját, megállítják az antigént bemutató aktivitást, csökkentik a sejtek proinflammatorikus citokinek termelődését.

2. Elsődleges szisztémás reakció. Súlyos elsődleges károsodás esetén a proinflammatorikus és később gyulladásgátló mediátorok a szisztémás keringésbe kerülnek. A proinflammatorikus mediátorok biológiai értelme a szisztémás keringésben a szervezet védelmi rendszereinek mozgósítása már nem helyi, hanem szisztémás szinten. Megjegyzendő, hogy ez a folyamat része a test normális gyulladásos reakciójának. Gyulladást megelőző mediátorok részvétel biztosítása érdekében a polimorfonukleáris leukociták, T- és B-limfociták, vérlemezkék, véralvadási faktorok a gyulladásos kaszkád lokalizálására sérülést oldalakat. A kompenzáló gyulladáscsökkentő válasz gyorsabban csökkenti a gyulladásos reakciók súlyosságát. A proinflammatorikus mediátorok szisztémás véráramba való beáramlása miatt ebben az időszakban bekövetkezett szervi zavarok általában átmenetiek és gyorsan megszűnnek.
3. Masszív szisztémás gyulladás. A proinflammatorikus reakció szabályozásának hatékonyságának csökkenése kifejezett szisztémás reakcióhoz vezet, amely klinikailag a szisztémás gyulladásos válasz tüneteinek jele. Ezen megnyilvánulások alapja lehet a következő patofiziológiai változások:
   • progresszív endothel diszfunkció, amely a mikrovaszkuláris permeabilitás növekedéséhez vezet;
   • stádium és a vérlemezkék aggregációja, ami a mikrocirkulációs ágy blokkolásához, a véráram redisztribúciójához és iszkémia utáni - postperfúziós rendellenességekhez vezet;
   • a koagulációs rendszer aktiválása;
   • mély vasodilatáció, a folyadék transzudációja az intercelluláris térbe, a véráram újraelosztásával és a sokk kialakulásával együtt. Ennek kezdeti következménye a szervi elégtelenség, amely szervvesztéssé válik.
4. Túlzott immunszuppresszió. A gyulladásgátló rendszer túlzott aktiválása nem ritka. A hazai kiadványokban hipoergia vagy anergia néven ismert. A külföldi szakirodalomban ezt az állapotot immunpáralitásnak vagy "immunhiányos ablaknak" hívták. R. Bon és társszerzői a gyulladáscsökkentő kompenzációs reakció szindrómájára hívták fel ezt a feltételt, és jelentését szélesebb értelemben vették, mint az immunpáralitás. A gyulladásgátló citokinek túlsúlya nem teszi lehetővé a túlzott patológiás gyulladás kialakulását, valamint a sebgyógyászati folyamat befejezéséhez szükséges normál gyulladásos folyamatot. A test ilyen reakciója - a hosszú távú gyógyító sebek oka nagyszámú kóros granulációval. Ebben az esetben úgy tűnik, hogy a reparatív regeneráció folyamata megállt.

Vezetett kutatási tanulmány ekpressii HLA-DR a felületén monociták átesett betegeknél súlyos égési sérülések azt mutatta, hogy a betegcsoportban, ahol a HLA-DR expressziója szintje alatt volt 30%, és a kezelésére használt interferon-y, biztató eredményeket kaptunk: status betegeknél jelentősen javult, és immunológiai tesztek azt mutatták, helyreállítását expressziós szintjének a HLA-DR és a képesség a monociták az expresszióját a TNF-a és IL-6. Az eredmények azt sugallják, hogy a helyreállítása immunológiai egyensúlyt a szisztémás gyulladásos válasz szindróma és szindróma kompenzációs anti-gyulladásos választ.

5. Immunológiai disszonancia. A többszervi fizetésképtelenség végső szakaszát az "immunológiai disszonancia fázisa" -nak nevezték. Ebben az időszakban előfordulhat progresszív gyulladás és az ellenkező állapot - a gyulladáscsökkentő kompenzáló reakció mély szindróma.

A fázis leglényegesebb jellemzője a stabil egyensúly hiánya. A vezető szindrómák (gyulladásos és kompenzáló) eléggé gyors változását észleljük szó szerint 24 órán belül, ami jelzi a rendszerek egyenlőségéért felelős mechanizmusok kimerülését. Ez kétségtelenül nem csak gyulladásgátló és gyulladáscsökkentő mechanizmusok, hanem a test szerveinek és rendszereinek részvételi funkcióinak egyensúlyhiányához vezet.

A fenti hipotézis szerzőinek véleménye szerint a gyulladáscsökkentő és a gyulladáscsökkentő rendszerek közötti egyensúlyt a következő esetekben lehet megsérteni:

• ha fertőzés, súlyos trauma, vérzés stb. Olyan erős, hogy elegendő a folyamat tömeges generalizálásához, a szisztémás gyulladásos reakció szindrómájához, a többszörös szervi kudarchoz;
• amikor a korábbi súlyos betegség vagy trauma páciensek már "előkészítették" a szisztémás gyulladásos reakció és a többszörös szervi elégtelenség szindróma kialakulásához;
• amikor a páciens már meglévő (háttér) állapota szorosan kapcsolódik a citokinek patológiás szintjéhez.

Ugyanakkor a szisztémás gyulladásos reakció vagy a többszervi elégtelenség szindróma kialakulásának "készenléti" azt jelenti, hogy a beteg a trauma, a vérzés, az akut pancreatitis stb. Idején van. Már jelentős patológiai összetevője van az "anamnézisében", ezért nem tekinthető eredetileg egészséges betegnek.

Összegezve a vita a modern koncepciók patogenezisének szepszis, szükséges, hogy újra az alapvető fogalmak a probléma elkerülése érdekében félreérthető értelmezések gyakran előforduló és egyértelműen meghatározzák a helyét és szerepét az egyes fogalmak elméleti koncepció általános formája a fertőzés és a klinikai gyakorlatban, hogy kezelje őket.

Először is szisztémás gyulladásos reakcióról beszélünk. Kiadványában neveznek szisztémás gyulladásos válasz vagy szisztémás gyulladásos válasz szindróma. A felhasználás céljától és a beszélgetés kontextusától függően különböző jelentéseket helyeznek ezekbe a jelölésekbe. Szisztémás gyulladásos válasz szindróma, vagy SIRS, - szűrés kategória lehetővé teszi egyének kiválasztására a lakosság egy csoportjának mutató három vagy négy ismert funkció állapotát meghatározó kritériumok (illetve SIRSIII SIRSIV). Hiba a szűrési kritériumoknak különböző laboratóriumi, funkcionális vagy egyéb mutatókkal való kiegészítése. A helytelenül is ellenzik két fogalom által javasolt P. Bonhomme és munkatársai, - a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) és a kompenzációs anti-gyulladásos válasz szindróma (autó). Az utóbbi nagyobb méretű és összetett szemantikai tartalommal rendelkezik. Mint egy természetes „ellensúly” ezt a reakciót ellenőrzött túlexpressziója a szisztémás gyulladásos válasz, mint a legmélyebb lényegét, mint multifaktoriális, mint az utóbbi. Nem lehet kifejezni egyértelműen és röviden, mint egy-szindróma, és ezért nem használható alternatívájaként a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS). Szindróma kompenzációs anti-gyulladásos választ (autó) nyilvánul közvetve összefüggést multifaktoriális mechanizmusok szisztémás gyulladás, és ezen keresztül az egyik kiválasztott fázis (formák) és az általános gyulladásos válasz a fertőzésre.

A szerzők szerint a koncepció patogenezisében klinikai megnyilvánulásai arányától függ a pro-gyulladásos kaszkád (szisztémás gyulladás), valamint az anti-gyulladásos mediátorok (a gyulladásgátló kompenzációs válasz). A multifaktoriális kölcsönhatás klinikai megnyilvánulása a nemszervezõdésben nem részesített mérlegek (APACHE, SOFA, stb.) Alapján meghatározott többszervi kudarc súlyosságának mértéke. Ennek megfelelően a szepszis súlyosságának három fokozata különböztethető meg: szepszis, súlyos szepszis, szeptikus sokk.

Így a szepszis modern fogalmainak szisztematizálására javasolt jelölések mindegyike különös célt szolgál az általános koncepcióban.