Veleszületett szifilisz

A veleszületett szifilisz a Trepopema pallidum magzatba jutásának következtében alakul ki egy beteg anyából a szifilisz által érintett méhlepényen keresztül.

Az egészséges méhlepény szűrőként szolgál a halvány treponemák számára. Ahhoz, hogy a spirocheta behatoljon a magzatba, a méhlepényt először szifilisznek kell érintenie, majd a méhlepényi gát átszakadásának kell bekövetkeznie. A magzati fertőzés a méhlepényen keresztül akkor fordulhat elő, amikor a halvány treponemák embólusként a köldökvénán keresztül a gyermek szervezetébe kerülnek, vagy amikor a halvány treponemák a köldökzsinór nyirokrendszerén keresztül behatolnak a magzat nyirokrendszerébe.

A szifilisz terhességre gyakorolt hatása a késői vetélések és koraszülések formájában jelentkező zavarokban nyilvánul meg, gyakran előfordulnak halvaszületések (koraszülöttek vagy idő előttiek) és beteg gyermekek születése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A veleszületett szifilisz tünetei

Figyelembe véve a klinikai tüneteket epidemiológiai szempontból, a veleszületett szifilisz következő időszakait különböztetjük meg: magzati szifilisz, korai veleszületett szifilisz (amelyben megkülönböztetjük a csecsemőkori és a kora gyermekkori szifiliszt) és késői veleszületett szifilisz (4 év után).

Magzati szifilisz esetén a belső szervek és rendszerek specifikus károsodása figyelhető meg, ami késői vetéléshez és halvaszületéshez vezet.

Az elhalt magzat jellegzetes megjelenésű: a bőr petyhüdt, a bőr alatti szövet fejletlensége miatt macerált, könnyen apró redőkbe gyűrődik, az arc ráncos és öregkori megjelenést kölcsönöz (egy idős ember arca). A máj és a lép megnagyobbodása, valamint fehér tüdőgyulladás jelei figyelhetők meg.

A veleszületett szifilisz klinikai tünetei csecsemőkorban az élet első 2 hónapjában jelentkeznek. A bőr, a nyálkahártyák és a belső szervek egyidejűleg érintettek.

A legkorábbi kiütés ebben az időszakban a szifiliszes pemphigus. A kiütés a tenyéren, a talpon, az alkaron és a sípcsonton található. Az infiltrált talpon borsó és cseresznye méretű hólyagok jelennek meg, amelyek tartalma először serózus, majd gennyes, néha vérzéses lesz. A hólyagokat kékesvörös színű, specifikus papuláris infiltrátum zónája veszi körül.

A születés utáni 8-10. héten diffúz Hochsinger-infiltráció jelenik meg, amely általában a talpakon, tenyéreken, arcon és fejbőrön lokalizálódik. Ekkor alakulnak ki a betegség jellegzetes tünetei: az elváltozás élesen határolt, sima, fényes, kékesvörös, majd repedezett barnásvörös felszínű, sűrű-elasztikus állagú, ami repedések kialakulásához vezet, amelyek sugárirányúak a száj körül, és élethosszig tartó, úgynevezett radiáns Robinson-Fournier hegeket hagynak maguk után. Ezenkívül kiterjedt vagy korlátozott rózsaszerű, papuláris és pustuláris kiütések figyelhetők meg mindenféle változatukban, hasonlóan a szifilisz másodlagos szakaszában előfordulóakhoz. Ezek a rózsaszerű kiütések hajlamosak összeolvadni és hámlani. A gyermek általános állapota romlik (láz), enyhe gócos vagy diffúz hajhullás jelentkezik, és szifiliszes rhinitis alakul ki (az orrjáratok szűkülete, nyálkás, gennyes váladék, amely hegekké szárad). Az orrlégzés nagymértékben nehezített, ami lehetetlenné teszi a szopást. Az orrsövény papuláris beszűrődése az orr pusztulásához és deformálódásához vezet( nyereg vagy tompa, "kecskeszerű" formájában). A csontrendszer károsodása osteochondritis formájában jelentkezik, ami a végtagok csontjainak kóros töréseivel végződik( Parrot pszeudobénulása).

Korai gyermekkori veleszületett szifilisz esetén a bőrön leggyakrabban korlátozott, nagy papuláris (általában nedvedző) kiütések figyelhetők meg, amelyek széles kondilómák típusúak, a nyálkahártyákon pedig erozív papulák; gyakran érintettek a csontok (hosszú csőcsontok szifilitikus periostitisa), ritkábban a belső szervek és az idegrendszer.

A késői veleszületett szifilisz manifesztációi 5 és 17 éves kor között jelentkeznek, de később is megjelenhetnek. A késői veleszületett szifilisz tünetei „határozott”, „valószínű” és „disztrófiás” jelekre oszthatók, és gyakran megfelelnek a szerzett tercier szifiliszben a különböző szervek és rendszerek károsodásának.

A feltétel nélküli jelek közé tartozik a Hutchinson-triász: Hutchinson fogai (hordó alakú vagy véső alakú metszőfogak, a rágófelület hipoplaziája, félhold alakú bevágással a szabad szél mentén); parenchymás keratitisz (a szaruhártya egyenletes tejfehér opacitása fotofóbiával, könnyezéssel és szemhéjgörcskel); labirintusszerű süketség (gyulladásos jelenségek és vérzések a belső fülben, a hallóideg degeneratív folyamataival kombinálva).

Lehetséges tünetek a következők: szifiliszes chorioretinitis (jellegzetes „só-bors” minta a szemfenéken); kard alakú sípcsont - diffúz oszteoperiostitis következménye reaktív oszteoszklerózissal és a lábcsontok elülső görbületével; nyereg alakú vagy „kecskeszerű” orr (szifiliszes rhinitis vagy az orrsövény ínyének eredménye); farfekvéses koponya (élesen kiálló homlokgumók, közöttük egy barázda); „vese alakú” (zsinórszerű) fog, Myna foga (az első őrlőfogak rágógumóinak alulfejlettsége); Fournier „csukafoga” (hasonló elváltozás a szemfogon, a szabad vége elvékonyodásával); Robinson-Fournier radiális hegek (a száj körül Hochsinger-infiltrációk után); szifiliszes gonitis (Cleston-szimovitisz), amely a következő típusú krónikus allergiás szinovitisz mentén fordul elő (jellemzője az éles fájdalom, láz és ízületi diszfunkció hiánya); idegrendszeri károsodás (beszédzavarok, demencia stb.).

A disztrófiás tünetek közé tartozik: Ausitid tünete (a kulcscsont szegycsonti végének megvastagodása diffúz hiperosztózis miatt); „olimpiai homlok” (a frontális és parietális tuberkulumok megnagyobbodása); magas („gótikus”) szájpadlás; Dubois-Gissart infantilis (rövidült) kisujja (az ötödik kézközépcsont hipoplaziája); Queyrat axiphoidiája (a kardnyúlvány hiánya); Gachet diasztémája (széles körben elhelyezkedő felső metszőfogak); Carabelli tuberkulózis (további tuberkulózis a felső állkapocs első őrlőfogának rágófelületén); Tarpovsky hipertrichózisa (a homlok szőrzetének túlnövekedése majdnem a szemöldökig). A felsorolt disztrófiák mindegyike önmagában nem rendelkezik diagnosztikai értékkel. A veleszületett szifilisz diagnosztizálásában csak több disztrófia jelenléte a szifilisz egyéb jeleivel és az anamnézis adataival kombinálva segíthet a tisztázatlan esetekben.

A veleszületett szifilisz diagnózisa

A veleszületett szifilisz diagnózisát bonyolítja az anyai IgG transzplacentális átvitelének lehetősége a magzatra. Ez megnehezíti a csecsemő szifiliszre vonatkozó pozitív szerológiai tesztjének értelmezését. A kezelésről szóló döntésnek gyakran az anyai szifilisz azonosításán, az anya kezelésének megfelelőségén, a csecsemő szifiliszének klinikai, laboratóriumi vagy radiológiai bizonyítékain, valamint a csecsemő nem treponemális szerológiai teszteredményének az anyai eredménnyel való összehasonlításán kell alapulnia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kit kell megvizsgálni?

Minden szerológiailag pozitív anyáktól született csecsemőnél kvantitatív nem-treponemális szerológiai tesztet (RPR vagy VDRL) kell végezni a szérumon (a köldökzsinórvér szennyeződhet az anyai vérrel, és álpozitív eredményt adhat). A TRHA és FTA-abs treponemális teszteket nem szabad csecsemő szérumán elvégezni.

Felmérés

Minden olyan csecsemőnél, akinek az anyái szerológiai tesztje pozitív a szifiliszre, alapos fizikális vizsgálatot kell végezni a veleszületett szifilisz jeleinek (pl. fehérjementes ödéma, sárgaság, gelatosplenomegalia, rhinitis, bőrkiütés és/vagy a végtagok pszeudobénulása) kimutatására. Immunfluoreszcencia javasolt a méhlepény vagy a köldökzsinór patológiájának kimutatására. Sötétlátóterű mikroszkópia vagy DIF szintén ajánlott a gyanús elváltozások vagy váladékozás (pl. orrváladék) vizsgálatához.

A csecsemő további vizsgálata a fizikális vizsgálat során talált rendellenességektől, az anya kezelési kórtörténetétől, a fertőzés kezeléskori stádiumától, valamint az anya (szüléskori) és a csecsemő nem treponemális teszt titereinek összehasonlításától függ, amelyeket ugyanazon módszerekkel és ugyanabban a laboratóriumban végeztek.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Veleszületett szifilisz kezelése

Minden csecsemőt profilaktikusan kell kezelni veleszületett szifilisz ellen, ha olyan anyáktól születtek, akik:

• kezeletlen szifiliszben szenvedett a szülés idején (a jelen irányelvben ajánlottól eltérő kezelési móddal kezelt nőket kezeletlennek kell tekinteni); vagy
• kezelés után relapszust vagy újrafertőződést figyeltek meg, amit szerológiai tesztek igazoltak (a nem treponemális teszt titerek több mint négyszeresére nőttek); vagy
• a terhesség alatti szifilisz kezelését eritromicinnel vagy más nem penicillin gyógyszerekkel végezték (a gyermek titerének négyszeres növekedésének hiánya nem zárja ki a veleszületett szifilisz jelenlétét), vagy
• a szifilisz kezelését kevesebb mint 1 hónappal a szülés előtt végezték el, vagy
• a kórtörténet nem tükrözi a szifilisz kezelésének tényét, vagy
• a terhesség alatti korai szifilisz megfelelő kezelési rend szerinti penicillinnel történő kezelése ellenére a nem treponemális teszt titerek nem csökkentek több mint négyszeresére, vagy
• megfelelő kezelést alkalmaztak a terhesség előtt, de nem volt elegendő szerológiai monitorozás a kezelésre adott megfelelő válasz és a jelenlegi fertőzés hiányának biztosítására (a kielégítő válasz magában foglalja a) a nem treponemális teszt titerek több mint négyszeres csökkenését a korai szifilisz miatt kezelt betegeknél, b) a nem treponemális titerek stabilizálódását vagy csökkenését 1:4-nél kisebb vagy azzal egyenlő szintre más betegeknél).

Azon csecsemők vizsgálatának, akiknél az anya szifilisz miatti kezelése ellenére rendellenes fizikális vizsgálati leleteket mutatnak, nevezetesen veleszületett szifiliszre jellemző jellemzőket, vagy a kvalitatív nem treponemális teszt titerek négyszeresére emelkedését az anyához képest (a titerek négyszeres növekedésének hiánya a csecsemőnél nem jelenti a veleszületett szifilisz hiányát), vagy pozitív sötétlátóterű mikroszkópos vagy pozitív DFT eredményt mutatnak testnedvekkel, a következőket kell tartalmaznia:

• CSF vizsgálat: VDRL, cytosis, fehérje;
• klinikai vérvizsgálat és vérlemezkeszám;
• egyéb vizsgálatok, ha klinikailag indokolt: (pl. hosszúcsontok röntgenvizsgálata, mellkasröntgen, májfunkciós vizsgálatok, koponya ultrahang, szemészeti vizsgálat, az agytörzs hallóközpontjának vizsgálata).

Ajánlott kezelési módok szifilisz esetén

Vízben oldódó kristályos penicillin G,

100 000–150 000 NE/kg/nap (50 000 NE/kg intravénásan 12 óránként adandó be)

Az élet első 7 napjában, majd 8 óránként) 10-14 napig

Vagy prokain penicillin G, 50 000 E/kg intramuszkulárisan naponta egyszer 10-14 napig.

Ha a kezelést 1 napnál hosszabb időre megszakítják, a teljes kúrát megismétlik. Más antibakteriális gyógyszerek, például az ampicillin alkalmazásával kapcsolatos klinikai tapasztalatok nem elegendőek. Amennyiben lehetséges, a penicillin 10 napos kúrája előnyösebb. Penicillintől eltérő gyógyszerek alkalmazása esetén gondos szerológiai monitorozás szükséges a kezelés megfelelőségének felméréséhez.

Minden más esetben az anya szifiliszének kórtörténete és kezelése a gyermek vizsgálatának és kezelésének indikációja. Ha a normális fizikális vizsgálati eredményekkel rendelkező csecsemők kvalitatív nem treponemális szerológiai tesztjeinek titere megegyezik az anyáéval vagy négyszer alacsonyabb, akkor a gyermek kezeléséről szóló döntés az anya betegségének stádiumától és a kezelés lefolyásától függ.

A csecsemőt a következő esetekben kell kezelni: a) ha az anya nem részesült kezelésben, vagy nincs megfelelő bejegyzés a kórtörténetben, vagy a szülés előtt kevesebb mint 4 héttel nem treponemális gyógyszerekkel kapott kezelést, b) az anya kezelésének megfelelősége nem értékelhető, mert a nem treponemális teszt titerekben nem volt négyszeres csökkenés, c) az anya nem treponemális teszt titereinek négyszeres emelkedése miatt fennáll a relapszus/újrafertőzés gyanúja.

Az újszülötteknél a cerebrospinális folyadék (CSF) eredményeinek értelmezése nehézkes lehet: a normál értékek a terhességi kortól függően változnak, és koraszülötteknél magasabbak. Az egészséges újszülötteknél akár 25 fehérvérsejt/mm3 és 150 mg fehérje/dl is lehet az érték; azonban egyes szakértők alacsonyabb értékeket (5 fehérvérsejt/mm3 és 40 mg fehérje/dl) javasolnak a normálérték felső határaként. Figyelembe kell venni a magas értékeket okozó egyéb okokat is.

Kezelési rendek:

• vízben oldódó penicillin G vagy prokain penicillin a fentiek szerint 10 napig. Egyes szakértők ezt a kezelést részesítik előnyben azokban az esetekben, amikor az anyát a szülés időpontjában nem kezelték korai szifilisz miatt. A gyógyulás vizsgálata nem szükséges, ha a jelzett 10 napig parenterális kezelést kaptak. Az ilyen vizsgálat azonban hasznos lehet; a lumbálpunkció kóros cerebrospinális folyadékot mutathat ki, ami gondos megfigyelést igényelhet. Egyéb vizsgálatok, például hemogram, vérlemezkeszám és csontröntgen is elvégezhetők a veleszületett szifilisz diagnózisának további megerősítésére;

Vagy

• benzatin penicillin G, 50 000 E/kg intramuszkulárisan egyszer - gyermekeknél, akiknél nem mutatkozik rendellenesség, teljes körű kivizsgálás (CSF-vizsgálat, csontröntgen, vérlemezkeszámmal igazolt hemogram) után, ezt követően kontroll javasolt. Ha a csecsemő vizsgálata során patológiát észlelnek, vagy azt nem végezték el, illetve a CSF-elemzés nem értelmezhető vérszennyeződésként, akkor ilyen esetekben 10 napos penicillin kúra szükséges a fenti kezelési rendnek megfelelően.
• A csecsemőnek 50 000 E/kg benzathine penicillin G-t kell adni intramuszkulárisan egyszeri alkalommal, ha az anya kezelésben részesült: a) terhesség alatt, a betegség stádiumának megfelelően és több mint 4 héttel a szülés előtt, b) korai szifilisz és nem treponemális szerológiai teszt titerei 4-szeresére csökkentek, vagy c) késői látens szifilisz és nem treponemális teszt titerei stabilak maradtak vagy csökkentek, és az anyánál nincs bizonyíték kiújulásra vagy újrafertőződésre. (Megjegyzés: Egyes szakemberek nem kezelik az ilyen csecsemőket, de gondos szerológiai monitorozást végeznek.) Ilyen esetekben, ha a csecsemő nem treponemális teszt eredménye negatív, nincs szükség kezelésre.
• Csecsemők kezelését nem végzik el, ha az anya a terhesség előtt kezelésben részesült, és ismételt klinikai és szerológiai monitorozás mellett a nem treponemális szerológiai teszt titerek alacsonyak vagy stabilak maradtak a terhesség előtt, alatt és a szülés idején (VDRL kisebb vagy egyenlő 1:2-vel; RPR kisebb vagy egyenlő 1:4-gyel). Egyes szakértők ilyen esetekben 50 000 E/kg benzatin-penicillin G-t írnak fel intramuszkulárisan egyszer, különösen akkor, ha nincs garancia a későbbi monitorozás elvégzésére.

A veleszületett szifilisz diagnózisa és kezelése csecsemőknél és idősebb gyermekeknél

Ha a gyermekek újszülöttkori időszak után (1 hónapos élet után) pozitív szerológiai tesztet produkálnak szifiliszre, meg kell határozni az anya szerológiai státuszát és a korábbi teszteredményeket annak megállapítására, hogy a gyermeknek veleszületett vagy szerzett szifilisze van-e (ha szerzett, lásd Elsődleges és másodlagos szifilisz és Látens szifilisz). Veleszületett szifilisz gyanúja esetén a gyermeket teljes körű kivizsgálásnak kell alávetni: liquor (CSF) vizsgálat sejtszám, fehérje és VDRL meghatározására (a CSF eredmények kórosnak tekinthetők, ha a VDRL pozitív, a citózis több mint 5 leukocita/mm3 és/vagy a fehérje > 40 mg/dl); szemvizsgálat, egyéb vizsgálatok, például hosszúcsontok röntgenvizsgálata, hemogram, vérlemezkeszám, hallásvizsgálat*, ha klinikailag indokolt. Minden veleszületett szifilisz gyanújával vagy neurológiai tüneteket mutató gyermeket vizes kristályos penicillin G-vel kell kezelni, 200 000-300 000 egység/kg/nap intravénásan (50 000 egység/kg 4-6 óránként) 10 napig.

**Ha a csecsemő nem treponemális titere negatív, és a fertőzés valószínűsége alacsony, egyes szakértők azt javasolják, hogy lappangó állapotban lévő csecsemő esetén 50 000 egység/kg benzatin-penicillin G-t adjon intramuszkulárisan egyszeri adagban, majd gondos szerológiai monitorozást végezzen.**

[ 16 ], [ 17 ]

Utánkövetési megfigyelés

Minden olyan csecsemőt, akinél a szerológiai teszt szifiliszre pozitív eredményt mutat (vagy akinek az édesanyja a szülés előtt pozitív eredményt adott a szerológiai teszt szifiliszre), szoros megfigyelés alatt kell tartani, és 2-3 havonta szerológiai vizsgálatot (nem treponemális teszt) kell végezni nála, amíg a teszt eredményei negatívvá nem válnak, vagy négyszeresére nem csökkennek. A nem treponemális titereknek 3 hónapos korra csökkenniük kell, és 6 hónapos korra negatívvá kell válniuk, kivéve, ha a csecsemő fertőzött volt (a pozitív titerek az anyától származó IgG antitestek passzív átviteléből adódtak), vagy fertőzött volt, de megfelelő kezelést kapott (a kezelésre adott válasz késhet, ha a csecsemőt az újszülöttkori időszak után kezelték). Ha a titerek stabilnak bizonyultak, vagy 6 és 12 hónap között emelkedtek, a csecsemőt újra kell vizsgálni cerebrospinális folyadékvizsgálattal, és teljes 10 napos parenterális penicillin G kúrát kell adni neki.

A treponema tesztek elvégzése nem ajánlott a kezelésre adott válasz felmérésére, mivel ha a gyermek fertőzött volt, az eredmények a sikeres terápia ellenére is pozitívak maradhatnak. Az anyától passzívan átvitt treponemák elleni antitestek akár 15 hónapos korig is kimutathatók lehetnek. Ha 18 hónaposnál idősebb gyermeknél pozitív treponema tesztet mutatnak ki, a szifiliszt veleszületettnek minősítik. Ha a nem treponema tesztek ebben a korban negatívak, további vizsgálatra vagy kezelésre nincs szükség. Ha a nem treponema tesztek 18 hónapos korra pozitívak, a gyermeket újra meg kell vizsgálni és kezelni kell veleszületett szifilisz miatt.

A kezdeti cerebrospinális folyadék (CSF) rendellenességekkel küzdő gyermekeknél 6 havonta ismét ellenőrizni kell a CSF-et, amíg az eredmények vissza nem térnek a normális szintre. A pozitív CSF VDRL-eredmény vagy a más betegség által nem okozott CSF-rendellenességek esetén a gyermek ismételt vizsgálata javasolt a lehetséges neuroszifilisz miatt.

A veleszületett szifilisz miatt kezelt gyermekek újszülöttkori időszak utáni nyomon követésének meg kell egyeznie az újszülöttekével.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Különleges megjegyzések

Penicillinallergia a szifilisz kezelésében

Azokat a szifilisz elleni kezelést igénylő csecsemőket és gyermekeket, akik allergiásak a penicillinre, vagy akiknél feltehetően penicillin-származékokra alakul ki allergiás reakció, szükség esetén deszenzitizációt követően penicillinnel kell kezelni. Bizonyos körülmények között egyes betegeknél hasznos lehet a bőrteszt (lásd a Penicillin-allergiás betegek kezelése című részt). Nincs elegendő adat más antimikrobiális szerek, például a ceftriaxon alkalmazásáról; gondos szerológiai monitorozás és cerebrospinális folyadékvizsgálat szükséges nem penicillin-tartalmú szerek alkalmazása esetén.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV-fertőzés és szifilisz

Nincs bizonyíték arra, hogy a veleszületett szifiliszes csecsemők, akiknek az anyja HIV-fertőzésben is szenved, bármilyen speciális szifilisz-vizsgálatot, kezelést vagy monitorozást igényelnének a többi csecsemőhöz képest.

A veleszületett szifilisz hatékony megelőzése és kimutatása a terhes nőknél a szifilisz kimutatásától, és ezért a terhesség alatti első vizsgálat során elvégzett rutinszerű szerológiai szűréstől függ. A veleszületett szifilisz szempontjából magas kockázatúnak tekintett csoportokban és populációkban a terhesség 28. hetében és a szüléskor szerológiai vizsgálatot és szexuális kórtörténetet kell végezni. Ezenkívül információkat kell kérni a szexuális partner kezeléséről, hogy felmérjék a terhes nő újrafertőződésének valószínűségét. Minden szifiliszes terhes nőt HIV-fertőzés tesztelésére kell átestetni.

Az anyai szérum szerológiai vizsgálata ajánlott, de újszülötteknél nem ajánlott a szérum vagy a köldökzsinórvér rutinszerű szűrése, mivel a csecsemő szerológiai tesztje negatív lehet, ha az anya alacsony titerű, vagy a terhesség késői szakaszában fertőződött meg. Egyetlen csecsemőt sem szabad kórházból kiengedni anélkül, hogy a terhesség alatt legalább egyszer dokumentálták volna az anyai szerológiai vizsgálatot.

Gyermek vizsgálata és kezelése az élet első hónapjában.