Terhességi tüdőgyulladás sajátosságai

A nemzeti egészségfejlesztés egyik prioritása a biztonságos anyaság és gyermekkori ellátás. Ez a kérdés rendkívül fontos az egészséges nőnemű nők lakosságának csökkenése miatt, ami a perinatális kórkép növekedéséhez vezet.

Formation perinatális patológia 99,5% -ában miatt feltételeket a terhesség során felmerülő, a szülés alatt és a feltörekvő idején a gyermek születését, és csak 0,5% -ában fordul elő az első héten az élet.

A mai napig, kiderült, hogy szinte az összes létező terhesség előtt krónikus betegségek okoznak rendszerszintű változásokat hemodinamika és a mikrokeringést a formáció fetoplacental forgalomba, ezáltal fejlesztve placentofetal hiba (FHF). Fetoplacental meghibásodása egy klinikai szindróma, ami annak köszönhető, hogy a morfológiai és funkcionális változások a méhlepényen háttérzavaroknak állami anyai test és úgy tűnik, magzati hypoxia és csökkent növekedés és fejlődés. A fetoplazma-elégtelenség leggyakoribb oka az anya extragenitalus patológiája.

Extragenitális patológia - egy nagy csoportja a betegségek vagy állapotok kezelésére, amelyeket különböző mértékű hatással anyai és a perinatális mortalitás, a szövődmények a terhesség, szülés és a szülés utáni időszakban, perinatális morbiditást.

Az anyai halálozás okainak szerkezetében Ukrajnában 2007-ben az extragenital patológia 27,7% volt; vérzés - 25,3%; preeclampsia / eclampsia - 14,4%; embolizmus amniotikus folyadékkal - 10,9%; a tüdőembólia tromboemboliája - 12,1%; sepsis - 4,8%; egyéb okok - 4,8%. Amint az a kapott adatokból látható, a nők közel egyharmada meghal az extragenital patológiából.

Az extragenitalis patológiás anyai halálozás okai közül első helyen áll a fertőzés - 36,3%; további - a keringési rendszer betegségei - 31,8%, emésztőszervek - 13,6%; rosszindulatú daganatok - 13,6%.

A tüdőbetegségek (elsősorban a tüdőgyulladás) terhes és szülészeti betegeinek mortalitása harmadik (13%) a szív- és érrendszeri betegségek (28,5%) és akut vírusos hepatitis (18,6%) után. A fertőző betegségek halálának okai közül elsősorban a tüdőgyulladás.

Prevalenciája extragenitális és a különböző klinikai entitások, bonyolítja a terhesség követelt kötelező felvételét a klasszikus lánc kölcsönhatás „szülész - nőgyógyász - terhes” új szintre - egy orvos vagy szakorvos. E kölcsönhatás hozzájárul biztosító anyák és gyermekek egy új szintre a választott kezelési stratégia extragenitális patológia figyelembe véve élettani változások a női test, a fejlődő taktika, optimális időzítését és szállítási módszerek a maximális biztonság érdekében az élet az anya és a gyermek.

Az ilyen interdiszciplináris interakciók egyik legfontosabb területe a terhesség kezelése a légzőrendszer patológiájának hátterében. Olyan helyzetben, amikor "az anya két lélegzik", a tüdőgyulladás az a veszély, mint a terhesség alatt az akut légzési elégtelenség (DV) kialakulásának leggyakoribb oka.

A kórházon kívüli tüdőgyulladás előfordulása a várandós nők körében 1,1-től 2,7-ig terjed 1000 szülésnél, ami nem haladja meg a 20-40 év közötti nem terhes nők arányát. A tüdőgyulladás kialakulása a terhesség hátterében növeli az anya és a magzat szövődményeinek kockázatát, míg a halálozási arányok összevethetők az általános populációval.

A helyzet megváltozik az influenza A járvány időszakában. Az influenza legnagyobb járványainak tapasztalata a XX. Században. Hogy a járványos időszakban a legmagasabb morbiditás és mortalitás a terhes nők esetében jellemző. Klinikai tünetei az akut légúti vírusos fertőzések (ARI) és az influenza terhes nők nem különböznek az azonos korú népesség, a terhes nők, hanem a harmadik trimeszterben növeli a kórházi kezelés, akár nőknél, akiknél nincs kockázati tényezők.

A Kaliforniai Népegészségügyi Minisztérium 2009. áprilisa-augusztusa szerint (az influenza-járvány "Kalifornia" H1N1) időszakában 1088-an volt terhes, és 57% -uk a harmadik trimeszterben.

Az A influenza fejlődése a terhesség hátterében mindig megnövelte a komplikációk kockázatát, mint például a koraszülés, az akut légzőszervi distressz szindróma, az anyai és a csecsemőhalandóság fokozott aránya.

A terhes nők a teljes populációnak csak 1-2% -át teszik ki, a H1N1 influenza pandémiában kórházba került betegek között pedig 7-10%. Az FDA szerint a H1N15% fertőzött betegek 2009. április 14-től augusztus 21-ig terjedő időszakában terhesek voltak.

Fontos hangsúlyozni azt a tényt, hogy a terhesség a női test élettani állapotaként nem jelent kockázati tényezőt a tüdőgyulladás kialakulásához, hanem számos betegség szövődményével jár együtt. Annak érdekében, hogy megértsük a tüdőgyulladás folyamatának jellemzőit ebben a betegcsoportban, részletesen meg kell vizsgálni számos fiziológiai változást a légzőrendszerben, a gázcserében és az immunitásban.

A légzőrendszer élettani jellemzői a terhesség alatt. A légzőrendszer megváltozása a terhesség első hetével kezdődik. A progeszteron szekréciója miatt megváltozik a légzési térfogatok, és néha a légúti mozgások gyakorisága. Hasonló jelenségek figyelhetők meg a nem terhes nőknél a ciklus luteális fázisában vagy a progeszteron kinevezésében.

A terhes méh miatt a membrán 4 cm-rel emelkedik, miközben a túra nem változik. A tüdő funkcionális maradék kapacitása 20% -kal csökken. Maximális szellőzés növeli a terhesség alatt a kifejezés és a szülés emelkedett 20-40%, alveolaris ventilláció emelkedik 50-70% -kal annak érdekében, hogy kompenzálják a légzési alkalózis kialakuló hatása alatt a progeszteron.

A vér gázösszetétele. A terhesség alatt az oxigénfogyasztás 33% -kal nő.

Az élettani hiperventiláció légúti alkalózis kialakulásához vezet - Ra CO2 = 28-32 Hgmm. Míg a Pa O2-t 105 mm Hg-os értéken kell tartani. Art. Az anya vérgáz összetételének kisebb változásai a magzat oxigénellátásának jelentős változásaihoz vezetnek. A test terhességi oxigénigénye 15-20% -kal nő, míg a tartalék tüdő mennyisége csökken. Így a fokozott oxigénfogyasztás és a légzőrendszer kompenzációs kapacitásának csökkenése olyan tényezők, amelyek hajlamosak a súlyos DV kifejlődésére. A tüdőgyulladás kialakulásának kockázata a tüdőgyulladás mesterséges szellőztetésében 10-20% -kal nőtt. A súlyos hipoxia kialakulása a tüdőgyulladás ellen a harmadik leggyakoribb indikáció az összes szülészeti beteg intubálásában.

Immunity. A terhesség hátterében a limfociták citotoxikus aktivitása csökken, a T-helper mennyisége csökken és az NK-killer aktivitása csökken, ami növeli a vírus- és gombás fertőzésekre való hajlamot. A terhes nők akut és krónikus fertőzések jelenlétével jellemezhetőek a sejtes sejtek elnyomása és a humorális immunitás oldaláról történő megfelelő válasz hiánya. A terhesség 50% -kal növeli az influenza szövődményeinek kockázatát.

Az influenza gyakoribb előfordulása a terhes nők körében nem csak az anya szervezetének fiziológiai és immunológiai változásai, hanem a vírus folyamatosan változó antigénszerkezete is.

A H1N1 influenza pandémiája kimutatta, hogy a terhesség harmadik trimeszterében és a korai szülés utáni időszakban a nők a leginkább fogékonyak erre a vírusra. A kaliforniai pandémiás (H1N1) munkacsoport szerint a betegek (102 nő) összes betegének 22% -a beiratkozott az intenzív osztályra (ICU) és a légzéstámogatásra. A várandós nők halálozási aránya a 2009-es világjárványt követően 4, 4 éven át született anyák halálát 100 000 élő születéskor.

Közül a kockázati tényezők a tüdőgyulladás nem kapcsolódnak a terhesség fiziológiájában, a legfontosabb a HIV, a cisztás fibrózis, a vérszegénység, szteroid használat, beleértve a szülészeti indikációk, asztma (azonosított 16% -a kórházi tüdőgyulladás során terhes az influenza-járvány H1N1 California) és a harmadik trimeszterében (különböző tanulmányok szerint, 50-80% a pneumoniát fordul elő ebben az időszakban).

Ennek következtében a légzési elégtelenség legsúlyosabb komplikáció tüdőgyulladás akut magzati distress, magzati elhalás, koraszülés alacsony születési súly (kevesebb, mint 2500 g 36% -ában).

Újszülötteknél szenvedő anyáktól született tüdőgyulladás influenza H1N1 háttér gyakrabban intrauterin tüdőgyulladások, agyi ischaemia, intraventrikuláris vérzés, szamárköhögés és vegetatív-visceralis szindróma, tranziens miokardiális diszfunkció. A kórtörténet hátterében álló szövődmények a csecsemőhalálozási arány növekedéséhez vezettek; a tanulmányoktól függően 1,9-12% o.

A vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzák a jellemzőket a tüdőgyulladás a terhesség és a hatásosság mérlegek PSI, CURB-65 és Coopland értékelésekor a feltétel a terhes nők, és jelölje ki a kockázati tényező csoport súlyos DN, fejleszteni algoritmus betegek tünetei SARS a helyzetét háziorvos.

A 2009 októberétől 2011 márciusáig tartó terhességi és / vagy terhességi patológiás (OST) terhességi esetek 25 esetben kerültek kiválasztásra. A betegeket két csoportra osztották: az ICU-n áthaladók (n = 18) az első csoport és a második csoport az OPB-ben (n = 7) kezeltek. A terhes nők átlagéletkora az első csoportban 29 ± 3,3 év volt, a második csoportban pedig 23 ± 6,7 év volt.

Az adatok elemzése azt mutatta, hogy a betegek 88% -a volt a terhesség harmadik harmadában. Mint az első és a második csoportban, az extragenitalis patológiás nők domináltak - 67% -kal és 72% -kal. Minden olyan beteget, akiket ICU-kezelésnek vetettek alá, kórházba kerültek a 2009-2010-es influenza járványok alatt, csak 3 virológiailag igazolt A H1N1 influenza.

Szerint parancsa Egészségügyi Minisztérium Ukrajna 19.03.2007 száma 128 „On jóváhagyása klinikai protokollok ellátás, speciális” Tüdőgyógyászat a „” otsenki gravitációs STATUS patsyenta tüdőgyulladással és meghatározások urovnja segítséget nyújtanak medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI és CURB-65.

Visszamenőleges értékelés a terhes nők a felvételkor a ICU vagy OPB azt mutatta, hogy a skála szerint KERB-65 50% a betegek kórházba az intenzív osztályon, voltak kitéve járóbeteg-kezelés, 48,2% - a kórházi, és csak 1,8% megfelelt a kritériumoknak kezelésére az ICU-ban. A CURB-65 csoport második csoportjának 100% -a 0 pontot ért el, azaz járóbeteg-ellátásban részesültek.

Hasonló képet kaptunk a PSI skála segítségével. 18 felvett betegek az intenzív osztályon, 16 szerzett kevesebb, mint 70 pontot (az I. és II kockázat) - jelzi a beteg kezelésére, a beteg 1 rendelt csoport III (kórházi kezelés), és 1 - IV (kezelt az ICU). Az OPB-vel kezelt terhes nőket PSI-skála szerint kockázati csoportként sorolták be.

Szerint parancsa Egészségügyi Minisztérium Ukrajna 2002/12/28 száma 503 „A javulás ambulatornoi szülészeti ellátás Ukrajnában” beremennыe otsenyvalys Scale Coopland definíciókat urovnja medytsynskoy segítséget megadni. Mindegyik beteg a perinatalis vagy az anyai kórkép kialakulásának magas vagy nagyon magas kockázati csoportjaira utal. Az első csoportban a terhes nők többsége (62%) igen nagy kockázatú csoportokban volt, a második csoportban ez a betegcsoport 42% volt.

Az ICU-n áthaladó terhes nőket két csoportra osztották: olyan betegek, akiknek az első orvosi ellátás iránti kérelme egybeesett a kórházi ápolás időpontjával az ICU-ban (n = 12); Azok a betegek, akiket speciális kórházakba (FBS, CRH szülészeti osztály) vettek fel (n = 7).

A terhes nők csoportjának jellemzői, kezdetben kórházban az ICU-ban:

• A nők 84% -a 30 és 40 év közötti volt;
• A Coopland skála szerint 4 beteg magas volt, 8 nagyon magas kockázatú (7-17 pont);
• négy, a legalacsonyabb csoportban a Coopland skálán (5-6 pont) mutatták be a legújabb orvosi kezelést - a betegség megjelenését követő 3-4. Napon;
• A Coopland nagy kockázatú csoportjának a betegek 50% -át a betegség megjelenése után 24-48 órában kórházban kórházba szállítják, jelezve, hogy a terhes nők ezen csoportja hajlamos az akut DV kialakulására;
• az extragenitalia patológiájának szerkezetében a betegek egész csoportjában, kezdetben az ICU-ban hospitalizálták, krónikus pyelonephritis, bacterial vaginosis, anemia I-II st.

Az ICU-ban a kórházi kezelés fő indikációja a Sat O2 95% -os csökkenése volt. A vénás vér gázösszetételének elemzése azt mutatta, hogy még a Sat O2 90-95% -ánál is jelentősen csökkent a vénás vér O2 részleges nyomása (Pv O2). Például Sat O2 94% -kal, a Pv O2 26 mm Hg. Art. 37-42 mm Hg sebességgel. St, ami a "latens hypoxia" jelenlétét jelzi, amely összefügg a hemoglobin disszociációs görbével.

Az oxigénezést két tényező jellemzi: a hemoglobin oxigén telítettségét és az oxigénfeszültséget a vérben. Ezek a paraméterek egymás között vannak összefüggésben a hemoglobin disszociációs görbe alakjával és pozíciójával (ábra). A görbe meredek része azt jelzi, hogy a hemoglobin oxigénkötése lehet a tüdőben, és az oxigén parciális nyomásának (Pv O2) kis változása esetén a szövetekhez való visszatérése lehetséges. A görbe sík szakasza a hemoglobin oxigén affinitása csökkenését mutatja a Pv O2 magas értékeinek tartományában.

A mérsékelt hipoxémia elsősorban a Pv O2 csökkenésével jellemezhető, míg a vér oxigénszaturációja kevéssé változik. Így a Pv O2 90-70 mmHg-os csökkenésével. Art. A telítettség csak 2-3% -kal csökken. Ez megmagyarázza, hogy miért egyes szerzők megjelent az úgynevezett „rejtett” vagy „látens”, hipoxia, amikor kifejezett megsértése tüdő légúti hipoxémiához szerint telíti a vért oxigénnel, nem ismeri fel.

Ezek az adatok azt sugallják, hogy a pulzoximetria önmagában történő alkalmazása a hipoxia fokának meghatározására, különösen az extragenital patológiában szenvedő betegek esetében a terhes nők állapotának súlyos alulteljesítéséhez vezethet. Ezért a légúti patológiában szenvedő betegek 95% -nál alacsonyabb telítési értékkel rendelkező terhességgel kapcsolatos vizsgálatának tervében szükség van a vér gázösszetételének elemzésére.

Így a súlyos tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői, különösen az influenza járvány során, a következők: terhesség harmadik trimeszterében; 30 és 40 év közötti életkor; extragenital patológia, különösen a krónikus fertőzés (krónikus pyelonephritis, bakteriális vaginosis) vérszegénysége és fókuszai; magas és nagyon magas kockázatot jelent a Coopland-skálán; később orvosi segítséget kérnek, ami a betegség prognosztizálódásának romlásához vezet, még az extragenital patológiás betegeknél is.

Tekintettel a fentiekre, a nők a II és III trimeszterben ösztönözni kell arra, hogy egy influenza elleni védőoltást, valamint hogy végezzen pulzoximéter minden beteg tüdőgyulladás minden szakaszában ellátás, majd meghatároztuk a vér gáz intenzív osztályon. Pneumonia kezelésében a terhes nők, függetlenül a terhességi kor és a jelenléte vagy hiánya extragenitális patológia igényel dinamikus ellenőrzését, mint egy szülész-nőgyógyász és egy terapeuta. Ezért az optimális kezelési rend a betegek e csoportjára nézve stacionárius.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. A tüdőgyulladás sajátosságai a terhesség alatt // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]