A terhességi tüdőgyulladás lefolyásának jellemzői

A nemzeti egészségügy fejlesztésének egyik prioritási területe a biztonságos anyaság és gyermekkor biztosítása. Ez a kérdés rendkívül aktuális az egészséges anyák számának csökkenése, ami a perinatális patológiák növekedéséhez vezet.

A perinatális időszakban a patológia kialakulása az esetek 99,5%-ában a terhesség, a szülés során felmerülő és a gyermek születésekor megjelenő állapotokkal jár, és csak az esetek 0,5%-ában fordul elő ez az élet első hetében.

Napjainkban bebizonyosodott, hogy a terhesség előtti krónikus betegségek szinte mindegyike szisztémás változásokhoz vezet a hemodinamikában és a mikrokeringésben a fetoplacentáris keringés kialakulása során, ami fetoplacentális elégtelenséget (FPI) eredményez. A fetoplacentális elégtelenség egy klinikai szindróma, amelyet a méhlepény morfológiai és funkcionális változásai okoznak az anya szervezetében bekövetkező zavarok hátterében, és amely magzati hipoxiában, valamint a növekedés és fejlődés károsodásában nyilvánul meg. A fetoplacentális elégtelenség leggyakoribb oka az anya extragenitális patológiája.

Az extragenitális patológia olyan betegségek vagy állapotok nagy csoportja, amelyek különböző mértékben befolyásolják az anyai és perinatális halálozási arányokat, a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak szövődményeinek gyakoriságát, valamint a perinatális morbiditást.

Ukrajnában 2007-ben az anyai halálozások okainak szerkezetében az extragenitális patológia 27,7%-ot; a vérzés - 25,3%; a preeclampsia/eclampsia - 14,4%; a magzatvízembólia - 10,9%; a tüdőembólia - 12,1%; a szepszis - 4,8%; az egyéb okok - 4,8%-ot tettek ki. Amint az a rendelkezésre álló adatokból látható, a nők közel egyharmada extragenitális patológia miatt hal meg.

Az extragenitális patológiából eredő anyai halálozások okai között az első helyet a fertőzések foglalják el - 36,3%; majd - a keringési rendszer betegségei - 31,8%, az emésztőszervek - 13,6%; rosszindulatú daganatok - 13,6%.

A terhes és vajúdó nők tüdőbetegségek (főként tüdőgyulladás) okozta halálozása a harmadik helyen áll (13%) a szív- és érrendszeri betegségek (28,5%) és az akut vírusos hepatitisz (18,6%) után. A fertőző betegségek okozta halálokok között a tüdőgyulladás az első helyen áll.

Az extragenitális patológia széles körű előfordulása és a terhesség lefolyását bonyolító nozológiai formák sokfélesége megkövetelte egy új láncszem kötelező beillesztését a klasszikus interakciós láncba: „szülész-nőgyógyász-várandós nő” – egy terapeuta vagy egy szűk szakterületű szakember. Az ilyen interakció minőségileg új szinten segíti az anyát és a gyermeket az extragenitális patológia kezelésének stratégiájának megválasztása révén, figyelembe véve a női test fiziológiai változásait, a kezelési taktikák kidolgozását, az optimális szülésidő-ztetést és -módszereket, az anya és a gyermek életének maximális biztonsága mellett.

Az ilyen interdiszciplináris interakció egyik jelenlegi területe a terhességvezetés a légzőrendszer patológiájának hátterében. Olyan helyzetben, amikor "az anya kettőt lélegzik", a tüdőgyulladás különösen veszélyes, mivel a terhesség alatti akut légzési elégtelenség (ARF) leggyakoribb oka.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás prevalenciája a terhes nők körében 1,1 és 2,7 között mozog 1000 születésre vetítve, ami nem haladja meg a 20 és 40 év közötti nem terhes nők arányát. A tüdőgyulladás kialakulása a terhesség alatt növeli az anya és a magzat szövődményeinek kockázatát, míg a halálozási arány összehasonlítható az átlagnépességben tapasztaltakkal.

A helyzet megváltozik az influenza A járványok időszakaiban. A 20. század legnagyobb influenzajárványainak tapasztalatai azt mutatják, hogy a járványidőszakban a legmagasabb morbiditási és mortalitási arány a terhes nőkre jellemző. Az akut légúti vírusfertőzés (ARVI) és az influenza klinikai tünetei terhes nőknél nem különböznek a nem terhes nők hasonló korú populációjában tapasztaltaktól, de a harmadik trimeszterre a kórházi kezelés kockázata még a kockázati tényezők nélküli nőknél is megnő.

A kaliforniai közegészségügyi minisztérium 2009. április-augusztusi adatai szerint (a kaliforniai H1N1 influenzajárvány időszaka) az 1088 kórházban kezelt nő 10%-a volt terhes nő, akiknek 57%-a a harmadik trimeszterben volt.

Az influenza A terhesség alatti kialakulása mindig is növelte a szövődmények, például a koraszülés, az akut légzési distressz szindróma, valamint az anyai és csecsemőhalandóság növekedésének kockázatát.

A várandós nők az általános népességnek mindössze 1-2%-át teszik ki, és a H1N1 influenzajárvány idején kórházba került betegek 7-10%-át. Az FDA adatai szerint 2009. április 14. és augusztus 21. között az összes igazolt H1N1 influenzás beteg 15%-a volt terhes.

Fontos hangsúlyozni azt a tényt, hogy a terhesség, mint a női test fiziológiai állapota, nem jelent kockázati tényezőt a tüdőgyulladás kialakulásában, de számos szövődménnyel jár a betegségben. Annak érdekében, hogy megértsük a tüdőgyulladás lefolyásának jellemzőit ebben a betegcsoportban, részletesebben meg kell vizsgálni a légzőrendszerükben, a gázcseréjükben és az immunitásukban bekövetkező számos fiziológiai változást.

A légzőrendszer élettani jellemzői terhesség alatt. A légzőrendszerben bekövetkező változások már a terhesség első hetében elkezdődnek. A progeszteron szekréciója miatt a légzési térfogatok, és néha a légzőmozgások gyakorisága is megváltozik. Hasonló jelenségek figyelhetők meg nem terhes nőknél a ciklus sárgatestfázisában, vagy amikor progeszteront írnak fel nekik.

A terhes méh miatt a rekeszizom 4 cm-rel megemelkedik, miközben a kitérése nem változik. A tüdő funkcionális reziduális kapacitása 20%-kal csökken. A tüdő maximális ventilációja a terhesség alatt, a szülés idejére pedig 20-40%-kal nő, az alveoláris ventiláció pedig 50-70%-kal nő, hogy kompenzálja a progeszteron hatása alatt kialakuló respirációs alkalózist.

Vérgáz-összetétel. Terhesség alatt az oxigénfogyasztás 33%-kal nő.

A fiziológiás hiperventiláció légzési alkalózis kialakulásához vezet - Pa CO2 = 28-32 Hgmm, míg a Pa O2-t 105 Hgmm-en kell tartani. Az anyai vér gázösszetételének kisebb változásai is jelentős változásokat okoznak a magzati oxigénellátásban. A szervezet oxigénigénye a terhesség alatt 15-20%-kal nő, míg a tüdő tartalék térfogata csökken. Így a megnövekedett oxigénfogyasztás és a légzőrendszer kompenzációs képességének csökkenése hajlamosító tényezők a súlyos légzési elégtelenség kialakulására. A mesterséges lélegeztetésre való áttérés kockázata tüdőgyulladás esetén ebben a csoportban 10-20%-kal nő. A súlyos hipoxia kialakulása tüdőgyulladás hátterében a harmadik leggyakoribb intubációs indikáció az összes szülészeti beteg körében.

Immunitás. Terhesség alatt csökken a limfociták citotoxikus aktivitása, a T-helperek száma és az NK-gyilkosok aktivitása, ami növeli a vírusos és gombás fertőzésekkel szembeni fogékonyságot. Az akut és krónikus fertőzés gócpontjaival rendelkező terhes nőkre jellemző a sejtes immunitás elnyomása és a humorális immunitás megfelelő válaszának hiánya. A terhesség 50%-kal növeli az influenza szövődményeinek kockázatát.

A terhes nők körében az influenza fokozott előfordulása nemcsak az anya szervezetében bekövetkező fiziológiai és immunológiai változásokkal, hanem a vírus folyamatosan változó antigén szerkezetével is összefügg.

A H1N1 influenza világjárvány kimutatta, hogy a terhesség harmadik trimeszterében lévő betegek és a szülés utáni korai időszakban lévő nők a legfogékonyabbak erre a vírusra. A Kaliforniai Pandémia (H1N1) Munkacsoport szerint a megfigyelt betegek teljes számának 22%-a (102 nő) szorult kórházi kezelésre intenzív osztályon (ICU) és légzéstámogatásra. A terhes nők halálozási aránya a 2009-es világjárvány végén 4,3 anyai halálozás volt 100 000 élveszületésre vetítve.

A tüdőgyulladás kialakulásának a terhesség fiziológiájával nem összefüggő kockázati tényezői közül a legjelentősebbek a HIV, a cisztás fibrózis, a vérszegénység, a szteroidhasználat, beleértve a szülészeti indikációkat is, a hörgőasztma (a kaliforniai H1N1 influenzajárvány idején a tüdőgyulladás miatt kórházba került terhes nők 16%-ánál észlelték), valamint a terhesség harmadik trimesztere (különböző tanulmányok szerint a tüdőgyulladásos esetek 50-80%-a ebben az időszakban fordul elő).

A légzési elégtelenség következtében a tüdőgyulladás legsúlyosabb szövődményei az akut magzati distressz, a szülés előtti magzati halál, a koraszülés alacsony születési súllyal (az esetek 36%-ában 2500 g alatt) született csecsemőkkel.

A H1N1 influenza hátterében tüdőgyulladásban szenvedő anyák újszülöttjeinél gyakrabban alakul ki intrauterin tüdőgyulladás, agyi ischaemia, intraventrikuláris vérzés, görcsös és vegetatív-zsigeri szindróma, átmeneti szívizom-diszfunkció. Az e patológia hátterében felmerülő szövődmények a csecsemőhalandóság növekedéséhez vezetnek; az elvégzett vizsgálatoktól függően 1,9 és 12% között mozog.

A tanulmány célja a terhesség alatti tüdőgyulladás lefolyásának jellemzőinek, valamint a PSI, CURB-65 és Coopland skálák hatékonyságának meghatározása volt a terhes nők állapotának felmérésében, a súlyos légzési elégtelenség kialakulásának csoportjainak és kockázati tényezőinek azonosítása, valamint egy algoritmus kidolgozása az ARVI tüneteivel küzdő betegek kezelésére egy háziorvos szemszögéből.

Összesen 25 olyan terhes nő kórtörténetét választották ki, akiket 2009 októbere és 2011 márciusa között intenzív osztályon és/vagy terhességi patológiai osztályon (PPD) kezeltek. A betegeket két csoportra osztották: az első csoportba az intenzív osztályon kezeltek (n = 18), a második csoportba pedig a PPD-n kezeltek (n = 7). Az első csoportban a terhes nők átlagéletkora 29±3,3 év, a második csoportban 23±6,7 év volt.

Az adatelemzés kimutatta, hogy a betegek 88%-a a terhesség harmadik trimeszterében volt a betegség időpontjában. Mind az első, mind a második csoportban az extragenitális patológiában szenvedő nők voltak dominánsak - 67%, illetve 72%. Az intenzív osztályon kezelt összes beteget kórházba utalták a 2009-2010-es influenzajárványok idején, csak 3-nál igazolták virológiailag az A H1N1 influenzát.

Az Ukrán Egészségügyi Minisztérium 2007. március 19-i, 128. számú, „A pulmonológiai szakterületen nyújtott orvosi segítségnyújtás klinikai protokolljainak jóváhagyásáról” szóló rendelete értelmében a PSI és a CURB-65 skálákat használják a tüdőgyulladásos beteg állapotának súlyosságának felmérésére és az orvosi ellátás szintjének meghatározására.

A várandós nők intenzív osztályra vagy kórházba történő felvételének időpontjában végzett állapotának retrospektív értékelése kimutatta, hogy a CURB-65 skála szerint az intenzív osztályon kórházban kezelt betegek 50%-a járóbeteg-ellátásban részesült, 48,2%-uk kórházi kezelésre szorult, és mindössze 1,8%-uk felelt meg az intenzív osztályon történő kezelés kritériumainak. A második csoportba tartozó betegek 100%-a 0 pontot ért el a CURB-65-ön, azaz járóbeteg-ellátásban részesült.

Hasonló képet kaptunk a PSI-skála használatakor is. A 18 intenzív osztályon fekvő beteg közül 16 beteg nem ért el 70 pontnál többet (I. és II. kockázati csoport) – ami járóbeteg-ellátást igényel –, 1 beteget a III. csoportba (kórházi kezelés), 1-et pedig a IV. csoportba (intenzív osztályos kezelés) soroltunk. Az intenzív osztályon kezelt összes terhes nőt a PSI-skála alapján az I. kockázati csoportba soroltuk.

Az Ukrán Egészségügyi Minisztérium 2002. december 28-i, 503. számú, „Az ukrán járóbeteg-szülészeti és nőgyógyászati ellátás javításáról” szóló rendelete értelmében a várandós nőket a Coopland-skála alapján értékelték az orvosi ellátás szintjének meghatározása érdekében. Minden beteg a perinatális vagy anyai patológia kialakulásának magas vagy nagyon magas kockázatú csoportjába tartozott. Az első csoportban a várandós nők többsége (62%) a nagyon magas kockázatú csoportokba tartozott, a második csoportban a betegek 42%-a volt ez a kategória.

Az intenzív osztályon kezelt várandós nőket két csoportra osztották: azok a betegek, akiknek első kórházi látogatása egybeesett az intenzív osztályon történő kórházi felvétel dátumával (n = 12); azok a betegek, akiket kezdetben speciális kórházakba (a primer kórházba, a központi kerületi kórház szülészeti osztályára) vettek fel (n = 7).

Az intenzív osztályon kezdetben kórházba szállított terhes nők csoportjának jellemzői:

• A nők 84%-a 30 és 40 év közötti volt;
• A Coopland-skála szerint 4 beteg tartozott a magas kockázatú, 8 pedig a nagyon magas kockázatú csoportba (7-17 pont);
• a Coopland-skálán a csoportban a legalacsonyabb pontszámmal (5-6 pont) rendelkező négy beteget vették fel orvosi segítségért legkésőbb - a betegség kezdetétől számított 3.-4. napon;
• A Coopland szerint a nagyon magas kockázatú csoportba tartozó betegek 50%-a a betegség kezdete után 24-48 órával intenzív osztályon kerül kórházba, ami a terhes nők ezen csoportjának hajlamát jelzi az akut légzési elégtelenség kialakulására;
• Az extragenitális patológia szerkezetében az intenzív osztályon kezdetben kórházba került betegek teljes csoportjában a krónikus pyelonephritis, a bakteriális vaginosis és az I-II. stádiumú vérszegénység dominált.

Az intenzív osztályra történő felvétel fő indikációja a szaturált oxigén (SoO2) szintjének 95%-ra csökkenése volt. A vénás vérgázelemzési adatok azt mutatták, hogy még 90-95%-os szaturált oxigén (SoO2) esetén is jelentősen csökken a vénás vér O2 parciális nyomása (PvO2). Például 94%-os szaturált oxigén (SoO2) esetén a PvO2 26 Hgmm, a normál érték pedig 37-42 Hgmm, ami a hemoglobin disszociációs görbéjének jellemzőivel összefüggő „látens hipoxia” jelenlétére utal.

Az oxigénellátást két paraméter jellemzi: a hemoglobin oxigéntelítettsége és a vér oxigénnyomása. Ezek a paraméterek a hemoglobin disszociációs görbe alakja és helyzete által meghatározott módon kapcsolódnak egymáshoz (1. ábra). A görbe meredek szakasza azt jelzi, hogy a hemoglobin képes oxigént kötni a tüdőben, és az oxigén parciális nyomásának (Pv O2) kis változásával a szövetekbe felszabadulni. A görbe lapos szakasza a hemoglobin oxigénaffinitásának csökkenését jelzi a magas Pv O2 értékek tartományában.

A mérsékelt hipoxémiát elsősorban a Pv O2 csökkenése jellemzi, míg a vér oxigénszaturációja alig változik. Így a Pv O2 90-ről 70 Hgmm-re történő csökkenésével a szaturáció mindössze 2-3%-kal csökken. Ez magyarázza az úgynevezett „rejtett” vagy „látens” hipoxiát, amelyet egyes szerzők azonosítanak, amikor kifejezett tüdőlégzési zavarok esetén a vér oxigénszaturációja alapján ítélve nem észlelhető hipoxémia.

A bemutatott adatok azt mutatják, hogy a pulzoximetria önmagában történő alkalmazása a hipoxia mértékének meghatározására, különösen extragenitális patológiában szenvedő betegeknél, a terhes nő állapotának súlyosságának alábecsléséhez vezethet. Ezért a terhesség alatti légzőszervi patológiában szenvedő betegek vizsgálati tervének, amelynek szaturációs értéke 95%-nál kisebb, tartalmaznia kell a vér gázösszetételének elemzését.

Így a súlyos tüdőgyulladás kialakulásának kockázati tényezői, különösen az influenzajárványok idején, a következők: a terhesség harmadik trimesztere; 30-40 éves életkor; extragenitális patológia jelenléte, különösen vérszegénység és krónikus fertőzés gócai (krónikus pyelonephritis, bakteriális vaginosis); magas és nagyon magas kockázat a Coopland-skála szerint; késői orvosi ellátás igénybevétele, ami a betegség prognózisának romlásához vezet még az extragenitális patológia nélküli betegeknél is.

Mindezen tények alapján a terhesség második és harmadik trimeszterében lévő nőknek influenza elleni oltást kell javasolni, és minden tüdőgyulladásos betegnél pulzoximetriát kell végezni az orvosi ellátás minden szakaszában, majd az intenzív osztályon meg kell határozni a vérgázösszetételt. A terhes nők tüdőgyulladásának kezelése, függetlenül a terhességi kortól és az extragenitális patológia jelenlététől vagy hiányától, dinamikus monitorozást igényel mind szülész-nőgyógyász, mind terapeuta részéről. Ezért a betegek ezen kategóriájának optimális kezelési rendje a fekvőbeteg-ellátás.

TA Pertseva professzor, TV Kireeva docens, NK Kravchenko. A tüdőgyulladás lefolyásának sajátosságai terhesség alatt // International Medical Journal 4. szám, 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]