A tromboembólia megelőzése pitvarfibrilláló betegeknél: az orális antikoaguláns kiválasztásának problémája

A pitvarfibrilláció (AF) az idősebb felnőtteknél a stroke egyik vezető oka. Az Európai Unióban 4,5 millió, az Egyesült Államokban pedig több mint 3 millió embert érint, és az amerikai pitvarfibrillációban szenvedők száma várhatóan 7,5 millióra fog emelkedni 2050-re. A pitvarfibrilláció előfordulása az életkorral növekszik, így a kardioembóliás stroke problémája egyre gyakoribb a lakosság öregedésével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Stroke megelőzése nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

A krónikus vesebetegség (CKD) gyakori a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, és befolyásolhatja a gyógyszeranyagcserét, a vérzés és a stroke gyakoriságát. Ezért a pitvarfibrilláció biztonságos és hatékony terápiájának kiválasztásához a vesefunkció pontos felmérése szükséges.

A stroke/szisztémás thromboembolia megelőzésére irányuló randomizált vizsgálatok eredményei alátámasztják az orális antikoagulánsok alkalmazását legalább 30 ml/perc/1,73 m2 glomeruláris filtrációs rátájú betegeknél. A pitvarfibrillációban szenvedő betegeken végzett vérlemezke-gátló szerek és orális antikoagulánsok klinikai vizsgálataiból kizárták a súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeket (glomeruláris filtrációs ráta <30 ml/perc/1,73 m2), ezért ezekre a betegekre vonatkozó kezelési adatok nem állnak rendelkezésre.

Egy 46 kohorszvizsgálat (n = 41 425) retrospektív elemzése, amelyben nem feltétlenül pitvarfibrillációval diagnosztizált, hemodialízisben részesülő betegeket vizsgáltak, a mortalitás növekedését mutatta ki warfarin (relatív kockázat 1,27), klopidogrel (relatív kockázat 1,24) és aszpirin (relatív kockázat 1,06) esetén.

Pitvarfibrillációban szenvedő, orális antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél a kreatininszintet legalább évente ellenőrizni kell, és ki kell számítani a glomeruláris filtrációs rátát. Krónikus vesebetegség és 30 ml/perc/1,73 m2-nél nagyobb glomeruláris filtrációs ráta esetén az antitrombotikus terápiát a CHADS2 stroke kockázatértékelési rendszerének megfelelően, a pitvarfibrillációban szenvedő és normális vesefunkciójú betegekre vonatkozó ajánlások szerint végzik. 15-30 ml/perc/1,73 m2 glomeruláris filtrációs ráta esetén, dialízis hiányában, az antitrombotikus terápiát ugyanazon elvek szerint végzik, de a warfarin az előnyben részesített gyógyszer, mivel krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az új antikoagulánsokkal kapcsolatos adatok hiányoznak. Célszerű megfontolni a kiválasztott gyógyszer adagjának csökkentésének lehetőségét. 15 ml/perc/1,73 m2-nél kisebb glomeruláris filtrációs rátával rendelkező, hemodialízisben részesülő pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az orális antikoagulánsok és az acetilszalicilsav nem ajánlott a stroke megelőzésére.

A stroke kockázatának előrejelzése

Ismert, hogy a paroxizmális, perzisztáló és permanens pitvarfibrilláció esetén a stroke és a szisztémás thromboembolia kockázata nem különbözik szignifikánsan, és inkább más klinikai tényezők befolyásolják. A CHADS2 stroke kockázatszámítási rendszer szerint a pitvarfibrillációban szenvedő betegek 1 pontot kapnak krónikus szívelégtelenség, artériás magas vérnyomás, 75 év feletti életkor és cukorbetegség esetén, valamint 2 pontot stroke vagy átmeneti ischaemiás roham előfordulása esetén. A CHADS2 skála minden további pontja a stroke gyakoriságának éves, körülbelül 2,0%-os növekedésével jár (1,9%-ról 0 pontnál 18,2%-ra 6 pontnál). Az alacsony pontszámú betegek kockázatértékelésének részleteivel kapcsolatos változásokat 2010-ben beépítették az Európai Kardiológiai Társaság pitvarfibrillációra vonatkozó ajánlásaiba a CHA2DS2-Vasc rendszer formájában. A CHADS2-höz hasonlóan az új rendszer 2 pontot rendel a 75 év feletti pitvarfibrillációban szenvedő betegek életkorához, és ezen felül 1 pontot ad a 65-74 év közötti életkor, az érrendszeri betegségek (korábbi miokardiális infarktus, perifériás artériák ateroszklerózisa, nagy plakkok az aortában) és a női nem esetén. Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásai elsősorban a CHADS2, a CHA2DS2-Vasc használatát javasolják az alacsony kockázatú (0-1 pont a CHADS2 szerint) stroke valószínűségének tisztázására.

Vérzés kockázata

Az ischaemiás stroke megelőzésében alkalmazott antitrombotikus terápia hatékonyságát mérlegelni kell a súlyos vérzés, különösen az intracerebrális vérzés kockázatával, amely gyakran halálos kimenetelű lehet. A vérzés kockázata az adott antitrombotikus gyógyszer tulajdonságaitól és a beteg különböző jellemzőitől függ. A vérzés kockázata az antitrombotikus terápia intenzitásának növekedésével növekszik, a következőktől kezdve:

1. acetilszalicilsav (75-325 mg/nap) vagy klopidogrel (75 mg/nap) monoterápiában, majd
2. acetilszalicilsav és klopidogrel kombinációi, majd
3. dabigatrán 110 mg naponta kétszer
4. dabigatran 150 mg naponta kétszer, rivaroxaban és K-vitamin antagonisták.

Az apixaban-terápia alacsonyabb vérzési kockázattal jár a K-vitamin-antagonistákhoz képest. Ez utóbbiak esetében a vérzés kockázata a kezelés alatti nemzetközi normalizált aránytól (INR), a monitorozás minőségétől, a kezelés időtartamától (magas a kockázat az első néhány hétben), valamint az étkezési szokások stabilitásától és a terápia hatását esetleg megváltoztató gyógyszerek alkalmazásától függ. A vérzés kockázata valószínűleg magasabb az általános klinikai gyakorlatban, mint a szigorúan kontrollált klinikai vizsgálatokban.

Az Európai Kardiológiai Társaság 2010-es pitvarfibrillációra vonatkozó irányelvei tartalmazzák a HAS-BLED vérzéskockázati pontozási rendszert. A betegek 1 pontot kapnak magas vérnyomás, stroke vagy vérzés előfordulása, labilis INR, előrehaladott életkor (65 év felett), máj- vagy veseelégtelenség, vérzést elősegítő gyógyszerek szedése vagy alkoholfogyasztás esetén. A vérzés kockázata 1%-tól (0-1 pont) 12,5%-ig (5 pont) terjedhet.

A pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-kockázatát meghatározó tényezők közül sok a vérzés kockázatát is előrejelzi, de az előbbi szövődmény általában súlyosabb, mint az utóbbi. A pitvarfibrillációval összefüggő stroke-ok körülbelül 70%-a halálos kimenetelű vagy tartós, súlyos neurológiai deficithez vezet, míg a vérzés kisebb valószínűséggel halálos kimenetelű, és kisebb valószínűséggel hagy tartós következményeket a túlélőknél. Csak akkor nem kedvez a kockázat/haszon arány az antitrombotikus terápianak, ha a stroke kockázata alacsony, a vérzés kockázata pedig magas (pl. fiatal pitvarfibrillációs betegeknél, akiknél nincsenek más stroke-kockázati tényezők, de magas a súlyos vérzés kockázata rosszindulatú daganat, vérzéses kórtörténet vagy magas trauma kockázata miatt). Ezenkívül a pitvarfibrillációban szenvedő beteg preferenciái fontosak a tromboembólia megelőzésére szolgáló terápia megválasztásával kapcsolatos döntésekben.

Warfarin orális antikoagulánsok

Az aszpirin hasznossága a pitvarfibrillációban szenvedő betegek tromboembóliájának megelőzésében megkérdőjelezhető. Ezzel szemben a warfarint rendkívül hatékony gyógyszerként tartják számon a pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-jának megelőzésében, 68%-kal csökkentve a szövődmény kockázatát, és 26%-kal az összhalálozást. A warfarint felírt betegek több mint fele azonban soha nem szedte, az antikoaguláns kezelésben részesülő betegek körülbelül fele elutasította, és azoknál, akik folytatják a kezelést, az INR csak az esetek körülbelül felében van a terápiás tartományban. Következésképpen a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknek csak kis kisebbsége részesül megfelelő kezelésben warfarinnal. Az INR emelkedésének mértéke a warfarin választott dózisával kiszámíthatatlan a gyógyszer farmakokinetikáját és farmakodinamikáját befolyásoló számos tényező miatt. Az INR monitorozása, gyakran a warfarin dózisának módosításával, legalább havonta szükséges annak biztosítása érdekében, hogy az INR a 2,0–3,0 céltartományban maradjon. Még a jól megtervezett vizsgálatokban végzett gondos monitorozás mellett is az esetek körülbelül 65%-ában megtalálható a terápiás INR-tartomány, és a pitvarfibrillációban szenvedő betegek vérzési aránya körülbelül 3,0% évente. Számos új orális antikoaguláns került kifejlesztésre a warfarinnal kapcsolatos problémák egy részének elkerülése érdekében. A dabigatrant (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), a rivaroxabant (Xarelto, Bayer) és az apixabant (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) nagyszabású klinikai vizsgálatokban értékelték, és biztonságosnak és hatékonynak találták.

Antikoaguláns hatást fejtenek ki a trombin (dabigatran) vagy a Xa faktor (rivaroxaban és apixaban) reverzibilis gátlásával. A gyógyszerek csúcskoncentrációja a vérben és antikoaguláns hatása az orális adagolás után rövid időn belül megfigyelhető. Ezen antikoagulánsok abbahagyása után hatásuk gyorsan csökken. Az ajánlott dózisok kismértékben változnak az egyes betegeknél; az antikoaguláns hatás monitorozása nem szükséges. Dóziscsökkentés javasolt csökkent vesefunkciójú, idős vagy alacsony testtömegindexű betegeknél. Minden új orális antikoagulánsnak két hátránya van: antikoaguláns hatásuk laboratóriumi monitorozása nehéz, és hatásuk gyors visszafordítása még nem áll rendelkezésre.

A dabigatran hatékonyságát és biztonságosságát az Egyesült Államokban, Kanadában és Európában igazolták a stroke és a szisztémás thromboembolia megelőzésében pitvarfibrillációban és pitvarlebegésben szenvedő betegeknél. A RE-LY 18 vizsgálatban 113 pitvarfibrillációban szenvedő beteget (átlagos CHADS2 pontszám 2,1) randomizáltak dabigatran (110 mg vagy 150 mg naponta kétszer kettős vak módon) vagy warfarin (cél INR 2,0-3,0) csoportba, amelyeket nyílt elrendezésben, átlagosan 2,0 évig adtak be. Az elsődleges végpont (stroke vagy szisztémás thromboembolia) a warfarinnal kezelt betegeknél évi 1,69%-os, a 110 mg dabigatrannal kezelt betegeknél évi 1,53%-os (relatív kockázat a warfarinnal szemben 0,91; p = 0,34) és a 150 mg dabigatrannal kezelt betegeknél évi 1,11%-os (relatív kockázat a warfarinnal szemben 0,66; p < 0,001) arányban fordult elő. A súlyos vérzés előfordulása évi 3,36% volt a warfarin csoportban, 2,71% a 110 mg dabigatrán esetén (relatív kockázat a warfarinhoz képest 0,8; p = 0,003), és 3,11% a 150 mg dabigatrán esetén (relatív kockázat a warfarinhoz képest 0,93; p = 0,31). A stroke, a szisztémás thromboembolia, a tüdőembólia, a miokardiális infarktus, a halál vagy a súlyos vérzés összesített előfordulása évi 7,64% volt a warfarin csoportban, évi 7,09% a 110 mg dabigatrán esetén (relatív kockázat a warfarinhoz képest 0,92; p = 0,10), és évi 6,91% a 150 mg dabigatrán esetén (relatív kockázat a warfarinhoz képest 0,91; p = 0,04). A dabigatránt kapó betegeknél több volt a gyomor-bélrendszeri vérzés, és kétszeresére nőtt a diszpepszia valószínűsége.

A rivaroxabant az Egyesült Államokban, Kanadában és Európában engedélyezték a stroke és a szisztémás thromboembolia megelőzésére pitvarfibrillációban/pitvarlebegésben szenvedő betegeknél. A kettős vak ROCKET-AF vizsgálatban 14 264 pitvarfibrillációban szenvedő beteget (átlagos CHADS2 pontszám 3,5) randomizáltak napi egyszeri 20 mg rivaroxaban (napi egyszeri 15 mg, kreatinin-clearance 30-49 ml/perc) vagy warfarin (INR 2,0-3,0) csoportba, a terápia eredményeit átlagosan 1,9 évig monitorozva. Az elsődleges hatékonysági végpont (stroke plusz szisztémás thromboembolia) évi 2,2% volt a warfarinnal kezelteknél és évi 1,7% a rivaroxabannal kezelteknél (relatív kockázat a warfarinnal szemben 0,79; p = 0,015). A súlyos vérzés előfordulása évi 3,4% volt a warfarin csoportban, szemben a rivaroxaban csoport 3,6%-ával (relatív kockázat 1,04; p = 0,58). A rivaroxaban terápia mellett szignifikánsan kevesebb intrakraniális, de több emésztőrendszeri vérzést észleltek. A miokardiális infarktus előfordulása warfarinnal kezelt betegeknél évi 1,12%, míg rivaroxabannal kezelt betegeknél évi 0,91% volt (relatív kockázat 0,81; p = 0,121). Az új antikoaguláns nem mutatott összességében klinikailag jobb eredményt a warfarinnal szemben az összes mellékhatás összegét tekintve, ahogyan a dabigatran 110 mg-os dózisban a RE-LY vizsgálatban sem. Az orrvérzés és a vérvizelés szignifikánsan gyakoribb volt a rivaroxabannal kezelt betegeknél.

Az apixabant egyelőre nem javasolják pitvarfibrillációban szenvedők stroke-megelőzésére. A kettős vak ARISTOTLE 18 vizsgálatban 201 pitvarfibrillációban szenvedő beteget (átlagos CHADS2 pontszám 2,1) randomizáltak, akik átlagosan 1,8 évig napi kétszer 5 mg apixabant (napi kétszer 2,5 mg a 80 éves vagy idősebb, 60 kg-os vagy annál kisebb testsúlyú, 133 μmol/l vagy annál magasabb plazma kreatininszintű betegeknél) vagy warfarint (INR 2,0-3,0) kaptak. Az elsődleges kimenetel (stroke vagy szisztémás thromboembolia) előfordulása a warfarin csoportban évi 1,60% volt, szemben az apixaban csoportban évi 1,27%-kal (relatív kockázat 0,79; p = 0,01). A súlyos vérzés előfordulása a warfarin csoportban évi 3,09%, szemben az apixaban csoportban mért 2,13%-kal (relatív kockázat 0,69; p < 0,001), az intracranialis és gastrointestinalis vérzések statisztikailag szignifikáns csökkenésével. A stroke, a szisztémás thromboembolia, a súlyos vérzés és az összhalálozás együttes előfordulása warfarinnal kezelt betegeknél évi 4,11%, míg apixabannal kezelt betegeknél évi 3,17% volt (relatív kockázat 0,85; p < 0,001), az összhalálozás pedig 3,94% volt, illetve 3,52% (relatív kockázat 0,89; p = 0,047). A miokardiális infarktus előfordulási aránya a warfarint kapóknál évi 0,61%, míg az apixabant kapóknál évi 0,53% volt (relatív kockázat 0,88; p = 0,37). Az apixabant szedő betegeknél egyetlen mellékhatás sem volt gyakoribb.

A kettős vak AVERROES vizsgálatban 5599 pitvarfibrillációban szenvedő beteget (átlagos CHADS2 pontszám 2,0), akiket különböző okok miatt nem lehetett warfarinnal kezelni, randomizáltak napi kétszer 5 mg apixaban (egyes betegeknél napi kétszer 2,5 mg) vagy aszpirin (81-325 mg/nap) csoportba átlagosan 1,1 évig. A vizsgálatot korán leállították a kezelési eredményekben mutatkozó egyértelmű különbségek miatt. Az elsődleges kimenetel (stroke vagy szisztémás thromboembolia) előfordulása évi 3,7% volt az aszpirint szedőknél, szemben az apixabant szedők évi 1,6%-ával (relatív kockázat 0,45; p < 0,001). A súlyos vérzés előfordulása évi 1,2% volt az acetilszalicilsavval és 1,4% az apixabannal kezelteknél (relatív kockázat 1,13; p = 0,57), az intracranialis vagy gastrointestinalis vérzés előfordulásában nem volt szignifikáns különbség.

Egy másik Xa faktor inhibitort, az edoxabant jelenleg warfarinnal hasonlítják össze egy randomizált, III. fázisú vizsgálatban, az ENGAGE AF-TIMI 48-ban, amelyben több mint 20 000 pitvarfibrillációban szenvedő beteg vesz részt.

Így az apixaban, a 150 mg-os dabigatrán és a rivaroxaban hatékonyabb a warfarinnál a stroke és a szisztémás thromboembolia megelőzésében pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Az apixaban és a 110 mg-os dabigatrán kevesebb vérzést okoz, mint a warfarin, a 150 mg-os dabigatrán vagy a rivaroxaban pedig legfeljebb a warfarin. Az új antikoagulánsok bármelyike lényegesen ritkábban okoz koponyaűri vérzést a warfarinhoz képest.

Idős betegek

A 75 év feletti életkor kockázati tényező az ischaemiás stroke és a súlyos vérzés szempontjából. A RE-LY vizsgálatban a 150 mg dabigatran hatékonysága nem különbözött szignifikánsan a 75 éves és idősebb, valamint a 75 év alatti betegeknél, de az új antikoaguláns több vérzést okozott az idősebb korcsoportban. Ezért ésszerű a 110 mg dabigatran felírása a 75 éves és idősebb betegeknek. A rivaroxaban és az apixaban hasonló képességet mutatott a tromboembólia és a súlyos vérzés megelőzésében a 75 éves és idősebb, valamint a 75 év alatti betegeknél. Ésszerűnek tűnik azonban bármelyik új antikoaguláns, különösen a dabigatran adagjának csökkentése a 75 éves és idősebb betegeknél, és minden bizonnyal a 80 éves és idősebbeknél.

Ischaemiás szívbetegség

Ismert, hogy a warfarinnal (INH 1,5 vagy magasabb) végzett kezelés a koszorúér-szövődmények primer megelőzésében ugyanolyan hatékony, mint az acetilszalicilsav alkalmazása. A miokardiális infarktus utáni másodlagos prevencióban a warfarin (INH 2,8-4,8) monoterápia megelőzi a koszorúér-eseményeket, akárcsak az acetilszalicilsav. Az acetilszalicilsav és a klopidogrél kombinációjának előnye az akut koronária szindróma utáni első évben (perkután koszorúér-intervencióval vagy anélkül) a warfarin önmagában vagy acetilszalicilsavval kombinálva történő alkalmazásához képest kimutatható.

Nincsenek célzott randomizált, kontrollált vizsgálatok az antitrombotikus kezelésről pitvarfibrillációban szenvedő, koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegeknél. Azoknál a betegeknél, akiket egyidejűleg orális antikoagulánsokkal stroke megelőzésére és vérlemezke-gátló terápiával koszorúér-események megelőzésére írnak fel, az úgynevezett „hármas terápiát” (egy orális antikoaguláns, aszpirin és egy tienopiridin-származék), az újabb orális antikoagulánsokat nem hasonlították össze placebóval vagy aszpirinnel stabil CAD, akut koronária szindrómák vagy perkután koszorúér-intervenció esetén. Azonban az újabb orális antikoagulánsokat warfarinnal összehasonlító pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatokban a koszorúér-események előfordulása nem különbözött szignifikánsan a CAD-betegek alcsoportjai között.

A RE-LY vizsgálatban a dabigatran alkalmazása a miokardiális infarktus előfordulásának növekedésével járt együtt a warfarinhoz képest (relatív kockázat 1,27; p = 0,12), de az új antikoaguláns alkalmazása mellett az összhalálozás csökkent. Koszorúér-betegség/miokardiális infarktus előfordulása esetén a dabigatran nem növelte a miokardiális infarktus, az instabil angina, a szívmegállás és a szívhalál kombinált előfordulását a warfarinhoz képest (relatív kockázat 0,98; p = 0,77), és csökkentette a stroke vagy a szisztémás embolia előfordulását (relatív kockázat 0,88; p = 0,03). A ROCKET-AF vizsgálatban a rivaroxaban, az ARISTOTLE projektben pedig az apixaban mellett a miokardiális infarktus előfordulásának csökkenésére utaló tendencia volt megfigyelhető. A rendelkezésre álló adatok nem utalnak a stroke-megelőző beavatkozások csökkenésére a koszorúér-betegség miatt kezelt pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, és nem támasztják alá az újabb orális antikoagulánsok alkalmazása esetén a warfarinhoz képest nagyobb koszorúér-események kockázatával kapcsolatos aggodalmakat sem.

Három randomizált, II. fázisú vizsgálatban, melyek célja az új antikoaguláns optimális dózisának meghatározása volt a hármas terápiában az aszpirin/klopidogrel kombinációval szemben, a hármas terápia mellett a vérzés előfordulásának jelentős növekedését figyelték meg. Ugyanakkor a súlyos ischaemiás koszorúér-események kockázatában nem figyeltek meg szignifikáns különbséget. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek ezekben a vizsgálatokban fiatalabbak voltak, mint a pitvarfibrilláció-kezelés modern vizsgálatainak résztvevői, amelyekben az új orális antikoagulánsokat warfarinnal hasonlították össze, és nem volt egyértelmű javallatuk az antikoaguláns terápiára. A rivaroxabant hármas terápiában az aszpirin és klopidogrel kombinációjához képest alkalmazó III. fázisú ATLAS ACS 2 - TIMI 51 vizsgálat statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott az elsődleges végpontban (a szív- és érrendszeri halálozások, miokardiális infarktusok és stroke-ok teljes száma), de az új antikoaguláns csoportban a vérzés előfordulásának jelentős növekedését is megfigyelték.

Egy hasonló III. fázisú vizsgálatot, az APPRAISE-2-t, amelyben apixabant alkalmaztak, idő előtt leállították a súlyos vérzések magas aránya miatt. A vérzés kockázata természetesen megnőne bármely új orális antikoaguláns hozzáadásával a kettős vérlemezke-gátló terápiához, hasonlóan ahhoz, amit a warfarin „hármas terápiában” tapasztal.

Stabil koszorúér-betegségben szenvedő pitvarfibrillációban/lebegésben szenvedő betegeknél az antitrombotikus terápiát a stroke kockázata alapján kell kiválasztani (aszpirin a legtöbb 0 CHADS2-pontszámú betegnél, és orális antikoaguláns a legtöbb 1-es vagy annál magasabb CHADS2-pontszámú betegnél). Azoknak a pitvarfibrillációban/lebegésben szenvedő betegeknek, akik akut koronária szindrómán estek át és/vagy perkután koszorúér-intervención estek át, olyan antitrombotikus terápiát kell kapniuk, amelyet a stroke, az ismétlődő koszorúér-események és a kombinált antitrombotikus terápia alkalmazásával járó vérzés kockázatának kiegyensúlyozott értékelése alapján választanak ki, amely a magas stroke-kockázatú betegeknél tartalmazhat aszpirint, klopidogrélt és egy orális antikoagulánst.

[ 6 ]

Az új orális antikoagulánsok hatásának korlátozása

Jelenleg nincsenek olyan specifikus gyógyszerek, amelyek blokkolják az új orális antikoagulánsok hatását. Túladagolás esetén ajánlott gyorsan bevenni egy szorbenst, amely megköti a gyógyszert a gyomorban. A dabigatran vérből történő eltávolítására hemodialízis ajánlott, de más, a plazmafehérjékhez aktívabban kötődő orális antikoagulánsok esetében nem. Minden új orális antikoagulánssal történő kezelés során kontrollálatlan vérzés esetén véralvadási faktorok, például protrombin komplex koncentrátumok vagy aktivált VII faktor ajánlott.

Orális antikoagulánsok választéka

Az orális antikoagulánsok közötti verseny dinamikusan bontakozik ki a szakemberek szoros felügyelete alatt. Az új gyógyszerek egymással való közvetett összehasonlításán alapuló következtetések hibásak lehetnek, mivel jelentős különbségek vannak a vizsgálatok között. Ugyanakkor az új orális antikoagulánsok nagyszabású, randomizált vizsgálatokban történő közvetlen összehasonlítását nem tervezik. Ezért figyelembe kell venni azt a következtetést, hogy mindhárom új antikoaguláns szignifikánsan hatékonyabb, mint a warfarin a pitvarfibrillációban szenvedő betegek tromboembólia kockázatának kitett betegeknél, de fölényük különösen a magasabb CHA2DS2-Vasc pontszámok esetén észrevehető. Minden új orális antikoaguláns kevesebb koponyaűri vérzést okoz a warfarinhoz képest.

A dabigatrannal, rivaroxabannal vagy apixabannal történő kezelés valószínűsíthető jelöltjei közé tartoznak a warfarint szedni nem kívánó betegek, az orális antikoagulánsokat nem szedő új betegek, valamint a warfarin-kezelés alatt labilis INR-rel rendelkező betegek. A warfarin mellett stabil INR-rel rendelkező betegeket át lehet állítani az újabb szerek egyikére, de ez jelenleg nem lehet az elsődleges cél. Az INR betegek általi otthoni önmonitorozása, amely gyorsan népszerűvé válik Európában és az Egyesült Államokban, hatékony módja a hipokoaguláció mértékének terápiás tartományban tartására, és jobb eredményekhez vezethet a warfarinnal.

A jelenleg elérhető dabigatran és rivaroxaban közötti választás során figyelembe kell venni az előbbi néhány korlátját (súlyos krónikus vesebetegségben való alkalmazás problémái, az időskori dóziscsökkentés szükségessége), valamint az utóbbi bizonyos kényelmét (napi egyszeri adagolás).

Prof. SG Kanorsky. A pitvarfibrillációban szenvedő betegek tromboembóliájának megelőzése: az orális antikoaguláns kiválasztásának problémája // International Medical Journal - 3. szám - 2012