A thromboembolia megelőzése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: az orális antikoaguláns

A pitvarfibrilláció (AF) az egyik legfőbb oka az idősek strokejának. Prevalenciája 4,5 millió ember az Európai Unióban, és több mint 3 millió ember az USA-ban tervezett növelése száma amerikaiak pitvarfibrilláció 7,5 millió ember 2050 előfordulása pitvarfibrilláció életkorral növekszik, ezért kapcsolatban az elöregedő népesség a probléma kardioembóliás a stroke folyamatosan növekszik.

[1], [2], [3], [4], [5]

A stroke megelőzése nem vektoros pitvari fibrillációban és krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

Krónikus vesebetegség (CKD) gyakran pitvari fibrillációban szenvedő betegekben fordul elő, és befolyásolhatja a gyógyszerek anyagcseréjét, a vérzés gyakoriságát és az agyvérzés gyakoriságát. Ezért a pitvarfibrilláció biztonságos és hatékony terápiájának megválasztása a veseműködés pontos értékelését igényli.

Randomizált vizsgálatok a stroke megelőzésére / szisztémás tromboembólia támogatása az orális antikoagulánsok betegeknél glomeruláris filtrációs ráta legalább 30 ml / perc / 1,73 m2. A klinikai vizsgálatok során a vérlemezke-ellenes szerek, és orális antikoagulánsok a pitvarfibrillációban kizárt betegek súlyos vesefunkciójú (glomeruláris filtrációs ráta kisebb, mint 30 ml / perc / 1,73 m2), azonban az eredmények az ilyen betegek nem állnak rendelkezésre.

Egy retrospektív analízise 46 kohorsz vizsgálatban (n = 41 425) a betegek nem feltétlenül pitvarfibrilláló hemodialízis alatt, talált megnövekedett mortalitás eredményeként a terápia és a warfarin (relatív kockázat 1,27), a clopidogrel (relatív kockázat 1,24), és az acetil-szalicilsav ( relatív kockázat 1,06).

Azoknál a betegeknél, ahol az atriális fibrilláció orális antikoagulánsokat szedő legyen legalább évente szintjének meghatározása a kreatinin és a glomeruláris filtrációs ráta száma. A krónikus vesebetegség és a glomeruláris filtrációs sebesség több, mint 30 ml / perc / 1,73 m2 antitrombotikus kezelés szerint hajtjuk végre, hogy az értékelés a sztrók kockázatát CHADS2 mint ajánlott betegek atriális fibrilláció és a normális veseműködést. Amikor a glomeruláris filtrációs sebesség 15-30 ml / perc / 1,73 m2 hiányában antitrombotikus kezelés dialízis végzi ugyanazon elvek, de az előnyös gyógyszer a warfarin a adatok hiányában az új antikoagulánsok krónikus vesebetegségben. Célszerű figyelembe venni a kiválasztott gyógyszer adagjának csökkentését. A pitvarremegés betegeknél a glomeruláris filtrációs sebesség kisebb, mint 15 ml / perc / 1,73 m2, és a hemodialízis nem ajánlott orális antikoagulánsok és acetilszalicilsav stroke megelőzésére.

A stroke kockázatának előrejelzése

Köztudott, hogy a stroke kockázata és a szisztémás embólia rohamokban jelentkező, tartós és permanens pitvarfibrilláció nem különbözik lényegesen, nagyobb hatással volt rá más klinikai tényezők. Kockázat szerinti számítási rendszer CHADS2 stroke betegek pitvarfibrilláció pontot rendelünk 1 jelenlétében a pangásos szívelégtelenség, magas vérnyomás, 75 éves kor és a cukorbetegség, valamint a 2 pont - a stroke vagy TIA történelem. Minden további CHADS2 skálán pontszám növekedése kísérte az éves incidenciája stroke körülbelül 2,0% (1,9% 0 pontot 18,2% 6 pont). Kapcsolódó változtatások részletes kockázatértékelést betegeknél alacsony pontszámmal szerepel a 2010-es European Society of Cardiology ajánlások pitvarfibrilláció CHA2DS2-VASC rendszer. A hasonlóságot CHADS2, az új rendszer becsült 2 pont a beteg életkorától pitvarfibrillációval több mint 75 év, és ezen kívül ad 1 pont az életkor 65-74 év, a szív- és érrendszeri betegségek (miokardiális infarktus, perifériás artériás betegség, nagy plakkokat az aortában) és a női emeleten. Az ajánlások az European Society of Cardiology feltételezhető CHADS2 alkalmazása elsődlegesen, egy CHA2DS2-Vasc -, hogy frissítse a valószínűsége lökete alacsony kockázatú (pontszám 0-1 CHADS2).

Vérzési kockázat

Az iszkémiás stroke megelőzésére szolgáló antitrombotikus terápia hatékonyságát ki kell egyensúlyozni a nagy vérzés, különösen az intrakerebrális, gyakran halálhoz vezetve. A vérzés kockázata a specifikus antitrombotikus gyógyszerek tulajdonságaitól és a betegek különböző jellemzőitől függ. A hemorrhágiás rizikó emelkedni fog a terápia antitrombotikus intenzitásának növekedésével, a következő sorrendben növekszik:

1. acetil-szalicilsav (75-325 mg / nap) vagy klopidogrél (75 mg / nap) monoterápiában, további
2. az acetilszalicilsav és a klopidogrél kombinációja
3. dabigatran 110 mg naponta kétszer
4.  napi kétszer 150 mg dabigatran, rivaroxabán és K-vitamin antagonisták.

Apiksabanom terápia társított alacsonyabb a vérzés kockázata, mint a K-vitamin-antagonisták az utolsó vérzés veszélyét függ nemzetközi normalizált arány (MHO) a kezelés során, nyomon követése a minőség, a kezelés időtartama (magas kockázatú az első néhány hét), valamint a stabilitás étkezési viselkedés és gyógyszerek szedése, amelyek megváltoztathatják a terápia tevékenységét. A vérzés kockázata valószínűleg magasabb az általános klinikai gyakorlatnál, mint a szigorúan ellenőrzött klinikai vizsgálatokban.

A 2010-es pitvari fibrilláció kardiológusok európai társadalmának ajánlásai közé tartoznak a HAS-BLED vérzési kockázati számítási rendszer. Sorolt betegek 1 pont a jelenléte magas vérnyomás, stroke, vagy a kórelőzményben vérzés, labilis MHO, idős (65 éves), a máj vagy a vese, a használata gyógyszerek, amelyek elősegítik a vérzés, vagy alkohollal való visszaélés. A vérzés kockázata 1% (0-1 pont) és 12,5% (5 pont) között változhat.

Sok tényező határozza meg a stroke kockázatának pitvarfibrilláló betegek, míg előre a vérzés kockázatát, de az első rendszerint szövődménye második nehezebb. Mintegy 70% -a stroke járó pitvarfibrilláció, halált vagy maradandó súlyos neurológiai deficit, míg a vérzés ritkán halálhoz vezet, és kevésbé valószínű, hogy elhagyja távú következményei a túlélők. Csak alacsony a stroke kockázata összefüggésben nagy a vérzés kockázatát (pl fiatal pitvarfibrilláló betegek anélkül, hogy más a stroke kockázata, de nagyobb a kockázata a súlyos vérzés miatt rosszindulatú vérzés történelem nagy sérülésveszély) kockázat / haszon arány nem támogatja az antitrombotikus terápiát. Ezen kívül a beteg preferenciáit pitvarfibrilláció fontos annak eldöntésében, a terápiás eljárást a megelőzés a tromboembólia.

Warfarinin orális antikoagulánsok

Hasznossága alkalmazási acetilszalicilsav megelőzésében thromboemboliás pitvarfibrilláló betegek kétséges. Ezzel szemben, a warfarin tekinthetők nagyon hatásos hatóanyagot a stroke megelőzésére betegeknél, akik pitvari fibrilláció, csökkentve annak kockázatát, ez a szövődmény a 68% és a teljes mortalitás - 26% -kal. Ugyanakkor több mint fele a betegeknél, akik a warfarin, soha nem vett, és körülbelül a fele a kezelt betegek antikoaguláns, elhagyták, míg a kezelés folytatása csak mintegy a fele az MHO van a terápiás tartományban. Következésképpen a pitvarfibrillációban szenvedő betegek csak kis része megfelelő mértékben warfarinnal kezelhető. A warfarin adagja által választott MHO növekedési foka kiszámíthatatlan a gyógyszer farmakokinetikáját és farmakodinámit befolyásoló számos tényező miatt. A MHO meghatározása, gyakran a warfarin dózisának korrekciójával, legalább havonta kell, hogy nagyobb legyen ez a szám a 2.0-3.0 céltartományban. Még gondos ellenőrzése egy jól szervezett MHO terápiás tartományban vizsgálatok feltárták, mintegy 65% -ában, és a pitvarfibrilláló betegek vérzés gyakorisága körülbelül 3,0% évente. Számos új orális antikoagulánst hoztak létre a warfarin használatával kapcsolatos bizonyos problémák elkerülése érdekében. Dabigatrán (Pradaxát, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer) és apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) értékeltük a nagy klinikai vizsgálatok során és azt találták, hogy biztonságos és hatékony.

Antikoaguláns hatásuk van, a trombin (dabigatran) vagy a Ha faktor (rivaroxaban és apixaban) reverzibilis gátlása. A legmagasabb koncentráció a vérben és a véralvadásgátló hatása a bevételt követően hamarosan megfigyelhető. Ezeknek az antikoagulánsoknak a megszüntetése után a hatásuk gyorsan gyengül. Az ajánlott adagok kis mértékben eltérnek az egyéni betegektől, az antikoaguláns hatás monitorozása nem szükséges. A dóziscsökkentés csökkent vesefunkciójú, időskorú vagy alacsony testtömeg-indexű betegek esetében jelentkezik. Az összes új orális antikoagulánsnak két hátránya van: a véralvadásgátló hatásuk laboratóriumi ellenőrzése összetett feladat, a cselekvés gyors megszüntetésének eszközei még nem állnak rendelkezésre.

Hatásosságát és biztonságosságát dabigatran elismerik az Egyesült Államokban, Kanadában és Európában a stroke megelőzésére és a szisztémás embólia pitvarfibrillációban és pitvari lebegés. A tanulmány RE-LY 18.113 pitvarfibrillációban (átlagos pontszám CHADS2 - 2,1) randomizáltak dabigatrán (110 mg vagy 150 mg naponta kétszer, kettős vak), illetve warfarin (cél szinten MHO - 2,0- 3.0), amelyeket a nyílt módszer átlagosan 2,0 év alatt használ. Az elsődleges végpont (stroke vagy szisztémás embólia) feljegyeztük frekvenciával 1,69% évente kezelés alatt warfarin, 1,53% évente - dabigatran 110 mg (relatív kockázat warfarin versus 0,91; p = 0,34) és 1, 11% évente - dabigatran 150 mg (relatív kockázat warfarin versus 0,66; p <0,001). Súlyos vérzések aránya 3,36% évente warfarin csoportban, 2,71% - dabigatran 110 mg (relatív kockázat elleni Warfarin 0,8; p = 0,003), és 3,11% - dabigatran 150 mg (relatív kockázat elleni warfarin 0 , 93, p = 0,31). A teljes előfordulási gyakorisága a stroke, a szisztémás embólia, tüdőembólia, miokardiális infarktus, halál vagy nagyobb vérzések 7,64% évente kezelés alatt warfarin, 7,09% évente - dabigatran 110 mg (relatív kockázat warfarin versus 0,92, P = 0,10) és 6,91% évente - dabigatran 150 mg (relatív kockázat warfarin versus 0,91; p = 0,04). Kezelt betegek dabigatránná, felvett egy csomó vérzés a tápcsatornában, hogy megduplázza a valószínűsége a dyspepsia.

A rivaroxaban jóváhagyta az Egyesült Államokban, Kanadában és Európában a stroke megelőzésére és a szisztémás embólia pitvarfibrillációban / pitvarremegés. Egy kettős vak vizsgálatban ROCKET-AF 14.264 pitvarfibrillációban (átlagos pontszám CHADS2 - 3,5) randomizáltak rivaroxaban 20 mg naponta egyszer (15 mg naponta egyszer a kreatin clearance 30-49 ml / perc) vagy warfarin (MHO - 2,0-3,0), amely a terápia eredményeit átlagosan 1,9 évig figyeli. Key Performance Indicator (üteme plusz szisztémás tromboembólia) 2,2% évente warfarinnal kezelt és 1,7% évente - rivaroxaban (relatív kockázat warfarin versus 0,79; p = 0,015). A gyakorisága nagyobb vérzések 3,4% volt évente a warfarin csoportban, szemben a 3,6% -ot rivaroxaban csoportban (relatív kockázat 1,04, p = 0,58). A rivaroxabán terápiában szignifikánsan kevesebb intracranialis, de több gasztrointesztinális vérzés volt tapasztalható. Miokardiális infarktus gyakorisága volt 1,12% évente a warfarin szemben 0,91% évente - rivaroxaban (relatív kockázat 0,81, p = 0,121). Az általános klinikai fölényét warfarin az összeg az összes kedvezőtlen következmények, mint dabigatran dózisban 110 mg-a RE-LY, egy új antikoaguláns nem érkezik. Az orrvérzés és hematuria szignifikánsan gyakoribb volt a rivaroxabánnal kezelt betegeknél.

Az apixaban még nem ajánlott a pitvari fibrillációban előforduló stroke megelőzésére. Egy kettős vak vizsgálatban ARISZTOTELÉSZ 18.201 pitvarfibrillációban (átlagos pontszám CHADS2 - 2,1) randomizáltak apixaban naponta kétszer 5 mg (2,5 mg naponta kétszer betegek 80 éves és idősebb, a súlya 60 kg vagy kevesebb, plazma kreatinin 133 μmol / l vagy több) vagy warfarin (MHO 2,0-3,0) átlagosan 1,8 évig. A frekvencia a fő eredmények (stroke vagy szisztémás embólia) 1,60% évente a warfarin csoportban, szemben 1,27% évente - apixaban (relatív kockázat 0,79, p = 0,01). Súlyos vérzések aránya 3,09% évente warfarinnal szemben 2,13% - apiksabanom (relatív kockázat 0,69; p <0,001), egy statisztikailag szignifikáns csökkenését intracranialis és gasztrointesztinális vérzés. A teljes incidenciája a stroke, a szisztémás embólia, jelentős vérzés, és a bármely okból bekövetkező halál volt 4,11% évente warfarinnal szemben 3,17% évente - apiksabanom (relatív kockázat 0,85; p <0,001), és a teljes mortalitás 3, 94% -kal szemben 3,52% -kal (relatív kockázat 0,89, p = 0,047). Szívinfarktus feljegyeztük frekvenciával 0,61% évente a warfarint szedő beteg versus 0,53% évente - apixaban (relatív kockázat 0,88; p = 0,37). Az apixabánt szedő betegeknél gyakrabban nem észleltek mellékhatást.

Egy kettős vak vizsgálatban Averroes 5599 pitvarfibrilláló betegek (átlagos pontszám CHADS2 - 2,0), amely különböző okok miatt nem tud rendelni warfarin randomizáltak apiksabanom 5 mg naponta kétszer (2,5 mg kétszer nap egy betegben) vagy acetilszalicilsav (81-325 mg / nap) átlagosan 1,1 évig. A vizsgálat idő előtt abbahagyásra került, mivel a terápia eredményei nyilvánvaló különbségek voltak. A frekvencia a fő eredmények (stroke vagy szisztémás embólia) volt 3,7% évente kapó betegeknél acetilszalicilsav ellen évente 1,6% - apixaban (relatív kockázat 0,45, p <0,001). Súlyos vérzések sebesség 1,2% évente fogadásakor az acetilszalicilsav és az 1,4% - apixaban (relatív kockázat 1,13, p = 0,57) nem volt szignifikáns különbség az előfordulási intracranialis és gasztrointesztinális vérzés.

Az Edoxaban és a warfarin egy másik Xa faktor gátlójának összehasonlítása jelenleg folyamatban van egy randomizált III. Fázisú ENGAGE AF-TIMI 48 vizsgálatban, amely több mint 20 000 pitvarfibrillációval jár együtt.

Így a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél az apiksaban, a 150 mg dabigatran és a rivaroxabán hatásosabb, mint a warfarin, a stroke és a szisztémás thromboembolia megelőzésére. Az apixaban és a dabigatrán 110 mg-os dózisban kevesebb vérzést okoz, mint a warfarin, és a 150 mg dabigatrán vagy a rivaroxabán nem több, mint a warfarin. Az új antikoagulánsok közül bármelyik sokkal kevésbé valószínű, hogy a warfarinhoz képest intracranialis vérzést okozna.

Szenilis korú betegek

A 75 év feletti életkor az ischaemiás stroke és a nagy vérzés kockázati tényezője. A RE-LY vizsgálatban, a hatékonyságát dabiga-Trani dózisban 150 mg-os betegek 75 éves és idősebb, és fiatalabb, mint 75 év nem volt szignifikánsan eltérő, de az új antikoaguláns okoz nagyobb vérzés az idősebb korosztály. Ezért a 75 évesnél idősebb betegeknél 110 mg dabigatránt kell előírni. A rivaroxaban és apixaban bizonyította hasonló módon képes megelőzni tromboembólia és okoz súlyos vérzés azoknál a betegeknél, a 75 éves és idősebb és fiatalabb, mint 75 éve. Úgy tűnik azonban, ésszerű, hogy csökkentse a dózist minden új antikoaguláns dabigatrant különösen olyan betegeknél, 75 év feletti, és természetesen, a 80 évnél idősebb.

Ischaemiás szívbetegség

Ismeretes, hogy a warfarin-kezelés (MHO 1,5 vagy több) elsődleges megelőzés a koszorúér szövődmények olyan hatékonyan, mint a használata az acetilszalicilsav. A másodlagos megelőzés, miokardiális infarktus után a warfarin monoterápia (MHO 2,8-4,8) megakadályozza a koszorúér események, mint például az acetil-szalicilsav. A kombináció előnye az acetil-szalicilsav és a clopidogrel az első évben az akut koronária szindróma (Perkután koronária beavatkozás vagy anélkül) képest warfarin önmagában vagy annak acetilszalicilsavval együtt.

Nincsenek konkrét randomizált, kontrollált vizsgálatok az antitrombotikus terápia pitvarfibrillációban, akik szintén szenvednek a szívkoszorúér-betegség (CHD). A betegek, akik egyidejűleg kijelzi az orális antikoagulánsok a stroke megelőzésére és vérlemezke-romboló terápiát megelőzésére koronáriás események, úgynevezett „hármas terápiát” (orális antikoaguláns, acetilszalicilsav és származék tienopiridin), új orális antikoagulánsok nem hasonlították össze egy placebo vagy aszpirin stabil CAD, akut koszorúér-szindrómák vagy perkután koronária beavatkozás. Közben egy összehasonlító tanulmány az új orális véralvadásgátló warfarin a pitvarfibrillációban szenvedő betegek gyakorisága coronariaesemények alcsoportokra szenvedő betegek koszorúér-betegség nem különbözik szignifikánsan.

Használata dabigatran a RE-LY vizsgálat kísérte a tendencia, hogy fokozzák a szívizom infarktus kezeléssel összehasonlítva warfarin (relatív kockázat 1,27, p = 0,12), de a teljes mortalitás csökkent, amikor egy új antikoaguláns. A betegeknél a koszorúér-betegségben / Szívinfarktus dabigatrán nem növeli a teljes myocardialis infarktus, instabil angina, a szívelégtelenség és a szívhalál képest warfarin (relatív kockázat 0,98, p = 0,77) csökkentette a stroke vagy szisztémás embólia ( relatív kockázat 0,88, p = 0,03). Rakéta-AF vizsgálat kimutatta, a tendencia csökken a szívinfarktus incidenciáját szedése rivaroxaban és a tervezet ARISZTOTELÉSZ - apixaban. A rendelkezésre álló adatok nem utalnak arra, csökkentő intézkedések a stroke megelőzésére pitvarfibrilláló betegek kezelt koszorúér-betegség, és nem erősítik meg a félelmek nagyobb kockázatot jelentenek a koszorúér események esetén az új orális antikoagulánsok, mint a warfarin.

A három randomizált fázis II vizsgálatokban annak érdekében, hogy megtalálja az optimális dózis az antikoaguláns az új rész a hármas kombinációs terápia elleni aszpirin / clopidogrel jelentős növekedést mutatott a vérzés az „hármas terápiát”. Ugyanakkor jelentős különbségek kockázatának jelentős koszorúér ischaemiás szövődmények észleltek. Betegek koszorúér-betegség ezekben a vizsgálatokban fiatalabbak voltak, mint a résztvevők jelenlegi kutatások kezelésére pitvarfibrilláció, míg az új orális antikoagulánsokkal warfarin, és nem volt egyértelmű jele a véralvadásgátló terápia. III fázisú vizsgálatban ATLAS ACS 2 - TIMI 51 használatával rivaroxaban a „hármas terápiát” kombinációja elleni acetilszalicilsav plusz clopidogrel statisztikailag szignifikáns csökkenést okozott az elsődleges végpont (összesen cardiovascularis halálozás, szívroham és a stroke), de egy jelentős növekedése a frekvencia vérzés az új antikoaguláns csoportban.

Az APPRAISE-2 hasonló, III. Fázisú vizsgálatát, amelyben az apixabánt alkalmazták, a nagy vérzés magas előfordulása miatt idő előtt abbahagyták. A vérzések kockázata kell természetesen növeli azzal a kiegészítéssel, új orális antikoaguláns kettős trombocita gátló terápia, ahogyan azt állapítják meg, abban az esetben a warfarin részeként a „hármas terápia”.

Úgy tűnik, a betegeknél, akik pitvari fibrilláció / pitvarlebegés közepette stabil CAD antitrombotikus terápiát kell kiválasztani, tekintettel a sztrók kockázatát (acetilszalicilsav betegek többségének 0 pontot CHADS2 és orális antikoaguláns a legtöbb beteg számára egy vagy több pontján CHADS2). Betegeknél, akik pitvari fibrilláció / pitvarlebegés, akik szenvedtek akut koronária szindróma, és / vagy alá a perkután koronária beavatkozást kell kapniuk az antitrombotikus kezelés, amely alapján van kiválasztva kiegyensúlyozott kockázatelemzés sztrók, visszatérő szívkoszorúér-események, valamint a vérzés a használata kombinációja antitrombotikus kezelés, hogy betegeknél nagy a kockázata a stroke lehetnek aszpirin, klopidogrel, és orális antikoaguláns.

[6]

Az új orális antikoagulánsok hatásának korlátozása

Jelenleg nincsenek olyan speciális gyógyszerek, amelyek blokkolják az új orális antikoagulánsok hatását. Túladagolás esetén ajánlott gyorsan eljuttatni a szorbent, amely a hatóanyagot a gyomorban fogja meg. A hemodialízist ajánlott eltávolítani a dabigatrán véréből, de nem az orális antikoagulánsok, amelyek aktívabban kötődnek a plazmafehérjékhez. A véralvadási faktorok, például a protrombin-komplex koncentrátumai vagy az aktivált VII-es faktorok ajánlott ellenőrizetlen vérzés esetén, ha az összes új orális antikoagulánst kezelik.

Az orális antikoaguláns kiválasztása

Az orális antikoagulánsok közötti versenyképes küzdelem a szakemberek szoros figyelemmel dinamikusan fejlődik ki. Az új gyógyszerek egymás közötti közvetett összehasonlításának következtetései hibásak lehetnek, mivel a vizsgálatok között jelentős különbségek vannak. Ugyanakkor nem tervezik az új orális antikoagulánsok közvetlen összehasonlítását nagy randomizált vizsgálatokban. Ezért szükséges, hogy figyelembe vegyék a következtetést, hogy mind a három új antikoaguláns lényegesen hatékonyabb, mint a warfarin bármikor thromboemboliás kockázatot pitvarfibrilláló betegek, de a fölénye különösen figyelemre méltó a magasabb pontok száma CHA2DS2-VASC. Az új orális antikoagulánsok kevésbé intrakraniális vérzést okoznak a warfarinhoz képest.

Valószínűleg jelöltek kezelésére dabigatránná, rivaroxaban vagy apiksabanom olyan betegeknél, akik nem szeretnék, hogy a warfarin, az új betegek nem kapnak orális antikoagulánsok, és labilis MHO kezelés alatt warfarin. A stabil MHO-val és warfarin terápiával rendelkező betegek átkerülhetnek az új gyógyszerek egyikébe, de jelenleg nem lehet ez a fő cél. Önrendelkezési MHO otthon maguk a betegek, gyorsan egyre népszerűbb Európában és az USA-ban, egy hatékony módja annak, hogy a mértéke antikoaguláns vér terápiás tartományon belül, és jobb eredmény érhető el a kezelés és a warfarin.

Amikor kiválasztja közül jelenleg rendelkezésre álló dabigatránnal és rivaroxaban mérlegelnie kell először bizonyos korlátai (problémái legyenek súlyos krónikus vesebetegség, hogy csökkenteni kell a dózist időskori), és egy bizonyos kényelem második (naponta egyszer).

Prof. S. Kanorsky S. A thromboembolia megelőzése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: az orális antikoaguláns kiválasztásának problémája / / International Medical Journal - №3 - 2012