Törések: általános információk

A törések (fracture) a csontok mechanikai sérülései, amelyek integritásuk megsértésével járnak. Az ugyanazon a helyen ismétlődő töréseket refraktúrának nevezzük. A törések tünetei közé tartozik a fájdalom, duzzanat, vérzés, krepitáció, deformáció és a végtag diszfunkciója. A törések szövődményei közé tartozik a zsírembólia, a rekeszszindróma, az idegkárosodás, a fertőzés. A diagnózis klinikai tüneteken és sok esetben röntgenadatokon alapul. A kezelés magában foglalja a fájdalomcsillapítást, az immobilizációt és szükség esetén a műtétet.

A legtöbb esetben a törés egyetlen, jelentős erőhatás eredménye egy egyébként egészséges csontra. A kóros törések a rák vagy más betegség által legyengült csontra ható mérsékelt vagy minimális erőhatás eredményei. A stressztörések (például a metatarsalis törések) a csontszövet egy adott területére ható ismételt külső erőhatás miatt alakulnak ki.

[ 1 ], [ 2 ]

A törés patofiziológiája

Normális Ca- és D-vitamin-szint, valamint egészséges csontszövet esetén a törések heteken vagy hónapokon belül gyógyulnak átalakulás révén: új szövet (csontkallusz) heteken belül képződik, a csont különböző ütemben nyeri el új alakját: az első hetekben vagy hónapokban. Végül a teljes csontátalakuláshoz a szomszédos ízületek normális mozgásának fokozatos helyreállítása szükséges. Az átalakulás azonban megszakadhat, külső erőhatás vagy az ízületek idő előtti elmozdulása miatt ismételt törés lehetséges, ami általában ismételt rögzítést igényel.

A súlyos szövődmények ritkák. Artériás károsodás előfordulhat a felkarcsont és a combcsont zárt supracondylaris töréseinek egyes eseteiben, de más zárt törésekben ritka. Kompartment szindróma vagy idegkárosodás alakulhat ki. A nyílt törések hajlamosítanak a csontfertőzésre, amelyet nehéz kezelni. Hosszú csőcsontok törései esetén elegendő mennyiségű zsír (és más csontvelő-komponensek) szabadulhat fel, és a zsírembóliák a vénákon keresztül a tüdőbe juthatnak, légzési szövődményeket okozva. Az ízületen belüli töréseket az ízületi porc károsodása kíséri. Az ízületi felszínen lévő egyenetlenségek hegekké alakulhatnak, ami osteoarthritishez és az ízületek mozgásképességének károsodásához vezethet.

Hogyan nyilvánulnak meg a törések?

A fájdalom általában közepes intenzitású. A duzzanat több óra alatt fokozódik. Mindkét tünet fokozatosan enyhül 12-48 óra elteltével. Ha ezen időszak után fokozódik a fájdalom, felmerülhet a kompartmentszindróma kialakulásának gyanúja. Egyéb tünetek lehetnek a tapintásra jelentkező csontérzékenység, véraláfutások, csökkent vagy rendellenes mozgásképesség, krepitáció és deformáció.

A törés jeleit mutató beteget ischaemia, rekeszszindróma és idegkárosodás szempontjából vizsgálják. Ha a törés közelében lágyrészsérülés található, a törést nyíltnak tekintik. A törést képalkotó technikákkal diagnosztizálják, kezdve a direkt röntgenfelvétellel. Ha a törésvonal nem egyértelmű, a csontsűrűséget, a trabekuláris szerkezetet és a kortikális lemezt vizsgálják a törés apró jeleinek keresése érdekében. Ha erős a gyanúja a törésnek, de a röntgenfelvételen nem látható, vagy ha további részletekre van szükség a kezelés kiválasztásához, MRI vagy CG vizsgálatot végeznek. Egyes szakértők azt javasolják, hogy a töréstől disztálisan és proximálisan elhelyezkedő ízületeket is vizsgálják.

A törések radiográfiai manifesztációit öt definícióval lehet pontosan leírni:

• törésvonal típusa;
• a lokalizációja;
• sarok;
• elfogultság;
• nyílt vagy zárt törések.
  

Elhelyezkedés szerint a töréseket fejtörésekre (esetleg az ízületi felszínt is érintve), nyaktörésekre és diaphysealis törésekre (proximális, középső és disztális harmadok) osztják.

A törések osztályozása

A törések munkaosztályozását fogadták el, amely több pozíciót is magában foglal.

1. Eredetük szerint a töréseket traumás törésekre osztják, amelyek akkor fordulnak elő, amikor az erő meghaladja a csont szilárdságát; és kóros törésekre, amelyek akkor fordulnak elő, amikor kisebb terhelést alkalmaznak a degeneratívan megváltozott csontra (csontdaganatok, osteomyelitis, cisztás dysplasia stb. esetén).
2. A bőr állapotától függően zárt törésekre oszthatók, amikor a bőr nem sérült, vagy bőrhorzsolások vannak; és nyitott törésekre, amikor seb van a törés területén.
3. A törés mértéke szerint megkülönböztetünk epifízis (artikuláris), metafízis (a humusz részében) és diafízis töréseket.
4. A törésvonal szerint keresztirányúak (közvetlen ütéssel fordulnak elő, ezért lökhárítónak is nevezik őket); ferde (a végtag egyik rögzített végén lévő törés miatt); spirális (a törés egy szegmens rögzített végén, leggyakrabban a lábon történik, a test tengely mentén történő elfordulásával); hosszanti (legfeljebb 3 m magasságból egy kiegyenesített végtagra eséskor); "T" alakú (nagyobb magasságból eséskor, amikor nemcsak a csont hosszanti hasadása, hanem keresztirányú törés is történik); lineáris (lapos csontok, például koponya, szegycsont töréseivel); depressziós (a koponyacsontok töréseivel, egy töredék bevezetésével a koponyaüregbe); kompressziós (ék alakú deformációjú csigolyák töréseivel) és mások, beleértve a "szerzői" (Malgenya; LeFort, Pott stb.);
5. A töredékek elmozdulásának típusa szerint. Ha a csont tengelye helyes, és a csonttöredékek közötti távolság legfeljebb 5 mm, a törést nem elmozdultnak tekintjük (mivel ez az ideális távolság a fúzióhoz). Ezen feltételek hiányában négyféle elmozdulás figyelhető meg (gyakran kombinálva vannak): hosszirányú, szélességi, tengely mentén szögben elhelyezkedő (rotációs).
6. Mennyiség szerint. A töréseket izolált törésekre osztják, amelyek a test egy szegmensét érintik, és többszörös törésekre - amelyek a test több szegmensét érintik (például a combcsontot és a sípcsontot, a medencét és a gerincet stb.). Egy csontra vonatkoztatva a törések lehetnek: egyszeresek, kettősek, hármasak és többszörösek (aprított törésnek tekintjük őket).
7. A szövődmények szerint a töréseket komplikációmentes, lokális folyamatként jelentkező és bonyolult törésekre osztják. A törések szövődményei közé tartoznak: sokk, vérveszteség (például csípő- vagy medencecsonttörés esetén a vérveszteség 1-2 liter, retroperitoneális hematóma kialakulásával), nyílt törések, a neurovaszkuláris törzs károsodása szakadással vagy fojtogatással a csontdarabok területén, többszörös és kombinált törések, belső szervek károsodása, kombinált sérülések, törésficam.
8. Gyermekeknél kétféle törés alakulhat ki, amelyek a csont hiányos fejlődése és rugalmassága következtében alakulnak ki.

A csonthártya anatómiai károsodása nélküli szubperiosteális törések (a "zöldpálcika" típusúak) a legkönnyebbek közé tartoznak, mivel 2-3 hét alatt gyógyulnak.

Osteoepiphysiolízis - avulzióval járó törések a növekedési zónában (általában a váll és az alkar a könyökízület területén) - a legsúlyosabb törések, mivel a csontfej aszeptikus nekrózisa következik be, és a növekedési zónában a növekedés megáll. A törések klinikája és diagnosztikája

A rosszindulatú daganatok okozta patológiás törések fájdalommentesek, minden más tünet jelenlétében.

A töréseket, más sérülésekhez hasonlóan, a következő fő tünetek jellemzik: fájdalom (de nagyon éles), amely fokozódik mozgás vagy testsúlygyakorlás közben; ami meghatározza a fájdalomkontraktúra (végtagkárosodás) és az addukciós tünet kialakulását (a sérült akaratlanul megpróbálja korlátozni a mozgást a sérült szegmens testhez vagy egy másik sértetlen végtaghoz nyomásával); duzzanat és véraláfutás (de súlyosságuk jelentősebb, mint más zárt sérülések esetén).

A törésekre a következő specifikus tünetek jellemzőek: a végtag rendellenes helyzete, rendellenes mozgékonyság, a törési terület tapintásakor jelentkező csontcrepitáció. Ezek a tünetek nem feltétlenül szükségesek a szövődmények, a sokk és a sérült agresszív reakciójának lehetősége miatt. De ha szabad szemmel láthatóak vagy gondos tapintással megállapíthatók, a diagnózis biztos.

Csak kétes esetekben alkalmazhatók a következő módszerek: húzás (a sérült szegmens finom nyújtása) vagy kompresszió (a végtagszegmens enyhe összenyomása a csont tengelye mentén). A fájdalom hirtelen fokozódása a valószínű törés jele. A gerinc és a medence töréseit a beszorult sarok tünete jellemzi (a sérült nem tudja felemelni a lábát az ágyról). A bordatöréseket a mellkasban jelentkező légzési késés, fájdalom és köhögési nehézség jellemzi.

A törések nyilvánvaló klinikai tüneteivel rendelkező vagy kétes esetekben sérülteket kórházi sürgősségi osztályokra vagy teljesen felszerelt traumaközpontokba kell szállítani (a közelmúltban a sérültek rehabilitációs rendszerébe helyezték át azokat a traumaközpontokat, amelyek átalakított helyiségekben találhatók, és nem képesek megfelelő szintű sürgősségi ellátást nyújtani a traumás betegeknek).

Kórházi szinten a traumatológusnak a következő intézkedéseket kell elvégeznie: töréses érzéstelenítés, radiográfiai diagnosztika és dokumentáció, áthelyezés és terápiás immobilizáció.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Néhány törések típusa

Stressztörés

Ismétlődő erőhatás következtében fellépő apró törések. Leggyakrabban a lábközépcsontokban (általában futócsontoknál), ritkábban a szárkapocscsontban és a sípcsontban fordulnak elő. A tünetek közé tartozik a fokozatosan fellépő, szakaszos fájdalom, amely az erőhatás fokozódásával fokozódik, és végül állandóvá válik. Alkalmanként duzzanat is előfordulhat. A fizikális vizsgálat lokalizált csontfájdalmat mutat. Röntgenfelvételeket készítenek, de kezdetben álnegatívak lehetnek. Ezen törések közül sokat feltételezetten kezelnek, a röntgenfelvételeket 1-2 hét múlva megismétlik, amikor a bőrkeményedés láthatóvá válik. A kezelés magában foglalja a pihenést, a test felemelését, fájdalomcsillapítók alkalmazását és néha az immobilizálást. MRI vagy CT vizsgálat ritkán indokolt.

Epifizeolízis

A csontszövet hosszában növekedési lemezeken vagy növekedési tányérokon (epiphysis) keresztül növekszik, amelyeket a metaphysis (proximálisan) és az epiphysis (disztálisan) határol. A növekedési lemez bezáródásának és a csontnövekedés leállásának életkora a csont típusától függ, de a növekedési lemez minden csontban eltűnik a pubertás végére.

A növekedési porc a csont leggyengébb része, és általában ez törik el először erőhatás hatására. A növekedési porc töréseit a Salter-Harris rendszer szerint osztályozzák. A jövőbeni növekedési zavar jellemző a III., IV. és V. növekedési típusokra, és nem jellemző az I. és II. növekedési típusokra.

Az I. típus a növekedési lemez teljes repedését jelenti a metafízistől elmozdulással vagy anélkül. A II. típus a leggyakoribb, a növekedési lemez törésvonala a csont metafíziséig tart, metafízis sín kialakulásával, amely néha nagyon kicsi. A III. típus az epifízis intraartikuláris törése. A IV. típus az epifízis intraartikuláris törésének és a csont metafízis részének törésének kombinációja. Az V. típus ritkább, mint más típusok, a növekedési lemez kompressziós törése.

Növekedési porckorong törésére kell gyanakodni, ha gyermeknél lokalizált fájdalom jelentkezik ezen a területen. Ezek a törések klinikailag különböznek a körkörös fájdalommal járó zúzódásoktól. Az I. és V. típusú törések esetén a röntgenfelvételek normálisak lehetnek. Ebben az esetben az ilyen töréseket néha a sérülés mechanizmusa (a csont hossztengelyének irányában történő szakadás vagy kompresszió) alapján lehet megkülönböztetni. Az I. és II. típus esetén általában zárt kezelést alkalmaznak; a III. és IV. típus gyakran ORVF-et igényel. Az V. típusú epifiziolízissel ferdült betegeket gyermekortopéd szakorvos felügyelete alatt kell tartani, mivel ezek a sérülések szinte mindig növekedési zavarokhoz vezetnek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A törések röntgendiagnosztikája

Egyértelmű törési jel esetén, valamint kétes esetekben mindenképpen röntgenvizsgálatot kell végezni, mivel a röntgenfelvétel a törés meglétét igazoló jogi dokumentum.

A csontfragmensek elmozdulásának típusának meghatározásához legalább két vetületben kell röntgenfelvételt végezni. Kis csontú szegmensek (kéz, csukló, láb és boka, nyaki gerinc) törése esetén három vetületben végeznek röntgenfelvételt. Törés esetén a röntgenfelvételeket a sérültnek adják át, vagy életfogytiglan az egészségügyi intézmény archívumában tárolják.

A röntgenfelvételek leírását egy adott séma szerint végzik:

• a radiográfia dátuma és a röntgenfelvétel száma (a vizsgálatok dinamikájának dokumentálására, mivel minden áldozat általában 4-6 vizsgálaton esik át, a töredékek helyzetének és a törésgyógyulás folyamatának nyomon követésére);
• a röntgenfelvételen tükröződő anatómiai szegmens és a vetületek száma fel van tüntetve;
• ha van törés: annak helyét és típusát feltüntetik - szint, törésvonal, csonttöredékek elmozdulása;
• röntgenfelvételt készít a diagnózisról;
• A törésgyógyulás folyamata során felmérik a csontfragmensek helyzetét és a csontkallusz állapotát.

A törés kezelése

Azonnali kezelés magában foglalja a fájdalomcsillapítást, és ha gyanítható, hogy hosszú csont instabilitása vagy törése van, sínezést. Nyílt törés esetén steril kötés, tetanuszprofilaxis és széles spektrumú antibiotikumok (pl. második generációs cefalosporin és aminoglikozid kombinációja) alkalmazása szükséges.

Rotációs és/vagy szögelmozdulás és deformáció esetén repozíció javasolt. Kivételt képeznek a gyermekek diafízistörései, ahol az átalakítás fokozatosan korrigál bizonyos típusú szögelmozdulásokat, és a csontfragmensek vég-véghez igazodása serkentheti a csontnövekedést, amely ezután túlzott mértékűvé válhat.

A sebészeti kezelés magában foglalhatja a csontfragmensek fémszerkezetekkel történő rögzítését [nyílt repozíció és belső fixáció (ORIF)]. Az ORIF javallt:

• elmozdulással járó intraartikuláris törések (az ízületi felületek pontos igazításához);
• bizonyos törések esetén, amikor a csontfragmensek megbízhatóbb rögzítésére van szükség;
• ha a zárt repozíció hatástalan;
• ha a törésvonal áthalad a daganaton (ezen a területen nem lesz normális csontgyógyulás).

Mivel az ORVF a beültetés után azonnal strukturális stabilizációt biztosít, ezáltal elősegítve a beteg korai mobilizálását, a módszer olyan klinikai helyzetekben javallt, ahol a kalluszképződéshez és átalakuláshoz szükséges hosszan tartó immobilizáció nem kívánatos (pl. combnyaktörés). Sebészeti kezelésre van szükség súlyos érkárosodás gyanúja esetén (rekonstrukciójukhoz), nyílt törések esetén (öblítéshez, sebtisztításhoz és fertőzés megelőzéséhez), vagy sikertelen zárt repozíciós kísérlet után (nyílt repozícióhoz és bizonyos esetekben belső fixációhoz).

Akár műtétet, akár helyreállítást igényel a törés, általában a hozzá képest proximálisan és distálisan elhelyezett ízületekkel rögzítik. A gipsz általában hetekig vagy hónapokig a helyén marad, de sín is alkalmazható, különösen azoknál a töréseknél, amelyek a korai mobilizációval gyorsabban gyógyulnak. Az otthoni kezelés magában foglalja a támogató intézkedéseket, mint például a pihenés, a jég, a kompresszió és az emelés.

A beteget tájékoztatni kell arról, hogy azonnal segítséget kell kérnie, ha a kompartmentszindróma jelei jelentkeznek.

Rehabilitációs terápia

A törések helyreállító kezelését (rehabilitáció) a repozíció és az immobilizáció után sebész is elvégezheti. A lehető leghamarabb el kell kezdeni. A minőségi repozíció esetén a rehabilitációs intézkedések fő iránya a következő: a kalciumsók felhalmozódása a törési zónában (kalciumkészítmények, valamint felszívódását serkentő szerek: methandrostenolon és metiluracil felírása; helyileg kalcium-klorid elektroforézis alkalmazható); és a mikrocirkuláció javítása ebben a zónában mikrohullámú terápia vagy mágneses terápia alkalmazásával. A végtagok ereinek egyidejű betegségei esetén komplex kezelésüket feltétlenül el kell végezni, mivel maga a sérülés okozza a súlyosbodásukat, és a véráramlás csökkenése a törések gyógyulásának lassulásához vezet.

A rögzítés eltávolítása után az ízületeket fejleszteni kell, és az izomtrofizmust helyre kell állítani. Ezt passzív és aktív terápiás gyakorlatokkal, masszázzsal, valamint az ízületi mozgások "fájdalom és könnyek" révén történő fejlesztésével érik el. A meleg vízben, sóval (1 evőkanál pohár vízhez) történő fejlesztés jelentősen könnyebb. Hatékonyak a különböző sókkal, lehetőleg tengeri sókkal készült fürdők, az ujjbegyektől a középpontig tartó hidromasszázs, az iszap (lehetőleg jódos, kénes vagy radonos sóoldat) használata, valamint a magnetoterápia. Fémszerkezetek hiányában mikrohullámú terápia és kálium-jodiddal, lidázzal vagy ronidázzal végzett elektroforézis alkalmazható. Kontraktúrák esetén a hialuronidáz készítmények fonoforézise alkalmazható, de nagy óvatossággal, mivel az ultrahang után hat hónapig más fizioterápiás módszerek ellenjavalltak. Csak a végtagfunkció teljes helyreállítása indokolja a betegszabadság lezárását. Ha szövődmények alakulnak ki, vagy a rehabilitációs intézkedések hatástalannak bizonyulnak, a sérültet rokkantnak nyilvánítják.